개정된 대한췌장담도학회 급성췌장염 임상진료지침: 국소 합병증 및 괴사성 췌장염의 치료

최영훈 ( Young Hoon Choi ),김태현 ( Tae Hyeon Kim ),서형일 ( Hyung-il Seo ),한성용 ( Sung Yong Han ) 대한췌장담도학회 2022 대한췌담도학회지 Vol.27 No.1

급성췌장주위액체저류, 췌장가성낭종, 급성괴사저류, 구역성 췌장괴사와 같은 국소 합병증이 동반된 중증 급성췌장염의 경우 사망률이 12-25% 정도로 높으며, 많은 경우 적절한 시기에 중재적 시술이나 외과 치료가 필요하다. 급성췌장주위액체저류에 대해서는 보존적 치료가 우선 고려되며, 임상 증상이나 합병증이 있는 췌장가성낭종의 치료에는 내시경적 배액술을 우선적으로 고려할 수 있다. 괴사성 췌장염의 경우 보존적 치료가 우선시되나, 임상적 악화를 동반한 감염성 췌장괴사가 의심되는 경우에는 치료적 중재를 고려해야 한다. 치료적 중재를 위해서는 먼저 배액을 시행하고 필요한 경우 괴사절제술을 시행하는 단계적 접근이 추천된다. 최적의 중재 시기로는 췌장염 발병 4주 이후 괴사가 격벽으로 둘러싸이는 시점을 고려하지만, 환자의 상태에 따라 4주 이내 조기 배액을 고려할 수 있다. 이 지침은 급성췌장염의 국소 합병증에 대한 현재 치료 전략의 개요를 제공한다. In severe acute pancreatitis, accompanied by local complications such as acute peripancreatic fluid collection, pancreatic pseudocyst, acute necrotic collection and walled-off necrosis, the mortality rate is as high as 12-25%. In many cases, interventional procedure or surgical treatment are required at an appropriate time. Conservative treatment is considered for acute peripancreatic fluid collection. Endoscopic drainage could be considered preferentially for the treatment of pancreatic pseudocysts with clinical symptoms or complications. In the case of necrotizing pancreatitis, conservative treatment is preferred, but therapeutic intervention should be considered if infectious pancreatic necrosis with clinical deterioration is suspected. For therapeutic intervention, it is recommended to proceed with a step-up approach in which drainage is first performed and, if necessary, necrosectomy is performed. The optimal timing of intervention is considered 4 weeks after the onset of pancreatitis when necrosis become walled-off, but early drainage within 4 weeks can be considered depending on the patient's condition. This guideline provides an overview of current treatment strategies for local complications of acute pancreatitis. Korean J Pancreas Biliary Tract 2022;27(1):32-39

현재까지의 췌장담도내시경 인증의 제도 Task Force Team 업무 요약

박창환 ( Chang-hwan Park ) 대한췌장담도학회 2021 대한췌담도학회지 Vol.26 No.4

2018년 여름 내시경역행담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 캠프에서부터 췌장담도내시경 인증의 제도의 필요성이 대두되었다. 2018년 12월 8일 정책질관리위원회, 교육위원회, 보험위원회는 췌장담도내시경 인증의 제도 준비를 위하여 1차 워크샵을 가졌다. 모든 참여자들은 췌장담도내시경 인증의 제도 준비 전고려해야 할 사항 및 췌장담도내시경 인증의 제도의 장점 및 단점 등에 대한 폭넓은 의견을 공유하였다. 그 후 반년이 넘는 노력 끝에 2019년 7월 2일 췌장담도내시경 인증의 제도추진위원회(task force team, TFT)가 출범하였다. 췌장담도내시경인증의 제도 TFT는 총 다섯 차례의 회의와 한 차례 워크샵을 통하여, 췌장담도내시경 인증의 제도의 공식명칭을 확정하였으며 췌장담도내시경 지도 전문의의 자격, 수련 병원자격, 인증의 취득과 유지 및 보수, 갱신의 자격 기준을 담고 있는 췌장담도내시경 인증의 규정집을 완성하였다. It has been appealed to come up with the certificate system of pancreatobiliary endoscopist from summer endoscopic retrograde cholangiopancreatography camp in 2018. All members of Policy-Quality Management Board, Educational Board, and Insurance Affaires Board had the first workshop preparing for the certificate system of pancreatobiliary endoscopist on December 8, 2018. They discussed prerequisites to the certificate system of pancreatobiliary endoscopist as well as pros and cons on the system. After trying to prepare it over half year, a task force team (TFT) set sail for the certificate system of pancreatobiliary endoscopist. Throughout one workshop and five conferences, the TFT confirmed the official name of certificate system of pancreatobiliary endoscopist and made rules and regulations on the qualification of guidance medical specialists, training hospital qualifications, acquisition, maintenance and repair of certificate, and eligibility criteria for renewal. Korean J Pancreas Biliary Tract 2021;26(4):221-223

개정된 대한췌장담도학회 급성췌장염 임상진료지침: 진단

정민규 ( Min Kyu Jung ),고동희 ( Dong Hee Koh ),천영국 ( Young Koog Cheon ) 대한췌장담도학회 2022 대한췌담도학회지 Vol.27 No.1

일반적으로 급성췌장염의 진단 기준은 1) 명치 혹은 상복부에 심한 급성 복통, 2) 혈청췌장효소(녹말분해효소 그리고/또는 지방분해효소)가 정상 상한치의 3배 이상, 3) 급성췌장염에 합당한 초음파, CT, MRI와 같은 복부 영상 소견 3가지 중에서 2가지 이상이면서 다른 췌장 질환이나 급성 복통을 일으키는 질환이 배제되면, 급성췌장염으로 진단된다. 혈청 지방분해효소는 급성췌장염의 진단에서 혈청 녹말분해효소에 비해 우수한 결과를 보여주는데, 이는 혈청 지방분해효소가 혈청 녹말분해효소에 비해 좋은 민감도와 특이도를 보여주기 때문이다. 조영증강 CT가 급성췌장염의 진단, 국소 합병증, 중증도 평가 및 예후 판정에 가장 우수하다. 병력 청취, 간기능 검사, 혈청 칼슘, 중성 지방에 대한 혈액 검사와 초음파 검사를 시행하여 급성췌장염의 원인 규명을 가능한 빠르게 하는 것이 췌장염 치료 방침을 정하고, 재발을 막는 데 중요하다. 특히, 담관염이나 담관 폐쇄가 의심되는 경우에는 조기 ERCP 시행이 필요할 수 있기 때문에 담석성 급성췌장염인지의 구별이 필요하다. There is general acceptance that a diagnosis of acute pancreatitis requires two of the following three features: 1) epigastric or upper abdominal pain characteristic of acute pancreatitis, 2) serum amylase and/or lipase ≥3 times the upper limit of normal, and 3) characteristic findings of acute pancreatitis on abdominal images such as ultrasonography, computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging. Other pancreatic diseases and acute abdomen have been ruled out before making a diagnosis of acute pancreatitis. Serum lipase may be more useful than serum amylase because serum lipase is thought to be more sensitive and specific than serum amylase in the diagnosis of acute pancreatitis. Contrast-enhanced CT scan is the best imaging technique to rule out the conditions that masquerade as acute pancreatitis, to diagnose the severity of acute pancreatitis, and to identify complications of pancreatitis. The etiology of acute pancreatitis should be made clear as soon as possible to decide treatment policy of acute pancreatitis or to prevent the recurrence of pancreatitis. The etiology of acute pancreatitis in an emergency situation should be assessed by clinical history, laboratory tests such as serum liver function tests, measurement of serum calcium and serum triglycerides and ultrasonography. A differentiation of gallstoneinduced acute pancreatitis should be given top priority in its etiologic diagnosis because early endoscopic retrograde cholangiopancreatography should be considered if a complication of cholangitis and a prolonged passage disorder of the biliary tract are suspected. Korean J Pancreas Biliary Tract 2022;27(1):6-11

비알코올 지방췌장질환의 최신 지견

전한규,정민규,이재민 대한췌장담도학회 2023 대한췌담도학회지 Vol.28 No.4

비알코올 지방췌장질환은 최근 관심 받고 있는 질환 중 하나로 비만 및 대사증후군과 연관된 췌장 지방축적으로 정의된다. 진단은 주로 영상학적 검사로 이루어지나 아직까지 명확한 표준 검사법은 확립되어 있지 않은 상태이다. 임상적 결과로써 대사증후군, 2형 당뇨병, 췌장 외분비 기능 부전, 급성 췌장염, 췌장 누공, 췌장암 및 비알코올 지방간질환 등과의 연관성이 보고되고 있다. 치료는 비알코올성 지방간질환과 비슷하게 식이요법과 체중 감량 및 운동을 통하여 췌장 지방축적을 최소화하는 전략이 도움이 될 수 있다. Nonalcoholic fatty pancreas disease (NAFPD) is a condition characterized by the accumulation of excess fat in the pancreas, commonly occurring in individuals with obesity. The diagnostic evaluation of NAFPD is mostly composed of image tests, but it is still less standardized. NAFPD is closely linked to metabolic syndrome, type 2 diabetes, pancreatic exocrine insufficiency, acute pancreatitis, pancreatic fistula, pancreatic cancer, and nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD). However, further research is needed to investigate the mechanisms underlying these relevant clinical consequences. In terms of treatment, strategies aimed at minimizing pancreatic fat accumulation through dietary modifications and regular exercise, similar to the management of NAFLD, may be beneficial.

췌장낭성병변의 진단과 치료에 대한 초음파 내시경의 활용

최진호,이상협 대한췌장담도학회(구 대한췌담도학회) 2019 대한췌담도학회지 Vol.24 No.4

EUS가 췌장낭성병변의 진단 및 치료에 점차 다양한 방식으로 활용되고 있다. 췌장낭성병변의 정확한 진단은 치료 전략이나 후속 조치를 결정하기 때문에 매우 중요한데, 컴퓨터단층촬영이나 자기공명영상에서 진단이 불확실한 경우, 혹은 악성 가능성을 평가해야 하는 경우에 EUS를 통하여 추가적인 정보를 얻는 데 활용한다. EUS-FNA를 사용하여 낭액에서 세포 검사, 화학 검사, 분자표지자 분석을 시행하여 정확한 진단 및 악성 여부에 대한 정보를 얻는다. CH-EUS는 종양성 낭성병변을 구분하는 데에 매우 정확하였고, 벽 결절을 구분하는 데 유용하다. 세침 공초점 레이저 현미경 내시경 검사는 준 세포 수준 영상을 통하여 실시간 진단을 정밀하게 수행할 수 있다. 세침 경유 낭경과 세침 경유 조직 검사가 최근 요즘 시도되고 있지만, 아직 그 효용성에 대한 근거는 부족한 실정이다. 진단뿐만 아니라 치료에서도 EUS를 활용하고 있는데, 에탄올 혹은 항암제를 사용한 EUS 유도하 소작술은 췌장낭성병변에 대한 수술 혹은 경과 관찰이라는 이분법적 치료 방식의 간극을 메워주는 최소 침습적 치료 방법으로 사용되고 있다. 실제 치료 효과 또는 임상적 이익에 대하여 명확히 증명한 높은 수준의 근거가 추후 필요할 것으로 보인다. 또한 EUS 유도하 고주파열절제술도 새로이 시도되는 치료법 중 하나이다. 이와 같이 췌장낭성병변의 진단 및 치료에 EUS는 다양하게 활용되고 있으며, 향후 지속적인 발전이 기대된다. The accurate diagnosis of pancreatic cystic lesions (PCLs) is important because they determine the strategy of treatment or follow-up. Endoscopic ultrasound (EUS) has been widely used in diagnosis and treatment of PCLs. EUS can be used to obtain additional information in the case of an indeterminate cyst on computed tomography or magnetic resonance imaging, or in case of showing a worrisome feature. Contrastenhanced EUS showed highly accurate for differential diagnosing of non-neoplastic cysts from neoplastic cyst, and it also useful for distinguishing mural nodules from mucin. EUS-guided fine needle aspiration can be used to analyze cytology, chemistry, and molecular markers in cystic fluid if there is insufficient evidence for the diagnosis by non-invasive modalities. Needle-based confocal laser endomicroscopy allows real time diagnosis of PCLs with good accuracy during EUS-guided fine needle aspiration by subcellular level imaging. Through-the-needle cystoscopy or through-the-needle forceps biopsy are also attempted in these days but the evidence for its effectiveness is insufficient. EUS-guided ablation procedures are emerging as a minimally invasive therapeutic methods for unmet needs in dichotomous treatment policy for PCLs. Large long-term follow-up observational studies have been reported on the feasibility and efficacy of EUS-guided ablation for PCLs with ethanol or in combination with chemoagent. Further study for the actual treatment effects or real clinical benefit would be needed. The use of EUS in the diagnosis and treatment of PCLs is expected to make much progress in the future.

만성 췌장염에서 통증, 외분비 및 내분비 기능장애의 치료

전태주 ( Tae Joo Jeon ) 대한췌장담도학회 2020 대한췌담도학회지 Vol.25 No.1

만성 췌장염은 점진적인 염증성 질환으로 췌장의 비가역적인 손상 및 섬유화를 유발한다. 이러한 과정은 통증과 외분비장애, 내분비장애와 같은 췌장기능 이상을 일으킨다. 통증은 가장 흔한 증상으로 췌장의 구조적 변화와 신경병적 이상으로 생긴다. 통증 평가는 강도, 지속 시간, 빈도, 삶의 질 등과 연관하여 다각도로 평가해야 한다. 통증의 치료를 위하여 금주, 금연이 필수이다. 진통제 사용은 세계보건기구 지침을 따르며 그 외에 췌장효소, 항산화제, 항우울제, 항경련제 등을 사용할 수 있으나 표준화된 지침은 없고, 상황에 따라 사용할 수 있다. 외분비장애에 췌장효소를 투여할 수 있으며 크기가 2 mm보다 작은 장피복형 최소 미세구이면서 리파아제 함량이 최소 40,000-50,000 USP인 것이 좋다. 식사와 함께 복용하고 치료반응이 없으면 용량을 늘리거나 프로톤펌프억제제나 항생제를 추가해 볼 수 있다. 만성 췌장염과 관련된 당뇨병은 3c형 당뇨병으로 조기 진단 및 매년 추적 검사가 중요하며 1형과 2형 당뇨와의 감별도 중요하다. 적절한 약물 치료에 대한 지침은 현재 없는 상태로 당조절이 잘되고 저혈당이 오지 않도록 생활 개선을 해주는것이 중요하다. 영양실조가 심할 때는 1차적으로 인슐린 사용이 권장된다. Chronic pancreatitis is the progressive and inflammatory disease which will result in the irreversible destruction and fibrosis of the pancreas. These processes cause chronic pain and pancreatic dysfunctions such as exocrine and endocrine insufficiency. Medical treatment for chronic pancreatitis would be reviewed in this article. Abdominal pain should be accessed by using multidimensional approach including pain intensity, pattern, impact on daily function and quality of life. Abstinence from alcohol and smoking should be strong recommendation. The guideline for analgesic therapy follows the principles of the “pain relief ladder” by World Health Organization. The pancreatic enzyme replacement should be considered when exocrine insufficiency is suspected. Enteric-coated microspheres or mini-microspheres of <2 mm in size with a minimum lipase dose of 40,000-50,000 United States Pharmacopeia are the recommended preparations. These preparations should be taken with main meals. Increasing the oral enzyme dose and the addition of a proton pump inhibitor could be considered in cases of unsatisfactory clinical response. Diabetes mellitus secondary to chronic pancreatitis is classified as Type IIIc diabetes mellitus. Optimal pharmacological treatment has not been established yet but should promote life-style changes, which may improve glucose control and avoid hypoglycemia. In patients with severe malnutrition, insulin therapy is recommended as a first choice. Treatment for chronic pancreatitis can include medication, therapeutic endoscopy, interventional radiology, and surgery. Among them, medical treatment is the most important and should be well understood.

고식적 화학 요법 후 완전 관해된 췌장암 1예

이재진,정한택,배준화 대한췌장담도학회 2023 대한췌담도학회지 Vol.28 No.4

췌장암은 항암화학요법의 발전에도 불구하고 여전히 예후가 좋지 않으며, 5년 생존율은 13.9%에 불과하다. 저자들은 61세 여성 환자에서 고식적 항암화학요법 후 췌장암에 대한 완전관해가 이루어진 증례를 보고하는 바이다. 환자는 1개월 동안의 소화불량과 2 kg의 체중 감소 증상을 호소하여 내원하였고, 컴퓨터 단층촬영 검사에서 췌장 머리 부위에 18 mm 크기의 종괴가 확인되었다. 혈액검사 결과에서 간 기능 검사는 정상이었으나, CA 19-9 및 CEA 수치가 각각 3,965 U/mL와 38.2 ng/mL로 상승되어 있었다. 조직 획득을 위해 내시경초음파 유도 세침흡인조직검사를 시행하였고, 병리학적 검사 결과 췌장선암으로 확인되었다. 양전자 방출 단층촬영 및 췌장 자기공명영상을 포함한 추가적인 평가를 통해 간의 6번째 분절과 복막하부 림프절에 전이성 종괴가 확인되었다. 최종적으로, 환자는 4기 췌장암으로 진단되었다. 환자에게 보존적 화학요법으로 폴피리녹스 투여하였고, 치료 1년 후 잔여 종양은 사라졌다. 이후 수술 치료를 시행하였고, 현재 보조 항암화학요법을 시행중이다. 전이성 췌장암에서 항암화학요법으로 완전관해를 이룬 사례는 매우 드문 증례이기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. The prognosis for pancreatic cancer is still poor with a 5-year survival rate around 10%. We report a case of complete remission after palliative chemotherapy for pancreatic cancer in a 61-year-old-female. She presented with indigestion and weight loss. A computed tomography scan revealed a 1.8 cm mass in the pancreatic head. Carbohydrate antigen 19-9 (CA 19-9) and carcinoembryonic antigen (CEA) levels were elevated. The patient underwent endoscopic ultrasound-guided fine needle biopsy (EUS-FNB) and the pathologic examination showed adenocarcinoma. Positron emission tomography (PET) and magnetic resonance imaging (MRI) of the pancreas showed a metastatic nodule in the S6 segment of the liver and a metastatic portocaval lymph node. The final diagnosis was stage IV pancreatic cancer. The patient received 24 cycles of palliative FOLFIRINOX regimen. Response evaluation demonstrated disappearance of all the lesions. She underwent pyloruspreserving pancreatoduodenectomy (PPPD). The pathologic examination of the surgical specimen showed complete remission of the pancreatic cancer. The patient is currently undergoing adjuvant chemotherapy.

왜 췌장담도내시경 인증의 제도 시행을 해야 하는가?

조광범 ( Kwang Bum Cho ) 대한췌장담도학회 2021 대한췌담도학회지 Vol.26 No.4

ERCP 시술을 성공적으로 수행하기 위해서는 대상 질환에 대한 이해와 함께 적절한 교육과 수련, 일정량 이상의 시술 경험이 뒷받침되어야 성공적인 시술 및 최소 합병증 가능성으로 환자에게 도움을 줄 수 있다. 그러나 ERCP 시술은 무거운 방사선 방호복을 입고 방사선 피폭과 합병증 발생의 위험성을 감수하면서, 집중력을 발휘해야 하는 시술로 내시경을 이용한 시술 중에서 가장 난이도가 높다고 여겨지고 있다. ERCP를 능숙하게 시행하기 위해서는 지도감독하의 적절한 수련 및 충분한 시술 경험, 적절한 대상 환자의 선택이 필요하다. 따라서 대한췌장담도학회에서는 ERCP 시술의 교육과 질관리 유지를 위하여 “췌장담도내시경 인증의” 제도를 시행하기 위하여 추진위원회를 구성하였고, 관련 규정 개발과 설문조사, 학술대회 발표 등을 통하여 제도 시행에 대한 청사진을 마련하였다. The endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) procedure requires concentration while wearing a heavy radiation protective suit and taking the risk of radiation exposure and complications. In order to successfully perform an ERCP procedure, it is necessary to understand the target disease, as well as appropriate education and training, and a certain amount of experience in the procedure. The Korean Pancreatobiliary Association organized a promotion committee to implement the “ERCP Certification” system to maintain education and quality control of ERCP procedures. A blueprint was prepared. Korean J Pancreas Biliary Tract 2021;26(4):211-215

경증 고중성 지방혈증을 가진 당뇨병성 케톤산증 환자에서 발생한 급성 췌장염

조은애,박창환 대한췌장담도학회(구 대한췌담도학회) 2021 대한췌담도학회지 Vol.26 No.2

고중성 지방혈증은 잘 알려진 급성 췌장염의 원인 중 하나이다. 당뇨병성 케톤산증, 고중성 지방혈증 및 급성 췌장염이 연관이 있다는 것은 알려져 있으나, 이 세 가지 질환의 연관성이 어떠한 기전에 의해 발생하는지 정확히 알려지지 않았다. 보통 중성지방이 1,000 mg/dL 이상으로 상승하였을 때 급성 췌장염의 위험도가 증가한다고 알려져 있다. 그러나 본 저자들은 당뇨병성 케톤산증 환자에서 중성지방이 200 mg/dL 미만임에도 급성 췌장염이 발생한 증례를 경험하여 이를 보고하고자 한다. Hypertriglyceridemia (HTG) is a well-established cause of acute pancreatitis (AP). Diabetic ketoacidosis (DKA) leads to lipolysis and HTG, and can result in AP. Triad of AP, DKA, and HTG is rare and not fully understood. Usually AP is associated with severe HTG with serum triglyceride (TG) level over 1,000 mg/dL. However, we experienced two cases of AP in DKA with mild HTG with TG level less than 200 mg/dL. Herein, we report these unusual cases and provide a review of the literature about the triad of DKA, HTG, and AP.

한국의 내시경역행담췌관조영술 판독지에 대한 설문 조사

이희승,장성일,이재민,신석표,이윤나,전형구,이준규,대한췌장담도학회 기획위원회 대한췌장담도학회(구 대한췌담도학회) 2021 대한췌담도학회지 Vol.26 No.2