예술치료가 경도인지장애 노인의 인지기능에 미치는 영향에 관한 연구

장윤석,강원국,김옥진 한국동물매개심리치료학회 2020 한국동물매개심리치료학회지 Vol.9 No.1

오늘날 우리 사회는 출산율 감소와 기대 수명의 증가로 노인 인구가 급격히 증가하고 있다. 2000년에 우리나라 65세 이상 노인 인구가 전체 인구의 7.2%로 고령화사회에 진입한지 불과 17년 만에 고령사회가 되면서 전 세계에서 가장 빠른 속도로 인구 고령화가 진행되고있다. 특히 노인성 질환으로 경도인지장애는 치매의 전 단계로 일상생활은 가능하지만 인지기능이 저하되어 있는 상태이며, 불치병이라 알려진 치매증상이 예방 가능한 상태이다. 최근 발표된 자료에 의하면 경도인지장애 진료 인원이 2010년 2만 4천명에서 2014년 10만 5천 명으로 4.3배나 증가하였고, 앞으로는 경도인지장애 환자의 비중이 전체 치매 환자 규모의 1/4를 넘어설 것으로 예측되고 있다. 경도인지장애 노인의 치료에 있어 약물치료만 사용하기보다 비약물 치료를 병합한 복합적인 치료가 더 효과적이어서 경도인지장애의 비약물 치료에 대한 관심이 증가하고 있다. 비약물치료에는 예술치료인 미술치료, 원예치료, 놀이치료, 음악치료, 동물매개치료, 작업치료, 인지치료, 현실치료 등을 이용한 프로그램이 제공되고 있다. 이에 본 연구에서는 비약물치료이자 다양한 매체를 활용할 수 있는 예술치료를 통해 경도인지 장애 노인의 인지기능에 미치는 영향에 관한 연구를 하고자 한다. 본 연구의 변인과 관련된 이론적 개념과 선행연구들의 문헌 고찰을 통하였다. 경도인지장애 노인의 인지기능에 긍정적인 변화를 위해 선행연구 미술치료, 작업치료, 통합예술치료, 동물매개치료들의 연구내용과 결과를 정리, 분석하였다. 연구결과로는 예술치료가 경도인지장애 노인의 인지기능에 대해서 전체적인 효과와 인지기능의 하위요인에 대한 부분적인 긍정적인 효과를 볼 수 있었다.

경도인지장애를 동반한 파킨슨병 환자의 서울신경심리검사와 뇌 자기공명영상에서 뇌실 체적 변화에 대한 상관관계

이현용(Hyunyong Lee),김현진(Hyeonjin Kim),임인철(Inchul Im),이재승(Jaeseung Lee) 한국방사선학회 2014 한국방사선학회 논문지 Vol.8 No.5

본 연구는 경도인지장애가 동반된 파킨슨병 환자에 대하여 인지 기능 평가를 위한 서울신경심리검사와 뇌 자기공명영상에서 영역별 뇌실에 대한 체적 변화를 분석하여 경도인지장애가 동반된 파킨슨병에 대한 진단적 기준을 판단할 수 있는 가이드라인을 제시하고자 하였다. 이를 위하여 파킨슨병으로 진단 받은 환자(경도인지장애군: 34명, 비인지장애군: 34명)를 대상으로 주의력, 언어, 기억력, 시공간, 그리고 전두엽 집행 기능에 대한 서울신경심리검사와 뇌 자기공명영상 검사를 시행하였다. 또한 영역별 뇌실에 대한 체적 변화를 비교하기 위하여 정상인 32명(정상 대조군)을 추가선정하여 추가적으로 뇌 자기공명영상 검사를 시행하였으며 영역별 뇌실에 대한 체적 분석은 프리서퍼(Freesurfer Ver. 5.1, Boston MA, USA)를 통해 수행되었다. 결과적으로 경도인지장애군은 시공간 및 기억력에 대한 수행 능력이 비인지장애군과 비교하여 통계적으로 유의하게 감소되었다(p<0.05). 영역별 뇌실에 대한 체적 변화는 좌ㆍ우측뇌실, 좌ㆍ우하측뇌실, 제3뇌실에서 통계적으로 유의한 체적 변화를 나타내었으며 객관화된 비교를 위하여 정규화한 백분율을 적용한 체적의 변화는 비인지장애군보다 경도인도장애군에서 확장되어 나타났다. 특히 경도인지장애를 동반한 파킨슨병 환자의 좌ㆍ우측뇌실의 확장은 서울신경심리검사에서 시공간 및 기억력 영역에 대하여 뚜렷한 양적 선형관계를 보였다(r>0.5, p<0.05). 따라서 뇌 자기공명영상에서 프리서퍼를 이용하여 영역별 뇌실의 체적 변화를 관찰하고 서울신경심리검사와 상관관계를 분석함으로써 경도인지장애를 동반한 파킨슨병 환자의 진단적 기준을 마련할 수 있을 것으로 판단되었다. The purpose of this study were to analyze that the Seoul neuropsychological screening battery (SNSB) for the evaluating cognitive assessment of the Parkinson's disease patients with mild cognitive impairment (PD-MCI) and the changes of the cerebral ventricle volume in the brain magnetic resonance imaging (MRI), and we has been bring forward the guideline to determine the diagnostic criteria for the PD-MCI. To achieve this, we was diagnosed with Parkinson's disease patients (PD-MCI group: 34 patients; Parkinson's disease with normal cognition, PD-NC group: 34 patients) to perform the SNSB test for the attention, language, memory, visuospatial, and frontal/executive functions and the brain MRI. Additionally, to compared the change of the cerebral ventricle volume, we performed the brain MRI for the 32 normal control (NC) group. The volumetric analysis for a specific cerebral ventricle performed by using Freesurfer Ver. 5.1 (Massachusetts general Hospital, Boston MA, USA). As a results, compared to the PD-NC group, the PD-MCI group were statistically significant reduction in the ability to perform the memory and the visuospatial function (p<0.05). The volumetric changes for a specific cerebral ventricle were statistically significant variation in the left and right lateral ventricle, left and right inferior lateral ventricle, and 3rd ventricle. Although, in order to compared the objectification, the normalized percentage applied to the volumetric changes showed to extend the PD-MCI group than the PD-NC group. Specially, the left and right ventricle extension for the PD-MCI patients conspicuously had showed a quantitative linear relationship between the memory and the visuospatial function for the SNSB (r>0.5, p<0.05). Therefore, we were able to judge the diagnostic criteria of the PD-MCI through that can observe the volumetric variation of the specific cerebral ventricle by using Freesurfer in brain MRI, and to analyze the correlation between the SNSB.

경도인지장애의 신경인지기능; 알쯔하이머병 환자와 정상대조군과의 비교

김현,박중규,이강준 한국재활심리학회 2007 재활심리연구 Vol.14 No.1

목적 : 경도인지장애는 정상과 초기 치매 사이의 인지변화를 보이는, 과도기적인 단계의 인지기능장애이다. 본 논문은 경도인지장애의 신경인지적 특징을 밝히고자, 척도와 전산화신경인지기능검사를 실시하였고 이를 정상대조군 및 초기 알쯔하이머병 환자군과 비교분석하였다. 방법 : 경도인지장애 환자 20명, 정상대조군 20명, 알쯔하이머병 환자 20명에게 척도를 평가하고 전산화신경인지기능검사를 실시하였다. 경도인지장애의 진단은 Petersen 진단기준을 사용하였다. 신경인지기능검사에는 숫자 따라하기 검사, 시각적 연속수행능력 검사, 손가락 두드리기 검사가 포함되었다. 결과 : 경도인지장애 환자들은 즉각기억력, 작업기억, 지속적 주의력, 선택적 주의력, 그리고 운동기능에서 정상대조군보다는 저하되고 알쯔하이머병 환자군보다는 나은 결과를 나타내었다. 결론 : 경도인지장애 환자군은 신경인지기능검사와 척도평가 영역에서 임상적으로 정상군과 알쯔하이머병 환자사이의 단계에 위치해 있었다. 본 연구결과는 경도인지장애 환자군이 알쯔하이머병으로 진행할 가능성이 높음을 보여주는 것이며, 이론적으로나 임상적으로 이들 환자들의 특성을 밝혀내는데도 유용하다.

국내 경도인지장애 노인의 비약물적 중재에 대한 통합적 문헌고찰

김두리 한국융합학회 2017 한국융합학회논문지 Vol.8 No.5

본 연구의 목적은 경도인지장애 노인을 대상으로 비약물적 중재를 수행한 문헌을 검색하고, 이를 분석함 으로써 추후, 경도인지장애 노인을 위한 간호학에서의 비약물적 중재프로그램 개발을 위한 기초자료를 제공하기 위함이다. 연구방법으로 Whittemore & Knafl가 제시한 통합적 문헌고찰을 수행하였다. 본 연구결과 경도인지장애 노인을 대상으로 비약물적 중재를 수행한 연구는 최종 11편 이었으며, 연구의 질적 수준은 두 집단 비무작위 연구가 9편, 단일 집단 비무작위 연구가 2편으로 나타났다. 또한 2010년 이후의 연구가 10편이었고, 다양한 분야에서 경도 인지장애 노인을 위한 비약물적 중재가 수행되었다. 경도인지장애노인을 위한 비약물적 중재는 인지강화 프로그램 4편, 운동프로그램 6편, 음악프로그램 1편이었다. 경도인지장애 노인을 대상으로 수행한 비약물적 중재의 효과는 각 연구마다 다양한 결과를 나타냈으며, 이러한 연구결과를 바탕으로 추후 지속적인 반복 연구가 필요할 것으로 생각된다. The purpose of this study is to provide evidences for developing non-pharmacological intervention program in elderly patients with mild cognitive impairment by integrative review and analyze. An integrative review concept analysis method was used. According to the study result, relevant studies were 11, which are related to non-pharmacological intervention program in elderly patients with mild cognitive impairment. The quality of stduies were two groups nonrandomized studies were 9, and one group nonrandomized studies were 2. Non-pharmacological intervention program studies for elderly patients with mild cognitive impairment were 4 in cognitive training program, 6 in exercise program, and 1 in music program. The efficacy of non-pharmacological intervention in elderly patients with mild cognitive impairment was different by studies, and we need further studies based on these study results.

자동차부품 가공공정 데이터 기반 비가동 및 불량 COPQ 저감(FOMs 활용 중심)

장재훈(Jae Hoon Jang),양해성(Hae Seong Yang),배병성(Byung Seong Bae),김수영(Su Young Kim) 한국생산제조학회 2022 한국생산제조시스템학회 학술발표대회 논문집 Vol.2022 No.12

안구운동 프로그램이 경도인지장애 노인의 인지기능과 전전두엽 연결성에 미치는 영향: fNIRS 연구

노미영 ( Miyoung Roh ),장태석 ( Taiseok Chang ) 한국스포츠정책과학원 2023 체육과학연구 Vol.34 No.2

[목적] 본 연구는 안구운동 프로그램이 경도인지장애 노인의 인지기능과 전전두엽 연결성에 미치는 효과를 살펴보는 데 있었다. [방법] 이를 위하여 자발적인 연구 참여 의사가 있는 경도인지장애 노인 10명을 대상으로 4주간 안구운동 프로그램(단속성 안구운동, 추적안구운동, 전정안구운동, 이접안구운동)을 시행하였다. 대상자 중 사후 검사를 받지 못한 2명을 제외한 총 8명의 경도인지장애 노인의 인지기능 및 반응키와 근적외선 분광분석기(fNIRS)를 활용하여 반응시간과 전전두엽의 연결성을 측정하여 안구운동 프로그램의 신경생리학적 효과를 검증하였다. [결과] 첫째, 안구운동 적용 후 경도인지장애 노인의 인지기능에 유의한 향상을 보였다(p <.05). 둘째, 안구운동 적용 전 반응시간 1.16초에서 안구운동 적용 후 0.91초로 유의하게 감소하였다. 셋째, 안구운동 적용 전보다 적용 후 경도인지장애 노인의 전전두엽 연결성의 강도(좌측 OFC-우측 FPC, 우측 OFC-우측 FPC)가 높아진 것을 확인할 수 있었다. [결론] 본 연구의 결과를 토대로 안구운동 프로그램이 인지기능이 저하된 경도인지장애 노인의 뇌 기능 개선을 통한 인지기능 향상에 효과적인 중재 프로그램임을 입증할 수 있었다. PURPOSE The purpose of this study was to examine the effects of an eye movement exercise intervention on cognitive function and prefrontal cortex connectivity in the elderly with mild cognitive impairment. METHODS Ten older adults with mild cognitive impairment participated in eye movement exercise consisting of saccadic eye movement, pursuit eye movement, vestibular-ocular eye movement, and vergence eye movement for 4 weeks. Cognitive function (MoCA-K), reaction time during stroop task, and prefrontal cortex connectivity were measured using the functional near-infrared spectrometric analyzer (fNIRS) before and after the intervention. RESULTS First, cognitive function of the elderly with mild cognitive impairment showed significant improvement after the eye movement exercise (p < .05). Second, reaction time decreased significantly from 1.16 to 0.91 ms after eye movement exercise. Third, the strength of prefrontal cortex connectivity (left OFC - right FPC, right OFC - right FPC) increased after the intervention in the older adults with mild cognitive impairment. CONCLUSIONS The results of this study suggest that eye movement exercise is an effective intervention for improving cognitive function through improvement of brain functional connection in the elderly patients with mild cognitive impairment.

12주간 high-speed 탄력 밴드 운동이 경도인지장애 고령여성의 인지 능력, 신체 수행 능력과 근력에 미치는 영향

강동헌,김희재,윤동현,김진수,송욱 대한임상건강증진학회 2014 Korean Journal of Health Promotion Vol.14 No.1

배경: 저항성 운동은 근력의 향상을 통한 낙상 방지, 신체 수행 능력의 향상뿐만 아니라 인지 기능 향상 등의 효과들이 검증되면서 점차 저항성 운동과 경도인지장애를가진 노인에 관련한 연구가 활발히 진행되고 있다. 본 연구에서는 high-speed 파워 트레이닝의 프로토콜을 적용한high-speed 탄력 밴드 운동이 경도인지장애를 가진 고령여성 노인에게 인지 능력, 신체 수행 능력, 근력에 미치는효과를 검증하고자 한다. 방법: 본 연구는 무작위 대조군 연구로 진행하였으며,경도인지장애를 가진 노인을 대상으로 운동군(n=20)과 대조군(n=19)으로 분류하였다. 운동 프로그램에서 실시한밴드 색의 강도는 녹색, 주관적 운동 강도(RPE)는 12-13으로 설정하였으며, 주 2회 본 운동 프로그램과 주 3회home-based 운동을 12주 실시하였다. 결과: 인지 능력 검사는 숫자 바로 따라 외우기 검사(P<0.001), 숫자 거꾸로 따라 외우기(P=0.003), 스트룹 검사 B (P=0.031)에서 유의한 증가를 나타내었다. 신체 수행능력 검사는 SPPB 점수에서 유의한 증가(P=0.010)를 보였으며, 근력 검사 중 등속성 검사에서는 오른쪽 무릎 60° 신근(P=0.004), 60° 굴근(P=0.001), 180° 신근(P=0.020), 악력검사에서는 유의한 증가(P=0.025)를 나타내었다. 결론: 12주간 high-speed 탄력 밴드 운동은 경도인지장애를 가진 고령 여성 노인의 인지 능력과 신체 수행 능력,근력이 향상되는데 효과가 있음을 확인하였다. 따라서 본연구는 인지 능력 향상을 통해 치매 단계로의 이환 속도를 지연시킬 뿐만 아니라 노화와 더불어 발생하는 근력감소와 낙상, 신체 수행 기능 감소 등 노쇠한 노인의 독립적인 생활을 개선할 수 있는 연구 결과를 제시함으로써향후 경도인지장애를 가진 노인에게 적용할 수 있는 특화된 운동 중재 프로그램이 될 수 있음을 제시한다. Background: Exercise has shown to slow down the progression from mild cognitive impairment (MCI) todementia. In particular, not only resistance exercise has been verified to improve physical performance andmuscle strength, leading to the prevention of fall-related injuries in the frail elderly, but also cognitive function. In this study, we investigated how high-speed elastic band training, applied using a high-speed power trainingprotocol, affects cognition, physical performance and muscle strength of female elderly individuals with MCI. Methods: Thirty-nine subjects diagnosed with MCI from one senior college using a Korean version of mini-mentalstate examination (MMSE-K) and a Korean version of the Montreal Cognitive Assessment (MoCA-K) wererandomly divided into exercise group (n=20) and control group (n=19). The exercise group completed a12-week high-speed resistance elastic band exercise program and was encouraged to exercise at home aswell during the intervention period. Results: The results showed significant increases in cognitive function, physical performance and musclestrength assessed by digit span forward test (P<0.001), digit span backward test (P=0.003), the Stroop test B(P=0.031), SPPB scores (P=0.010), right knee 60° extensor peak torque (P=0.004), 60° flexor peak torque(P=0.001), 180° extensor peak torque (P=0.020) and grip strength (P=0.025)Conclusions: Our study showed that participants with MCI who continued the high-speed elastic band trainingprogram for 12 weeks showed improvements in cognitive function, physical performance and muscle strength.

경도인지장애 선별을 위한 전산화 평가 항목 개발

박진혁(Park Jin-Hyuck),박지혁(Park Ji-Hyuk) 대한신경계작업치료학회 2018 재활치료과학 Vol.7 No.4

목적 : 본 연구는 경도인지장애 선별을 위한 전산화 평가 항목을 개발하는 것이다. 연구방법 : 문헌고찰을 통해 경도인지장애 선별을 위해 사용되는 기존의 전산화 평가에서 항목들을 추출하였다. 이후 델파이 기법을 실시하였으며, 전문가 패널들의 의견을 취합하여 추출된 항목들을 수정 및 보완하고 최종적으로 중요도 및 적합도를 판단하여 평가 항목들을 선택하였다. 결과 : 문헌고찰을 통해 12개의 전산화 평가에서 37개의 항목을 추출을 하였고 1차적으로 전문가들의 의견을 통해 11개의 항목을 추가하였다. 이후 2차 전문가 모임을 통해 48개의 항목에서 경도인지장애 선별에 부적합한 18개의 항목이 제거되었다. 마지막으로 내용타당도 분석을 실시한 결과, 30개 항목에서 12개 항목이 제거되어 최종적으로 16개의 항목이 선택되었다. 최종 16개의 항목은 주의력, 기억력, 실행기능 영역으로 구성되었다. 결론 : 경도인지장애 선별을 위한 16개의 전산화 평가 항목이 개발되었다. 추후 이 항목들을 이용하여 타당성 연구를 실시하여 경도인지장애 선별에 적합한지 확인할 필요가 있다. 또한 이 전산화 평가를 정상 노인 및 경도인지장애 노인에게 실시하여 전산화 평가에 대한 표준화 연구를 진행하여 임상에서 사용할 수 있도록 해야 할 것이다. Objective: This study was to develop computerized screening test items for mild cognitive impairment. Methods: Through literature reviews, items from computerized tests for screening mild cognitive impairment were extracted. A panel of professional experts validated that the items were important and fit to screen for mild cognitive impairment. Results: A total 37 items were extracted from 12 computerized tests and 11 new items were added through the first panel review. After that, 18 items were removed via the second panel review. Finally, 16 items were selected by analyzing content validity ratio. 16 items consisted of memory, attention, and executive function areas. Conclusions: A total of 16 computerized test items were developed. It is urgent to validate them to screen mild cognitive impairment. Moreover, standardization studies for this test are required in the future.

북아트를 활용한 집단미술치료가 경도인지장애 노인의 정서와 인지기능에 미치는 효과

문희정,전순영 한국미술치료학회 2021 美術治療硏究 Vol.28 No.1

This study wanted to find out the effect of group art therapy using book art on the emotions and cognitive ability of elderly people with Mild Cognitive Impairment. A total of 16 elderly people with mild cognitive impairment who lived in S city's Senior Citizens' Day Care Center were randomly assigned with eight experimental groups and eight control groups meeting the research conditions. From November 2019 to February 2020, the experimental group conducted a total of 14 sessions of group art therapy, excluding pre- and post-examination, once a week. As study tools, we used the Apparent Emotion Rating Instrument and the Korean version of the Montreal's Cognitive Assessment, and analyzed data through the Mann-Whitney U test and the Wilcoxon signed ranks test. To summarize the results of this study, First, group art therapy using book art has been effective stabilizing the sentiments and reducing the anxiety of elderly people with Mild Cognitive impairment. Second, group art therapy using book art has been effective in improving attention and slowing down cognitive function degeneration of elderly people with Mild Cognitive Impairment. Thus, This study has demonstrated that group art therapy using book art has positive effects on the emotions and cognitive abilities of elderly people with Mild Cognitive Impairment. 본 연구는 북아트를 활용한 집단미술치료가 경도인지장애 노인의 정서와 인지기능에 미치는 효과를 알아보고자 하였다. 연구 참여자는 S시 노인주간보호센터를 이용하는 경도인지장애 노인 중 연구 조건에 부합한 총 16명으로 실험집단 8명, 통제집단 8명을 무선 배치하였다. 실험집단은 2019년 11월부터 2020년 2월까지 주 1회, 60분씩 사전․사후검사를 제외한 총 14회기 집단미술치료를 진행하였다. 연구도구로는 정서측정도구(AER)와 한국판 몬트리올 인지기능 검사(MoCA-k)를 사용하였고, 맨-휘트니 검증(Mann-Whitney U test)과 윌콕슨 부호 순위 검증(Wilcoxon signed ranks test)을 통해 자료를 분석하였다. 본 연구의 결과를 요약하면 다음과 같다. 첫째, 북아트를 활용한 집단미술치료가 경도인지장애 노인의 정서적 안정과 불안 감소에 효과적이었다. 둘째, 북아트를 활용한 집단미술치료가 경도인지장애 노인의 주의력의 향상과 인지기능의 퇴화를 늦추는 효과가 있었다. 따라서 본 연구에서 북아트를 활용한 집단미술치료가 경도인지장애 노인의 정서와 인지기능에 긍정적인 효과가 있음을 증명하였다.

경도인지장애 선별용 모바일 인지기능 평가 시스템과 몬트리올 인지평가와의 공인 타당도 및 검사자간 신뢰도 연구

박진혁 ( Park Jin-hyuck ),허서윤 ( Heo Seo-yoon ) 대한인지재활학회 2017 대한인지재활학회지 Vol.6 No.2

목적: 본 연구의 목적은 경도인지장애 선별용 모바일 인지기능 평가 시스템인 mSTS-MCI의 타당도와 신뢰도를 검증하기 위함이다. 연구방법: 연구대상자는 지역사회에 거주하는 정상 노인 32명과 경도인지장애노인 25명이었다. 공인 타당도는 경도인지장애 노인 25명을 대상으로 준거도구인 MoCA-K와 mSTS-MCI를 각각 실시하여 점수의 상관관계를 통해 알아보았다. 검사자간 신뢰도는 정상 노인 15명과 경도인지장애 노인 15명을 대상으로 연구원 2명이 mSTS-MCI를 시행하여 점수 간 일치율을 비교하였다. mSTS-MCI와 MoCA-K 평가의 선별 기준점을 이용하여 대상자를 나누어 양성 예측도, 음성 예측도를 조사하였다. 결과: 공인 타당도 분석 결과 MoCA-K와 mSTS-MCI의 평가 영역 간에는 통계적으로 유의한 상관관계를 보였다(p<.05). 검사자간 신뢰도에서 모든 영역에서 통계적으로 유의한 수준(p<.05)에서 높은 상관관계를 보였다. 선별 예측도를 살펴본 결과, mSTS-MCI가 MoCA-K보다 음성 예측도가 더 높았다. 결론: mSTS-MCI는 높은 공인 타당도와 검자사간 신뢰도를 보였고 MoCA-K보다 높은 선별 예측도를 보여 경도인지장애 선별 평가로써 임상에서 활용할 수 있음을 확인하였다. Objective: The purpose of this study was to investigate the validity and reliability of the mobile screening test system for mild cognitive impairment (mSTS-MCI). Methods: This study recruited 32 healthy elderly people and 25 elderly people with mild cognitive impairment in community. Concurrent validity was examined using the Korean version of Montreal Cognitive Assessment (MoCA-K) as a gold standard test. Two researchers performed the mSTS-MCI and compared each scores to verify the inter-rater reliability. The mSTS-MCI and MoCA-K cut-off scores were used to evaluate the positive and negative predictive value. Result: Concurrent validity showed statistically significant correlations between the mSTS-MCI and MoCA-K and inter-rater reliability indicated high correlation. As a result of screening predictability, the mSTS-MCI had a higher negative predictive value than the MoCA-K. Conclusion: The mSTS-MCI was identified as a system with a high degree of validity and reliability. In addition, the mSTS-MCI showed high screening predictability, indicating it can be used in the clinical field as a screening test system for mild cognitive impairment.