증예(症例) : 통풍환자에서 allopurinol 투여에 의한 호중구 감소성 열이 동반된 범혈구감소증 1예

조상건 ( Sang Gun Cho ),강상구 ( Sang Ku Kang ),임성민 ( Seong Min Lim ),배종오 ( Jong O Bae ),이신은 ( Shin Eun Lee ),이영재 ( Yeong Jae Lee ),이용웅 ( Yong Ung Lee ),황민호 ( Min Ho Hwang ) 전북대학교 의과학연구소 2005 全北醫大論文集 Vol.29 No.1

고요산혈증을 동반한 통풍, 신부전 환자 또는 백혈병, 악성 림프종 등의 조혈계종양의 화학요법 시에 allopurinol을 이용하는 빈도는 증가하고 있다. 이 약제는 강력한 xanthine 산화억제 작용을 통해 혈청요산수치를 떨어뜨림으로써 통풍 환자의 치료에 쓰이며 백혈병 및 악성 림프종 등의 악성질환 치료에 따르는 요산 신장병 예방에 널리 사용되고 있다. 혈청학적 부작용으로 과립구 감소증과 무과립증, 드물게는 재생불량성 빈혈까지 일으킨 수 있지만 호중 구 감소성 열이 동반된 범혈구 감소증도 일으킬 수 있다는 사실을 관찰할 수 있었다. 그러므로 이 약물 투여 중에는 매우 드물기는 하지만 조혈장해의 부작용에 관하여 충분히 유의해야 하며 만약 조혈장해가 발생하면 조기에 투여량을 감량하거나 중지하고 정기적인 검사 및 적극적인 치료가 필요하다 하겠다. 저자들은 allopurinol 복용 후에 발생된 호중구 감소성 열이 동반된 범혈구 감소증 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다. Allopurinol is an urate-lowering agent to prevent attack of gouty arthritis and nephropathy. It is also used to treat secondary hyperuricemia which may occur during treatment of tumors and to prevent recurrent renal stones. Allopurinol inhibits xanthine oxidase, the enzyme responsible for the conversion of hypoxanthine to xanthine to uric acid. It is metabolized to oxypurinol which is also an inhibitor of xanthine oxidase. It acts on purine metabolism, by reducing the production of uric acid without disrupting the biosynthesis of vital purines. Hematologic toxicity is one of the most important side effects of allopurinol, including agranulocytosis, and rarely aplastic anemia. We report a case of allopurinol-induced pancytopenia, accompanying neutropenic fever. A 72-year old man was admitted because of painful swelling on the left ankle. He presented pancytopenia with neutropenic fever. After the withdrawal of allopurinol, he has recovered.

항암화학요법을 받은 혈액질환자에서 발생한 호중구감소성 균혈증에서 경험적 항생제 내성의 위험인자분석

우택,홍소연,정영미,최경숙,이은숙,Eunkyung Euni Lee,송경호,방수미 한국병원약사회 2021 병원약사회지 Vol.38 No.3

Background : Broad-spectrum antibiotics including those with anti-pseudomonal activity are recommended based on regional and institutional epidemiologic antimicrobial-resistance profiles when selecting empirical antibiotics for febrile neutropenia. We have used ceftizoxime with amikacin as empirical antibiotics for patients with neutropenic fever. To prescribe the appropriate empirical antibiotics, periodic analysis of the current status of febrile neutropenia and the causative microorganisms is required. We analyzed the risk factors for infection resistance to ceftizoxime with amikacin in bacteremic febrile neutropenia among patients undergoing chemotherapy. Methods : We retrospectively reviewed bloodstream infections in patients undergoing treatment for acute leukemia or hematopoietic stem cell transplantation from July 1, 2014, to June 30, 2019. Early treatment response was assessed 7 days after the onset of bacteremia by the negative conversion of follow-up blood cultures, improved C-reactive protein (CRP) levels, and defervescence. Multivariate logistic regression was used to evaluate the risk factors associated with antibiotic-resistant infection. Results : A total of 190 bacteremia episodes were identified. The majority of the bacteria [142 (74.7%)] were gram-negative, and 11 (5.7%) were Pseudomonas aeruginosa. Ceftizoxime with amikacin (43.6%) and piperacillin with tobramycin (23.2%) was mainly used as the empirical antibiotics. The 30-day mortality was found to be 3.1%. Among 174 patients assessed for early treatment response, most of them (98.2%) showed favorable responses including the negative conversion of blood cultures, improved CRP levels (85.0%), and defervescence (81.6%). Multivariate logistic regression analysis showed that exposure to third-generation antibiotics, cephalosporin (p=0.012) or piperacillin/tazobactam (p=0.048) within 30 days prior to the onset of bacteremia were independent risk factors for infections resistant to treatment with ceftizoxime with amikacin. Conclusion : When considering ceftizoxime with amikacin as the empirical antibiotics of choice, it should be noted that exposure to antibiotics such as third-generation cephalosporin or piperacillin/ tazobactam is limited to within 30 days prior to the onset of bacteremia.

면역저하 환자의 혈액에서 분리된 Weissella confusa 증례와 문헌고찰

김현지 ( Hyunji Kim ),정진원 ( Jin-won Chung ),이미경 ( Mi-kyung Lee ) 중앙대학교 의학연구소 2018 中央醫大誌 Vol.43 No.1

6주 전 성인형 스틸병(Adult-onset Still's disease, AOSD)로 스테로이드 치료를 받았던 66세 남자 환자가 7일 동안 지속된 고열을 주소로 응급실에 내원하여, 경험적 항균제로 meropenem과 vancomycin을 투여받았다. 지속된 발열로 실시한 골수검사에서 혈구탐식성 림프조직구증(Hemophagocytic lymphohistiocytosis)으로 진단되어 항암화학요법을 실시하였다. 치료 3주 후 발생한 호중구감소성 발열의 확인을 위해 시행한 혈액배양검사에서 그람 양성 구간균이 확인되었고, Vitek II ANC card (bioMérieux, Inc.)로는 동정되지 않았으나, Matrix-assisted laser desorption ionizationtime of flight mass spectrometry (MALDI-TOF MS) 및 16S rRNA 검사에서 Weissella confuse로 확인되었다. W. confuse는 vancomycin 내성을 보이며, 현재 상용화된 표현형 동정법으로는 동정이 불가능하여 적절한 항균제 치료 시기를 지연시킬 수 있다. 현재, 감염의 기전이 명확히 알려진 바는 없으나, vancomycin의 사용으로 인한 장내 세균총의 변화, 항암화학요법 후의 장관벽 손상으로 인한 전위 등이 가능한 감염 경로로 생각되고 있다. 저자는 면역저하 성인에서 확인된 W. confusa 감염 1예를 통하여, W. confuse 감염에 대한 인지와 MALDI-TOF MS 및 16S rRNA 검사를 통한 추가적인 동정의 필요성을 경험하였기에 보고하는 바이다. A 66-year-old man who had undergone steroid treatment with adult onset Still's disease (AOSD) 6 weeks ago was admitted to the emergency room with fever lasting 7 days and received meropenem and vancomycin as empirical antibiotics. Hemophagocytic lymphohistiocytosis was diagnosed in a bone marrow test to confirm the cause of persistent fever. After 3 weeks of treatment, a Gram positive coccobacillus was identified in a blood culture for the detection of febrile neutropenic fever. It was not identified as a Vitek II ANC card (bioMérieux, Inc.), but was identified as Weissella confusa by Matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometry (MALDI-TOF MS) and 16S rRNA test. W. confusa is resistant to vancomycin and cannot be identified by the currently available phenotype identification method, thus delayed treatment of appropriate antimicrobial agents. Currently, the mechanism of infection is not clearly known. However, it is thought that infection pathway such as change of intestinal flora due to the use of vancomycin and dislocation due to intestinal wall damage after chemotherapy is considered to be possible. We report a case of W. confusa infection diagnosed in an immunocompromised adult and the need for further identification with W. confusa infection by MALDI-TOF MS and 16S rRNA test. Chung-Ang J Med 2018; 43(1): 31-36

호중구감소성발열 환자에서 이트라코나졸 초기 투여의 효과

최영진 부산대학교 병원 암연구소 2008 부산대병원학술지 Vol.- No.24

Background : The early diagnosis of fungal infections is difficult and persistent fever may be the only symptom. A delay in treatment, while pursuing the diagnosis, may lead to increased mortality and morbidity. The aim of this study was to evaluate defervescence and response rate of early initiation of Itraconazole in febrile neutropenic patients. Patients and methods : This was an observational study between early initiation group and historical gourp. Early initiation group defines simultaneous providing of itraconazole and broad spectrum antibiotics in neutropenic fever patients, and historical group defines providing of itraconazole in persistent fever patients in spite of 5 days of broad spectrum antibiotics. Results : A total of 88 patients were enrolled. 64 patients received itraconazole early, and 24 patients were received itraconazole conventionally. Demographic and baseline clinical characteristics were similar in both group. The defervescence rates were 85.94% vs 65.2% (p-value 0.015). The overall response rates were 67.3% vs 52.6% (p-value 0.57). Adverse events including liver dysfunction and renal dysfunction were similar both group(p-value 0.78, p-value 0.33). Conclusion : Early initiation of itraconazole has similar efficacy and toxicity to conventional treatment of itraconazole. 목적 혈액 종양 질환으로 항암 화학 요법 치료 혹은 조혈모세포이식을 시행한 환자에서 발생하는 호중구 감소성 발열의 원인이 초기에 진균 감염으로 확진 되는 비율이 2~10%로 알려져 있다. 본 연구는 혈액 종양 질환 환자에서 호중구 감소성 발열이 발생했을 때 초기 경험적 항생제와 동시에 이트라코나졸을 투여함으로써 이전의 초기 항생제 투여 후에도 5~7일 이상 발열이 지속되는 경우 이트라코나졸을 투여한 historical 군과 비교하여 효과와 안전성을 보고자 하였다. 대상과방법 부산 및 경남 지역 대학 병원에서 혈액종양질환으로 항암 치료 혹은 조혈모세포이식을 시행 받는 환자들 중 호중구<0.5 X 10^(9)/1가 최소한 7일 이상 지속될 것으로 예측되면서 호중구 감소성 발열이 있는 16세 이상의 성인 환자를 대상으로 하여 호중구성 발열 제1일에 이트라코나졸을 항생제와 같이 투여한 군과 초기 경험적 항생제를 사용하고도 호중구 감소성 발열이 5-7일 이상 지속되는 경우 1차로 이트라코나졸을 사용한 환자를 historical 군을 대상으로 하여 그 반응과 해열율을 비교하였다. 결과 Itraconazole군은 64명, historical 군은 24명이었으며 총 88명 중 남녀비율은 43명 : 45명으로 성별에 따른 차이는 없었다. 중간 나이는 itrconazole 군이 48세, historical 군이 50세 였고 두군다 기저 질환으로 AML이 가장 많았다. 해열이 된 사람은 전체 88명 중 70명 이었으며 itraconazole 군 55명 (85.94%) historical 군 15명 (62.5%) 였으며 (p=0.0152) 반응율은 itraconazole 군이 67.3 %, historical 군이 52.6 % (p-value 0.57)로 통계적 차이는 없었다. 독성으로는 간독성이 발현된 경우가 총 88명 중 31명으로 가장 많았으며 다음으로 신독성이었다. 결론 상기 연구에서 itraconazole을 호중구성 발열 환자에게 조기에 투여하는 것이 명백한 이득을 준다는 것을 밝히지는 못하였으나 혈액종양환자의 진균감염 치료에 있어 하나의 대안이 될 수 있을 것이다.

단일기관에서 소아암 환자에서 화학요법 중 발생한 균혈증의 임상 양상

장미선,성기웅,김예진 대한소아감염학회 2011 Pediatric Infection and Vaccine Vol.18 No.2

Purpose:Bacteremia is one of the most common causes of morbidity and mortality in children with cancer. The aim of this study was to evaluate the clinical features of bacteremia in pediatric cancer patients. Methods:We retrospectively analyzed bacteremia episodes occurred in pediatric cancer patients at Samsung Medical Center from January 2008 to December 2010. We excluded bacteremia episodes after hematopoietic stem cell transplantation. Results:A total of 141 blood cultures were positive in 121 patients. Thirteen cultures due to contamination were excluded. For analysis, 128 bacteremia episodes in 108 children were included. Gram-positive organisms accounted for 46.9% (60/ 128) and gram-negative organisms for 53.1% (68/128). The source of bacteremia was identified in 21.1% of episodes. Bacteremia due to catheter related infection was observed in 9.4% of episodes (12/128 episodes) and gram-positive organisms were isolated in 75% of episodes (9/12). There were 10 cases (7.8%) of bacteremia associated with septic shock and gram- negative organisms were isolated in 80% of episodes (8/10). Relapses were documented within 30 days in 2 patients who cleared bacteremia which was confirmed after negative blood cultures. Mortality associated with bacteremia was not observed. Conclusion:Continuous monitoring is needed to maintain the tailored strategies to manage pediatric cancer patients with neutropenic fever who are at high risk of developing bacteremia in each institution.

항암화학요법 중 호중구감소증이 발생한 저위험군 발열 환자들을 대상으로 한 경구 항균제 요법의 임상적 유용성 및 안정성에 대한 연구

김연숙,이혁,기현균,김춘관,김신우,김성민,백경란,김원석,윤성수,이홍기,강원기,박찬형,박근칠,송재훈 대한화학요법학회 2000 대한화학요법학회지 Vol.18 No.1

목적 : 항암화학요법 중 호중구감소증을 동반한 발열이 발생하는 암환자들을 치료하기 위한 다양한 항균제와 여러 가지 방법들이 시도되고 있는 가운데, 합병증과 사망률의 발생가능성이 적은 저위험군 환자들을 대상으로 초기 72시간동안 정주 항균제를 투여한 이후 경구 항균제로 전환하는 요법의 유용성과 안정성을 평가해보고자 본 연구를 시행하였다. 방법 : 1998년 2월부터 1999년 9월까지 본원에서 항암화학요법 중 호중구감소증과 발열이 발생한 환자들 가운데 기저 암질환이 고형암이거나 림프종이고, 입원당시 패혈증의 증후가 없으며 입원 72시간이내에 해열되고 백혈구수치가 증가 추세인 환자들을 대상으로 하여 72시간 동안 정주 항균제를 투여한 이후 경우 ciprofloxacin 750㎎을 하루 2회씩 투여하여 총 4일간 투여하였다. 모든 환자들은 열이 떨어지고 호중구감소증이 회복될 때까지 입원하도록 하였다. 결과 : 총 38명 환자의 40예가 등록이 되었고, 환자들의 기저암 질환은 고형함이 72.5%, 림프종이 27.5%였다. 입원당시 평균 호중구치수는 156/㎕였고, 호중구수치가 100/㎕미만인 경우는 65%였으며, 호중구감소증이 지속된 기간의 평균은 2.4일이었다. 40예 중 39예가 항균제의 변형이나 추가 없이 호중구감소증과 발열로부터 회복이 되어 97.5%의 성공율(95% 신뢰구간: 86.8-99.9%)을 보였다. 부작용으로 피부발진이 있었던 경우가 한 예 있었는데, 증상이 경하여 경구 항균제를 지속할 수 있었다. 심와부의 동통으로 복용을 지속할 수 없어서 대상에서 제외된 예가 또 한 예 있었다. 결론 : 항암요법 중 호중구감소증과 발열을 동반한 환자들 가운데 저위험군 환자들에서 항균제 72시간정주 이후 경구 항균제로의 전환요법은 효과적이고도 안전한 치료방법이라고 할 수 있다. Background : Oral antibiotic therapy following empirical intravenous antibiotics may be effective and safe for febrile neutropenic patients with lowrisk for complications. Methods : We conducted a prospective clinical trial of oral antibiotic therapy in the patients with neutropenia and fever during chemotherapy for cancer. Underlying malignancies were solid tumor or lymphoma with short duration of neurtropenia and the patients had no evidence of clinically or microbiologically documented infections. Oral ciprofloxacin was given to the patients who lacked signs of sepsis on admission, had a rising tendency of neutrophil count (ANC >100 /㎕ ) at 72 hours, and were afebrile at 72 hours. All patients were hospitalized until neutropenia and fever resolved. Results : A total of 40 episodes of 38 patients were enrolled from February 1998 to September 1999. The mean neutrophil counts on admission were 156/㎕ and the mean duration of neutropenia was 2.4 days. The episodes which had neutrophil count below 100 /㎕ were 26 (65%). Treatment was successful in 39 of 40 episodes (97.5% : 95 % confidence interval, 86.8% to 99.9%). Adverse reactions of oral ciprofloxacin were skin rash and epigastric soreness in two cases, respectively. There were no deaths during the study. Conclusions : For low-risk febrile patients with neutropenia during cancer chemotherapy, switch therapy to oral ciprofloxacin at 72 hours following intravenous broad-spectrum antibiotics is effective and safe,

급성 백혈병 환자에서 발생한 감염증의 분석(1997)

신동현,김진욱,오명돈,김의종,박선양,김병국,최강원 대한감염학회 1998 감염 Vol.30 No.4

목 적 : 감염은 급성 백혈병의 중요한 합병증이며, 감염양상이 다양하게 변화고 있다. 급성백혈병 환자에게 발생하는 감염 양상을 파악하는 것은 경험적 항균요법을 정하는데 필수적이다. 방 법 : 급성 백혈병으로 진단 받고 1997년 1월부터 12월까지 항암화학요법을 위해 서울대학교병원에 입원하여 감염이 발생한 56명의 환자들을 대상으로 전향적인 연구를 시행하였다. 결 과 : 감염증에 의한 발열은 총 78예였다. 이중 54예 (70%)가 항암화학요법과 관련된 발열이었고, 71예 (90%)가 호중구 감소상태에서 발생하였다. 미생물학적으로 확인된 감염이 53예 (67%), 임상적으로 확인 된 감염이 25예 (33%)이었다. 감염부위별로는 위장관이 18예 (19.6%)로 가장 많았으며, 다음으로 구인두 17예 (18.6%), 카테터 12예 (13.0%), 항문주위 10예 (10.9%), 피부와 연조직 9예 (9.7%) 원발성 패혈증 8예 (8.7%), 폐렴 7예 (7.6%), 부비동 6예 6.6%), 간 칸디다증 3예 (3.3%), 요로감염 2예 (2.2%)의 순이었다. 원인균으로는 그램음성균이 40균주 (66%)로 가장 많았고, 그램야성균이 16균주 (26%)였으며, 바이러스 4주 (6%), 진균이 1주 (2%)가 동정되었다. 흔한 원이균은 E.coli (18주), S. aureus (9주) ,K. pneumoniae (9주), E. cloacae (4주), S. epidemidis (2주), Streptococcus species (4주) 등이였다. 총 78예의 감염 중에서 71예 (91%)에서 감염에서 회복되었다. 결 론 : 급성백혈병 환자에서 발생하는 감염증은 위장관 감염증 (19.6%)이 가장 흔하였으며, 원인으로는 그램음성균 (66%)이 가장 흔했다. 감염증 중 91%는 회복되었다. Background : Infection is the major life-threatening complication of acute leukemia. For the empirical treatment of infections in acute leukemia, monitoring of the patterns and trends of the infectious complications is important. Methods : We prospectively evaluated the febrile episodes in patients with acute leukemia who were admitted to the Seoul National University Hospital during the period from January 1997 to December 1997. Results : Seventy-eight febrile episodes in 56 patients were evaluated. Seventy percent of the febrile episodes were associated with chemotherapy, and 90% of them occurred during the neutropenic period. Common sites of infections were the gastrointestinal tract, followed by oropharynx, central venous catheter, perianal area, skin and soft tissue, blood stream, lung, paranasal sinus, liver, and urinary tract. Sixty-six percent of microbiologically-documented infections were caused by gram-negative organisms, and 26% by gram-positive organisms. Escherichia coli was the most common pathogen, and Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Staphylococcus epidermides, Streptococcus species were common in decreasing order. Ninety-one percent of the total infections were controlled with antimicrobial therapy. Conclusion : The gastrointestinal tract was the most frequent site of infections in acute leukemic patients. Gram-negative organisms were responsible for 66% of the microbiologically documented infections. Ninety-one percent of the infectious complications were controlled with antimicrobial therapy.

Alterations of Cyclosporine Concentrations by Antibiotics in Patients with Hematopoietic Stem Cell Transplantation

송헌정,유옥리,최유리,방준석,나현오 한국임상약학회 2011 한국임상약학회지 Vol.21 No.4

조혈모세포이식술(또는 HSCT)을 받은 환자에게는 이식관련 부작용의 예방 또는 치료를 위해 면역억제 약물이 투여되는데, 그 중 하나인 cyclosporine은 therapeutic index가 작고 다양한 요인에 의해 혈중농도가 변화되므로 사용시에는 세심한 관찰과 조절이 필요하다. 특히 HSCT 환자에서 발생하는 호중구 감소성 발열(또는 NPF)의 치료목적으로투여하는 항생제에 의하여 cyclosporine의 혈중농도가 변화될 수 있고, 또 임상적 경과에 따라 항생제 처방이 중도에 변경되는 경우도 빈번하지만, 실제로 항생제 처방의 중간변경에 의한 cyclosporine의 혈중농도 변화양상을 연구한결과는 많지 않다. 이에, 과거 2년 동안 한 상급종합병원에서 HSCT후 cyclosporine을 투여 받았던 환자 중에서 통상적인 NPF 치료용 항생제인 ciprofloxacin을 투여하다가 치료성과를 높이기 위하여 cefepime으로 대체 투여했던 환자들의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 1차 선택약인 ciprofloxacin에서 항생제를 변경했을 때 cyclosporine의 혈중농도가 유의성 있게 증가했는데, 이는 ciprofloxacin 보다 cefepime이 간에서 cyclosporine을 분해시키는 효소생성을 억제시켰기 때문일 것으로 예측되며, HSCT 환자에서 NPF 치료용 항생제를 ciprofloxacin에서 cefepime으로 변경 시에는 병용중인 cyclosporine 유지용량을 약 13% 감량하는 것이 cyclosporine의 효과는 유지하면서 부작용의발생위험을 감소시키는 데 유용한 방안이 될 것으로 사료된다.

조혈모세포 이식환자에서 항생제 투여에 의한 cyclosporine의 혈중농도변화

송헌정,유옥리,최유리,방준석,나현오 한국임상약학회 2011 한국임상약학회지 Vol.21 No.4

조혈모세포이식술(또는 HSCT)을 받은 환자에게는 이식관련 부작용의 예방 또는 치료를 위해 면역억제 약물이 투여되는데, 그 중 하나인 cyclosporine은 therapeutic index가 작고 다양한 요인에 의해 혈중농도가 변화되므로 사용시에는 세심한 관찰과 조절이 필요하다. 특히 HSCT 환자에서 발생하는 호중구 감소성 발열(또는 NPF)의 치료목적으로 투여하는 항생제에 의하여 cyclosporine의 혈중농도가 변화될 수 있고, 또 임상적 경과에 따라 항생제 처방이 중도에 변경되는 경우도 빈번하지만, 실제로 항생제 처방의 중간변경에 의한 cyclosporine의 혈중농도 변화양상을 연구한 결과는 많지 않다. 이에, 과거 2년 동안 한 상급종합병원에서 HSCT후 cyclosporine을 투여 받았던 환자 중에서 통상적인 NPF 치료용 항생제인 ciprofloxacin을 투여하다가 치료성과를 높이기 위하여 cefepime으로 대체 투여했던 환자들의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 1차 선택약인 ciprofloxacin에서 항생제를 변경했을 때 cyclosporine의 혈중농도가 유의성 있게 증가했는데, 이는 ciprofloxacin 보다 cefepime이 간에서 cyclosporine을 분해시키는 효소생성을 억제시켰기 때문일 것으로 예측되며, HSCT 환자에서 NPF 치료용 항생제를 ciprofloxacin에서 cefepime으로 변경 시에는 병용중인 cyclosporine 유지용량을 약 13% 감량하는 것이 cyclosporine의 효과는 유지하면서 부작용의 발생위험을 감소시키는 데 유용한 방안이 될 것으로 사료된다.