통원진료민감질환 입원율의 지역 변이와 요인

김민주 서울대학교 대학원 2018 국내박사

이 연구는 통원진료민감질환 입원의 지역 변이 분석을 통해, 한국에서 일차의료의 공급이 통원진료민감질환 입원에 미치는 영향을 파악하고, 의료기관 규모에 따른 병상 수가 통원진료민감질환 입원에 미치는 영향을 분석하여 통원진료민감질환 입원이 병상 공급에 민감한 지표로서 활용 가능한지 확인하고자 하였다. 자료로는 국민건강보험공단에서 제공한 2015년도 입원 청구 자료를 이용하였고, 분석에 앞서 2008년부터 2014년까지의 한국의료패널자료를 이용하여 통원진료민감질환으로 인한 의료 이용 현황을 파악하였다. 연구는 크게 네 단계로 진행하였다. 첫째, 통원진료민감질환 입원 등의 관련 이론을 검토한 다음, 통원진료민감질환군을 설정하고, 일차의료 공급자와 같은 중요 변수들을 정의하였다. 둘째, 연구에서 설정한 통원진료민감질환군을 바탕으로 국내의 입원, 외래, 응급의료 이용 현황을 파악하였다. 셋째, 통원진료민감질환 입원의 지역별 입원율과 변이를 산출하였으며, 넷째, 통원진료민감질환 입원율에 영향을 미치는 요인을 탐색하였다. 통원진료민감질환 입원율의 지역 변이는 252개 시군구와 56개 병원이용권 모두에서 매우 높게 나타났다. 이는 통원진료민감질환 입원율이 공급자 특성과 같은 환자 외적 요인에 영향을 받을 가능성이 큼을 시사한다. 252개 시군구의 통원진료민감질환 입원율을 종속 변수로 하여 회귀 분석을 시행한 결과, 일차의료 공급자 수가 증가할수록 입원율이 감소하였는데 이는 일차의료 의사(경증질환진료 중심 의원 의사)와 일차의료 의원(일차의료관련과목 의원)이라는 두 가지 정의 모두에서 일관되게 나타났다. 병상 수의 경우 300병상 이상 병원의 병상 수는 통원진료민감질환 입원율에 영향을 미치지 않은 반면, 300병상 미만 병원의 병상 수가 증가할수록 입원율이 증가하였다. 또한 지역박탈지수가 높을 수록 입원율이 증가하는 것으로 나타났다. 56개 병원이용권의 경우, 300병상 이하의 병상 수와 지역박탈지수의 입원율 증가 효과가 시군구 단위에 비해 두드러지게 크게 나타났다. 일차의료 공급자의 경우 입원율에 영향을 미치지 못하는 것으로 나타났는데 이는 병원이용권의 경우 병원 이용을 기준으로 설정한 지역 단위로서 일차의료 권역으로 보기에는 범위가 넓어 일차의료 공급의 효과 측정에는 적합하지 않기 때문인 것으로 간주할 수 있다. 이상의 결과를 통해 통원진료민감질환 입원이라는 지표가 한국에서도 일차의료의 공급을 반영하는 지표로서 유효하며 병상 공급, 특히 중소 규모 병원의 병상 공급에 민감한 지표임을 확인하였다. 또한 일차의료 공급자 수의 증가는 통원진료민감질환 입원율에 감소 효과를 나타내며, 중소 규모 병원의 병상 수 증가와 지역의 열악한 사회 경제적 여건은 통원진료민감질환 입원율의 증가 요인이 됨을 확인하였다. 향후 정책 설계에 있어 일차의료 의료진을 확충하고 일차의료를 장려하는 정책이 필요하며 이는 일차의료의 독자적 역할을 규정하는 제도적 장치가 있어야만 실효를 거둘 수 있을 것이다. 또한 과다한 병상 공급과 불필요한 입원을 억제하기 위한 공급자와 이용자 양측에 대한 규제책 마련이 필요하다. 이러한 노력들은, ‘통원진료민감질환 입원’이라는 개념의 기원 동기가 된 인구 집단의 취약한 사회 경제적 여건에 대한 개선 노력과 함께해야 할 것이다.

급여기준에 기초한 뇌 MRI 이용 규제가 의사의 의사결정에 미친 영향

신유경 서울대학교 대학원 2023 국내석사

의료 접근성을 향상함과 동시에 과잉이용의 증가를 통제하는 것은 중요한 보건의료 정책 과제이다. 정부는 국민건강보험의 보장 수준을 높이기 위해 2018년부터 2022년까지 “모든 의학적 비급여의 급여화”를 추진하였다. 뇌·뇌혈관 자기공명영상검사(이하 뇌 MRI)의 급여화는 보장성 강화 정책의 상징적 사례였다. 뇌 MRI 급여범위 확대 이후 뇌 MRI 급여 청구량의 증가가 정부의 예상을 초월함에 따라 과잉이용 논란이 불거졌고, 이에 대한 대안으로 정부는 2020년 4월에 급여기준을 구체화하고 이용 심사를 강화하였다. 정부의 규제 정책은 대외적으로 긍정적인 평가를 받았지만, 그것이 임상 현장에 실제로 가져온 변화를 살펴본 경험적 연구는 부족하다. 이 연구의 목적은 급여기준에 기초한 뇌 MRI 이용 규제가 의사의 의사결정에 미친 영향을 분석함으로써, 뇌 MRI 과잉이용 문제에 대한 기존의 해결책을 재검토하고 그것의 대안을 모색하는 것이다. 이 연구를 관통하는 이론적 관점은 의사를 제한된 합리성(bounded rationality)을 가진 행위자로 바라보는 것이다. 이는 곧 의사의 행동을 효용 극대화(utility maximization)나 인지적 편향(cognitive bias)이 아니라, 외적·내적 환경의 제약으로 설명하려고 한다는 것을 의미한다. 이 연구는 이러한 이론적 관점을 바탕으로 혼합 연구 방법을 사용하였다. 우선, 급여기준에 기초한 규제 아래에서 뇌 MRI 급여 청구 행위가 발생하는 메커니즘을 밝혀내기 위해 질적 방법을 사용하였다. 한국에서 두통 환자를 진료하면서 뇌 MRI 급여 청구 여부를 결정하는 의사 29명을 대상으로 반구조화된 인터뷰를 진행하였고, 반복적 접근(iterative approach) 방법으로 자료를 분석하였다. 다음으로, 인구집단 수준의 급여 뇌 MRI 이용 양상을 확인하기 위해 양적 방법을 사용하였다. 질적 분석으로 밝혀낸 메커니즘을 바탕으로 의료공급자 특성(진료과, 의료기관 종류)과 규제 정책이 각각 급여 뇌 MRI 이용에 미치는 영향을 예측하는 가설을 세우고, 이를 통계적으로 검증하였다. 연구자료로는 의과 외래에서 발생한 두통 에피소드의 급여 의료 이용 정보가 포함된 국민건강보험 청구자료를 활용하였다. 의료공급자 특성의 효과를 추정할 때는 다수준 로지스틱 회귀분석을, 규제 정책의 효과를 추정할 때는 시계열 분석을 시행하였다. 질적 분석 결과에 따르면, 급여기준의 구체화는 의사의 의사결정 과정에 의도하지 않은 결과를 초래하였다. 의사들을 통제하기 위해 만든 급여기준이 오히려 의사의 재량권을 지켜주는 도구로 쓰인 것이다. 이러한 급여기준의 도구화는 다양한 목적을 추구하는 의사와 그를 둘러싼 외적·내적 환경이 함께 주조해낸 결과였다. 의사들은 뇌 MRI 급여 청구 여부를 결정할 때, 자신의 개인적 이익뿐만 아니라 환자의 개인적 이익과 사회의 집합적 이익을 대체로 함께 고려한다. 그리고 서로 충돌하는 목적들 사이에서 절충안을 찾기 위해 뇌 MRI의 의학적 필요성을 판단한다. 문제는 불확실성을 감소시키는 데 필요한 지식 및 능력, 진료 시간, 진료 지속성의 제약 속에서 뇌 MRI의 의학적 필요성에 대한 판단이 이루어진다는 것이다. 게다가 뇌 MRI의 의학적 필요성에 대한 의사의 판단과 급여 뇌 MRI 청구에 대한 환자, 실손보험회사, 의료기관 경영자의 요구가 충돌하면 갈등이 발생할 수 있다. 의사가 갈등에 대응할 수 있는 외적·내적 환경이 마련되지 않은 상황에서, 구체적이고 명문화된 급여기준은 의사가 의학적 판단과 상반된 결정을 정당화하고 갈등을 우회할 수 있도록 도와주었다. 급여기준의 구체화와 이용 심사 강화는 이러한 의사결정을 통제하기에 부족하였다. 급여기준에 대한 의사의 해석까지 급여기준이 통제하기는 어려웠으며, 이용 심사 제도에 대한 불신이 의사들 사이에 만연하였다. 양적 분석 결과에 따르면, 뇌 MRI 급여범위 확대 이후 7~8% 수준이었던 급여 뇌 MRI 이용률은 규제 정책 시행 이후 7.6%(2020년 3월)에서 6.5%(2020년 4월)로 총 1.1%포인트 감소하였다. 그러나 규제 초기에 나타난 이용 감소 효과는 장기적으로 유지되지 않았으며, 급여 뇌 이용률은 2021년에 7% 이상으로 다시 증가하였다. 또한, 급여 뇌 MRI 이용 확률은 영상의학과와 의원에서 가장 높은 것으로 나타났다. 이는 진찰만으로 불확실성을 감소시킬 수 있는 지식 및 능력이 가장 제한된 진료과일수록, 그리고 갈등 관계에서 의사가 힘의 우위를 차지하기 어려운 의료기관일수록 급여 뇌 MRI를 더 많이 이용하기 때문이라고 해석할 수 있다. 의료 이용 규제와 의사 행동 사이의 관계를 결정론적 관계로 간주하는 대신, 외적 환경의 제약 속에서 의사가 가진 자율성에 주목하면, 과잉이용 현상에 대해 더 풍부한 설명을 제시할 수 있다. 이러한 설명을 바탕으로 이 연구는 뇌 MRI 과잉이용 문제 해결을 위해 기존 규제 방식과 다른 접근이 필요하다는 사실을 확인하였다. 뇌 MRI 급여 청구 결정 과정에 만연한 불확실성과 갈등의 문제를 직시하는 것이 과잉이용 문제 해결의 단초를 제공한다. Preventing overuse while guaranteeing the basic health care needs of citizens is an enduring health policy issue that governments must address. The Korean government expanded the list of high-cost medical services covered by the National Health Insurance (NHI) in 2018. The expansion of insurance coverage for brain magnetic resonance imaging (MRI) was the epitome of this change. Following this expansion, the number of NHI-covered brain MRI scans for headache patients increased from about 8,000 in 2017 to 80,000 in 2020. The actual expenditure spent for the expansion exceeded the fiscal estimate by about 120 billion KRW per year. Such results elicited fierce political criticisms against the new insurance scheme, especially concerning the issue of brain MRI overuse. In response to these concerns, the government tried to regulate brain MRI use by specifying the explicit rationing criteria and strengthening utilization reviews. Although most public reports have positively evaluated such regulatory efforts to control overuse, this study questions the mechanism of regulating medical decisions by explicit rationing criteria, which is often taken for granted. This study examines how the regulation based on explicit rationing criteria changed the decisions of physicians to make brain MRI reimbursement claims in South Korea. The theory of bounded rationality provides the theoretical lens of this research project. In this study, we specifically refer to the theory developed by Herbert Simon. Previous studies of health care overuse tend to be atheoretical or explain physician behavior through the theory of utility maximization or cognitive bias. In contrast, the current study emphasizes the importance of explaining physician behavior under uncertainty and external/internal environmental constraints. This study uses a mixed-methods approach based on an exploratory sequential design. Semi-structured interviews with 29 physicians were conducted. Interviewees included neurologists, neurosurgeons, radiologists, and family medicine physicians from clinics, hospitals, general hospitals, and university hospitals. Based on the mechanisms revealed by the qualitative analysis, patterns of brain MRI utilization at the population level were predicted. Multilevel analysis of NHI claims data was then carried out to estimate the effect of physician specialty and health facility type on brain MRI utilization. Time series analysis was done to examine the effect of regulation on brain MRI utilization. Qualitative analysis revealed that the regulation based on explicit rationing criteria brought unintended consequences to the complex decision-making process of physicians. Explicit rationing criteria often became tools for discretion, especially when physicians faced the challenge of deciding reimbursement claims for brain MRI under uncertainty and conflict. Physicians pursue multiple goals during the decision-making process, such as improving patient health, relieving the financial burden of patients, increasing profit, avoiding malpractice suits, and promoting efficient NHI spending. Evaluating the medical need for brain MRI is critical for a physician to judge the relative advantage of a reimbursement claim in pursuing such goals. However, physicians differed in their knowledge or ability to reduce or manage uncertainty. Physicians also experienced conflict with patients, private health insurance companies, and health facility managers. These external actors often demanded NHI reimbursement for brain MRI, even against the medical decision of physicians. When physicians lacked the knowledge or ability to cope with these conflicts, they interpreted the explicit rationing criteria flexibly to justify their reimbursement claims. Utilization review was insufficient to uncover such discretionary practice. Medical interpretation of each criterion was outside the scope of control, and distrust of the review system was prevalent among the physicians. The limitation of the regulatory policy was also confirmed by quantitative analysis. The rate of NHI-covered brain MRI utilization varied from 7 to 8% after the expansion of brain MRI coverage. This rate decreased from 7.6% (March 2020) to 6.5% (April 2020) after the regulatory policy. However, the regulation did not have a long-term effect, as the rate of utilization continually increased to more than 7% after 2021. In addition, the probability of using NHI-covered brain MRI was highest among radiologists and physicians in clinics. This finding suggests that limited knowledge or ability of physicians to reduce uncertainty based on patient examination (as in the case of radiologists) and weak physician authority over managing interpersonal conflicts (as in the case of physicians in clinics) pose a major obstacle against controlling brain MRI overuse. This study illustrates how the autonomy of physicians plays out under the constraints imposed by the explicit rationing criteria and by other external/internal environments intrinsic to the Korean health system. Considering the unintended consequences of using explicit rationing criteria to change physician behavior and the persistence of physician discretion, an alternative policy approach is called for. Facing the problem of uncertainty and conflict prevalent in medical decisions is essential to control the overuse of health care.

신의료기술 도입 과정과 영향에 대한 연구 : 한국의 로봇수술 사례

노준수 서울대학교 대학원 2023 국내박사

신의료기술의 도입은 의사의 진료 행태, 의료의 질, 의료비 등 다양한 측면에서, 그리고 환자와 의료기관, 지역 및 국가 보건의료체계의 다양한 수준에서 영향을 미칠 수 있다. 하지만 한국에서 신의료기술의 도입은 거의 전적으로 의료기관의 관심이 반영되어 이루어진다. 의료기관 수준에서 발생하는 신의료기술 도입에 관한 의사결정이 보건의료체계 수준에서 어떤 결과를 초래하는지에 대해서는 거의 연구가 이루어지지 않았다. 우선 보건의료체계 수준에서 신의료기술의 적절한 관리를 위해서는 의료기관의 신의료기술 도입 원인과 과정에 대한 이해가 필요하지만 선행연구에서는 거의 다루어지지 않았다. 선행연구는 또한 진단기술에 집중하여 치료기술의 도입 원인과 과정, 도입 시기별 차이, 도입 결과가 도입에 미치는 영향 등에 대해서는 조명하지 못하였다. 그리고, 한국적 맥락에서 신의료기술 도입에 어떤 이론적 모델이 적용 가능한지 알려져 있지 않았다. 신의료기술 도입이 미칠 수 있는 지역 및 국가 보건의료체계 수준의 영향에 대해서도 거의 알려져 있지 않았다. 이러한 선행 연구의 한계를 극복하고자 이 논문에서는 한국의 로봇수술 사례를 통하여 신의료기술 도입 과정과 영향에 대한 연구를 수행하였다. 연구는 질적연구와 양적연구로 진행되었다. 질적연구는 로봇수술 관련 전문가 15명을 대상으로 진행되었다. 심층면접을 통하여 의료기관의 로봇수술 도입과정과 원인, 결과를 연구하였다. 양적연구는 로봇수술 도입 이후 수술량, 입원환자 수 등 환자 진료량의 변화와 지역 내에서 진료량이 많은 병원과 그 외 병원의 진료량 격차 변화, 지역별로 로봇수술 도입이 자체충족률에 미친 영향을 분석하였다. 자료는 국민건강보험 의료이용 자료와 서울대학교병원 의료이용 자료를 사용하였다. 분석방법으로는 빈도 분석과 단절적 시계열분석을 사용하였다. 질적연구 결과로부터 로봇수술 도입에 의료진의 선호, 의료진의 혁신에 대한 개방성, 환자들의 선호, 병원의 경영적 필요성, 수익성, 실손의료보험 등이 영향을 미쳤음을 확인하였다. 이러한 요인은 선행연구의 이론적 모델로 설명할 수 있었다. 로봇수술 도입 시기별로 중요하게 고려한 점들이 차이가 있었다. 로봇수술 도입 초기에는 저명한 의료진의 의견에 따라, 차세대 수술도구 선점을 위한 경영적 필요성을 이유로 도입을 결정하였다. 중기 이후로는 환자들의 선호가 늘어나 수요가 증가하였으며, 도입 비용을 할인받을 수 있다는 점 등 수익성이 주요 도입 원인이었다. 실손의료보험은 전략적 특성으로서 신의료기술 도입을 촉진하는 역할을 하였다. 도입으로 인한 임상적 효과 증진, 수익 증가 등은 의료진의 선호도, 병원의 경영적 필요성을 증가시켜 도입을 촉진하였다. 이는 신의료기술 도입으로 인한 긍정적 결과가 다시 도입에 영향을 미친다는 것을 보여준다. 양적연구 결과에서, 로봇수술의 도입은 기관 수준에서는 진료량과 검진양을 증가시키며, 지역 수준에서는 진료량이 많은 병원으로 집중화를 일으키는 것으로 나타났다. 그러나 일반적인 예상과는 달리 이런 지역 수준의 집중화는 전체 수준에서는 수도권으로의 집중화를 일부 완화해주는 효과가 있었다. 이는 신의료기술의 도입으로 인한 집중화가 막연한 우려와는 달리 지역 보건의료체계 수준에서 적절하게 도입된다면 전체 보건의료체계 수준에서의 접근성이 오히려 개선될 수 있음을 보여준다. 이 연구를 통하여 선행연구의 이론적 모델이 한국적 맥락에서도 대체로 적용될 수 있다는 점을 확인하였으며 도입 시기별 주요 도입 요인들을 확인할 수 있었다. 또한, 도입의 결과가 다시 도입에 영향을 미치는 것을 적용하여 수정된 이론적 모델을 제시할 수 있었다. 이를 통해 의료기관의 신의료기술 도입 원인과 과정, 결과 대한 이해를 넓힐 수 있었다. 신의료기술의 도입은 전체 보건의료체계 수준에서 수도권으로 유출되는 의료수요를 지역으로 되돌리는 효과가 있으므로, 향후 지역 보건의료체계 수준에서의 도입 결정을 적극적으로 고려할 필요가 있다. 이 연구는 향후 신의료기술 도입의 정책적 개입지점을 찾는 후속 연구에 단초가 될 수 있으며 지속적으로 도입될 치료기술의 보건의료체계 수준의 영향을 가늠하는 데에도 도움을 줄 수 있다. The adoption of new medical technology is an important issue that can have an impact on various levels, including individual practices, healthcare quality, and medical expenses. However, in Korea, the adoption of new medical technology is primarily driven by the interests of medical institutions, resulting in optimization at the institutional level but not necessarily at the national level. To achieve appropriate management at the national health system level, it is necessary to understand the reasons and processes for the adoption of new medical technology in healthcare institutions. However, some key aspects of knowledge are lacking due to the limitations of previous research. There is limited knowledge regarding the reasons and processes for adopting therapeutic technology, temporal differences in adoption, and the impact of the adoption on outcomes. Moreover, it is not known which theoretical models of adopting new medical technology are applicable in the Korean context. The national-level effects of the adoption are also not well understood. To overcome these limitations, this study uses the case of robotic surgery in Korea to shed light on the important gaps in the previous literature. The study was conducted using qualitative and quantitative research methods. The qualitative research involved interviews with 15 experts in robotic surgery. In-depth interviews were conducted to investigate the process, reasons, and outcomes of the adoption of robotic surgery in healthcare institutions. The quantitative research analyzed changes in volume of treatment, such as surgical volume and the number of hospitalized patients, after the adoption of robotic surgery. It also examined the changes in the gap between hospitals with high patient volumes and other hospitals in the region, as well as the impact of the adoption of robotic surgery on regional relevance index. Data from the National Health Insurance and Seoul National University Hospital were used, and frequency analysis and interrupted time series analysis were employed for the analysis. The research results revealed that the preferences of medical professionals, openness to medical innovation, patient preferences, policy needs of hospitals, profitability, and private insurance influenced the adoption of robotic surgery. These factors and their influence were explained largely by theoretical models from previous studies. There were differences in the factors considered important for adoption depending on the adoption period. In the early stage of robotic surgery, adoption was driven by the policy need to secure the next-generation surgical tool, based on the opinions of prominent medical professionals. After the early stage, increasing patient preferences and rising demand, as well as adoption cost discounts, were significant factors. The private insurance system played a critical role in promoting the diffusion of new medical technology as a strategic feature. The clinical effects and increased profitability resulting from the adoption also played a role in promoting adoption by increasing the preferences of medical professionals and the policy needs of hospitals. This demonstrates that the results of adopting new medical technology can further stimulate its adoption, necessitating the consideration of adding a feedback loop to the existing theoretical model. The quantitative research results showed that the adoption of robotic surgery increased the volume of procedures and screenings at the institutional level and led to concentration towards hospitals with higher patient volumes at the regional level. However, this regional concentration appeared to alleviate the concentration towards the capital region at the national level. This suggests that the adoption of new medical technology and the resulting concentration might improve accessibility, contrary to conventional concerns about reduced accessibility. Through this research, it was discovered that existing theoretical models are generally applicable in the Korean context. Key factors for the adoption of new medical technology depending on the adoption period were identified. Additionally, by considering the impact of outcomes by adoption on subsequent adoption, a revised theoretical model was proposed. This has allowed for a broader understanding of the reasons, processes, and outcomes of the adoption of new medical technology in healthcare institutions. The adoption of new medical technology has a positive effect at the national level by redirecting healthcare demand from the capital region to local regions, which highlights the importance of considering adoption decisions at the level of the regional healthcare system.

중증질환에 대한 법정급여 보장 확대가 재난적 의료비와 소득 이동성에 미친 영향

홍지영 서울대학교 대학원 2015 국내박사

서론 이 연구는 우리나라 국민을 대표하는 2001-2011년도 국민건강영양조사 자료를 이용하여 2005년과 2009-2010년 시행된 중증질환 법정급여 보장 확대 정책이 재난적 의료비와 의료비 지출로 인한 빈곤화 및 소득계층 하락의 예방에 미친 영향을 알아보기 위하여 시행되었다. 연구 가설 연구가설은 “건강보험 가입 가구에서의 재난적 의료비와 빈곤화의 크기는 중증질환에 대한 법정급여 보장률을 확대함에 따라 낮아질 것이다(가설 1)”, “중증질환에 대한 법정급여 보장률을 확대함에 따라 중증질환 법정급여 보장 확대 정책의 수혜가구(이하 수혜가구)에서의 재난적 의료비와 소득계층 하락의 크기는 중증질환 법정급여 보장 확대 정책의 비수혜가구(이하 비수혜가구) 대비 감소할 것이다(가설 2)”, “중증질환에 대한 법정급여 보장률을 확대하면서 나타나는 비수혜가구 대비 수혜가구에서의 재난적 의료비와 소득계층 하락의 크기는 미충족 의료 필요를 경험했는지에 따라 다르게 나타날 것이다(가설 3)”으로 하였다. 연구대상 및 방법 국민건강영양조사 2-5기 자료 중 의료급여 수급가구와 2009년도와 2012년도 조사 참여가구를 제외한 34,118가구를 추출하여 가설 1의 검증에 사용하였으며, 이 중 477 수혜가구와 2,833 비수혜가구 등 3,310가구를 추출하여 가설 2의 검증에 사용하였다. 가설 2의 검증에 사용한 3,310가구 중 가구균등화소득 제1분위에 해당하는 291가구를 제외한 3,019가구를 추출하여 가설 3의 검증에 사용하였다. 국민건강영양조사가 시행된 2001년도, 2005년도를 중증질환 법정급여 보장 확대 정책 시행 전, 즉 모든 질환으로 인한 입원시 법정급여 보장률 80%가 적용되는 2개 시점으로 정의하였고, 2007-2008년도는 중증질환에 대한 법정급여 보장률 90% 적용 시점, 2010-2011년도는 중증질환에 대한 법정급여 보장률 95% 적용 시점으로 정의하였다. 가설 1의 검증을 위한 종속변수는 역치 5%, 10%, 15%, 20%에서의 재난적 의료비이었고, 이의 유병률, 강도율, 소득집중도를 산출하였다. 빈곤화 영향지표는 빈곤화의 유병률, 강도율, 표준화 강도율의 의료비 지출 전후 차이로 정의하였다. 가설 2와 3의 검증을 위한 종속변수는 역치 5%, 10%, 15%, 20%에서의 재난적 의료비와 소득계층 하락이었고, 각각의 유병률, 유병률 차이, 유병률 비를 산출하였다. 정책의 효과에 영향을 미치는 기타 요인으로 가구주의 성별, 연령, 교육수준 및 직업과 가구내 노인가구원 유무 그리고 상대적 빈곤선을 기준으로 구분한 가구균등화소득을 선정하였다. 중증질환에 대한 법정급여 보장률의 확대가 재난적 의료비와 소득계층 하락에 미친 영향을 분석하기 위하여 이중차이분석을 시행하였다. 연구 결과 이 연구의 주요 결과를 요약하면 다음과 같다. 첫째, 중증질환에 대한 법정급여 보장률 확대에도 불구하고 건강보험 가입 가구에서 재난적 의료비와 빈곤화 크기는 지속적으로 증가하였고, 재난적 의료비의 유병률과 강도율은 저소득 가구에 집중되었으며 이 집중도는 점차 심화되는 것으로 나타났다. 둘째, 2001년도와 2005년도 사이에 비수혜가구 대비 수혜가구에서 재난적 의료비와 소득계층 하락의 유병률 차이, 유병률 비는 증가하였고, 법정급여 보장률을 90%로 확대한 후 2007-2008년까지 비수혜가구 대비 수혜가구에서 유병률 차이, 유병률 비는 일부 유의하게 감소하였다. 하지만 법정급여 보장률을 95%로 확대한 후에는 비수혜가구 대비 수혜가구에서 유병률 차이, 유병률 비의 증감이 뚜렷하지 않았다. 셋째, 미충족 의료 필요를 경험하지 않은 가구는 가설 2의 검증 결과와 유사하였다. 반면 미충족 의료 필요를 경험한 가구만을 분석한 결과 재난적 의료비와 소득계층 하락의 유병률 차이와 유병률 비는 비수혜가구 대비 수혜가구에서 대부분 통계적으로 유의하지 않았다. 고찰 및 결론 이상의 분석결과를 통해 중증질환에 대한 법정급여 보장률을 90%로 확대하기 위해 2005년도부터 투입한 건강보험 재정이 수혜가구에서 재난적 의료비, 소득계층 하락의 유병률을 효과적으로 감소시킨 반면 보장률을 95%로 확대하기 위하여 2009-2010년부터 투입한 건강보험 재정은 추가적으로 재난적 의료비, 소득계층 하락의 유병률을 감소시키는데 한계가 있었음을 알 수 있었다. 또한 미충족 의료 필요를 경험한 수혜가구들이 법정급여 보장률 확대에도 불구하고 재난적 의료비, 소득계층 하락의 유병률이 유의한 감소를 보이지 않은 점은 법정급여 보장률 확대에 따른 재난적 의료비, 소득계층 하락 수준을 평가할 때 미충족 의료 필요 경험 여부를 반드시 고려해야 하는 점을 말해주고 있다. 이 연구를 통해 2001년도부터 2011년도까지 진행된 중증질환 법정급여 보장 확대 정책이 가구의 의료비 지출을 줄이는 데 얼마만큼 기여를 했는지에 대한 결과를 제시할 수 있었으며, 2013년 이후 추진되는 건강보험 보장성 강화 정책 효과의 인과성을 평가하는 데 있어 필요한 기초자료와 방법론을 제시할 수 있었다.

메르스 유행 이후 응급의료 전달체계와 응급실 감염관리 프로그램의 개선을 위한 정책과정 연구 : 혼합연구방법의 적용

이선영 서울대학교 대학원 2020 국내박사

1. Background Low-quality services of emergency medical institutions, unclear function of institution classification, and overcrowding of emergency departments (ED) of regional emergency medical centers (regional centers) have been major problems in the Korean emergency medical services system (EMSS). In 2015, the Middle East Respiratory Syndrome (MERS) outbreak spread from patients waiting for hospitalization in the overcrowded ED. The MERS outbreak was an event that revealed the vulnerability of EMSS and opened the policy window to solve the problem of EMSS in Korea. Several policies for EMSS improvement were implemented after the 2015 MERS outbreak focusing the improvement of emergency medical services (EMS) delivery system and ED infection control. This study investigates the policy processes for improving emergency EMSS and infection control program after the MERS outbreak. The purpose of this study was to examine the policy processes regarding EMSS from the view of policy actors and draw lessons for improving the EMSS in Korea. 2. Methods A mixed method was utilized to identify and explain the complex subject of the policy processes of Korean EMSS during and after the MERS outbreak in 2015. As a quantitative study, changes in EMSS after MERS were investigated according to the WHO’s model of a national health system infrastructure. Literature review and data analysis of Korean Health Insurance Service (NHIS) database were conducted. In Korea, the NHIS covers all citizens. A quantitative analysis was performed on 16,965,755 cases using ED during 2014-2016. In-depth interviews were conducted on 30 experts, who were involved in the emergency medical policy process, including clinicians, policy experts, and hospital management experts. The total interview time was 55 hours and 4 minutes. Changes in EMSS and the policy process after the MERS outbreak were evaluated from the view of policy actors. In this study, quantitative data was interpreted qualitatively, and independent qualitative evaluation was conducted, as well. Therefore, this research is a mixed-methods study focusing on qualitative research. SAS version 9.4 was used for the quantitative analysis and NVivo 12.0 was used for the qualitative analysis. 3. Results The quantitative analysis results showed that in the area of EMS delivery system, the human resource of ED and number of regional centers have been increased and facility, equipment, and manpower standards have been revised in order to expand emergency medical resources. As a result, the number of medical personnel and emergency intensive care units in regional centers increased and profitability of ED improved as well. The number of monthly ED visits temporarily decreased during the MERS outbreak but then recovered afterward. As ED overcrowding indicators were emphasized in the evaluation of EMS institutions, monthly mean ED length of stay of regional centers was decreased. However, despite the emphasis on providing critical care, transfer rate of severe emergency patients was not decreased. In the policy processes of EMS, experts evaluated that EMS delivery system was set up as a pseudo-agenda and exploration and comparison of policy alternatives were not sufficiently carried out. As a result, the physicians did not comply with the policy implementation and policy goals were not achieved. In the area of ED infection control program, the human resources for infection control and the number of isolation unit of ED were increased. Budgets for emerging infectious disease management were increased and profitability of infection control was also improved. The EMS Act was revised to respond to emerging infectious diseases and indicators related to infection control were strengthened in evaluation of EMS institutions. In the qualitative research, experts said that since the ED infection control program was such an intuitive and obvious problem, it was easy to become a policy-agenda. Despite the resistance of small hospitals, ED infection control program was implemented by powerful policy measures such as the revision of the Law. As a result, policy goals of expanding the infection control resources and improving the infection management environment were able to be achieved. From results of observing EMS policy process, the following characteristics of policy actors were found. First, there was difference of opinions within the physician subgroup as well as between government and medical professionals. ED staff, other department staff, and hospital executives, who have different views on policy alternatives could have all served as veto points in the policy process. Second, while the EMSS expert organization, which was an unofficial participant in the emergency medical policy process, could have played both roles of cause group and sectional group in the policy process, their sectional position has been emphasized, thereby weakening their insider status during policy process. Third, policy actors understood the publicness of EMS differently in terms of its ownership and function. The ED staff insisted that government support is needed because emergency medical care is based on public interest, however, some staffs were unwilling to provide less profitable cares, leading to conflict. Main characteristics of the emergency medical policy process that made it difficult to successfully implement are as follows: First, there was lack of consideration regarding variation of EMSS in Korea, such as distribution of medical resources among different regions, incentives to hospitals, and understanding of functional variations in ED. Second, the problem of the EMS delivery system was a problem of the low quality of emergency medical care. Third, the lack of professionalism in some physicians has lowered the capacity of emergency medical care, as well as trust between patient and doctor, therefore made the problem more difficult to solve. 4. Discussion Based on the analysis of the policy processes of the EMSS after the MERS outbreak in Korea, following lessons are suggested. First, setting the goals of EMS from the perspectives of citizen is warranted. The final performance goal should focus on improving health status of citizen and satisfaction with emergency medical care. Second, to close the gaps among policy actors in understanding policy content and policy process, actors should work together to explore the root causes of the problems and establish a policy agenda together. Third, a policy alternative should be causal in solving the problems in EMSS considering variation of EMS. Fourth, compliance with policies could be secured by internal persuasion among policy actors with proper incentives and reasonable punishment, especially EMSS expert organization. Fifth, policy outcomes should be evaluated based on both policy output and side effects together to identify policy impact. Sixth, policy governance regarding EMSS should be established and the roles of EMSS expert organization should be strengthened as the cause group rather than sectional group. This study examined the emergency medical policy processes from the view of policy actors through the 2015 MERS outbreak in Korea. The improvement of EMSS should be based on understanding of the emergency medical policy process and policy actors. 1. 서론 응급의료기관의 응급환자 진료 역량부족과 불명확한 종별 기능 구분, 일부 응급실의 과밀화는 한국 응급의료체계(emergency medical services system, EMSS)의 고질적인 문제였다. 2015년 과밀화된 상급종합병원 응급실에서 입원대기 중이던 환자로부터 메르스(Middle East Respiratory Syndrome, MERS) 유행이 확산되었다. 메르스 유행은 우리나라 응급의료체계의 취약성이 드러난 사건이자 응급의료 문제를 해결할 수 있는 정책의 창이 열린 사건이었다. 정부는 메르스 유행 이후 여러 가지 응급의료 개선정책을 추진하였다. 이 연구는 취약한 응급의료 전달체계 하에서 응급환자 감염관리의 실패로 인해 메르스 유행이 발생했다는 점에 문제의식을 두었다. 그래서 응급의료 전달체계와 응급환자 감염관리 영역에서 메르스 유행 이후 이루어진 정책과정과 그로 인한 변화를 분석하였다. 응급의료 정책행위자의 관점에서 정책과정과 정책결과를 분석함으로써, 향후 응급의료 개선을 위한 정책과정에서 고려해야 할 점을 도출하는 것이 이 연구의 목적이다. 2. 연구방법 메르스 유행 이후 응급의료 정책과정 분석이라는 복잡한 주제를 파악하고 설명하기 위하여 혼합연구방법(Mixed methods research)을 사용하였다. 양적연구로 문헌고찰과 국민건강보험공단 자료 분석을 통해 메르스 유행 이후 응급의료체계의 변화를 보건의료체계의 구성요소별로 조사하였다. 한국은 1989년 전국민 의료보험제도를 도입하여 전 국민이 국민건강보험에 가입되어 있는 국가이다. 메르스 유행 전후 응급실 이용 변화를 조사하기 위하여 국민건강보험공단 DB의 2014-2016년 응급실 이용 진료건 16,965,755건을 분석하였다. 질적연구로 응급실 의료진, 정책 전문가, 병원 경영진 등 응급의료 정책과정의 관련 전문가 30명을 대상으로 심층면접을 수행하였다 전체 심층면접 분량은 55시간 4분이었다. 심층면접을 통해 정책 행위자의 관점에서 메르스 이후 이루어진 응급의료 정책과정을 고찰하고, 응급의료체계의 변화를 조사하였다. 양적연구 결과를 질적연구로 해석하고 질적연구로 독자적인 분석을 수행하여, 이 연구는 질적연구가 중심이 된 혼합연구로 볼 수 있다. 양적연구의 분석에는 SAS version 9.4를 사용하였고, 질적연구 분석은 NVivo 12.0을 사용하였다. 3. 연구결과 응급의료 전달체계 영역에서 응급의료 자원을 확대하기 위해 권역응급의료센터(권역센터)가 확대되고 시설·장비·인력기준과 관련 수가가 개정되었다. 그 결과 권역센터의 의료인력과 응급중환자실 병상 수가 증가하고 수익성이 개선되었다. 달빛어린이병원 사업을 확장한 결과 달빛어린이병원 수도 증가하였다. 응급실 과밀화를 완화하기 위해 응급의료기관 평가에 재실시간 지표를 수가연동지표로 도입하고 응급의료에 관한 법률에 응급의료센터 24시간 이상 재실환자 관리 규정을 넣었다. 그 결과 응급실 월별 방문환자 수는 2015년 메르스 유행 당시 일시적으로 감소한 후 지속 증가 추세이나, 권역센터 응급환자의 월별 재실시간 평균은 2014-2016년 기간 동안 감소 추세를 보였다. 응급의료기관의 응급환자 진료역량을 강화하기 위해 응급의료기관 평가에 중증해당환자 최종치료 제공 관련 지표를 강화하였으나 2017-2018년 기간 중증응급환자의 전원율은 개선되지 않았다. 전문가들은 응급의료 전달체계 개선은 위장의제(pseudo agenda)로 설정되어 정책대안 탐색과 비교평가가 충분히 이루어지지 않았으며 점중주의적으로 쓰레기통 모형의 정책결정이 이루어졌다고 평가하였다. 그 결과 정책대상집단인 의사들은 정책집행에 순응하지 않았고, 정책은 집행 후에도 정책목표를 달성하지 못했다. 응급환자의 감염관리 영역에서 권역센터 시설·장비·인력기준과 감염관리실 설치기준 및 인력기준이 개정되어 응급실 감염관리 자원이 확대되었다. 정부는 응급실 방문객 관리를 도입하고, 감염예방관리료 등 감염관리 관련 건강보험 수가를 신설하였으며, 신종감염병 대응 관련 법률 등 감염관리 관련 법률을 개정하여 응급실 감염관리 여건을 개선하였다. 전문가들은 응급환자 감염관리는 직관적이고 명확한 문제라는 특성이 있어 병원 내 감염관리 강화로 의제화되기 쉬웠다고 평가하였다. 감염관리 개선정책은 보호적 성격을 가진 규제정책으로 집행 과정에서 중소병원을 중심으로 일부 병원의 반발이 있었다. 그러나 응급의료에 관한 법률 개정과 같은 강력한 정책수단을 사용하여 집행된 결과, 응급실 감염관리 자원확대와 감염관리 환경개선이라는 정책목표를 달성하였다. 응급의료 정책행위자들의 관점에서 응급의료 정책과정을 관찰한 결과 다음과 같은 정책행위자의 특징을 발견하였다. 첫번째, 정부 전문가와 의료진 전문가 사이뿐 아니라 의사 하위집단 내에서도 견해 차이가 존재하였다. 정책대안에 대해 다른 견해를 가지고 있는 응급실 의료진, 배후진료과 의료진, 병원 경영진은 정책과정에서 모두 거부점(veto point)으로 작용할 수 있었다. 두번째, 응급의료 정책과정의 비공식적 참여자인 응급의료 관련 전문학회는 정책과정에서 대의집단이자 파벌집단의 역할을 동시에 수행할 수 있으나, 정책과정에서 파벌집단의 역할이 강조됨으로써 내부자의 지위가 약화되었다. 세번째, 응급의료의 공공성에 대하여 소유주체 기준에 따른 공공성과 기능에 따른 공공성 개념이 혼재되어 사용되며 서로 다른 공공성 개념에 따른 정책행위자간 갈등이 발생하였다. 응급실 의료진은 응급의료가 공공의 이익을 실현하는 의료영역이므로 정부 지원이 필요하다고 주장했으나 일부 의료진은 수익성이 낮은 진료를 기피하는 모습을 보여 정부 전문가와 의견 차이를 보였다. 응급의료 정책과정의 성공적 추진을 어렵게 한 정책과정의 특징은 다음과 같다. 첫번째, 응급의료 정책과정에서 지역간 의료자원 분포, 병원에 작용하는 유인, 병원 내 응급실의 역할과 같은 응급의료에 존재하는 변이에 대한 고려가 부족했다. 두번째, 응급의료 전달체계 문제는 곧 응급의료기관의 취약한 응급환자 진료 역량의 문제였다. 세번째, 일부 의사들의 전문직업성(professionalism) 부족이 응급의료기관의 응급환자 진료 역량을 취약하게 하고, 환자-의사 사이 신뢰를 저하시켜 대형병원 쏠림현상을 악화시켰다. 4. 고찰 메르스 유행 이후 이루어진 응급의료 개선정책의 정책결과 분석과 정책과정에 대한 연구 결과를 근거로 하여 향후 응급의료 정책과정에 대하여 다음과 같이 제언한다. 첫번째, 국민의 관점에서 응급의료체계의 개선목표를 설정할 필요가 있다. 건강수준 향상과 응급의료 서비스에 대한 만족도 향상이라는 최종 성과목표가 개선정책의 목표로 설정되어야 한다. 두번째, 정책행위자의 인식 차이를 좁히기 위하여 여러 행위자가 함께 문제의 원인을 탐구하고 정책의제를 설정하는 과정이 필요하다. 세번째, 문제 해결에 인과성 있는 정책대안이 결정되어야 한다. 인과성 없는 정책대안은 정책이 집행되어도 정책문제를 해결하지 못한다. 네번째, 정책대상자의 순응을 확보할 필요가 있다. 유인과 처벌 이전에 전문가이자 정책대상자인 의사들에 대한 내면적 설득 과정이 필요하다. 다섯번째, 정책산물과 부수작용을 포괄하는 정책결과 평가가 필요하다. 여섯번째, 응급의료 정책 거버넌스를 확립하고 응급의료 관련 전문학회를 정책과정에 참여시켜 대의집단의 성격을 강화할 필요가 있다. 이 연구는 2015년 메르스 유행이라는 사건을 통해 응급의료 정책행위자들의 관점에서 우리나라 응급의료 정책과정을 고찰하였다. 응급의료 정책과정과 정책행위자에 대한 이해를 바탕으로 응급의료체계 개선을 추진해나가야 한다.

입원 진료기능에 기반한 한국의 의료기관 유형 분류

백해빈 서울대학교 대학원 2018 국내석사

현행 종별 의료기관 설립기준은 구조적인 측면을 중심으로 의료기관을 분류한다. 이 기준에서는 기능적 요건을 제시하고 있지 않으며, 이로 인해 종별 의료기관의 기능이 혼재되는 문제가 발생하고 있다. 본 연구의 목적은 입원 의료 진료기능을 기반으로 의료기관을 제공하는 의료서비스의 유사성에 따라 유형 분류하는 것이다. 한국 국민건강보험공단의 2016년도 전체 입원 청구 자료를 사용하였으며, 8,339개 의료기관이 연구대상에 포함되었다. DRG 종류수, 평균 재원일수, DRG A 비율, 수술비율을 사용하여 군집분석을 수행하였고, 총 11개 군집이 생성되었다. 737개의 의료기관이 다양한 질환에 대한 입원의료서비스를 제공하고 있었고, 5,864개의 의료기관이 주로 단일 진료과목에 대한 입원의료서비스를 제공하고 있었으며, 1,738개의 의료기관은 평균 재원일수가 30일 이상으로 비급성기 의료서비스를 제공하고 있었다. 현행 종별 의료기관별 입원의료 기능을 살펴본 결과 동일한 종별 의료기관 사이에도 진료 범위와 인력 수준에서 큰 차이를 보였고, 서로 다른 종별 의료기관이 동일한 의료서비스를 제공하고 있음을 확인하였다. 본 연구에서는 전체 입원의료기관 자료를 사용하여 종별 의료기관의 기능 혼재 양상과 정도를 정량적인 분석을 통해서 확인하였다. 연구의 결과는 종별 의료기관 기능 정립과 설립기준 재설정을 위한 기초자료로 활용될 수 있을 것이다. 주요어 : 의료기관, 단계화, 종별기준, 입원 진료기능, 유형분류

국제질병사인분류 한국형 세분화에 관한 연구 : 국제 비교와 코딩 행태를 중심으로

장호연 충북대학교 일반대학원 2016 국내석사

국제질병사인분류(International Classification of Diseases, ICD)는 다양한 보건의료 현상을 파악하는 통계를 작성함에 있어 중요하며, 표준화된 기준을 적용함으로써 일관성 있고 비교 가능한 자료를 확보하는데 그 목적이 있다. 우리나라는 ICD를 한글 번역한 한국표준질병사인분류(Korean Standard Classification of Diseases, KCD)를 사용해오다, 2011년부터 국내 임상전문가나 의료기관에 필요한 만큼의 상병코드를 충분히 제공하기 위해 미국, 캐나다, 호주 등의 질병분류를 참고하여 상병코드를 세분화한 KCD 6차 개정판(KCD-6)을 사용하였다. 이에 따라 본 연구에서는 KCD-6를 사용한 지 5년째로 접어든 현 시점에서 한국형 세분화와 외국의 세분화 양상을 비교해보고, 한국형 세분화코드의 국내 사용현황을 평가해 보고자 하였다. 미국, 호주의 세분화 유형을 살펴본 결과 미국은 상병에 대한 진료 또는 진단의 수준이 전문화되어 있음을 간접적으로 알 수 있었고, 호주의 질병분류에서는 에피소드, 개인력 등 개인적인 요소를 고려하여 세분화되어 있음을 알 수 있었다. 향후 KCD에서도 의료적, 사회적 필요성에 의한 상병코드 세분화를 고려할 수 있을 것이다. 또, 건강보험 청구자료를 활용하여 세분화코드의 국내 사용현황을 분석하였을 때, 의료기관 종류나 진료유형에 따라, 각 세분화유형과 상병코드에 따라 차이는 있지만 대체적으로 상당수의 기관에서 상세불명코드 사용률이 높았고 이는 세분화코드에 대한 코딩지침의 개발과 검토가 필요하다는 것을 의미하며, 여러 의료기관에서 일관적으로 상세불명코드 분율이 높은 몇몇의 상병코드에 대해서는 세분화 자체의 적합성을 재검토하는 해석도 필요하다는 것을 의미한다. 상세불명코드 분율이 낮은 유형에서는 의료기관 간 편차가 비교적 큰 것으로 나타났는데 이러한 결과는 정확한 코딩 지침의 개발과 그에 대한 의료진과 코딩 인력의 교육의 부족에 의한 것으로 판단된다. 본 연구는 건강보험 청구지급자료의 상병코드의 정확성이 떨어진다는 점, 상세불명코드 및 기타코드의 분율이라는 간접적인 평가 기준만으로 현황을 분석했다는 점, 일부 다빈도 세분화코드 분석만으로 전체 세분화코드의 유형별 특성과 행태를 파악하기에 무리가 있었다는 점에서 한계가 있다. 하지만 연구결과는 향후 국내 코딩 지침에 알맞게 개발된 지표를 가지고 모든 세분화코드에 대한 다각적인 평가를 통해 세분화코드에 대한 지속적인 관리가 필요함을 시사하였다. 의료진 및 코딩 인력에 대한 교육을 통해 전문성을 함양시키는 것이 중요하고 KCD-6의 세분화코드 자체를 의료적, 사회적 필요성에 의해 재검토하고 보완하는 것 또한 필요할 것이다.

국민건강보험 자료를 이용한 성인 입원 적절성 스크리닝 도구 개발

정혜민 서울대학교 대학원 2024 국내박사

Medical necessity for hospitalization has been determined primarily through medical record review using hospitalization appropriateness assessment tools like AEP (appropriateness evaluation protocol). However, these tools have the disadvantage of being time-consuming and cost-consuming, making it difficult to produce regional or national results. On the other hand, computerized screening tools that have recently been developed based on administrative database may be less accurate than medical record review, but can process large amounts of data in a short period of time at low cost. By using Korea's health insurance claims data, which includes information on nationwide medical use, not only can the scale of potential inappropriate hospitalizations be calculated at the national or regional level, but it will also be possible to evaluate the effectiveness of various policies to reduce inappropriate hospitalizations. Accordingly, this study developed a screening tool for appropriateness of hospitalization in a form that can be computerized and proved that estimates of inappropriate hospitalization called PIA (potentially inappropriate admission), can be calculated, and the results were analyzed by patient, medical institution, and medical utilization characteristics. While it is difficult to accurately determine the patient's helath status in Korea's health insurance claims data, the medical services actually provided to the patient can be identified in detail. Accordingly, we developed a screening tool for the appropriateness of adult hospitalization by converting the appropriateness standards for adult hospitalization from the Korean version AEP, which relatively clearly presents the standards for medical services provided to patients, into a form that can be computerized and calculated. This tool has four definitive criteria (whether medical service code meaning general anesthesia, admission to the intensive care unit, hospice ward admission, or labor-related services included) and five presumptive criteria (whether medical service code meaning continuous vital sign monitoring, arterial blood gas analysis, mechanical ventilator usage, intravenous injection included, or whether intramuscular injection occurs more than once per day on average). If one or more of the nine criteria for each hospitalization episode is met, it is 'appropriate hospitalization'; if no criteria are satisfied, it was classified as PIA. As a result of the study, the overall PIA rate in Korea was about 13%, and it was increasing every year. By patient characteristics, the PIA rate was high in young age, women, and health insurance subscribers, and by hospital characteristics, the PIA rate was high in clinic-level or medical institutions with 50 or fewer beds. The length of hospital stay of PIA was longer than that of appropriate hospitalization, but the total medical costs were lower. In 2020, during the COVID-19 epidemic, the PIA rate increased compared to the previous year, and COVID-19 infection was a factor which was the most closely related to PIA. The adult hospitalization appropriateness screening tool developed in this study estimated the patient's condition based on the medical services actually provided to the patient and evaluated the need for medical hospitalization, thereby overcoming the shortcomings of Korea's claims data, which lack information on the patient's illness and severity. However, if this tool is used for evaluation and compensation by institution, there are concerns about side effects such as changes in provider behavior and threats to patient safety Therefore it is desirable to use this screening tool to establishing a foundation for a policy to reduce unnecessary hospitalizations and to use it to evaluate policy effectiveness. 입원의 의학적 필요성은 주로 입원 적절성 평가 도구를 이용한 의무기록 검토를 통해 이루어져 왔다. 하지만 이 도구들은 시간과 비용의 소모가 커서 지역 또는 국가 단위의 결과를 산출하기 어렵다는 단점이 있다. 반면 최근 행정자료를 기반으로 개발되고 있는 전산화 스크리닝 도구는 의무기록 검토에 비해 정확성은 떨어질 수 있지만, 적은 비용으로 빠른 시간 내에 대규모 데이터를 처리할 수 있다. 전국민 의료이용 정보가 포함되어 있는 우리나라 건강보험 청구자료를 활용하면 전국 또는 지역 단위의 잠재적 부적절 입원 규모를 산출할 수 있을 뿐만 아니라 부적절 입원을 줄이기 위한 다양한 정책의 효과 평가도 가능할 것이다. 이에 이 연구는 입원 적절성 스크리닝 도구를 전산화 산출이 가능한 형태로 개발하여 부적절 입원의 추정치를 산출할 수 있음을 증명하고, 그 결과를 환자, 의료기관, 의료이용 특성별로 분석하였다. 우리나라 건강보험 청구자료는 환자의 상태는 정확히 파악하기 어려운 반면, 환자에게 실제로 제공된 의료서비스는 상세하게 파악할 수 있다. 이에 환자에게 제공된 의료서비스 기준이 비교적 명확히 제시되어 있는 ‘병상 이용의 적절성 평가지침서’의 성인 입원 적절성 기준을 전산화 산출이 가능한 형태로 변환하여 성인 입원 적절성 스크리닝 도구를 개발하였다. 이 도구는 4개의 확실 기준(전신마취 여부, 중환자실 입실 여부, 호스피스 병동 입원 여부, 분만 관련 수가 발생 여부)와 5개의 추정 기준(지속적 활력징후 측정 수가 발생 여부, 동맥혈가스분석 수가 발생 여부, 인공호흡기 수가 발생 여부, 정맥주사 수가 발생 여부, 일 평균 1회 이상 근육주사 수가 발생 여부)로 구성되어 있으며, 입원 에피소드별로 9개의 기준 중 하나 이상을 만족하면 ‘적절 입원’으로, 만족하는 기준이 없으면 ‘잠재적 부적절 입원(potentially inappropriate admission, PIA)’로 분류하였다. 연구결과 우리나라 PIA 규모는 약 13% 수준이었으며, 해마다 증가하는 추세였다. 환자 특성별로는 젊은 연령, 여자, 건강보험 가입자에서 PIA 비율이 높았으며, 병원 특성별로는 의원급 또는 50병상 이하 병상을 가진 의료기관의 PIA 비율이 높았다. PIA의 경우 적절 입원보다 입원 일수는 긴 반면, 총 입원의료비는 적게 발생하였다. 코로나19 유행 시기인 2020년에는 이전 연도에 비해 PIA 비율이 전반적으로 상승하였으며, 코로나19 감염 여부가 PIA와 가장 큰 관련이 있는 것으로 나타났다. 이 연구에서 개발한 성인 입원 적절성 스크리닝 도구는 실제로 환자에게 제공된 의료서비스를 기반으로 환자의 상태를 추정하고, 의학적 입원 필요성을 평가하였기 때문에 환자의 상병과 중증도에 대한 정보가 부족한 우리나라 청구자료의 단점을 보완해 줄 수 있을 것으로 생각된다. 다만, 이 도구를 기관별 평가와 보상에 사용하는 경우 공급자 행태 변화, 환자 안전 위협 등의 부작용이 우려되므로 우선 불필요한 입원 감소 정책의 근거를 마련하고 정책 효과를 평가하는데 기초 자료로 활용하는 것이 바람직하겠다.

6세 미만 영유아 입원 진료비 감면정책 평가 : 베이지안 구조적시계열모형을 활용하여

김진환 서울대학교 대학원 2019 국내석사

이 연구는 2006년 1월 1일에 도입되어 2008년 1월 1일에 부분적으로 폐지된 6세 미만 영유아 입원진료비 법정본인부담금 감면정책의 효과를 평가하는 것을 목적으로 한다. 건강보험의 보장성을 강화하는 과정에서 영유아의 우선순위가 높다는 점을 생각할 때 이 연구는 보편적 건강보장에 대한 중요한 지식을 생산하는 데 기여할 수 있고, 정책의 대상과 도입 시점이 명확하여 정책 효과를 추정하기 쉽다는 강점을 지닌다. 모든 입원 에피소드를 포함하고 있는 건강보험 청구자료에서 입원 에피소드 당 법정본인부담 의료비를 확인하고 의료서비스 이용량을 입원 건수, 입원 에피소드 당 재원일수, 입원 에피소드 당 전체 요양급여비용으로 측정하고, 정책의 도입에 따른 변화를 확인하기 위해 베이지안 구조적시계열모형을 활용하여 정책의 효과를 평가하였다. 6세미만 영유아 입원진료비 법정본인부담금 감면 정책의 효과로 입원 에피소드 당 본인부담의료비는 98% 감소하였고, 입원 건수는 22%, 입원 에피소드 당 재원일수는 10%, 입원 에피소드 당 전체 요양급여비용은 7.8% 증가하였다. 그 결과로, 전체 요양급여비용 총액은 이전 시기 지출의 31.3%에 해당하는 10억 5789만원(인구 10만명, 6개월 기준)이 증가하였다. 6세미만 영유아 입원진료비 법정본인부담금 감면 정책은 의료이용의 외연적, 내연적 증가를 통한 요양급여비용 증가로 이어졌다. 저자는 연구에서 확인되는 요양급여비용 증가를 정책에 대한 공급자의 대응을 중심으로 이해해야 하며, 민간 중심의 한국 보건의료체계와 2000년대 발생한 의료서비스시장 확대가 이런 결과를 낳은 중요한 기제로 작동하였다고 주장한다. 건강보험자료를 이용한 경험적 연구를 넘어 보편적 건강보장을 목표로 하는 건강보험 보장성 강화 정책의 맥락과 조건을 탐색하는 후속 작업이 필요하다. This study aims to evaluate the effect of the user fee exemption policy for inpatient care of children under the age of six in South Korea’s National Health Insurance (NHI), which was implemented on January 1, 2006 and then partially abolished on January 1, 2008. Given that children are often the highest priority population group for expanding and strengthening insurance coverage in many societies, this study could add an important knowledge regarding universal health coverage. Moreover, the policy had a clear starting time point for a specific age group, thereby offering an opportunity to estimate its impact in a pre-post, policy-comparison framework. Another strength is that the study data come from South Korea’s NHI database, thereby using an entire universe of inpatient care episodes within NHI. Average user fee per admission episode, the number of admission episodes, the average length of stay, and the average expenditure per admission episode were examined, using Bayesian structural time series model. The user fee exemption policy led to increases in inpatient care utilization and expenditure: (1) the number of admissions increased by 22%, (2) the average length of stay by 10%, and (3) the average expenditure per admission episode by 7.8%. These estimates are translated into KRW 105.8 million (a 31.3% increase) in total medical costs spent by the same age group and KRW 172.9 million (a 61.0% increase) in medical cost for the same age group incurred to the. Given that the reintroduction of policies to alleviate pre-school children's burden of medical cost is under consideration, the result of this study may be useful in predicting the impact of the policy.

지역 특성이 의료 이용의 지역 변이 측정에 미치는 영향

김민주 서울대학교 대학원 2016 국내석사

연구 목적: 이 연구는 의료 이용의 지역 변이 측정에 있어서 분석 지역 단위가 변이 측정에 미치는 영향을 파악하고자 하였다. 이를 위해 8개 주요 시술에서의 지역 변이를 행정구역과, 이동 시간, 인구 수, 지역친화도를 기준으로 편성된 진료권을 분석 지역 단위로 하여 지역 변이를 비교하였다. 또한 인구 분포와 의료이용지표를 바탕으로 지역 단위들의 내적 적합성을 검증하고자 하였다. 연구 방법: 의료 이용의 지역 변이의 지역 단위 간 비교를 위해 비용, 빈도와 정책 관련성을 기준으로 총 8개의 대상 시술을 선정하였다. 국민건강보험공단의 2013년 자료를 이용하여 동맥 우회로 이식술, 경피 경혈관 관상동맥 확장술, 고관절 골절 후 수술, 슬관절치환술, 자궁절제술, 제왕절개술, 전산화단층촬영, 자기공명영상 등 총 8개 주요 시술의 지역 단위별 연령 성별 표준화 시술률을 산출하였다. 행정구역(시군, 광역시도)과 진료권(중진료권, 대진료권)을 비교 대상으로 하여, coefficient of variation, extremal quotient, systematic component of variation를 산출하여 시술률의 변이를 비교하였다. 또한 지역 단위별로 인구 분포 양상과, 8개 시술에 대한 지역친화도, 환자유입지수, 환자유입유출비 등의 의료이용지표를 비교하였다. 결과: 중진료권의 경우 행정구역인 시군과 비교하여 8개 주요 시술에서 coefficient of variation, extremal quotient등이 감소하였다. 지역 단위별 인구수의 coefficient of variation도 시군과 비교하여 감소하였으며, 지역친화도와 환자유입지수 등의 의료이용 지표는 시군에 비해 전반적으로 높은 값을 나타냈다. 대진료권의 경우 행정구역인 광역시도와 비교하여 결과의 차이가 뚜렷하지 않았다. 결론: 분석 지역 단위의 설정 방법에 따라 지역 변이의 측정치가 달라지며, 지역 단위에 따라 의료 이용의 지역화 정도와 단위별 인구 분포 양상에 차이가 있음을 확인하였다. 인구 분포나 지역친화도와 같은 지역의 특징이 지역 변이에 미치는 영향의 정도를 파악하기 위해서는 차후 연구가 필요할 것이다.