신규 고혈압 환자의 치료지속성에 따른 고혈압 조절 및 합병증의 발생 정도

한진옥 가천대학교 대학원 2014 국내석사

최근 우리나라에서는 고령화, 생활 및 식습관의 변화 등으로 인하여 질병구조가 만성질환 위주로 변화해가고 있으며, 특히 고혈압은 주요 만성질환 중 가장 높은 유병률을 보이고 있다. 고혈압은 장기적으로 심뇌혈관 질환 등의 심각한 합병증을 유발하기 때문에 적정 혈압의 유지 및 관리가 매우 중요하며, 그 관리효과가 매우 큰 것으로 알려져 있다. 그럼에도 고혈압에 대한 인지율과 조절률은 매우 낮은 실정이다. 최근 고혈압 환자의 치료지속성과 관련된 연구는 다수 진행되었으나, 치료지속성에 미치는 요인에 대한 연구가 대부분이었으며 치료지속성과 고혈압의 조절, 합병증에 이르는 연속적인 관계는 파악하지 못한다는 한계가 존재하였다. 이에 본 연구는 건강보험공단의 의료이용자료와 검진자료를 이용하여 치료지속성과 고혈압 조절, 합병증 발생의 연속적인 과정에 대한 관계를 파악하고자 하였다. 연구대상자는 2009년 새로 고혈압을 진단받은 환자로 이전 1년간 고혈압이나 관련 합병증이 발생하지 않았던 자를 대상으로 하였다. 요양일수를 이용하여 300일 이상 내원한 자를 지속치료군, 300일 미만 내원한 자를 비지속치료군으로 정의하여 고혈압 조절여부와 심뇌혈관질환 발병에 대하여 카이제곱검정과 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 연구결과, 지속치료군이 조절군에 속할 오즈비는 1.12로 산출되었으며, 70세를 제외한 모든 연령층에서 지속치료군이 조절군에 속할 확률이 유의한 차이를 보였다. 또한 연령별로 2009년과 2011년의 수축기혈압과 이완기혈압을 비교한 결과 치료지속군에서의 혈압감소폭이 유의하게 큰 것을 확인할 수 있었다. 고혈압으로 인한 합병증은 고혈압을 조절한 군에서 합병증 발생의 위험이 감소함을 확인할 수 있었으며 치료지속성에 따른 합병증에서 역시 지속적인 치료를 받으면 합병증 발생 비율이 낮아짐이 확인되었다.

만성질환자의 일차의료 치료지속성이 응급실 방문에 미치는 영향

한진옥 가천대학교 2017 국내박사

의학의 발달과 생활수준의 향상 등으로 노인 인구와 만성질환이 점차 증가하고 있으며, 이러한 측면에서 만성질환에 있어 치료지속성의 중요성이 점차 증대되고 있다. 만성질환자의 치료지속성은 만성질환자의 건강결과, 의료이용 측면에 영향을 미치며, 응급실 방문에도 영향을 미치는 것으로 알려져 있다. 전세계적으로 응급실 과밀화(overcrowding)는 응급의료체계의 주된 문제 중 하나로 지적되고 있으며, 이는 환자의 적절한 처치를 지연시키고, 응급실 재원 시간을 늘리는 등의 문제뿐만 아니라, 의료비 상승을 야기하는 등 의료전달체계 전반에 걸쳐 부정적인 영향을 미치게 된다. 우리나라의 경우 만성질환과 노인인구의 증가로 응급실 이용자 수가 지속적으로 증가할 것으로 예측되고 있다. 이에 본 연구는 상용치료원 보유와 응급실 방문과의 관계를 확인하고, 국민건강보험공단 청구자료, 검진자료에 대한 표본 코호트 자료를 이용하여 응급실 방문의 위험요인을 파악하고, 만성질환자에 있어 의료기관별 진료지속성이 응급실 방문에 어떠한 영향을 미치는지를 살펴보고자 한다. 먼저 2013년 한국의료패널조사에 응답한 전체 대상자 중 만성질환을 가지고 있는 20세 이상의 응답자 총 7,458명을 대상으로 상용치료원의 종류와 응급실 다방문과의 관계를 확인하고자 하였다. 또한 2008~2013년까지 총 5개년도의 표본코호트 DB를 이용하여 30세에서 65세 미만을 대상으로 응급실 방문의 위험요인을 파악하고, 2009년 고혈압 혹은 당뇨병을 가진 환자를 대상으로 2010년의 외래 진료지속성이 2013년 응급실 방문에 미치는 영향을 파악하고자 하였다. 마지막으로 이전 응급실 방문 경험이 없는 만성질환자를 대상으로 첫 번째 응급실 방문 이후 일차의료기관의 방문횟수가 이후 응급실을 방문하기까지의 기간과 연관성을 확인하고자 하였다. 연구 결과, 보건소나 의원을 상용치료원으로 가지는 경우에 비하여 병원을 상용치료원으로 가질 경우 응급실을 자주 방문할 가능성이 1.341배, 종합/대학병원을 상용치료원으로 가질 경우 응급실을 자주 방문할 가능성이 1.656배 높은 것으로 나타났다. 건강보험공단 표본코호트를 활용한 연구 결과, 2009년에 고혈압을 가지고 있을 경우 가지고 있지 않은 경우에 비하여 2013년에 응급실을 방문할 가능성이 1.311배, 당뇨병을 가지고 있을 경우는 가지고 있지 않은 경우에 비하여 1.193배 높았다. 또한 2009년 암성질환을 가지고 있을 경우에는 가지고 있지 않은 경우에 비해 2013년 응급실을 방문할 가능성이 1.501배 높은 것으로 나타났다. 또한 고혈압 환자를 대상으로 의원급 의료기관과 병원급 의료기관에서의 진료지속성이 응급실 방문에 미치는 영향을 분석한 결과, 의원급에서의 진료지속성을 가지는 경우에 비하여 병원급 진료지속성을 가지는 경우 응급실을 방문할 가능성이 1.487배 높았고, 진료지속성이 없는 고혈압 환자의 경우 응급실을 방문할 가능성이 1.413배 높았다. 당뇨병의 경우에도 의원급 진료지속성을 가지는 경우에 비하여 병원급 진료지속성을 가지는 경우 1.752배 응급실을 방문할 가능성이 높은 것으로 나타났다.

알츠하이머치매 환자에서 항콜린에스테라아제의 치료지속성

안소현 서울대학교 대학원 2010 국내석사

신규 고혈압 환자의 치료지속성 추이와 관련 요인

박은복 경북대학교 보건대학원 2018 국내석사

This study was to research into whether newly diagnosed hypertension patients adhere to treatment or not and the impact of initial adherence on henceforward adherence. The study was based on 7,294 new patients with hypertension who have not received treatment for hypertension, diabetes, or complications of hypertension before they received the initial treatments for hypertension in 2007 using data collected by cohort DB from National Health Insurance Service. And, the study period was assigned from 2007 to 2015. The adherence to treatment was analyzed by calculating the number of days with medication administrations. MPR (Medication Possession Ratio) was used as the surrogate index, and the group with over 80% MPR were defined as the group with adherence. As the result of the analysis, the adherence were increased with age but there was decrease among the subjects aged 70 or older. Subjects aged 40 or younger showed lower adherence. And, age, first year adherence, and medical treatment pay expense to complications were found statistically significant among the factors influencing on adherence. Furthermore, adherence in the final year of tracking and the entire period of tracking was increased as first year adherence increased. Therefore, countermeasures should be prepared such as cause analysis on the subjects with low adherence, and an effective way based on the characteristics of the subjects is required to be studied and practiced which can increase the adherence to the first year treatments for hypertension.

뇌졸중의 경제적 질병부담과 고혈압의 치료 지속성, 의료비용 및 건강결과에 관한 연구

김현진 고려대학교 대학원 2013 국내박사

Objectives : The purpose of this study was to estimate the economic burden of stroke in Korea from 2007~2010 using nationally representative data. And we assessed the continuity of care and examined any association between the continuity of care, medication adherence and health outcomes (hospitalization, emergency department visits, complications) and medical costs for new hypertensive patients in 2008. Methods : First, we estimated the cost of stroke by claims data from the Korean National Health Insurance, using a prevalence-based approach. Data from the Korea Health Panel, the Korea National Statistical Office’s records of causes of death, and Labor Statistics were used to calculate direct and indirect costs. Direct costs included direct medical costs and direct non-medical costs, and indirect costs were opportunity costs lost due to premature death and productivity loss. Second, to assess the continuity of care for new hypertensive patients, we used two ways: continuity of care and medication adherence. The study design was a retrospective cohort study. We used data from Korea National Health Insurance Claims database (2007~2011). New hypertension patients 20 years- of-age or older in 2008 were 715,053 and were followed up for 3 years until 2011, the first 2 for continuity of care and the last year for health outcomes. Indices of continuity of care were computed including Continuity of Care Index (COC), Modified, Modified Continuity Index (MMCI), Most Frequent Provider Continuity (MFPC). Last, a cohort of 564,782 patients to estimate the medication adherence using antihypertensive agents was reconstructed using Korea National Health Insurance Claims database (2007~2011). Patients 20 years-of-age or older, had no indication of cardiovascular complications and newly treated with antihypertensive therapy in 2008. We followed up for 3 years, the first 2 for medication adherence and last year for complications, medical costs. To estimate adherence level, Medication Possession Ratio (MPR) was used. Results : The total economic burden of stroke (2010) was 4.46 trillion won: 2.23 trillion won for hemorrhagic stroke and 2.23 trillion won for ischemic stroke. The costs of stroke increased by 18% from 2007 to 2010 and the estimated cost (2010) was 0.38% of gross domestic product. In the study of COC and medication adherence, the mean of the Continuity of Care Index (COC, MMCI, and MFPC) was 0.79, 0.77, 0.87 for new hypertensive patients with complications, and 0.80, 0.79, 0.87 with no complications. As continuity of care increased, the risks of hospitalization and emergency department visits decreased. However, medical costs were not decreased in high continuity of care. Also, factors affecting the continuity of care were gender, ambulatory care visits, number of provider, main medical institution, Charlson’s comorbidity scores. In the result of the correlation analysis on the COC group and the health outcomes, the low COC group had a higher association of hospitalization (OR 1.25, 95% CI: 1.14-1.36), the emergency department visit (OR 1.38, 95% CI: 1.13-1.70), and complications (OR 1.08, 95% CI: 1.02-1.13) more than the high COC group. The mean of the MPR was 76% for new hypertensive patients and low adherence level (<20%) to antihypertensive drugs compared with high adherence (≥80%) was associated with an additional increase of complication events (HR: 2.01; 95% CI: 1.82-2.23) for 3 yr follow-up period. As medication adherence level increased, the total costs increased. Also, among patients with no complications, low adherence level (<80%) was associated with increased costs by 18.22%. However, adherence level was not associated with significantly increased cost in patients with complications. Conclusion : Stroke imposes a huge economic burden and prevalence rates of stroke are expected to increase due to the aging of population. Therefore, effective prevention programs and treatments are needed to reduce the economic burden of stroke in Korea. In a study to assess the association between continuity of care and health outcomes, COC and medication adherence were associated with a reduction of hospitalization, emergency department visits, complications. However, high COC and adherence level were associated with cost increase because of short duration to estimate the incidence of complications. Thus, we need to manage the patient's medication adherence and continuity of care to prevent health outcomes and further study is needed to assess the relationship between the continuity of care and complication events through long-term follow-up. 목적 : 본 연구는 2007~2010년 뇌졸중의 경제적 비용을 측정하여 그 변화 추이를 보고 고혈압 신환자의 치료 지속성, 투약순응도와 건강결과와의 관련성을 파악하여 고혈압 질환에서 치료 및 약물 관리의 중요성을 알아보고자 하였다. 방법 : 뇌졸중의 경제적 비용 연구의 자료원은 2007~2010년 건강보험 심사평가원·통계청 사망자료 및 관련 비용 자료들을 활용하였고 유병률 접근법을 이용하여 추계하였다. 고혈압 환자의 치료 지속성은 심사평가원의 자료를 활용하였고 2007~2011년 5개년의 의료이용 자료를 분석하였다. 연구설계는 후향적 코호트로 2008년 고혈압 신환자의 2년간 치료 지속성, 투약순응도를 측정하고, 이후 1년간의 건강 결과(입원, 응급실 내원, 합병증 발생, 의료비용)를 파악하여 코호트 별 최대 3년간을 추적·관찰하였다. 치료 지속성 측정 지표는 COC, MMCI, MFPC를 적용하여 치료 지속성 수준을 측정하고 영향 요인을 파악하였으며 건강결과와의 관련성을 보기 위해 세 지표 중 합리적 의료이용 여부를 가장 민감하게 볼 수 있는 COC를 사용하였고, 투약순응도는 MPR을 이용하여 측정하였다. 결과 : 첫째, 2007년 대비 2010년 뇌졸중 환자의 치료 유병률은 1.2배 증가하였고 경제적 부담 역시 1.18배 증가하여 유병자수 증가에 따른 뇌졸중의 경제적 부담이 증가하였다. 2007년부터 2010년간 뇌졸중 치료를 위해 병원을 입원 또는 외래로 방문한 사람은 367,358명, 423,118명, 428,915명, 445,020명으로 뇌졸중의 치료 유병률은 0.75%, 0.86%, 0.86%, 0.86%였다. 뇌졸중 전체 비용은 2007년 3조 7,517억, 2008년 4조 3,872억, 2009년 4조 3,462억, 2010년 4조 4,608억 원으로 2007년에서 2008년 16.9%의 비용 증가를 보였고 2009년 약간 감소하다 2010년 증가하였다. 2010년의 뇌졸중 비용은 우리나라 전체 GDP(2010) 대비 0.38%로 우리나라 가계와 사회 전체에 상당한 경제적 부담을 유발한다고 할 수 있을 것이다. 둘째, 2008년 고혈압 신환자의 치료 지속성 수준은 합병증 발생자의 경우 COC 0.79±0.27, MMCI 0.77±0.15, MFPC 0.87±0.18이었고, 합병증 미발생자의 경우 COC 0.80±0.26, MMCI 0.79±0.14, MFPC 0.87±0.18이었다. 치료 지속성에 영향을 미치는 통제변수들로는 성별, 외래 방문 횟수, 의료제공자수, 주 이용 의료기관, CCI 점수 등이 지속성에 영향을 주는 것으로 나타났다. 치료 지속성 수준에 따른 건강결과 발생 위험을 분석한 결과, 입원, 응급실 방문, 합병증 발생에서 지속성이 낮은 군이 높은 군에 비해 교차비가 각각 1.25(95% CI: 1.14-1.36), 1.38(95% CI: 1.13-1.70), 1.08(95% CI: 1.02-1.13)로 치료 지속성 수준이 낮을수록 입원, 응급실 방문, 합병증 발생 확률이 증가하는 것으로 나타났다. 치료 지속성 수준에 따른 의료비용에서는 합병증이 발생한 군에서는 지속성에 따른 평균 의료비용의 차이가 없었고 합병증 미발생 군에서는 치료 지속성 수준이 높은 군이 낮은 군에 비해 더 많은 비용을 지출하는 것으로 나타났다. 셋째, 2008년 고혈압 신환자의 투약순응도를 MPR로 측정한 결과, 평균은 76.5%, 중앙값 85.5%이었고, 합병증 발생자 중 51.6%, 합병증 미발생자에서 57.8%가 치료 지속군(MPR≥80%)으로 비지속군(MPR<80%)에 비해 약간 더 많았다. 투약순응도에 따른 환자 특성을 보면 여성보다는 남성에서 투약순응도가 높았으며 연령은 50대까지 증가하다 그 이후에는 감소를 보였다. 보험 종별에서는 건강보험 환자가, 주 이용 의료기관은 보건소인 경우, 의료 기관 소재지는 대도시인 경우, CCI 3점 이상인 경우, 첫 처방시 처방 약제수가 3개 이상인 경우, 첫 1년 동안 방문한 의료기관수가 적을수록 높은 투약순응도를 유지하는 것으로 나타났다. 투약순응도 수준별 의료비용은 총 비용에서 합병증 발생자 492만원, 합병증 미발생자 39만원으로 합병증 발생자가 12배 정도의 비용을 더 지출하였다. 합병증 발생자의 MPR 수준에 따른 의료비용은 수준별로 큰 차이를 보이지 않았지만, 합병증 미발생자의 경우 MPR 수준이 증가할수록 비용을 더 지출하여 비지속군(MPR<20%)에 비해 지속군은 평균 비용 15만원을 더 지출하는 것으로 나타났다. 투약순응도 수준별 합병증 발생 위험을 보기위해 Cox’s 비례위험모형을 적용한 결과에서는, 치료 지속군을 기준으로 하였을 때, MPR 40~59%인 경우 합병증 발생 위험은 1.36배(95% CI: 1.27-1.45) 높았고, MPR 20% 미만인 경우 합병증 발생 위험은 2.01배(95% CI: 1.82-2.23)까지 증가하여 약물치료를 지속하는 환자에 비해 지속성이 낮은 환자에서 합병증 발생 위험이 증가하는 것으로 나타났다. 결론 : 뇌졸중의 경제적 비용은 유병률 증가에 따라 증가하고 있으며 한번 질병에 이환되면 높은 장애 발생률과 합병증으로 인한 경제적 부담을 가중시키므로 보건학적으로 중요한 질환이라고 할 수 있다. 따라서 뇌졸중을 관리하기 위해 뇌졸중의 위험요소를 파악하고 효과적인 예방 프로그램과 치료를 통해 경제적 부담을 감소시키기 위한 노력이 필요할 것이다. 그리고 고혈압 환자의 치료 지속성과 투약순응도 모두 고혈압으로 인한 건강결과에 영향을 주는 것으로 나타났고, 건강 결과 중 합병증 발생의 경우 치료 지속성보다는 투약순응도가 더 관련이 높음을 알 수 있었다. 따라서 고혈압 신환자의 경우 동일한 의료 제공자에 집중된 의료이용 또는 약물 치료를 지속하는 것이 심뇌혈관 합병증 발생을 감소시키는 하나의 전략이 될 수 있으며 심뇌혈관 질환으로 인한 의료 비용과 장애로 인한 장기적인 생산성 손실을 예방할 수 있는 대안이 될 수 있을 것이다.

진료 지속성이 의료이용에 미치는 영향 : 한국의료패널(2012-2013)을 중심으로

김건훈 서울대학교 대학원 2021 국내석사

고령화와 만성질환의 증가로 의료비는 지속적으로 증가할 것으로 예상되는 상황에서 우리나라는 만성질환관리제와 고혈압과 당뇨병에 대한 외래진료비 할인 등을 통하여 의료소비자의 의료서비스 이용을 적정수준으로 관리하고, 치료 효과를 높이기 위한 정책을 수행하여 왔다. 외국 주요국가와 비교 시 우리나라의 의료이용횟수와 입원 이후 재원 기간도 상대적으로 높은 수준으로 의료이용 단계에서 문지기(gate-keeping)을 수행하는 제도적 기제가 미흡한 반면, 일차의료 단계에서도 다양한 전문의 중심의 의료공급체계와 의료선택권이 부여되어 있는 특징을 지니고 있다. 그동안 진료 지속성을 높이기 위한 시도와 함께 주치의제 도입에 대한 찬반 논쟁이 진행중이며, 의료계에서는 여전히 반대하는 입장이 상당한 수준이다. 이러한 상황에서 진료 지속성과 관련하여 상용치료원 보유에 관한 연구 및 진료 지속성 지수 측정을 기반으로 한 연구가 진행되어 왔다. 본 연구는 2012~2013년의 한국 의료패널 자료를 활용하여 만 19세 이상 환자중 상용치료원과 외래진료 지속성 지수를 통하여 진료 지속성을 파악하였으며, 진료 지속성이 입원 여부, 입원횟수 및 의료비에 미치는 효과를 확인하고자 하였다. 먼저, 연구대상자의 일반적 특성과 상용치료원 보유현황을 확인하고, 상용치료원과 외래진료 지속성 지수를 활용한 진료 지속성을 독립변수로 두고 입원 여부, 입원횟수 및 의료비를 종속변수로 설정하여 분석하였다. 분석결과를 보면 상용치료원과 외래진료 지속성으로 측정한 진료 지속성은 연령이 높을수록, 의료급여자일수록, 만성질환 수 및 중증도가 증가할수록, 복약순응도가 높을수록 증가하는 것으로 나타났다. 또한, 상용치료원 및 외래 진료지속성 지수로 측정한 진료 지속성이 높을수록 의료이용(입원여부, 입원횟수)이 감소하는 것으로 나타났다. 특히, 설문조사 기반의 상용치료원과 지수 측정방식의 외래 진료지속성은 상당 부분 동일한 방향으로 의료이용에 영향을 미치는 것을 확인할 수 있었으며, 특히, 의원급 의료기관을 기준으로 상용치료원을 선정시 더 유사하게 영향을 미치는 것을 알 수 있었다. 의원급 의료기관을 대상으로 하는 상용치료원 보유하는 경우 입원 여부 및 입원횟수가 그렇지 않은 경우보다 크게 나타났다. 의료비의 경우 상용치료원을 보유하거나 외래진료 지속성 지수가 높을수록 의료비를 절감시키는 결과는 통계적 유의성이 낮았다. 한국 의료패널 조사에서의 상용치료원 보유 정보와 환자의 외래진료 정보를 활용하여 측정된 외래진료 지속성 지수에 따른 결과가 상당 부분 유사한 결과를 도출하였으며, 특히, 의원급 의료기관을 대상으로 하는 상용치료원 보유는 통계적 유의성이 높은 것으로 나타났다. 본 연구는 외래진료에 있어서 지속적이고 체계적인 관리가 중요하며, 지역사회 의료체계의 근간이 되는 의원급 의료기관을 중심으로 진료 지속성을 높일 수 있는 정책이 환자의 의료이용을 보다 바람직한 방향으로 개선할 수 있음을 의미한다. 일차의료에서 진료 지속성을 높이는 제도는 입원으로 발전하거나 입원의 질을 개선할 가능성이 크며, 특히, 고령층에서 만성질환 보유 환자군은 정책 수용성이 크므로 이들을 대상으로 진료 지속성과 복약 순응도를 높이는 교육 시스템 개선 등을 추진할 필요가 있다. 아울러 전문의 개원이 많고 대형병원 진료가 상대적으로 자유로운 의료체계상 의원급 의료기관을 상용치료원으로 설정하거나 지역내 잘 아는 의원급 의료기관중 몇 개 기관을 대상으로 그룹화하여 도입하는 제도 설계가 필요하다. 향후 보건의료 정책설계 시 본인부담금 인하와 같은 가격정책의 활용과 함께 주치의제와 같이 진료 지속성을 높일 수 있는 제도 설계가 필요하며, 본 연구가 논의의 기초 자료로 활용될 수 있을 것이다. The increase in medical expenses in Korea is recognized as an issue of national interest, and attempts to appropriately control medical use, which have been surveyed at a fairly high level among OECE countries, are continuously being raised. This study is based on the measurement of the effect of usual source of care or continuity of care for patients over 19 years of age, using data from 2012 to 2013 among Korean health panel data. Continuity of care is recognized as being a cornerstone in improving the quality of healthcare in the way health care delivery is organized. Continuity of care was measured using the Sequential Continuity Index(SECON), which reflects the sequential aspect of provider continuity. In logit regression models, the variables associated with increased continuity of care using USC(Usual source of care) and SECON(Sequential continuity) were older age, higher level fo education, disabled, more chronic disease, higher medication compliance. Using negative binomial regression and logistic regression, I found that having an usual source of care or higher level of continuity of care was closely associated with the lower level of hospitalizations. Association between higher continuity of care and lower rate of medical expenditure was not statistically significant. After adjusting for covariates (demographics, types of hospital visits, Charlson's Comorbidity Index, medication compliance, unmet medical care), having an usual source of care tended to decrease the likelihood and the prevalence of hospitalizations, and it was statistically significant. Higher level of continuity of care measured by SECON (0.75 or higher) tended to reduce the likelihood and the prevalence of hospitalizations significantly, while, having an usual source of care and greater continuity of care were not each associated with a lower rate of medical costs. This analysis based on the continuity of care using Korea Health Panel indicates that continuous care on the patient-doctor relationship is crucial in terms of enhancing the efficiency and quality of care. It is necessary to introduce a system to enhance the continuity of care through non-price policies along with price policies, and this study can be used as basic evidence for further discussions. Understanding the individual type of continuity of care to primary care will be useful for developing healthcare programs in terms of achieving the appropriate utilization.

원예치료프로그램이 장기입원노인의 우울 및 지속성에 미치는 영향

이자운 단국대학교 일반대학원 2008 국내석사

우리나라 노인인구는 2000년에 처음으로 7%를 넘어 UN이 분류한 고령화 사회로 진입하였으며(김희년, 2001), 국민건강보험에 적용되는 65세 이상 노인인구 비중은 1990년 4.9%(196만명)에서 2004년에는 7.9%(348만 명)로 연평균 약 4.5%씩 증가하고 있다. 이로 인해 노인에게 적용되는 보험급여비 또한 연 평균 30%씩 증가하고 있어(건강보험심사평가원, 2004), 심각한 사회문제로 대두되고 있다. 특히, 연령이 높아질수록 복합적인 질환을 가지고 있는 노인성 만성질환자가 급증하고 장기적으로 노인전문 요양병원에 입원하게 되는 노인 환자가 증가함으로써 심각한 사회문제로 대두되고 있다(이주영, 2005). 뿐만 아니라 만성질환을 앓는 노인 환자에서 우울증이 흔히 수반되고 있으며(Blazer, 2003), 65세 이상 노인 중에 우울증을 앓고 있는 비율을 보면 21%로 5명중 1명은 겪고 있고, 이러한 증상은 자살증상까지 이어져 89년 인구 10만 명당 8.7명에서 97년 14.1명으로, 98년에는 19.9명으로 크게 증가 하였다(보건복지부, 2000). 하지만 임상에서 과소평가되거나 진단이 누락되는 등 의료서비스 면에서 소홀하여 사망위험성을 높이는 요인으로 작용하고 있어(Christophe, 2001), 노인의 우울에 대한 포괄적인 이해와 체계적 접근 방식을 통해 일시적인 치료보다는 마음과 육체 기능 유지 및 회복을 위한 장기적이고 지속적인 치료가 이루어져야 할 것이다(이성희, 1991). 이에 본 연구는 장기입원 환자를 대상으로 치료기간에 따른 우울감소효과 및 차이를 검증하고, 프로그램 종결 후에 효과의 지속성에 관한 사후변화양상을 조사 분석 하였다. 프로그램에 참석한 대상자는 참여 의사에 동의한 자로서, 홍승현(2006), 김세희(2007)의 연구결과에 의해 기간을 계획하여 실험군1,2로 나누어 진행되었다. 실험군1은 2008년도 1월부터 4월까지 16주간 원예치료프로그램을 실시하고, 프로그램 종료 후 9월까지 직후, 2개월 후, 4개월 후의 검사측정을 통해 사후효과 여부에 관해 검증을 실시하였다. 실험군2는 5월부터 6월까지 8주간 원예치료프로그램을 실시하고, 프로그램 종료 후 7월부터 11월까지 실험군1과 동일한 방법으로 사후변화를 관찰하였다. 실험 전 집단별 우울의 동질성 비교와 실험 후 실험집단 간 우울의 평균비교는 비모수 검정 독립표본t-검정을 통해 검증하였으며, 실험 전ㆍ후 집단별 우울의 평균비교는 비 모수검정 대응표본t-검정 통해 검증하였다. 원예치료 평가표를 통해 주 1회의 과정, 효과의 평가가 이루어졌다. 원예치료를 실시한 결과, 실험군1의 우울은 P=0.005로서 통계적으로 유의한 감소를 나타낸 반면 대조군의 우울은 P=0.916로서 통계적으로 유의성 없는 감소를 나타냈다. 실험군2의 경우 유의한 우울감소가(P=0.012)나타났다. 또한 프로그램 종결 후, 실험군 1의 경우 종료 직후(p=0.001)와 종료 2개월 후(p=0.004)에는 대조군에 비해 우울평균점수의 차이가 있었으나, 종료 4개월 후에는 점수의 차이가 없어(p=0.055), 종료 2개월까지 우울감소 효과가 대조군에 비해 지속됨이 검증되었다. 실험군 2는 종료 직후 대조군에 비해 통계적으로 유의한 우울평균점수 차이가 있었으나(p=0.006), 종료 2개월 후(p=0.108), 4개월 후(p=0.2)에는 유의한 점수 차이가 나지 않았다. 따라서 대조군에 비해 종료 직후의 점수에만 유의한 차이가 있을 뿐, 효과가 지속되지는 못하였다. 또한 기간에 따른 실험군1, 실험군2의 우울 평균 점수의 차이에 있어서는 종료 직후(p=0.04), 종료 2개월 후(p=0.03)까지 통계적으로 유의한 점수차이를 검증할 수 있었으나, 종료 4개월 후에는 우울점수 평균차이가 유의하지 않았다(p=0.37). 이 같은 연구결과를 통해 실험군1, 실험군2 모두 종료 직후에는 우울을 감소시키는데 영향을 주어 기존연구를 지지 하였다. 하지만 두 집단의 효과의 차이에서는 실험군1이 실험군2에 비해 유의하게 우울을 낮출 수 있음이 검증되었다. 효과의 지속성에 있어서는 16주 원예치료프로그램을 실시 한 실험군1의 경우에만 효과가 지속됨이 검증되었다. In Korea, the elderly population exceeded 7% for the first time in 2000 and we became an aged society as classified by UN (Kim Heenyeon, 2001), and the percentage of the elderly population aged over 65 from which national health insurance is applied increased from 4.9% (1,960,000) in 1990 to 7.9% (3,480,000) in 2004, recording the annual growth rate of around 4.5%. As a result, the amount of health care benefits paid to elders is increasing by around 30% every year (Health Insurance Review Agency, 2004), and this is emerging as a serious social problem. Particularly with the rapid growth in the number of elderly patients with composite chronic diseases, an increasing number of elderly patients are hospitalized in geriatric hospitals for a long period (Lee Joo.yeong, 2005). Furthermore, elderly patients with chronic diseases commonly have depression (Blazer, 2003). That is, 21% of 65.year.old or older people or one out of every five elders is experiencing depression. As depression may lead to suicide, the elderly suicide rate increased considerable from 8.7 out of 100,000 in 1989 to 14.1 in 1997 and 19.9 in 1998 (Ministry of Health and Welfare, 2000). However, as depression has been underestimated or omitted from diagnosis, it has been neglected in medical services and working as a factor increasing the risk of death (Christophe, 2001). Thus, rather than temporary treatment, more comprehensive understanding of and systematic approach to depression are required and long.term continuous treatment is necessary for restoring and maintaining mental and physical functions (Lee Seong.hee, 1991). Thus, different from previous research that proved the temporary effect of depression decrease (Lee Han.joo, 2001), the present study purposed to examine difference in the effect of depression decrease according to treatment period in long.term inpatients and to provide basic information on the persistence of the effect after the program was finished. The subjects who participated in the program were sampled among those who gave their consent to participate, and they were divided into Experimental Group 1 and Experimental Group 2. Experimental Group 1 participated in the program from January to April, 2008, and the post effect of the program was checked through tests after 2 months and 4 months from the end of the program. Experimental Group 2 participated in the program from May to June, and the post effect in them was observed from July to December in the same way as that for Experimental Group 1. We performed nonparametric independent sample t.test to test the homogeneity of the groups in terms of depression before the experiment and to compare mean depression between the experimental groups, and performed nonparametric paired sample t.test to compare mean depression between before and after the experiment in each group. In addition, the process and effect of each weekly session were evaluated using the horticultural therapy evaluation chart. According to the results of horticultural therapy, Experimental Group 1 showed a statistically significant decrease of depression (P=0.005), and the control group showed a decrease but not statistically significant (P=0.916). Experimental Group 2 showed a significant decrease of depression (P=0.012). In addition, Experimental Group 1 showed a difference from the control group in the mean score of depression just after the program (p=0.001) and 2 months after the program (p=0.004), but not 4 months after (p=0.055), proving that the depression decrease effect of horticultural therapy continues for 2 months after the end of the program. Experimental Group 2 showed a statistically significant difference from the control group just after the program (p=0.006), but not 2 months after (p=0.108) and 4 months after (p=0.2). Thus, the effect was significantly different from the control group only just after the program, but did not continue. In addition, as to difference in the mean score of depression between Experimental Group 1 and Experimental Group 2, statistically significant difference was observed just after the program (p=0.04) and 2 months after (p=0.03), but the difference was not significant 4 months after (p=0.37). As the horticultural therapy in this study decreased depression just after the program in both Experimental Group 1 and Experimental Group 2, the result supported previous research. However, between the two groups, Experimental Group 1 showed a significantly larger decrease of depression than Experimental Group 2. It was also proved that the effect was persistent only in Experimental Group 1, which participated in the horticultural therapy program for 16 weeks.

노인 진료 지속성이 사망 전 의료이용에 미치는 영향

김정회 서울대학교 보건대학원 2012 국내박사

인구노령화로 노인의 만성질환의 유병률 및 사망률이 높아 의료비 부담이 문제가 되고 있으며, 특히 사망 전 의료비 지출이 높다. 사망 전 의료비 지출이 높은 것은 놀라운 일이 아니지만, 사망에 이르는 사람들이 겪는 말기 치료의 질이 낮다는 것이다. 말기 치료의 질을 향상시키고 의료비를 절감하고자 사전의사결정서 및 호스피스 제도 도입 등의 여러 가지 대안들이 제시되고 있지만 아직 활성화되고 있지 못한 실정이다. 본 연구는 노인의 사망 전 의료비를 효율적으로 지출하기 위한 대안으로 일차 의료 도입 가능성을 검토하기 위해서 진료의 지속성이 사망 전 의료이용에 영향을 미치는지 살펴보고자 하였다. 65세 이상 사망한 노인을 대상으로 사망 18개월 전 건강보험 및 의료급여 청구 자료를 이용하여 사망 전 7~18개월 (1년) 4회 이상 외래 방문했던 사망자를 대상으로 진료 지속성(Continuity of Care Index, COC)을 측정하였고, 사망 전 6개월 의료비와 입원일수를 종속변수로 사용하였다. 사망 전 의료이용에 영향을 미치는 요인을 통제하기 위해 성, 연령, 의료보장 유형, 동반 질환, 사망원인 등의 통제변수를 사용하여 다중회귀분석을 실시하였다. 최종 분석대상자는 50,436명으로 성별 구성은 유사하였고(남성 50.5%, 여성 49.5%) 의료급여 적용 대상자가 13.7%로 전체 인구 3%에 비해 많았다. 사망원인은 신생물이 25.0%, 순환기계통 질환이 23.5%로 대부분을 차지하였다. 노인 사망자의 사망 1년 6개월 동안 의료비 지출을 3개월 단위로 나누어 분석한 결과 1인당 평균 총 9,699.2천원을 지출하였으며, 이 가운데 사망 전 3개월 동안 51.2%를 지출하는 것으로 나타나, 국내외 연구 결과와 유사한 경향을 보였다. 진료의 지속성을 분석한 결과 COC 지표는 평균 0.508(±0.273)로 나타났으며, 진료 지속성은 남성보다는 여성이, 연령이 증가할수록, 건강보험 보다는 의료급여 적용대상자가 진료의 지속성 지표가 높은 것으로 나타났다. 동반 질환 점수가 높을수록 진료의 지속성이 낮아지는 것으로 나타났으나, 관찰 기간동안 방문 했던 의료기관 수와 외래 방문 횟수가 많을수록 COC 지표는 지속성 지표가 낮아지는 것으로 나타났다. 사망 18~7개월 전 1년간 외래 방문을 통한 진료의 지속성을 분석한 결과 의료 제공자에 대한 방문 횟수 분포나 다른 의료제공자를 방문한 순서에 영향을 받지 않는 MFPC 지표로 측정한 진료 지속성은 평균 0.641(±0.23), 서로 다른 의료제공자에 대한 방문 횟수의 분포가 반영된 COC 지표는 평균 0.508(±0.273), 관찰 기간 동안 이용한 총 의료기관 수를 반영한 MMCI 지표의 경우는 평균 0.862(±0.125)로 MFPC와 COC 분포와는 다른 분포를 보였다. MFPC와 COC 지속성 지표의 경우 남성보다는 여성이, 연령이 증가할수록, 건강보험 보다는 의료급여 적용대상자가 진료의 지속성 지표가 높은 것으로 나타났다. 관찰기간 시작 시점의 Charlson 동반 질환 점수에 따른 진료의 지속성 지표를 보면 MFPC, COC 지표의 경우 동반 질환 점수가 높을수록 진료의 지속성이 낮아지는 것으로 나타났으나, MMCI 지표의 경우는 반대로 진료의 지속성이 높아지는 것으로 나타났다. 관찰 기간동안 방문 했던 의료기관 수와 외래 방문 횟수가 많을수록 MFPC, COC 지표는 지속성 지표가 낮아지는 반면, MMCI 지표는 증가하는 양상을 보였다. 가장 많이 방문했던 기관의 의료기관 종별이 보건기관인 경우 지속성 지표가 가장 높았다. 사망 전 6개월 의료비 및 의료이용 현황은 다음과 같다. 사망 전 6개월 1인당 평균 총 의료비는 6,432천원이고, 입·내원일수는 49.1일, 처방일수를 포함한 진료일수는 70.3일로 나타났다. 성별로는 남성이 여성에 비해 사망 전 6개월 의료비와 진료일수가 유의하게 높은 것으로 나타났으며, 연령별로는 연령이 높을수록 의료비 및 입·내원일수, 진료일수가 유의하게 낮았다. 의료보장 형태별로는 사망 전 6개월 의료비는 유사하게 나타났지만, 입·내원일수와 진료일수는 통계적으로 유의하게 더 높은 것으로 나타났다. 동반질환 점수가 높을수록 의료비, 입·내원일수, 진료일수 모두 높아지는 것으로 나타났다. 사망 원인별로 신생물과 특정감염성 및 기생충성 질환으로 사망한 경우 사망 전 6개월 의료비가 9,663.7천원, 8,727.4천원으로 높은 것으로 나타났다. 진료 지속성 이 높을수록 사망 전 6개월 의료비 및 의료이용이 유의하게 낮아지는 경향을 보였다. MFPC 와 COC 제1사분위(하위 25%)에 속하는 사망 전 6개월 의료비가 각 7,336.0천원, 7,260.9천원 입내원일수가 56.6일, 56.4일, 진료일수가 67.1일 67.4일로 나타난 반면, MFPC 와 COC 제4사분위(상위 25%)에 속하는 경우 사망 전 6개월 의료비가 각 5,161.8천원, 5,163.4천원 입내원일수가 40.9일, 40.9일, 진료일수가 56.7일 56.6일로 나타났다. 진료지속성에 따른 사망 전 의료비는 진료 지속성이 낮은 군(하위 25%)에 비해 제일 높은 군이(상위 25) 56.5% 사망 전 6개월에 의료비를 덜 지출하는 것으로 나타났으며, 사망원인별로 순환기계 질환은 81.3%, 기타 질환 67.0%, 호흡기계 질환은 60.1%, 손상,중독 및 외인은 48.7%, 신생물의 경우 17.3%, 소화기계 질환은 45.8%, 특정감염성및기생충성 질환 42.8%, 신생물의 경우 17.3% 의료비를 덜 지출하는 것으로 나타났다. 진료지속성에 따른 사망 6개월 의료비 지출은 신생물이 차이가 가장 작은 것으로 나타났다. 사망 전 6개월 입원 이용여부에 미치는 영향은 진료 지속성이 낮은 군(하위 25%)에 비해 제일 높은 군이 0.60배 입원 확률이 유의하게 낮아지는 것으로 나타났으며, 사망원인별로 교차비가 신생물의 경우 0.73, 순환기계 질환은 0.51, 호흡기계 질환은 0.65, 소화기계 질환은 0.60, 특정감염성및기생충성 질환 0.62, 손상,중독 및 외인은 0.63, 기타 질환의 경우 0.65로 유의하게 입원 확률이 낮아지는 것으로 나타났다. 외래민감질환으로 인한 입원 이용에 미치는 영향은 진료 지속성이 낮은 군에 비해 일 높은 군이 0.79배 입원 이용 확률이 유의하게 낮아지는 것으로 나타났다. 사망원인별로는 순환기계 질환 0.72 및 호흡기계 질환 0.70, 손상 및 중독 0.66, 기타 질환 0.85로 유의하게 외래민감질환으로 인한 입원 이용 확률이 낮아지는 것으로 나타났다. 응급실 이용여부에 미치는 영향은 지속성이 낮은 군에 비해 제일 높은 군은 교차비가 0.72(95% CI=0.68~0.76)로 진료 지속성이 높아질수록 응급실 이용 확률이 유의하게 낮아지는 것으로 나타났으며 사망원인별로는 특정감염성및기생충성 질환을 제외한 모든 사망원인 질환에서 유의하게 응급실 이용 확률이 낮아지는 것으로 나타났다. 외래 방문횟수에 따라 진료 지속성이 높아지는 지표 특성과 진료 지속성 차이만을 분석하기 위해 외래이용횟수에 따른 층화분석, 진료 지속성의 성향 점수 짝짓기에 따른 2가지 분석을 추가로 실시하였다. 그 결과 성향점수를 이용한 분석에서는 이전 회귀분석과 진료 지속성에 따른 사망 전 6개월 의료비에 미치는 영향정도가 유사하게 사망 전 6개월 의료비의 경우 47.0%~56.5% 덜 지출하는 것으로 나타났다. 외래이용횟수를 층화한 경우 유의하게 차이는 있었지만 지속성이 높은 군이 낮은 군에 비해 의료비 감소분이 낮아졌다. 진료의 지속성이 일반적으로 의료비용과 건강결과에 긍정적인 영향을 미친다는 연구는 많지만 사망 전 의료비에 적용시킨 연구는 처음이다. 외국에 일부 일차의료의 외래이용 횟수만을 이용하여 사망 전 의료비와 관계를 보긴 하였으나 의료이용 횟수만을 고려하여 진료 지속성을 측정하지는 못했다. 노인의 진료 지속성 정도에 따라 사망 전 의료비 및 입원일수 분석을 통해, 진료의 지속성이 높을수록 사망 전 의료비 지출이 낮아짐을 볼 수 있었다.

만성질환자에서 상용치료원의 유무가 건강행태에 미치는 영향 연구

윤완중 서울대학교 보건대학원 2014 국내석사

고령화가 진행되면서 만성질환으로 인한 의료비용이 지속적으로 증가하고 있다. 본 연구에서 만성질환이라 함은 생활습관의 관리가 중요한 대사증후군의 범주에 포함되는 고혈압, 당뇨병, 고지혈증으로 제한하였다. 만성질환의 질병부담을 줄이기 위해서는 예방적 관리가 중요하며 만성질환관리서비스를 제공할 일차의료기관의 활성화가 이루어져야 한다. 한국의 일차의료기관은 지속적, 포괄적인 의료를 제공하고 있지 못하며, 2-3차 의료가 강화된 형태를 띠고 있다. 이러한 상황에서 만성질환자들이 진료지속성을 형성하기 위해 필수적인 조건인 상용치료원의 보유와 건강결과 중 건강행태와의 관련성에 대해 분석하려고 한다. 건강문제는 평소 자신을 잘 알고 신뢰할 만한 의료서비스제공자와 상의하고 교감하면서 치료받을 때 가장 잘 치료된다. 이러한 신뢰 관계와 교감이 있다면 유대적지속성에 이른 것이라고 볼 수 있으며, 의료서비스제공자는 환자의 건강에 대한 정향성과 책임성을 가지게 된다. 지속성의 형성에는 주된 의료서비스제공자가 필요하다. 환자들은 주된 의료서비스제공자 즉 상용치료원이 있을 경우 예방적 서비스를 더 많이 받게 된다. 의료서비스제공자는 만성질환관리료를 받기 위해 혹은 좋은 임상결과를 얻기 위해 상담을 통해 건강행태를 파악하고, 좋은 건강행태를 가지도록 교육한다. 만성질환관리료 제도는 건강행태에 영향을 미치는 보조적 경로로써 의료서비스제공자가 생활습관 개선을 위한 교육을 하도록 제도화한 것이다. 만성질환관리료는 의원급에서 주로 고혈압, 당뇨병 환자에 대해서 규칙적 약 복용, 금연, 음주, 적절한 신체활동, 저염식에 대한 보건교육을 실시하고, 교육한 내용을 의료차트에 적는 방법으로 운영되고 있다. 만성질환관리료를 받지 못하는 2,3차 의료서비스제공자도 환자의 임상 결과 향상을 위해서 건강증진을 위한 교육을 하게 되므로, 만성질환관리료 제도는 보조적인 수단이라고 할 수 있다. 이 연구에서 사용된 자료는 '2009 한국의료패널' 이며, 20세 이상의 성인 중 주요한 질환이 고혈압, 당뇨병, 고지혈증이라고 응답한 2,480명이다. 카이제곱검정에서 상용치료원 보유 여부는 흡연, 문제음주, 건강에 유익한 신체활동량 도달 여부와 유의한 관련성이 없었다. 다음으로 성별, 연령, 가구별근로소득, 교육수준, 배우자유무, 주관적계층인식의 혼란변수를 통제하고 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 건강행태는 성별에 따라 큰 차이를 보이는 경우이므로, 남성과 여성으로 나누어 분석하였고, 상용치료원과 건강행태의 관련성을 명확하게 하기 위해 3단계로 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 분석 결과, 흡연의 경우 남녀 모두에서 상용치료원이 있는 군에서 오히려 증가하는 것으로 조사되었으나 통계적으로 유의하지는 않았다. 문제음주의 경우에는 남녀 모두 상용치료원이 있을 수록 확률이 0.95배 정도로 낮아졌지만, 마찬가지로 통계적으로 유의하지 않았다. 신체활동은 건강에 필요한 최소량의 달성이 아닌 건강에 유익한 양을 달성하는 가의 여부로 나누었다. 남성의 경우엔 상용치료원 보유가 유의한 영향을 주지 못하였다. 여성의 경우 상용치료원 보유가 단일 독립변수인 모형1과 연령까지 포함한 모형 2에서 유의하지 못했다. 모형 3에서 사회경제적 변수까지 포함할 경우, 상용치료원은 건강에 유익한 신체활동량에의 도달을 1.3배 증가시켰다(P value=0.042). 상용치료원 보유는 흡연과 문제음주의 경우 남녀 모두에서 유의한 영향을 주지 못하였고, 유익한 신체활동량 도달의 경우 남성을 제외한 여성에서만 유의미한 영향을 주었다. 진료지속성을 강제하지 않은 상황에서도, 환자가 직접 선택한 상용치료원이 있을 경우 일차의료의 예방적 효과가 건강행태들에 의미있는 영향을 줄 것이라는 가정으로 연구를 시행하였으나, 일부 건강행태에서만 제한적인 효과가 존재하였다. 상용치료원이 만성질환자들에게 건강행태 개선을 만들어내기 위해서는 진료지속성을 향상시키기 위한 정책적 노력이 필요하며, 상용치료원이 제공하는 일차의료서비스의 질을 적정 수준으로 확보하는 것이 필요하다. 동시에 예방서비스와 건강증진보다는 치료중심의 서비스에 치중할 가능성이 높은 것으로 알려진 행위당수가제의 개선이 병행되어야 한다.