건강충격이 빈곤화에 미치는 영향 : 의료빈곤화 기전 및 대응전략 탐색

김창오 서울대학교 대학원 2019 국내박사

The coexistence of illness and poverty is a very common phenomenon even though it is one of the most intolerable forms of damage to a person’s life and social stability. South Korea has the highest out-of-pocket burden for medical expenses among OECD member countries and has no formal sickness benefit system, greatly increasing the risk of poverty due to sudden illness. However, there is a lack of studies identifying causality or a mutual relationship between illness and poverty. This study aims to evaluate the causal relationship between sudden deterioration of health and poverty status and identify the mechanism of medical impoverishment in South Korea. Specifically, two questions are examined: 1) Do health shocks lead to poverty? 2) What is the major mechanism of impoverishment after the onset of a health shock? This study seeks to explore the causal relationship of health with poverty in terms of the social selection hypothesis. The hypotheses of this study are suggested as follows. First, health shock is one of the etiologies of impoverishment (Hypothesis 1). Second, medical impoverishment can be realized through two pathways – limitations in work capacity and excessive spending on medical expenditures (Hypothesis 2). Third, the effect of health shocks on poverty status can be modified by a household’s coping strategies, such as intrahousehold labor substitution and various financing methods (Hypothesis 3). To verify the hypotheses, longitudinal data from 2007 to 2016 from 13,670 households that participated in a representative Korean panel study, the Korean Welfare Panel Survey, were analyzed. In this study, we define a health shock as an event of hospitalization lasting more than 30 days for a household member, in spite of that person experiencing no single day of hospitalization during the past year. Poverty status was measured using three different methods: 1) disposable income poverty, 2) discretionary income poverty, and 3) absolute consumption poverty. Two variables, limitation of work capacity and overspending on medical expenditures, were chosen as mediators to perform path analysis. Potential moderators were selected for intrahousehold labor substitution (additional income), transfer income, private medical insurance, financial assets, and debts. The propensity score matching method was used to lessen selection bias and to make causal inferences. The results identified a health shock as a significant event that increased the discretionary income poverty rate by 8.6% after one year and increased the absolute consumption poverty rate by 6.2–8.0% after one to two years. These results could be interpreted as causality since rigorous propensity analyses were performed to reduce potential confounding. By using causal mediation analysis, both limitations in work capacity and overspending on medical expenditures were found to be main pathways to medical impoverishment. However, labor market exit was identified as the only mechanism that explained the delayed effect of medical impoverishment, which persistently increased the poverty rate, even three years after the health shock occurrence. Last, the most effective coping strategy to alleviate the impoverishment effect of a health shock was determined to be purchasing private health insurance. This study is one of the first to provide empirical evidence that sudden deterioration of health is an important cause of poverty in South Korea. From a policy perspective, this study can be utilized as an empirical basis for introducing sickness benefits in Korea. In addition, this study provides meaningful implications for strengthening the National Health Insurance System in South Korea and redefining the role of private health insurance. While purchasing private health insurance was approved in this study as an effective strategy on the household level, this finding means that the risk of impoverishment due to health shocks cannot be prevented by the National Health Insurance System alone in its current status. This study explores the basic relationship between illness and poverty. Further studies are needed to establish a specific policy alternative for preventing future medical impoverishment. 빈곤과 질병의 공존은 개인의 삶과 사회의 안정성을 해치는 가장 견디기 어려운 상태임에도 불구하고 우리 사회 속에서 어렵지 않게 발견할 수 있는 현상이다. 특히 한국은 OECD 국가들 중 본인부담의료비 비중과 재난적의료비 비율이 매우 높은 편에 속하고, 거의 유일하게 공식적인 상병수당이 부재한 국가이므로, 갑작스러운 질병에 의한 빈곤화 위험이 상당히 높을 것으로 전망된다. 하지만, 지금까지 국내외에서 질병과 빈곤의 인과성 또는 상호적 연관성을 가구 수준에서 규명한 연구는 많지 않은 편이다. 특히, 건강충격으로 빈곤에 이르는 의료빈곤화(medical impoverishment)에 대한 연구는 더욱 드물다. 본 연구는 갑작스러운 건강악화가 빈곤화에 미치는 영향을 확인하고 한국사회에서 의료빈곤화의 주요 기전이 무엇인지를 규명하고자 하는 목적에서 수행되었다. 보다 구체적으로 본 연구는 다음의 두 가지 연구질문에 대해 실증적 근거를 제시하는 것을 목표로 한다: 1) 갑작스러운 건강악화는 빈곤을 유발하는가? 2) 갑작스러운 건강악화는 어떠한 기전으로 빈곤을 초래하는가? 본 연구는 사회적 선택가설의 관점에서 ‘건강→빈곤’의 인과적 관계를 탐색하고자 한다. 이는 한편으로 우리나라에서 이에 관련한 연구가 상대적으로 부족했기 때문이고, 보다 중요하게는, 이와 같은 일방향적 관계를 규명함으로 비로소 의료빈곤화란 사회적 현상을 보다 자세히 이해할 수 있을 것이기 때문이다. 선행연구에 대한 이론적 고찰을 통해 형성된 본 연구의 주요 가설은 다음과 같다. 첫째, 건강충격은 빈곤화를 유발하는 인과적 원인이다(연구가설1). 둘째, 의료빈곤화는 근로역량제한과 의료비과다지출 경로를 통해 이루어진다(연구가설2). 셋째, 가구는 건강충격에 대해 가구노동대체와 재정적 대응전략을 통해 대응할 수 있으며, 이를 통해 빈곤화효과는 조절될 수 있다(연구가설3). 본 연구에서 건강충격이란 질병과 연관된 불확실성으로 역량제한을 유발하는 사건으로 개념적으로 정의하고, 의료빈곤화란 갑작스러운 건강악화로 빈곤에 이르는 현상을 통칭하기로 한다. 연구대상자는 2007~2016년 한국복지패널 조사에 총 8년 동안 연속적으로 참여하고 주요 변수에 대한 결측이 없었던 13,670가구로 정하였다. 독립변수는 건강충격으로 전년도에 가구원 중 어느 누구도 입원하지 않았지만, 금년도에는 30일 이상의 가구원 입원이 발생한 경우로 조작화하였다. 종속변수는 빈곤지위로 가처분소득빈곤, 재량소득빈곤, 절대소비빈곤의 세 가지 방법으로 측정하였고, 건강충격 발생 3년 전부터 발생 이후 4년까지 종단적으로 관찰하였다. 매개변수는 근로역량제한과 의료비과다지출로 정하였고, 조절변수로는 가구노동대체(부가소득), 이전소득, 민간의료보험금, 금융자산, 금융부채를 측정하였다. 분석방법은 첫 번째 연구가설에 대하여 성향점수 매칭방법을 사용하였다. 이를 위해 건강충격 가구와 건강충격 발생확률이 동일한 비건강충격 가구를 1:1로 매칭하여 선택적 편의가 최소화된 796가구의 연구대상자를 재표집하였다. 두 번째로 의료빈곤화 경로를 규명하기 위하여 성향점수 인과적 매개분석을 실시하였다. 세 번째 연구가설에 대해서는 성향점수 매칭표본에 건강충격과 조절변수의 상호작용항을 추가투입하여 사후분석을 실시하였다. 연구결과 건강충격은 1년 후 재량소득빈곤율을 8.6%p 높이고, 1~2년 후 절대소비빈곤율을 6.2~8.0%p 높이는 유의한 빈곤화 위험사건으로 나타났다. 이는 선택효과를 엄격하게 제거하여 추정한 결과이다. 인과적 매개분석을 통해 건강충격은 근로역량제한 및 의료비과다지출 경로를 통해 빈곤화를 초래하는 것으로 확인되었다. 하지만, 건강충격 발생 2년 후 시점에 지연되어 나타나는 만성적 빈곤화 효과는 주로 노동시장 이탈 경로를 통해 이루어지는 것으로 나타났다. 한편, 본 연구를 통해 빈곤조절효과가 확인된 가구대응전략은 가구노동대체, 공적이전소득 및 민간의료보험을 활용하는 것이었다. 이중 유의한 빈곤완충효과를 보여주는 효과적인 가구대응전략은 사전적으로 민간의료보험에 가입하는 것이었다. 본 연구는 갑작스러운 건강악화가 빈곤화의 원인으로 작동하고 있음을 실증적으로 보여주었다. 정책적 관점에서 본 연구는 향후 우리나라에서 상병수당 제도가 도입되어야 할 실증적 근거로 활용될 수 있다. 갑작스러운 건강악화 이후 특히 근로소득이 1~3년 정도의 시차를 두고 감소되었고, 이는 유력한 의료빈곤화 기전 중 하나로 확인되었기 때문이다. 또한 본 연구는 우리나라 건강보험제도의 보장성 강화와 민간의료보험과의 역할 재정립에 대한 의미있는 시사점을 제공하고 있다. 가구 입장에서 민간의료보험에 가입하는 것은 의료빈곤화에 대한 효과적인 대응전략이지만, 반대로 이는 현재 국민건강보험제도만으로 질병에 의한 빈곤위험이 예방될 수 없다는 결과를 의미하는 것이기 때문이다. 본 연구는 건강과 빈곤의 기본적인 관계를 규명한 연구로 탐색적 성격을 갖는다. 후속연구를 통해 건강충격, 빈곤화, 그리고 건강보장정책과의 상호관계가 규명될 수 있다면, 향후 의료빈곤화 예방에 관한 보다 구체적인 정책 대안이 수립될 수 있을 것이다.

계급이동과 빈곤화 : 금융위기 이후 빈곤 진입 가구주의 이동궤적

이성민 연세대학교 대학원 2010 국내석사

이 글은 빈곤화 과정을 계급이동의 관점에서 이해하기 위해 한국노동패널 1998~2006년 자료를 사건계열분석방법(event sequence analysis)을 적용하여 분석하였다. 특히, 1998년 이후 8년 동안 계급이동 궤적을 추적함으로써 빈곤화 과정과 계급이동과정 사이의 상관관계를 밝혀보고자 노력하였다. 선행 연구에서는 제조업 중심으로 산업화가 진행된 사회에서 서비스산업 비율이 증가하면서 생산계급 노동자들이 미숙련서비스계급으로 이동하면서 빈곤해진다는 견해를 제시하였다. 그러나 다른 연구에서는 계급 내 이질성이 증가하여 한 계급에서 머물면서 빈곤해지는 가능성과 생애과정에서 다양한 하위 계급들을 불안정하게 이동하는 경향 등 다양한 계급이동 양상도 파악되었다. 따라서, 어떠한 계급이동궤적을 그리며 빈곤을 경험하는지 정밀하게 파악할 필요가 있었다. 빈곤화 확률과 과정은 계급별로 뚜렷한 차이가 있었다. 빈곤화 확률이 10% 이상인 계급은 숙련서비스계급(24.5%), 자영업계급(14.5%), 숙련서비스계급(14.4%), 미숙련생산계급(11.3%)이었다. 1998년 분석시점이후 8년 동안 어느 계급에서 빈곤을 경험했는지 분석한 결과 자영업과 미숙련서비스, 미숙련숙련계급이 빈곤화 과정의 경유지나 종착지 역할을 함을 알 수 있었다. 마지막으로, 계급이동궤적의 특징별로 하위 군집을 나누어 분석한 결과, 숙련서비스계급은 주로 실업을 통해, 자영업계급과 미숙련서비스계급은 주로 자기계급을 유지하면서, 미숙련생산계급은 자기계급을 유지하는 양상과 다른 계급으로 이동하는 양상이 혼재하면서 빈곤을 경험하였다. 이상에서 빈곤화가 최하위 계급이라할 만한 미숙련서비스계급으로 이동하면서 발생한다는 기존 논의를 부분적으로만 지지하며, 계급이동과 빈곤화 사이의 다차원적인 측면을 발견하였다. 이러한 분석 결과는 2000~2001년 사이 자영업이 팽창했던 계급구조 변동으로도 해석할 수 있으며, 반/미숙련노동자들이 자영업으로 이동하는 경향이 1960년부터 1997년까지 꾸준히 발견된다는 선행 연구도 본 논문의 연구결과와 일관된다고 해석하였다. 또, 1982~2004년 동안 기업 내부노동시장이 중소기업 생산직에서 해체되었다는 선행연구는 미숙련생산계급이 실직이나 다양한 형태의 비정규직으로 전환되었을 가능성을 의미하며, 이는 계급을 이동하거나 유지한 채로 빈곤해지는 양상이 혼재한다는 본 논문의 발견과 일치하는 주장이라고 보았다. 마지막으로 1993~2008년 동안 직종별 실질임금 추이를 임금구조통계조사자료를 통해 분석한 결과 미숙련서비스계급과 일부 미숙련생산계급으로 구성되는 단순노무직의 임금이 가장 낮았으며 그 격차도 더 벌어지는 것을 발견하였고 이는 절대 빈곤과 상대 빈곤의 위험을 모두 키울 수 있다고 해석하였다.

재난적의료비 지출이 노인 우울에 미치는 영향 : 빈곤화의 매개효과분석

이한기 연세대학교 사회복지대학원 2017 국내석사

With the reality of super-aged society ever expanding, health expenditure on the elderly is increasing each year. Increase in the health expenditure not just poses economic crisis, but also causes serious impact to the mental health of households with elderly. Thus, it is critical to identify the contributing factors and problems; and avert the progression and find the solution. Against this backdrop, this study clarifies the effect of catastrophic health expenditure on depression of the elderly, and investigates the mediating effect of impoverishment. Using three-year data from the Korea Welfare Panel Study, the multiple regression analysis was conducted on 5,315 elderly 65 and above. The major results of this study are as follows. First, experience in catastrophic health expenditure has a noticeable effect as it reaches this study’s threshold criteria of 10 percent. Moreover, other threshold criteria of 20, 30 and 40 percent also had a noticeable effect on depression. Second, there were noticeable connections between catastrophic health expenditure and poverty. Similar to depression, there was a noticeable impact on poverty at all threshold criteria. In addition, at 10 percent threshold criteria, catastrophic health expenditure of the households with elderly was the major factor contributing to poverty and the direct cause. Third, according to the analysis for the relationship between catastrophic health expenditure and depression, the mediating effect of impoverishment and poverty had the full mediating effect on the relationship between catastrophic health expenditure and depression. This indicates that experiences in health expenditure do not immediately impact the elderly’s depression. Rather, catastrophic health expenditure causes households with the elderly to lead a financially difficult life, and in turn they are forced into poverty, leading to more severe depression. Definition of Social welfare in this research is described below. First, excessive health expenditure negatively affects the finance of the households with the elderly; therefore, they are forced into poverty and develop a higher risks of depression. To avert this trend, it is expected to further expand the coverage of the existing health care system. Second, poverty and mental health are not separate issues. It is necessary to expand the economic support for the elderly with poverty issue. Poverty and mental health should be recognized as one issue while strategies should be developed to provide comprehensive intervention and to cater to the needs of the elderly. Third, there should be various experts in the field to manage the crisis caused by excessive health expenditure. Notably, general hospitals and health institutions are recommended to institutionalize legal basis for medical social workers to provide social welfare service associated with social counseling and various resources. 현재 초고령화 사회를 앞두고 있는 상황에서 노인 보건의료비 지출 역시 매년 증가하고 있다. 이러한 의료비 증가는 단순히 경제적 위기만이 아닌 노인 가구의 정신건강문제에 심각한 문제를 줄 수 있음을 인식하고, 이와 관련한 영향요인들과 문제경로를 파악하여 이를 예방하고 해결하기 위한 개입방안을 마련해야 할 것이다. 본 연구는 이러한 문제의식 하에 재난적의료비 지출이 노인 우울에 미치는 영향을 파악하고, 빈곤화의 매개효과를 검증한다. 한국복지패널 3개년도 데이터를 활용하여, 65세 이상 노인 5315명을 최종 분석대상으로 다중회귀분석을 실시하였다. 본 연구의 주요결과는 다음과 같다. 첫째, 재난적의료비 지출 경험은 본 연구의 역치 기준인 10%일 경우 우울에 정적 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이와 더불어 다른 역치 수준들(20%, 30%, 40%)에서도 우울에 정적 영향을 미치는 것이 확인되었다. 둘째, 재난적의료비 지출 경험과 빈곤화와의 관계에서 정적 영향을 확인할 수 있었다. 우울과 마찬가지로 빈곤화에서도 기준 역치 10% 뿐만 아니라 모든 역치 수준들에서 빈곤화에 정적 영향을 미치는 것이 확인되었으며, 이는 노인가구의 재난적의료비 지출이 빈곤화 원인으로 직접적인 영향을 주고 있다는 점을 말해준다. 셋째, 재난적의료비 지출과 우울의 관계에서 빈곤화의 매개효과를 분석한 결과, 빈곤화는 재난적의료비와 우울의 관계에서 완전매개효과를 가졌다. 이러한 결과는 재난적의료비 지출 경험이 즉시 노인 우울감을 높인다기보다 재난적의료비 지출로 노인 가구가 빈곤 이행이 되고, 빈곤층으로의 전락한 노인의 우울을 높일 수 있음을 말해준다. 본 연구의 사회복지적 함의는 다음과 같다. 첫째, 과도한 의료비 지출이 노인가구경제에 부정적인 영향을 미쳐 빈곤층으로 전락하는 위기상황과 이로 인한 우울 증가의 위험을 막기 위해서 현 보건의료제도의 보장성을 더욱 확대하는 노력이 필요하다. 둘째, 빈곤문제와 정신건강 문제를 별개의 문제로 인식해서는 안 되며, 빈곤 노인을 위한 경제적 지원을 확대해야 하는 것뿐만 아니라 빈곤문제와 정신건강의 문제를 하나의 문제로 파악하여 이를 해결할 수 있는 통합적인 개입 또는 노인 특성에 맞는 정책이 필요하다. 셋째, 과도한 의료비 지출로 인한 위기상황 발생 시 이를 대처하기 위한 다양한 일선 현장 전문가들의 개입이 필요하다. 특히 현재 종합병원 및 보건의료기관에서 심리․ 사회적 상담과 다양한 자원연계를 통한 사회복지서비스 제공 및 개입을 시행하고 있는 의료사회복지사의 법적 제도화와 활동수가 신설 및 개편이 필요하다.

중증질환에 대한 법정급여 보장 확대가 재난적 의료비와 소득 이동성에 미친 영향

홍지영 서울대학교 대학원 2015 국내박사

서론 이 연구는 우리나라 국민을 대표하는 2001-2011년도 국민건강영양조사 자료를 이용하여 2005년과 2009-2010년 시행된 중증질환 법정급여 보장 확대 정책이 재난적 의료비와 의료비 지출로 인한 빈곤화 및 소득계층 하락의 예방에 미친 영향을 알아보기 위하여 시행되었다. 연구 가설 연구가설은 “건강보험 가입 가구에서의 재난적 의료비와 빈곤화의 크기는 중증질환에 대한 법정급여 보장률을 확대함에 따라 낮아질 것이다(가설 1)”, “중증질환에 대한 법정급여 보장률을 확대함에 따라 중증질환 법정급여 보장 확대 정책의 수혜가구(이하 수혜가구)에서의 재난적 의료비와 소득계층 하락의 크기는 중증질환 법정급여 보장 확대 정책의 비수혜가구(이하 비수혜가구) 대비 감소할 것이다(가설 2)”, “중증질환에 대한 법정급여 보장률을 확대하면서 나타나는 비수혜가구 대비 수혜가구에서의 재난적 의료비와 소득계층 하락의 크기는 미충족 의료 필요를 경험했는지에 따라 다르게 나타날 것이다(가설 3)”으로 하였다. 연구대상 및 방법 국민건강영양조사 2-5기 자료 중 의료급여 수급가구와 2009년도와 2012년도 조사 참여가구를 제외한 34,118가구를 추출하여 가설 1의 검증에 사용하였으며, 이 중 477 수혜가구와 2,833 비수혜가구 등 3,310가구를 추출하여 가설 2의 검증에 사용하였다. 가설 2의 검증에 사용한 3,310가구 중 가구균등화소득 제1분위에 해당하는 291가구를 제외한 3,019가구를 추출하여 가설 3의 검증에 사용하였다. 국민건강영양조사가 시행된 2001년도, 2005년도를 중증질환 법정급여 보장 확대 정책 시행 전, 즉 모든 질환으로 인한 입원시 법정급여 보장률 80%가 적용되는 2개 시점으로 정의하였고, 2007-2008년도는 중증질환에 대한 법정급여 보장률 90% 적용 시점, 2010-2011년도는 중증질환에 대한 법정급여 보장률 95% 적용 시점으로 정의하였다. 가설 1의 검증을 위한 종속변수는 역치 5%, 10%, 15%, 20%에서의 재난적 의료비이었고, 이의 유병률, 강도율, 소득집중도를 산출하였다. 빈곤화 영향지표는 빈곤화의 유병률, 강도율, 표준화 강도율의 의료비 지출 전후 차이로 정의하였다. 가설 2와 3의 검증을 위한 종속변수는 역치 5%, 10%, 15%, 20%에서의 재난적 의료비와 소득계층 하락이었고, 각각의 유병률, 유병률 차이, 유병률 비를 산출하였다. 정책의 효과에 영향을 미치는 기타 요인으로 가구주의 성별, 연령, 교육수준 및 직업과 가구내 노인가구원 유무 그리고 상대적 빈곤선을 기준으로 구분한 가구균등화소득을 선정하였다. 중증질환에 대한 법정급여 보장률의 확대가 재난적 의료비와 소득계층 하락에 미친 영향을 분석하기 위하여 이중차이분석을 시행하였다. 연구 결과 이 연구의 주요 결과를 요약하면 다음과 같다. 첫째, 중증질환에 대한 법정급여 보장률 확대에도 불구하고 건강보험 가입 가구에서 재난적 의료비와 빈곤화 크기는 지속적으로 증가하였고, 재난적 의료비의 유병률과 강도율은 저소득 가구에 집중되었으며 이 집중도는 점차 심화되는 것으로 나타났다. 둘째, 2001년도와 2005년도 사이에 비수혜가구 대비 수혜가구에서 재난적 의료비와 소득계층 하락의 유병률 차이, 유병률 비는 증가하였고, 법정급여 보장률을 90%로 확대한 후 2007-2008년까지 비수혜가구 대비 수혜가구에서 유병률 차이, 유병률 비는 일부 유의하게 감소하였다. 하지만 법정급여 보장률을 95%로 확대한 후에는 비수혜가구 대비 수혜가구에서 유병률 차이, 유병률 비의 증감이 뚜렷하지 않았다. 셋째, 미충족 의료 필요를 경험하지 않은 가구는 가설 2의 검증 결과와 유사하였다. 반면 미충족 의료 필요를 경험한 가구만을 분석한 결과 재난적 의료비와 소득계층 하락의 유병률 차이와 유병률 비는 비수혜가구 대비 수혜가구에서 대부분 통계적으로 유의하지 않았다. 고찰 및 결론 이상의 분석결과를 통해 중증질환에 대한 법정급여 보장률을 90%로 확대하기 위해 2005년도부터 투입한 건강보험 재정이 수혜가구에서 재난적 의료비, 소득계층 하락의 유병률을 효과적으로 감소시킨 반면 보장률을 95%로 확대하기 위하여 2009-2010년부터 투입한 건강보험 재정은 추가적으로 재난적 의료비, 소득계층 하락의 유병률을 감소시키는데 한계가 있었음을 알 수 있었다. 또한 미충족 의료 필요를 경험한 수혜가구들이 법정급여 보장률 확대에도 불구하고 재난적 의료비, 소득계층 하락의 유병률이 유의한 감소를 보이지 않은 점은 법정급여 보장률 확대에 따른 재난적 의료비, 소득계층 하락 수준을 평가할 때 미충족 의료 필요 경험 여부를 반드시 고려해야 하는 점을 말해주고 있다. 이 연구를 통해 2001년도부터 2011년도까지 진행된 중증질환 법정급여 보장 확대 정책이 가구의 의료비 지출을 줄이는 데 얼마만큼 기여를 했는지에 대한 결과를 제시할 수 있었으며, 2013년 이후 추진되는 건강보험 보장성 강화 정책 효과의 인과성을 평가하는 데 있어 필요한 기초자료와 방법론을 제시할 수 있었다.

암 본인부담률 인하정책이 의료이용과 의료비 부담에 미친 영향 : 건강보험 빅데이터를 이용하여

장수목 연세대학교 대학원 2018 국내박사

Impact of co-payment reduction policy for cancer patients on healthcare utilization and financial burden: employing big data from the Korean National Health Insurance Jang, Soomok Dept. of Health Administration The Graduate School Yonsei University Cancer is a serious disease with the number one cause of death during the last 34 years in South Korea, generating costly health care expenditures. For the purpose of alleviating financial burden of cancer patients, the Korean government lowered co-payment rates in the National Health Insurance (NHI) from between 20 to 60% to 10% in 2005, which was followed by the second reduction to 5% in December 2009. Up till now, there have been a considerable number of studies on influences of the first policy, whereas research on the second one has been rare. Moreover, a few studies on the second policy showed different results and raised questions about the representativeness of samples and study methods. This study aimed to grasp the impacts of the second policy on cancer patients' health care utilization and burden of medical costs in terms of influence level and equity between the income brackets. In order to determine pure causal effects of the policy, I used difference-in-difference (DID) analysis, comparing cancer patients (treatment group) with patients with liver diseases (control group). The study subjects were divided into two sub-groups: group 1, newly registered patients with doctor’s definite diagnosis, and group 2, patients already under continuous treatment in intermediate periods, considering the -shaped curve of cancer treatment costs presented by Yabroff et al.(2007). The dependent variables were quantity indicators of healthcare use (i.e., length of stay and the number of outpatient visits), cost indicators (i.e., total, inpatient, and outpatient medical expenses), tertiary-care hospital use as a share of total use, and financial burden due to out-of-pocket (OOP) payments (i.e., OOP payments as a share of annual income, incidence of catastrophic health expenditures (CHE), and incidence of impoverishment). I defined ‘pre-policy’ period as January to November 2009 and ‘post-policy’ one as January to November 2010, employing big data from the NHI on the basis of personal unit. I suggested the effects of co-payment ceilings and non-covered service spending on the financial burden by classifying OOP payments as amounts by 3 stages: (1) amount at the point of medical treatment, (2) amount after reflecting co-payment ceiling system, and (3) amount including uninsured medical services. In addition, I analysed the impact of the second policy on equity between low- and high-income brackets within cancer patients. My results showed that after implementing the policy, health care utilization and expenses for cancer patients increased (especially in outpatient care) compared to those of patients with liver diseases. It implies that the second policy contributed to improving access to health care services with patient-perceived price-cutting effect working. The policy, however, seemed to fail to improve the equity in service use between income strata within cancer patients. With regard to big hospital utilization, the rate of utilization at tertiary-care hospitals by new cancer patients in group 1 decreased in terms of inpatient days, outpatient visits, and total medical expenses compared to those of the control group. On the other hand, in the case of group 2, the rate of use at ‘Big 5’ hospitals and tertiary-care hospitals excluding Big 5 by cancer patients under ongoing treatment increased in length of stay but decreased in outpatient visits and total medical expenses compared to those of the control group, which can be translated as ‘a transition effect’ from outpatient to inpatient care. The different results between two groups may derive from the gaps in perception of information and level of experiences for the new policy. The transition effect may result from a combined work of moral hazard from patients and supplier-induced demand. When taking income level into account, I found that the utilization rate at big 5 hospitals by low-income cancer patients decreased significantly in inpatient days and total medical expenses compared to those of the high-incomers only in group 2. As for the financial burden of patients due to OOP payments, this study revealed overall improvement in co-payment ratio to annual income, incidence of CHE, and incidence of impoverishment after the policy intervention regardless of group types. The higher the values of CHE thresholds were, however, the lower became the degrees of improvement effects, which suggests we need another countermeasure to protect people from CHE. Regarding equity between income groups within cancer patients, the policy was confirmed not to have enhanced the equity, with showing different results between the two groups after adjusting co-payments for uncovered services. In group 1, the poor seemed still to suffer financial difficulties in utilizing uninsured services even after lessening coinsurance from 10% to 5% with the incidence of CHE and impoverishment decreasing, while the rich used more uncovered services than before, with the incidence of those increasing. Meanwhile, since cancer patients under continuous treatment, group 2, were likely to acquire information on new policy more quickly through their providers and to respond more sensitively to it than group 1, the poor showed increased use of non-covered services but tended to be easily exposed to incidence of CHE and impoverishment due to their low incomes. Those results suggest that OOP payments for uninsured services are not only a major factor for the financial burden of the low-incomers but a cause of incidence of CHE and impoverishment even for the high-incomers. Besides, it was observed that the co-payment ceiling system favored the rich rather than the poor in reducing the financial burden although it reduced inequity between beneficiary and non-beneficiary groups. This study suggests that since only lowering the rate of patients' co-payment does not work well in attaining the policy goal, fair financial protection, more efforts need to be made in the future to expand benefits package by converting uncovered services into covered ones, to reform the current regressive ceiling system in co-payment, and to take a countermeasure against CHE. 암 본인부담률 인하정책이 의료이용과 의료비 부담에 미친 영향 ― 건강보험 빅데이터를 이용하여 ― 암은 지난 34년 넘게 한국인의 사망원인 1위이자 고액의 의료비가 소요되는 중증 질환이다. 정부는 암환자의 의료비 부담을 경감하기 위해 2005년 암 진료 시의 건강보험 본인부담률을 10%로 낮추었고, 2차로 2009년 12월 5%로 추가 인하하였다. 그동안 1차 인하정책의 영향에 대한 연구는 많았으나, 2차 인하정책의 영향에 대한 연구는 희소하였다. 그나마 희소한 연구들의 결과마저 상이하였으며, 표본의 대표성 등 방법론적 의문이 제기되었다. 이에 본 연구에서는 2차 암 본인부담률 인하정책이 암환자의 의료이용과 의료비 부담에 미친 영향을 수준(level)과 소득계층 간 형평성(equity)의 관점에서 종합적으로 파악하고자 하였다. 정책의 순수 인과효과를 파악하기 위해 건강보험의 빅데이터를 이용하여 이중차이분석(DID)을 하였다. 연구집단인 암환자의 비교집단으로 간환자를 설정하되, Yabroff등(2007)이 지적한 형 암 진료비 곡선의 특성을 반영하여 연구대상을 신규 환자군(그룹 1)과 중간기의 계속진료 환자군(그룹 2)으로 구분하였다. 종속변수로 의료이용량(입원일수, 외래방문횟수)과 비용(총/입원/외래 진료비), 대형병원 이용비율, 의료비 부담(연소득 대비 본인부담률, 과부담 의료비 및 빈곤화의 발생여부)을 설정하였다. 정책도입 전은 2009.1~11월, 후는 2010.1~11월로 정의하고, 환자의 본인부담액을 진료시점, 본인부담상한제 반영 후, 비급여 보정 후의 3단계로 구분하여 상한제와 비급여가 각기 의료비 부담의 변화에 미치는 영향을 제시하였다. 또 암환자만을 대상으로 저・고 소득층으로 양분하여 정책이 소득계층 간 형평성에 미친 영향을 분석하였다. 분석결과, 본인부담률 5% 인하정책에도 인지가격 인하효과가 작용하였으며, 간환자에 비해 암환자의 의료이용량과 비용이 모두 증가하여(특히 외래) 정책이 의료접근성 향상에 기여하였다. 그러나 암환자 내의 저・고 소득층 간 의료이용의 형평성을 개선하지는 못하였다. 대형병원 이용행태에 있어서는, 신규 암환자의 경우 비교집단에 비해 입원일수/외래방문횟수/총진료비 중 상급종합병원 이용비율이 감소하였다. 반면 계속진료 암환자의 경우, 입원일수 중 Big5병원과 상급종합병원의 이용비율은 증가하였으나 외래방문횟수/총진료비 중 이용비율은 감소하여 ‘외래의 입원 전환’ 현상을 보였다. 이는 신규・계속진료 환자 간에 새 정책에 대한 정보인지 및 체감도의 차이에 기인할 개연성이 있다. 외래의 입원 전환 현상은 환자의 도덕적 해이와 공급자의 유인수요가 복합 작용한 결과로 판단된다. 한편, 암환자 내 소득계층 간에 있어서는 고소득층에 비해 계속진료 저소득층의 입원일수/총진료비 중 Big5병원 이용비율만 유의하게 감소하였다. 의료비 부담에 있어서는, 정책시행 후 신규・계속진료 환자군 모두에서 대체로 간환자에 비해 암환자의 연소득 대비 본인부담률, 과부담 의료비(CHE) 및 빈곤화 발생이 감소하여 정책의 의료비 부담 개선효과가 확인되었다. 다만 CHE의 역치기준이 높아질수록 개선효과가 감소하여, 향후 고액 의료비에 대한 별도의 대책이 필요함을 시사하였다. 그러나 암환자 내 소득계층 간에 있어서는 대체로 부담의 형평성을 개선하지 못하였으며, 비급여 보정 후의 결과가 그룹 1~2 간에 상이하였다. 즉 신규 암환자의 경우, 본인부담률 5% 인하 후에도 여전히 저소득층에게는 비급여 억제요인이 작용한 반면, 고소득층의 비급여 이용은 증가하여 CHE와 빈곤화 발생 역시 증가하였다(형평성 개선). 정보 인지가 빠르고 정책 체감도가 높은 계속진료 암환자의 경우, 보장성 강화로 저소득층의 비급여 이용은 증가하였으나, 소득이 작아 CHE 및 빈곤화에 쉽게 노출되었다(형평성 악화). 이는 비급여 본인부담이 저소득층 의료비 부담의 주요인이며, 고소득층에게도 과부담 의료비와 빈곤화의 요인이 될 수 있음을 의미한다. 이러한 과정에서, 본인부담상한제가 정책 수혜・비수혜 집단 간의 불형평성을 보완해주는 반면, 상대적으로 저소득층보다 고소득층의 부담을 더 낮춰주는 방향으로 작용하였음을 확인하였다. 본 연구는 향후 보장성 확대에 있어서 본인부담률 인하만으로는 정책 목표를 달성하기에 불충분하며, 의료비 부담의 핵심인 비급여의 급여 전환과 함께 소득 역진적인 본인부담상한제의 개선, 고액의 재난적 의료비에 대한 별도의 대책이 필요함을 시사한다.

산재보험의 의료보장성 평가 : 직업성 손상을 중심으로

박지은 서울대학교 보건대학원 2016 국내박사

본 연구는 직업성 손상 산재근로자를 대상으로 산재보험의 의료보장성을 평가한다. 산재보험의 의료보장성은 적용인구 보장성(분석 I)과 건강회복과 직업복귀(분석 II), 경제적 어려움(분석 III)의 세 측면에서 평가하고, 이와 연관이 있는 요인을 산재근로자의 인구사회학적 특성과 산재 당시의 고용 특성, 산재관련 특성, 건강 상태의 측면에서 분석한다. 본 연구에서는 직업성 손상 경험이 있는 만 20세 이상의 산재근로자를 대상으로 분석을 수행하였다. 적용인구 보장성을 평가하는 연구에서는(분석 I-1) 한국의료패널 자료원(1차-6차년도, 2008년-2013년)을 이용하여 통합 로짓분석을 실시하고, 산재근로자의 산재보험 이용률과 산재보험 이용 여부와 연관이 있는 요인을 분석했다. 분석 I-2에서는 직업성 손상 및 직업성 질병 근로자를 대상으로 건강보험통계연보, 산업재해현황, 직업기여율, 산재보험 이용률 자료를 활용하여 적용인구 보장성 확대 시 산재보험에서 추가적으로 지출해야 하는 요양급여비 규모를 추정했다. 분석 II에서는 산재근로자의 건강문제로 인한 노동 미복귀(health-related worklessness)에 관한 연구를 수행했다. 분석 II-1에서는 의료패널 1-6차년도 자료원과 이산시간분석(discrete-time hazard analysis)을 활용하여 산재보험 이용여부에 따라 산재근로자의 건강문제로 인한 노동 미복귀에 어떠한 차이가 발생하는지 분석하고, 인구사회학적 특성, 산재 당시 고용특성, 산재 관련 특성, 건강상태에서 어떠한 요인이 건강문제로 인한 노동미복귀와 연관이 있는지 살펴보았다. 분석 II-2에서는 산재패널 1차년도 자료원을 활용하여 로짓분석을 수행하고, 산재보험을 이용한 업무상 사고 산재근로자에서 요양 종결 이후 건강문제로 인한 노동 미복귀와 연관이 있는 요인을 분석했다. 산재패널은 의료패널이 조사하지 않은 변수를 포함하고 있어, 산재보험에서 제공한 재활서비스나 직업복귀와 연관이 있는 세부 요인 등의 역할 또한 추가적으로 탐색했다. 분석 III에서는 산재근로자 가구에서의 빈곤(화)에 대하 연구를 수행했다. 분석 II와 마찬가지로, III-1에서는 의료패널 1-6차년도 자료원과 이산시간분석을 활용하여 산재보험 이용여부에 따라 산재근로자 가구의 빈곤화에 어떠한 차이가 발생하는지 분석했다. 분석 III-2에서는 산재패널 1차년도 자료를 활용하여 산재 요양 종결 이후 빈곤상태와 연관이 있는 요인을 분석했다. 분석 III-2에서는 의료패널에서 포함하고 있지 않은 산재보험에서 현금급여의 역할을 보다 상세하게 탐색했다. 분석결과, 산재근로자는 대체로 사회경제적 지위가 낮은 집단이었다. 직업성 손상 발생 시 산재보험으로 치료를 받는 산재근로자는 전체 산재근로자 중 16.4%였으며, 임금근로자만으로 한정해도 24.6%의 산재근로자만이 산재보험을 통해 치료를 받고 있는 것으로 나타났다. 산재보험 이용 여부와 연관이 있는 요인을 분석한 결과(분석 I-1), 고학력자에 비해 저학력자가, 산재 당시 비임금근로자였던 자보다 상용직이었던 자가, 1차산업 종사자보다 2차 산업 종사자가, 5인 미만 영세 사업장 종사자보다 5-49인의 근로자가 있는 사업장 종사자가, 제3의 출처로부터 치료비 지원이 없었던 자가, 산재 중증도가 높은 산재근로자가 산재보험으로 치료받을 확률이 높았다. 요양급여비 측면에서는(분석 I-2) 산재보험의 적용인구 보장성이 현재 수준에서 100%로 확대된다고 가정 시, 2013년 기준으로 산재보험에서 지출되어야 했던 요양급여비 규모는 한 해 최소 3,703억 원에서 최대 1조 7,549억 원으로 추정되었다. 건강회복과 직업복귀 측면에서는(분석 II) 산재보험 치료군이 그 외 치료군보다 건강문제로 인한 노동미복귀 확률이 높게 나타났고(분석 II-1), 재활서비스 이용 여부는 건강문제로 인한 노동미복귀 확률과 통계적으로 유의한 수준까지 연관성이 있는 것으로 나타나지 않았다(분석 II-2). 경제적 어려움 측면에서는(분석 III) 산재근로자가 이용한 의료보장 형태에 따라 통계적으로 유의한 수준으로까지 빈곤화가 진행되지는 않았으나, 현재 경제활동 여부가 산재근로자 가구의 빈곤 위험 확률을 유의하게 낮추었다(분석 III-1). 또한, 산재보험에 받은 현금급여액 수준이 높고, 회사에서 추가 보상이나 지원이 있는 경우에는 산재근로자 가구의 경제적 어려움이 완화되는 것과 연관성이 있는 것으로 나타났다(분석 III-2). 본 연구를 통해 한국 산재보험은 적용인구 보장성이 낮고, 산재보험 이용자의 건강 회복 결과가 오히려 부정적이었다. 또한, 산재보험이 산재근로자 가구가 겪는 경제적 어려움을 단기적으로는 완화할 수 있지만, 장기적이고 궁극적으로는 산재근로자의 건강회복과 직업복귀가 빈곤을 방지한다는 것을 알 수 있었다. 한국 산재보험은 의료보장성을 담보하기 위해 우선적으로 적용인구의 실질적 보장성을 확대하는데 필요한 정책 수단을 적극적으로 도입할 필요가 있다. 또한, 산재근로자에게 제공하는 산재보험의 요양과 재활의 유기적 연계 외에도, 산재근로자의 건강회복과 조기 직업복귀를 촉진할 수 있는, 산재근로자, 산재 담당의사, 고용주를 대상으로 한 제도적 인센티브를 확대 제공해야 한다.

우리나라 家口의 過負擔 醫療費 및 貧困化 關聯要因

정헌정 건양대학교 2015 국내석사

Background : Out-of-pocket payment was high and public health coverage was relatively low in Korea health care system. The aim of this study was to determine the related factors to occurrence of catastrophic health expenditure and impoverishment in Korea and to explore how catastrophic health expenditure influence to the impoverishment. Method : Subjects of this study were five thousand three hundred ninety-two households of Korea Health Panel data from 2008 to 2011. This study was analyzed to identify the related factors to occurrence of catastrophic health expenditure and impoverishment by chi-square test. Logistic regression were used to explore how catastrophic health expenditure influence to the impoverishment. Results : Four hundred ninety households experienced more than one episode of catastrophic health expenditure, seventy-two households for two episodes of catastrophic health expenditure. One thousand five hundred sixty-one households showed more than one episode of impoverishment and nine hundred and three households for more than two episodes of impoverishment. Occurrence of catastrophic health expenditure and impoverishment were increased in elderly, low educational attainment, economic inactivity, presence of family member with disabilities and chronic diseases. Particularly, impoverishment were increased in unmarried status, medical aid and leased or rented houses. In addition, occurrence of catastrophic health expenditure increased occurrence of impoverishment. Conclusions : Catastrophic health expenditure and impoverishment is an indicator measuring guarantees for health care system, which means it implied high out-of-pocket payments and low guarantees in health care system. It suppresses occurrence of catastrophic health expenditure and impoverishment, and increases accessability of healthcare services that the policies on healthcare insurance coverage was strengthened. Therefore, effective healthcare system establishment and reinforcement need to be sought in order to establish social security for medical cost.

빈곤가정의 빈곤화 과정 연구

임은하 한일장신대학교 기독교사회복지대학원 2008 국내석사

신자유주의로 인한 세계의 빈곤화와 한국교회의 경제윤리

백현우 호남신학대학교 신학대학원 2000 국내석사

지구상의 인구와 비례한 경제의 성장은 한계가 있다. 지구상에서 20억 인구가 선진국의 수준을 누릴 수 있는 적정 인구라면 40억과 그 이상의 인구는 기아와 굶주림에 눌려 있어야 한다. 선진국 국민이나 국가와 그 정책이 그들의 혜택을 포기하지 않는 한 힘없는 자들의 배고픔과 쓰라림을 치료할 길이 없어 보인다. 이제 2000년 새천년에 시민단체들이 특별한 관심을 갖고 해야할 중점적 과제가 무엇인가를 교회가 고민하고 풀어가야 한다. 교회는 교회 구성원들의 정의와 목표를 실천하는 곳이 아니다. 하나님의 정의를 이 땅에 실현하는 심부름꾼이요 청지기로서 세계를 바라보아야 한다. 교인들만이 하나님의 은혜를 입고 혜택을 누린다고 생각하면 그것은 하나님의 뜻과 거리가 먼 것이다. 예루살렘과 온 유대와 사마리아와 땅 끝까지에 이르러 하나님의 정의와 평화가 이루어지길 바라시는 하나님의 교회가 되어야 한다. 그래서 교회는 교회밖의 세상일에 무관심할 수 없고 오히려 정치·경제등의 인간사에 결정적 영향을 주는 일에 더욱 관심과 참여를 가져야 한다. 이를 위해서 교회는 시민과 하나의 장을 마련하고 한 배를 타는 시민운동에 적극적인 참여를 해야 할 것이다. 교회는 지금까지 소홀히 했던 시민 사회운동을 하나님의 정의 실현의 장으로 생각하고 적극적으로 나서야 한다. 우리에게 알려져 있는 경제 부정의와 불공평은 이제 더 이상 정계의 몫이 아니라 하나님의 나라를 이 땅에 실현하고자 하는 우리들의 몫이다. 그동안 우리가 실천하지 못하고 운동화하지 못했던 것, 혹은 운동화 했더라도 그 목표를 충분히 달성할 수 없었던 것이 새천년의 과제로 남은 것이 아닌가 생각한다. 물론 복음전파와 사회정의실현에서 중요도나 시급성에 따라 우선 순위는 매겨질 수 있을 것이다. 그러나 우선순위만큼 중요한 것은 예수님께서 전하고자 하셨던 복음전파는 사회부정의에 대하여 무관심하거나 이원론적으로 분리하지 않으셨다는 것을 새롭게 인식하는 것이다. 그래서 우리는 아직도 정치권의 개혁과 경제와 행정개혁을 중요한 시민사회의 과제로 인식하고 실천하도록 노력해야 한다. 모든 부패와 비리 사회악의 근원이 정치권력 주변에서 배태되고 있음을 예나 지금이나 다름이 없다. 공천이나 선거의 비리와 부정, 정당활동에서의 모순과 부패, 사법, 행정, 조세, 지방자체에서의 공직자들의 비리와 이권 행위 등 아무리 사정과 감사활동을 강화해도 소멸되지 않는 정치권의 비리와 부정은 모든 사회악과 부정부패의 근원이 되고 있으며, 정치권 스스로는 개혁이나 시정이 불가능한 사안이다. 이 부분이야말로 사회정의와 민족의 복음화를 외치는 교회의 각성과 개혁운동이 없이는 영구히 고쳐지지 못할 영역으로 보인다. 이런 중대한 문제들이 의회나 정당에서만 아니라 교회가 시민사회의 공론과 합의를 거쳐서 앞장서서 결정되는 것이 중요하며 이를 위한 수고와 노력이 반드시 필요하다. 세계 경제사회가 겪고 있듯이 한국사회 역시 IMF구제금융체제에 들어간 이후 심각한 경제위기를 겪고 있다. 환율이 어느정도 안정되고, 경기가 약간 회복기미가 있으나 구조적 모순들과 기업 금융의 부실, 엄청난 외채의 심각성은 여전하다. 2백만에 달하는 실업자들과 거리에 나 앉은 노숙자, 점증하는 극빈자들과 저소득 계층들의 생활고를 위한 대책들도 시급한 과제이다. 이 모두가 정부의 정책이나 대책만으로는 형식적이며 전시적인 프로젝트로 끝나기 쉽다. 환란과 국가부도의 경제위기를 밝히기 위한 청문회가 열렸지만 아직도 우리는 경제위기와 구조의 근원적인 모순과 문제점을 사실대로 밝히며 대안을 만들어가고 있지 못한 것 같다. 사실상 우리의 외채가 얼마인지, 그 많은 외채를 누가 들여와 어떻게 썼길래 우리는 정부가 이를 보증하고 국민들이 혈세로 갚아야 하는지 국민들은 내용을 모르고 있다. 정부의 공식통계로는 98년 외채가 1540억불이지만, IMF구제금융이 570억불 들여왔다면 이만큼 외채가 증가했을 것이며, 해외 현지금융이 5백여억불 넘는다는데, 해외 자산이 그만큼 있다고 하지만 실제로는 얼마의 가치를 갖는지 실사되어야하며 브라질의 외채규모 2300억불을 훨씬 넘는 세계 최대의 외채국가가 아닌가 염려된다. 대기업들이 자기자본의 다섯 배가 넘는 부채 120조원을 지고서 지금과 같은 정도의 개혁과 구조조정으로 살아남을 수 있는지, 130여개 공기업들이 지고있는 450조원의 빚이 어떻게 될 것이며, 누가 갚아야 하는지 국민들은 알지 못하고 결국 세금만 더 내야할 지경이다. 시민운동단체들은 경제위기의 근본적 원인과 대책을 밝히는 진실된 보고(true report)를 백서 형태로 만들어 내는 노력을 해야 할 것이며, 이를 근거로 하는 진지한 대안의 강구에도 시민사회의 참여가 있어야 할 것이다. 이 같은 일을 더 이상 교회가 남의 일인 듯 보고만 있어서는 안된다는 것이다. 언제 또다시 국가의 경제위기로 인해서 사회가 휘청거리고 교회가 덩달아 춤을 추게 될지 모르는 형편이다. 구약의 선지자들이 제사장들과 관원들에게 부정의에 대한 경고의 나팔을 불었다면 이제는 교회가 그 역할을 맡아야 하는 것이다. 교회가 시작하는 시민운동은 앞으로 전문화되고 발전될수록 이런 선지자적 책임과 의무를 감당할 수 있고 성장해갈 수 있을 것이다. 그리고 시민단체들은 제한된 인력과 자원으로 이 모든 일을 교회 혼자 감당할 수 없기 때문에, 여러 단체들간의 협력과 합리적인 분업이 필요하며, 뿐만 아니라 학계나, 종교계, 언론계, 각종의 사회단체, 복지기관들과 협업을 할 수 있는 체제를 갖추어야 한다. 이들도 시민사회의 중요한 기관들이며 힘이라는 것을 잊지 말아야 하며, 설사 기존의 사회기관이나 단체들이 개혁성이나 윤리의식에서 부족하거나 수구적이라 할지라도 이들을 개혁하거나 의식화시키지 못하고서는, 사회개혁이 이루어지기 어렵다는 점을 염두에 두어야 할 것이다. 교회의 시민운동의 목표는 시민사회의 의지와 힘을 결집해서, 정치권력이나 경제권력에 맞서 시민의 삶과 권리, 공동체적 이익들을 지켜나가는데 있지만, 바로 운동의 밑바탕인 시민사회를 기독교 윤리적으로 정신적으로 이끌어가야 하며 다방면으로 참여시켜여만 성공적일 수 있다는 것을 잊지 않아야 하리라 생각한다.

저소득모자가족의 빈곤화 원인에 관한 연구

조윤숙 啓明大學校 1993 국내석사