대동맥-대정맥루 -치험 1예-

윤영철,조광현,권영민,한일용,전희재,이양행,황윤호 대한흉부외과학회 2005 Journal of Chest Surgery (J Chest Surg) Vol.38 No.10

Aortocaval fistula is a rare complication of abdominal aortic aneurysm, involving less than 1% of all abdominal aortic aneurysms. A 64-years old man with a long history of hypertension and abdominal aortic aneurysm had chest pain, dyspnea, epigastric discomfort and palpable abdominal pulsating mass. Physical examination revealed hypotension with a systolic blood pressure of 70 mmHg, a large pulsatile mass and a systolic abdominal bruit. Laboratory data revealed a hemoglobin values of 11.0 g/dL, blood urea nitrogen (BUN) value of 5 mg/dL, and creatine value of 2.6 mg%. Abdominal Angio CT showed a 10 cm infrarenal abdominal aortic aneurysm with dilatation of the IVC and aortocaval fistula from the aortic aneurysm, which was confirmed at emergency surgery. When the aneurysm was opened and the thrombus was removed, a 1 cm communication was identified between the aorta and IVC. This was controlled with Foley catheters ballooning, and the fistula was closed by continuous suture placed outside the aneurysm. A bifurcated aorto-iliac graft was used to restore arterial continuity. The patient was discharged home after uncomplicated postoperative course. 대동맥-대정맥 누공은 복부 대동맥류의 1% 이하에서 발생하는 희귀한 합병증 중 하나이다. 오랜 기간 동안 고혈압과 복부 대동맥류 병력을 가진 64세 남자 환자가 흉통, 호흡곤란, 상복부 불쾌감 그리고 박동성 복부 종괴를 주소로 내원하였다. 이학적 검사상 수축기 혈압이 70 mmHg로 저혈압을 보였고, 복부에서는 박동성 종괴가 촉지되었고, 지속성 기계 잡음이 청진되었다. 검사실 소견으로는 혈색소(11.0 g/dL), BUN (5 mg/dL), creatine (2.6 mg%)이었고, 복부 전산화 혈관 촬영 결과, 10 cm 크기의 신장하복부대동맥류와 복부 대동맥류와 대정맥을 연결하는 대동맥-대정맥 누공이 형성되어 확장된 대정맥 소견을 보여 응급 수술을 계획하였다. 대동맥류를 절개하고 혈전 제거 후, 1 cm 크기의 대동맥-대정맥 누공이 발견되었다. 대동맥-대정맥 누공은 도뇨관 풍선 확장술을 이용하여 지혈하였고, 대동맥류 밖에서 누공은 단순 지속 문합으로 봉합하였다. 대동맥-양측 장골동맥 이식편을 이용하여 대동맥류에 대한 수술을 마무리하였다. 환자는 수술 후 특별한 문제없이 퇴원하였다.

급성대동맥박리증에서 궁치환술의 임상 경험

조광조,우종수,성시찬,김시호,이길수 대한흉부외과학회 2003 Journal of Chest Surgery (J Chest Surg) Vol.36 No.5

배경: 급성대동맥박리증의 수술 시 궁부에 내막 파열이 있는 경우 본원에서는 파열 원위부까지 대동맥 박리부를 치환하여 수술해 왔다. 이의 임상 경험을 분석하여 그 결과를 알아보고자 이 연구를 시행하였다. 대상 및 방법: 1996년 3월부터 2002년 7월까지 본원에 Stanford A형 급성 대동맥 박리증으로 수술받은 사람 중 대동맥궁 근처에 내막파열이 있었던 환자 31명을 대상으로 후향성 조사를 시행하였다. 환자의 성비는 남자 12명, 여자 19명이었고 나이는 59.6±9.4세이었다. 수술은 18명에서는 반궁치환술(Hemiarch replacement)을 시행하였고 13명에서는 궁분지치환술(Arch branch replacement)을 시행하였다. 3명은 Clamshell incision을 28명은 정중흉골절개술을 시행하였다. 모든 환자에서 극저체온 순환정지하에서 원위부 문합과 궁부 치환을 시행하였다. 동반 수술은 Bentall 수술이 2예, axillobifemoral bypass 1예, femorofemoral bypass 1예 carotid a bypass가 1예 등이었다. 결과: 술 후 합병증은 급성신부전이 8예, 중추신경합병증이 3예, 저심박출증이 2예, 말초 순환 부전이 2예, 창상 감염이 2예 발생하였다. 사망은 술 후 30일 이내 원내 사망이 4명으로 사인은 급성신부전 1예, 출혈 1예, 저심박출증 1예 및 말초순환장애 수술 후 재관류 손상 1예였다. 술 후 30일 이후 원내 사망은 3예로 사인은 신부전 1예와 다장기 부전증 2예로 총 수술사망률은 22.5%였다. 퇴원 후 만기 사망은 4예로 사인은 뇌출혈 2예와 원위부 파열이 2예였는데 이 중 반궁치환술을 한 경우가 3예였다. 결론: 반궁치환술은 궁분지치환술보다 상대적으로 수술시간이 짧고 수술사망이 적으나, 만기 사망이 많았다. 궁분지치환술은 수술시간이 길고 사망률이 높은 수술이나 대동맥궁 분지부에 깊이 파열된 경우 필요한 수술이므로 향후 더 연구가 필요하리라 생각한다.

급성 Type A 대동맥 박리에서 내막 파열의 위치에 따른 수술 성적의 분석

김혁,정기천,지행옥,강정호,정원상,이철범,전순호,김영학 대한흉부외과학회 2004 Journal of Chest Surgery (J Chest Surg) Vol.37 No.6

Background: The location of intimal tear can vary in type A acute aortic dissection. The aim of this study was to assess the operative result according to the intimal tear site. Material and Method: From January, 1995 to May, 2003, 18 patients underwent surgery for acute type A aortic dissection. The patients were classified according to the intimal tear site. In Group I (n=11), the intimal tear site was located within the ascending aorta, in Group II (n=7), the intimal tear site was located in the aortic arch, descending aorta, or intramural hematoma only. All clinical data were analyzed retrospectively. Result: In Group I, the operative time, cardiopulmonary bypass time, aorta cross clamp time and circulatory arrest time were 381.5±81.0 min, 223.5±42.5 min, 146.4±34.8 min and 36.5±17.4 min, respectively; and in group II, 461.7±54.0 min, 252.5±45.3 min, 162.5±45.3 min and 47.0±14.4 min respectively. All of those were greater in group II. The overall hospital mortality rate was 27.8% (5/18) and was significantly higher in Group II (57.1%)(p=0.003) compared to that in Group I (9.1%). The causes of death were hemorrhage (n=1) in group I and hemorrhage (n=2), multiple organ failure (n=1), and rupture of abdominal aorta (n=1) in group II. Conclusion: Surgical treatment of acute type A aortic dissection with intimal tear in the ascending aorta results in an acceptable mortality rate, but in patients with intimal tear in the aortic arch or descending aorta, the operative mortality still remains high when only ascending aorta replacement was performed. In these circumstances, in order to improve surgical results, efforts to include the intimal tear site in the operative procedure will be needed. 배경: 급성 type A 대동맥 박리에서 내막 파열의 위치는 다양할 수 있다. 본 연구에서는 내막 파열의 위치에 따른 수술 성적을 분석하였다. 대상 및 방법: 1995년 1월부터 2003년 5월까지 급성 type A 대동맥 박리로 수술받은 18명의 환자에서 내막 파열이 상행대동맥에 존재했던 경우(Group I, 11명)와 대동맥궁이나 하행대동맥에 위치하거나 대동맥 벽 내 혈종(intramural hematoma)만이 있었던 경우(Group II, 7명)로 나누어 술 전, 술 중 소견, 수술 방법, 합병증, 사망 원인을 후향적으로 분석하였다. 결과: 수술 시간, 체외순환 시간, 대동맥 차단 시간 및 순환 정지 시간은 Group I에서 각각 381.5 81.0분, 223.5 42.5분, 146.4 34.8분, 36.5 17.4분이었고, Group II에서는 각각 461.7 54.0분, 252.5 45.3분, 162.5 45.3분, 47.0 14.4분으로 Group II에서 더 길었다. 전체적으로 5명이 사망하여 27.8% (5/18)의 사망률을 나타냈으며 Group I에서는 9.1% (1/11), Group II에서는 57.1% (4/7)로 Group II에서 통계적으로 유의하게 높았다(p=0.003). 사망 원인으로는 출혈이 Group I에서 1명, Group II에서 2명, 저심박출 및 다발성 장기 기능 부전 1명, 술 후 복부대동맥 파열 1명이었다. 결론: 내막 파열이 상행대동맥에 존재하는 type A 대동맥 박리에서의 수술 사망률은 크게 높지 않으나 내막 파열이 대동맥 궁부 또는 하행대동맥에 위치했을 때 상행대동맥만을 대치한 경우 아직 높은 사망률을 나타내고 있다. 따라서 향후 수술 성적의 향상을 위해서는 내막 파열 부위를 수술 범위에 포함시키는 노력이 필요할 것으로 생각한다.

Adventitial Fibroblast Abormality in Thoracic Aortic Aneurysms and Aortic Dissections

Jong Hui Suh,Jeong-Seob Yoon,Hwan Wook Kim,Keon Hyon Jo 대한흉부외과학회 2011 Journal of Chest Surgery (J Chest Surg) Vol.44 No.6

Development of thoracic aortic aneurysms and aortic dissections (TAAD) is attributed to unbearable wall tension superimposed on defective aortic wall integrity and impaired aortic repair mechanisms. Central to this repair mechanisms are well-balanced and adequately functional cellular components of the aortic wall, including endothelial cells, smooth muscle cells (SMCs), inflammatory cells, and adventitial fibroblasts. Adventitial fibroblasts naturally produce aortic extracellular matrix (ECM), and, when aortic wall is injured, they can be transformed into SMCs, which in turn are involved in aortic remodeling. We postulated the hypothesis that adventitial fibroblasts in patients with TAAD may have defects in ECM production and SMC transformation. Materials and Methods: Adventitial fibroblasts were procured from the adventitial layer of fresh aortic tissues of patients with TAAD (Group I) and of multi-organ donors (Group II), and 4-passage cell culture was performed prior to the experiment. To assess ECM production, cells were treated with TNF-α (50 pM) and the expression of MMP-2 / MMP-3 was analyzed using western blot technique. To assess SMC transformation capacity, cells were treated with TGF-β1 and expression of SM α-actin, SM-MHC, Ki-67 and SM calponin was evaluated using western blot technique. Fibroblasts were then treated with TGF-β1 (10 pM) for up to 10 days with TGF-β1 supplementation every 2 days, and the proportion of transformed SMC in the cell line was measured using immunofluorescence assay for fibroblast surface antigen every 2 days. Results: MMP-3 expression was significantly lower in group I than in group II. TGF-β1-stimulated adventitial fibroblasts in group I expressed less SM α-actin, SM-MHC, and Ki-67 than in group II. SM-calponin expression was not different between the two groups. Presence of fibroblast was observed on immunofluorescence assay after more than 6 days of TGF-β1 treatment in group I, while most fibroblasts were transformed to SMC within 4 days in group II. Conclusion: ECM production and SMC transformation are compromised in adventitial fibroblasts from patients with TAAD. This result suggests that functional restoration of adventitial fibroblasts could well be a novel approach for the prevention and treatment of TAAD.

응급센터에서의 박리성 대동맥류에 대한 임상적 고찰

우건화,김원율,김홍용 대한응급학회 1998 대한응급의학회지 Vol.9 No.2

Dissecting aortic aneurysm is an emergency condition which requires prompt diagnosis and management. From January 1992 to December 1996, 54 patients were admitted to our department. Patients were categorized according to the Stanford classification of aortic dissection and investigation of the clinical records utilized the retrospective method. Male constituted the majority, accounting for 38(70.4%) of the total number of patients, whereas females accounted for 16(29.6%). Mean age was 52.1±2.2 years old (range: 25∼82). Clinical findings included chest pain in 46 cases(85.2%), renal failure in 11(20.4%), aortic insufficiency in 10(18.5%) and stroke in 9(16.7%). Predisposing factors were hypertension in 48 cases(88.9%), Marfan's syndrome in 5(9.3%) and diabetes mellitus in 1(1.8%). 21 patients(type A:12, type B:9) underwent surgical treatment. There were three(2 in type A and 1 in type B) deaths in the surgical treatment group and nine(5 in type A and 4 in type B) deaths in the medical treatment group. These results reflect our current policy in the management of dissecting aortic aneurysm.

Type I 급성 대동맥 박리 수술 후 진행하는 원위부 박리성 동맥류에 대한 대동맥궁 탈분지술과 전향적 대동맥궁 스텐트 그라프트의 설치

백완기,김영삼,임현경,윤용한,김정택,김광호 대한흉부외과학회 2010 Journal of Chest Surgery (J Chest Surg) Vol.43 No.6

Endovascular treatment of the aortic aneurysm with a stent graft is rapidly evolving. We describe here a case of hybrid TEVAR (thoracic endovascular aortic repair) in which the stent grafts were placed in the aortic arch after debranching of the arch vessels. The patient had undergone ascending aorta replacement for acute type I aortic dissection 2.5 years earlier. The aneurysmal change of the distal dissection progressed with time. A provisional bypass surgery from the ascending aorta to the innominate artery and left carotid artery was performed and then stent grafts were inserted via an antegrade route that covered the whole aortic arch and proximal descending thoracic aorta. 스텐트 그라프트를 이용한 대동맥류에 대한 혈관내 치료는 급격히 발전하고 있다. 저자들은 대동맥궁 탈분지술 후 스텐트 그라프트를 설치한 hybrid TEVAR (thoracic endovascular aortic repair) 1예에대해 보고하고자 한다. 환자는 2년 반 전 Type I 급성 대동맥 박리로 상행 대동맥 치환술을 시행하였다. 수술 후 박리 원위부의 동맥류성 변화가 점차 진행하여 이에 대한 치료로 먼저 상행 대동맥으로부터 무명동맥과 좌경동맥으로 향하는 우회로를 만든 다음 전향적으로 대동맥궁 전체 및 근위부 하행 흉부 대동맥에 걸쳐 스텐트 그라프트를 설치하였다.

침투성 동맥경화성 궤양과 흡사한 급성 A형 대동맥 박리증 -1례 보고-

최재성,곽재건,안혁 대한흉부외과학회 2003 Journal of Chest Surgery (J Chest Surg) Vol.36 No.1

Acute Type A Aortic Dissection Mimicking Penetrating Atherosclerotic Ulcer 급성 대동맥 박리증과 대동맥 침투성 궤양은 근내혈종과 함께 급성 대동맥 증후군을 구성하는 치명적 질환이나 그 병태생리와 자연경과가 다르고 치료전략이 다를 수 있어 정확한 감별진단을 요한다. 그러나 서로 임상양상이 비슷하고 초음파나 CT, MRI 등의 진단방법으로도 명확히 구분이 안되는 경우가 많다. 환자는 약 10년간의 고혈압 병력이 있는 71세 여자로 내원 3일전에 갑자기 시작된 전흉부 통증 및 오심, 구토를 주소로 입원하였다. 전산화 단층촬영상에서 내막박리편은 보이지 않았으며, 상행대동맥 및 무명동맥간, 대동맥궁, 하행 흉부대동맥에 걸친 근내혈종(intramural hematoma)과 양측성 혈흉및 혈성 심낭삼출 소견이 보였고, 무명동맥간의 하방 약 1 cm 거리에 상행대동맥의 앞쪽으로 국소적인 궤양소견이 보여 상행대동맥에 생긴 침투성 궤양 및 이로인한 대동맥 파열로 진단하고 응급수술을 시행하였다. 그러나, 수술장 소견에서는 무명동맥 기시부 하방 1cm 정도에 약 0.5cm 크기로 내막이 찢어져 있었고 외막을 열고 오래된 혈종을 제거하니 거의 폐쇄되어있던 가성내강이 관찰되었으며 이는 내막 파열 부위와 교통하였다. 이처럼 대동맥 박리증이 침투성 궤양과 흡사한 임상양상 및 진단 소견을 보일 수 있음을 경험하였기에 증례로 보고하는 바이다.4.DH Kang, JG Song, MG Song et al. Clinical and echocardiographic outcomes of aortic intramural hemorrhage compared with acute aortic dissection. Am J Cardiol 1998;81:202-6.5.Movsowitz HD, David M, Movsowitz C, Kotler MN, Jacobs LE. Penetrating atherosclerotic ulcers: the role of transesophageal echocardiography in diagnosis and clinical management. Am Heart J 1993;126:745-7.6.Nienaber CA, Kodolitsch YV, Nicholas V, et al. The diagnosis of thoracic aortic dissection by noninvasive imaging procedures. N Eng J Med 1993;328:1-9.7.Levy JR, Heiken JP, Gutierrez FR. Imaging of penetrating atherosclerotic ulcers of the aorta. Am J Roentgenol 1999;173:151-4.8.Robbins RC, Mcmanus RP, Mitchell RS, et al. Thoracic aortic disease: management of patients with intramural hematoma of the thoracic aorta. Circulation 1993;88:II 1-10.9.Dake MD, Miller DC, Semba CP, Mitchell RS, Walker PJ, Liddell RP. Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms. N Engl J Med 1994;331:1729-34.

대동맥-상대정맥루를 동반한 A형 대동맥 해리증 수술 치험 - 1례보고 -

김흥수,양승인,정성운,김종원,이형렬 대한흉부외과학회 2002 Journal of Chest Surgery (J Chest Surg) Vol.35 No.8

급성 혹은 만성 대동맥 해리증은 파열을 일으킬 수 있는데 이는 사망의 주요 원인이 된다. 상행대동맥의 해리성 동맥류(Stanford A형 대동맥 해리증)는 극히 드물게 상대정맥으로 파열되어 대동맥-상대정맥루를 형성할 수 있는데 대동맥-하대정맥루는 복부 대동맥류 환자에서 이따금씩 보고되어 왔다. 최근 상대정맥증후군의 증상을 가진 67세 남자환자에서 CT, MR angiography, 동맥촬영 등 방사선학적 검사결과 Stanford A형 대동맥 해리증 및 대동맥-상대정맥루가 진단되었다. 해리된 동맥류는 절제 후 인조혈관으로 치환되었고 대동맥-상대정맥루는 초저온 순환정지 상태에서 교정되었다. 이에 대해 상세하게 기술하는 바이다. Type A Aortic Dissection with Aortocaval Fistula -Report of 1 case-

급성 하행대동맥 박리증에서 스텐트-그라프트 삽입 후 새로이 발생한 원위부 대동맥류에 대한 인조혈관 대치술 치험 1예

이길수,방정희,조광조,성시찬,우종수 대한흉부외과학회 2003 Journal of Chest Surgery (J Chest Surg) Vol.36 No.6

합병증이 있거나 수술의 적응증이 되는 대동맥 질환은 사망률과 이환율이 높지만 수술기법이 난해하고 적지 않은 수술부작용이 발생하는 바, 최근 들어 이들 질환을 혈관내 스텐트 삽입술로 치료하려는 시도가 늘어가고 있는 추세인 반면에 적합한 적응증 및 시술 후 발생하는 합병증에 대한 논의는 아직 초기 단계에 있다. 저자들은 하행 대동맥 박리증으로 혈관내 스텐트 삽입술을 시행한 후, 원위부 흉복부 대동맥류가 커져 관류부전의 징후를 보인 환자를 수술적인 방법으로 교정하여 성공하였기에 이를 문헌 고찰과 더불어 보고하는 바이다.

급성대동맥해리에 대한 혈압강하요법으로서의 Nicardipine · HCL 주사액(Perdipine?)의 유효성 및 안전성을 검토하기 위한 다기관 공동, 공개 제4상 임상시험

김경환,문인성,박장상,고용복,안혁 대한흉부외과학회 2002 Journal of Chest Surgery (J Chest Surg) Vol.35 No.4

=Nicardipine Hydrochloride Injectable Phase IV Clinical Trial-Study on the antihypertensive effect and safety of nicardipine for acute aortic dissection 배경: 저자들은 한국인에 있어서의 급성대동맥박리에 대한 nicardipine의 혈압강하요법에 대한 임상적 유용성을 검토하고자 국내 제4상 임상시험을 실시하였다. 대상 및 방법: 31명의 대동맥 질환 환자에서 시험약의 투여 전후의 수축기 및 이완기 혈압, 심박수 등을 시간변화에 따라 비교 관찰하였다. 시험약의 투여기간은 원칙적으로 3일 이상 14일 이하로 하였으며, 투여 3일째의 평균혈압강하도를 평가하였다. 시험약 사용전 다른 강압제를 사용하고 있었던 경우는 기존 사용약제의 용량을 줄이면서 시험약으로 대체하여 결국 기존 사용약제를 사용하지 않는 것을 원칙으로 하였다. 결과: 연구의 대상이 된 환자는 급성 대동맥 박리가 28명, 대동맥궁류 파열이 2명, 외상성 대동맥 파열이 1명이었다. 연령은 53.9±14.9(29~89)세였고, 남자가 21명(67.7%)이었다. 대동맥질환에 기인한 합병증은 대동맥판 폐쇄부전이 7례, 혈성심낭 6례, 급성 신부전 1례, 하지마비 1례, 하지허혈 1례 등이었다. 목표혈압 도달은 15분이내가 16례로 가장 많았고, 15분이상 30분이내가 10명, 30분이상 45분이내가 3명, 45분이상 60분 이내에 도달한 경우가 2명이었다. 관찰기 혈압은 수축기혈압, 이완기혈압, 평균혈압이 각각 147±23mmHg, 82.3±18.6mmHg, 104±18mmHg이었고, 3일째 측정하였을 때 119±12mmHg, 69±9mmHg, 86±8mmHg로 의미있게 감소하였음을 확인하였다. Nicardipine 투여 종료 시에 측정한 수축기혈압, 이완기혈압, 평균혈압은 각각 119±15mmHg, 70±14mmHg, 86±13mmHg로 3일째 측정한 혈압과 비교하였을 때 의미있는 상승 혹은 하강현상은 관찰되지 않았고 비교적 혈압 하강 상태가 잘 유지되고 있음을 알 수 있었다. 지속적 정맥 투여 중 부작용은 뚜렷하게 관찰할 수 없었다. 결론: 대동맥 박리에 동반된 고혈압에서 nicardipine을 사용하여 만족할만한 혈압하강 효과를 얻었으며, 뚜렷한 부작용이 없이 안전하게 사용할 수 있다는 결론을 내렸다. 14. Turlapaty P, Vary R, Kaplan JA. Nicardipine a new intravenous calcium antagonist: a review of its pharmacology, pharmacokinetics and perioperative applications. J Cardiothorac Anesth 1989;3:344-55.15. Bellet M, Sassano P, Guyenne T, et al. Converting-enzyme inhibition buffers the counter-regulatory response to acute administration of nicardipine. Br J Clin Pharmacol 1987; 24:465-72.16. Neutel JM, Smith DHG, William D, et al. A comparison of intravenous nicardipine and sodium nitroprusside in the immediate treatment of severe hypertension. Am J Hypertens 1994;7:623-8. 17. Wezel HB, Koolen JJ, Visser CA, et al. Antihypertensive and anti-ischemic effects of nicardipine and nitroprusside in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 1989;64:22-7.