「연명의료결정법」의 미성년 환자에 대한 연명의료중단등결정에 관한 검토

이재경 원광대학교 법학연구소 2023 의생명과학과 법 Vol.30 No.-

이 글에서는 「연명의료결정법」의 미성년자에 대한 연명의료중단결정에 관하여 검토하였다. 연명의료중단결정 과정에서 미성년 환자가 연명의료중단에 관한 자신의 의사를 미리 밝혀둘 수 있는 방법은 연명의료계획서 뿐이다. 연명의료계획서가 없으면 미성년 환자의 친권자인 법정대리인이 환자를 위한 연명의료중단결정을 하게 된다. 그리하여 사전연명의료의향서나 가족의 진술을 통한 환자의 의사확인절차를 두고 있는 성년환자의 경우와 비교하여 「연명의료결정법」이 미성년 환자의 자기결정권을 축소하거나 제한하는 것인지를 검토하였다. 그 결과 「연명의료결정법」이 연명의료중단결정에서 성년환자와 미성년환자를 달리 취급하거나 미성년 환자의 자기결정권을 축소・제한한다고 보기는 어렵다는 결론에 도달하였다. 애초에 「연명의료결정법」은 임종과정에 있는 환자만을 대상으로 하고 있기 때문이다. 임종과정에 있는 환자에 대한 의학적으로 무의미한 의료의 중단은 환자의 자기결정권과는 무관하다. 이미 시작된 죽음의 단계는 환자의 결정으로 연기하거나 중단시킬 수 있는 것이 아니기 때문이다. 그리하여 「연명의료결정법」 상 미성년자에 대한 연명의료중단결정에서 미성년 환자와 친권자 혹은 법정대리인의 의사충돌 문제는 발생할 여지가 없다. 오히려 「연명의료결정법」에서 미성년 환자에 대한 연명의료결정과 관련하여서는 의료현장에서 친권자인 법정대리인이 없는 경우 미성년 환자에 대한 연명의료를 중단할 수 있는 절차의 마련이 요구된다고 할 것이다. 그리고 이것은 신속한 절차진행을 위하여 가족결정권자의 범위를 확대하기 보다는 의료윤리위원회 등의 결정을 거치는 방안이 적절할 것이다. In this article, the decision to discontinue life-sustaining treatment for minors under the Life-Sustaining Treatment Decision Act was reviewed. A minor patient's wish to discontinue life-sustaining treatment is expressed only through a life-sustaining treatment plan. If there is no life-sustaining treatment plan, the legal representative with parental authority decides to discontinue life-sustaining treatment for the patient. Therefore, it was examined whether the right to self-determination of minor patients is restricted or reduced under the Life-Sustaining Treatment Decision Act compared to adult patients who can confirm their wishes through advance directives for life-sustaining treatment or family statements. As a result, it was confirmed that they were not treated differently in the Life Sustaining Treatment Decision Act. This is because the only subjects of the Life Sustaining Treatment Decision Act are patients who are in the process of dying. Medically meaningless interruption of medical care for a patient in the process of dying has nothing to do with the right to self-determination. Rather, procedures for discontinuing life-sustaining treatment for minor patients without a legal representative who has parental authority should be discussed in the Life-Sustaining Treatment Act. In order to proceed quickly, it is better to have the decision made by a medical ethics committee rather than expanding the range of families that can make the decision.

연명의료결정제도의 발전적 전개를 위한 방법론의 모색 — 사전연명의료의향서의 법적 지위 및 역할의 강화 필요성 —

안동인(Ahn Dongin) 행정법이론실무학회 2021 행정법연구 Vol.- No.65

우리 사회의 급속한 고령화 추세를 감안할 때, 고령인구에 대한 이른바 생애말기 의료체계의 구축과 점검이 요청된다. 이와 관련하여 현재 호스피스 완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 (이하, ‘연명의료결정법’이라 함)이 시행되고 있다. 이는 생명에 대한 환자의 ‘자기결정권’을 법제화한 것으로서, 생명윤리를 바라보는 국가와 사회의 태도에 있어 일대 전환점을 마련한 것으로 평가할 수 있다. 연명의료결정법상 ‘연명의료중단등결정’이 바로 생애말기 의료체계의 핵심이라 할 수 있다. 이에 대한 정당화 근거로서 연명의료결정법은 기본적으로 환자의 자기결정권을 제시하고 있고, 의학적 기준 등을 고려한 객관적인 상황이나 요건으로 환자의 자기결정권을 보완하고 있다. 한편 연명의료중단등결정을 위한 환자의 의사를 확인하는 핵심적인 근거가 사전연명의료의향서와 연명의료계획서인데, 이는 법제화 과정에서 각각 미국의 AD(Advance Directives) 및 POLST(Physician Orders for Life-Sustaining Treatment)를 참고한 것으로 알려져 있다. 그런데 AD는 장래에 알려지지 않은 의학적 응급상황이 발생한 경우 작성자가 처치받기를 원하는 치료의 유형에 대한 지침을 제공하기 위하여 사용하는 법률적 문서(Legal Document)인 반면에, POLST는 의학적 긴급상황에서 환자의 진단, 예후, 치료옵션 및 치료목표에 따라서 작성자가 원하는 구체적인 의학적 치료에 대한 내용을 기재한 휴대가능한 의학적 지시(Potable Medical Order)라는 점에서 그 법적 성질 및 내용 등의 차이가 있다. 또한 양자는 서로 선택적 관계나 대체적 관계에 있는 것이 아니라 상보적인 관계에서 작용하는 것이다. 따라서 이는 연명의료중단등결정에 대한 환자의 의사를 확인하는 선택적 수단으로 기능하며, 내용 면에서도 별다른 차이점이 없는 우리 연명의료결정법상의 사전연명의료의향서 및 연명의료계획서와는 구별된다. 연명의료결정제도의 핵심은 환자의 자기결정권이고, 이를 충실히 고수하기 위해서 연명의료중단등결정에 대한 의사확인은 사전연명의료의향서를 바탕으로 삼는 것이 제도적으로 타당하다고 판단된다. 따라서 향후 이 부분에 대한 보다 진지한 검토가 요청된다 할 것이다. 나아가 환자의 자기결정권에 대한 보다 적극적인 존중이라는 측면에서 향후 연명의료결정법을 보다 일반적인 이른바 「환자자기결정법」으로 발전적 전개해 나가는 것을 적극적으로 고려해 볼 필요도 있을 것으로 생각된다. Given the rapid aging trend of our society, it is demanded to establish and inspect the so-called end-of-life health care system for the elderly population. In this regard, the ‘Act on Hospice and Palliative Care and Decisions on Life-Sustaining Treatment for Patients at the End of Life’ (hereinafter referred to as the “Act”) is currently in force. This legislated the patient"s ‘right to self-determination’ about life, which can be evaluated as a turning point in the attitude of the state and society towards bioethics. Under the Act, the ‘determination to terminate, etc. life-sustaining treatment’ is the core of the end-of-life health care system. As a justification for this, the Act basically presents the patient"s right to self-determination, and supplements the patient"s right to self-determination with objective circumstances and requirements that consider medical standards. Meanwhile, the key bases for confirming a patient"s intention for the determination to terminate, etc. life-sustaining treatment are the advance statement on life-sustaining treatment and the life-sustaining treatment plan. It is known that the AD(Advance Directives) and the POLST(Physician Orders for Life-Sustaining Treatment) form of the United States were referred to respectively during the legislative process. An AD is a legal document used to provide guidance about what types of treatments a patient may want to receive in case of a future, unknown medical emergency, whereas a POLST form is a portable medical order for specific medical treatments a patient would want based on his/her diagnosis, prognosis and goals of care in a medical emergency. As such, the two are different in their legal nature and content, etc. Furthermore, the two are not in an optional or alternative relationship with each other, but rather operate in a complementary relationship. Therefore, it is distinct from the advance statement on life-sustaining treatment and the life-sustaining treatment plan under Korean legislation, which function as an optional means of confirming the patient"s intention for the determination to terminate, etc. life-sustaining treatment, and there is no significant difference between them in terms of content. The core of the system of decisions on life-sustaining treatment is the patient"s right to self-determination. In order to faithfully adhere to this, it is judged that it is institutional reasonable to confirm the determination to terminate, etc. life-sustaining treatment based on a advance statement on life-sustaining treatment. Therefore, a more serious review of this aspect is requested in the future. Furthermore, in terms of more active respect for the patient"s right to self-determination, it is necessary to actively consider developing the Act into a more general so-called ‘Patient Self-Determination Act’ in the future.

연명의료중단등결정에 관한 몇 가지 쟁점

박승호 아주대학교 법학연구소 2018 아주법학 Vol.11 No.4

The withdrawal of life-sustaining treatment is the legal issue that the duty of state to protect life and the patient's right of self-determination collide into each other. The duty of state to protect life does not predominate over patient's right of self-determination if the patient is suffering severe pain in the end stage of life. This article deals with constitutional basis, scope and the confirmation of patient's intention in case of the withdrawal of life-sustaining treatment. Constitutional scholars assert right to life, right of self-determination, right to prolong life, right to live with dignity, right of bodily integrity, right to die, and so on as the constitutional basis of the withdrawal of life-sustaining treatment. I assert that first, the constitutional basis is the right of self-determination(Article 10 of the Constitution) if there is explicit or presumptive intention of patient and second, the withdrawal of life-sustaining treatment should be executed for the patient's best interest by balancing interests taking all circumstances and evidential data into account if it is impossible to confirm the intention of patient. The life-sustaining treatment determination act provides that the withdrawal of life-sustaining treatment only applies to the patient in the process of dying. This excessively restricts the terminal patient's right of self-determination and violates the principle of equality. And the life-sustaining treatment determination act confines the life-sustaining treatments to cardiopulmonary resuscitation, hemodialysis, administration of anticancer drugs, and wearing a respirator. This also excessively limits self-determination right. With regard to confirming patient's intention, first, decision should be made according to patient's intention if there is explicit intention of patient, second, decision-making is possible and needs informed consent and clear and convincing evidence if there is presumptive intention of patient, in other words if there is physician orders for life-sustaining treatment, advance directives, or coincident statements of family of 2 or more, and third, decision-making should be executed for the best interest of patient if it is impossible to confirm the intention of patient. The purpose of life-sustaining treatment determination act is to protect human dignity. To realize this objective, we also have to pay attention to the assertion of slippery slope theory and strengthen social security system(especially, medical insurance system) lest patient's death should occur due to financial reasons. 연명의료중단등결정은 자기결정권과 국가의 생명보호의무가 충돌하는 문제이다. 삶의 마지막 단계에서 극심한 고통을 겪는 환자의 경우에 국가의 생명보호의무는 환자의 자기결정권보다 우위에 설 수 없다. 이에 관한 연명의료결정법에 대해서 문제점들이 지적되고 있다. 본고는 연명의료중단등결정의 헌법적 근거, 범위, 환자의 의사확인 등의 문제에 한정하여 살펴보았다. 연명의료중단등결정의 헌법적 근거에 관하여는 생명권, 자기결정권, 생명을 연장할 권리, 존엄한 삶의 권리, 신체불훼손권, 죽을 권리 등이 거론된다. 연명의료중단등결정의 헌법적 근거는 경우를 나누어 살펴보아야 한다. 첫째, 환자의 명시적 의사나 추정적 의사가 있는 경우에는 자기결정권(헌법 제10조)이 헌법적 근거이다. 둘째, 환자의 의사를 확인할 수 없는 경우에는 환자의 자기결정권 행사가 없기 때문에 자기결정권을 헌법적 근거로 보기는 어렵고, 모든 자료와 사정을 종합적으로 고려한 후 환자의 최선의 이익이라는 관점에 의거하여 연명의료중단등결정이 이행되어야 하고 이것은 인간의 존엄과 가치 실현으로서 헌법 제10조가 근거이다. 연명의료중단등결정의 범위에 관하여는, 먼저, 연명의료결정법은 대상 환자를 ‘임종 과정에 있는 환자’로 한정하였다. 이는 예컨대 말기환자의 자기결정권을 과도하게 제한하고 평등권(평등원칙)에 위반된다. 말기환자와 임종과정에 있는 환자 간을 구별하는 것이 어렵기 때문에 이는 과도한 자기결정권 제한이며, 또한 이러한 경우는 차별적 취급으로 인하여 관련 기본권에 대한 중대한 제한을 초래하게 되므로 평등심사에서 엄격심사 대상이다. 따라서 비례원칙에 따른 심사가 행해지면 적어도 침해최소성 원칙에 반한다. 다음에 연명의료결정법은 대상 연명의료를 이른바 특수연명의료(심폐소생 술, 혈액투석, 항암제투여, 인공호흡기착용)에 한정하였다. 예컨대 체외막 산호화장치 (ECMO)는 임종기환자에게 적용됨을 고려할 때, 이렇게 한정한 것도 과도한 자기결정 권제한이다. 환자의 의사확인에 관하여는 3가지로 나누어 살펴볼 수 있다. 첫째, 환자의 명시적 (현실적) 의사가 있는 경우이다. 이 경우에는 환자의 의사에 따라 연명의료중단등결정및 그 이행이 이루어지면 된다. 둘째, 환자의 추정적 의사가 있는 경우이다. 이는 연명 의료계획서, 사전연명의료의향서, 또는 환자가족 2명 이상의 일치하는 진술이 있는 경우들로서, 연명의료중단등결정 및 그 이행에는 ‘충분한 설명에 의한 동의’와 ‘명백하고 설득력 있는 증거’가 필요하다. 셋째, 환자의 의사를 확인할 수 없는 경우이다. 환자의 의사를 확인할 자료가 전혀 없는 경우에는 환자의 최선의 이익을 위하여 연명의료중단 등결정 및 그 이행이 이루어질 수 있다. 인간의 존엄과 가치의 보호라는 연명의료결정법의 목적이 실현되기 위해서는 ‘미끄 러운 비탈길’론이 경계하는 것에도 주의를 기울여야 하며. 더불어 경제적 이유 때문에 환자의 죽음이 초래되는 것을 방지하기 위해서는 사회보장제도(특히, 의료보험 제도) 가 더욱 강화되어야 한다.

연명의료중단 환자의 국가책임제에 관한 연구

이공주(Lee Kongjoo) 한국법학회 2021 법학연구 Vol.81 No.-

의학의 발달로 인하여 예전 같으면 사망할 수도 있는 상황에서, 현대에는 많은 환자들이 치료를 하고 오래 살 수 있게 되었고 그에 따라 사람의 평균수명이 길어졌다. 그러나 오래 산다고 행복하고 무조건 좋은 것만은 아니다. 건강하게 오래 살아야 좋은 것이지, 아프면서 오래 살면 환자본인과 환자가족 등에게 힘든 여러 가지 문제가 발생한다. 우리나라는 회복 불가능한 환자의 최선의 이익을 보장하고 자기결정을 존중하여 인간으로서의 존엄과 가치를 보호하기 위한 목적으로 연명의료결정법을 제정하여, 2017. 8. 4.부터 시행하고 있다. 연명의료결정법의 핵심은 연명의료중단을 환자가 결정할 수 있다는 것이다. 연명의료중단 결정은 생명권과 관련되어 있기에 정말 어려운 문제이다. 연명의료중단 결정은 환자의 삶을 평안하게 마무리할 권리를 보장해 준다는 고귀한 목적도 있지만, 현실적으로는 환자는 자신으로 인하여 가족에게 경제적 부담이 된다는 이유로 선택할 수도 있고, 환자대신 연명의료중단결정을 하는 환자가족은 끝까지 가족을 책임지지 못했다는 죄책감이 남게 된다. 또한 담당의사는 환자와 환자가족이 동의하면 연명의료중단 결정을 이행하여야 하는 상황에서 의사양심으로서의 내적갈등이 생길 수밖에 없다. 따라서 환자, 환자가족, 담당의사의 어려움을 조금이나마 감소시켜주면서 환자의 삶을 평안하게 마무리할 권리를 보장하기 위해서는 연명의료중단 환자의 국가책임제를 도입하여야 한다. ‘연명의료중단 환자의 국가책임제’는 환자의 동의에 의하여, 또는 환자의 의사가 확인되지 않을 경우에는 가족의 동의에 의하여, 그리고 의료인의 의학적 판단에 의하여 연명의료중단이 결정되면, 그 이후의 절차는 모두 국가가 책임지는 제도이다. 연명의료중단 결정은 최종적으로 전문가인 의료인이 판단하기 때문에 그 기준과 대상이 명확하여 다른 복지제도에서 나타나는 대상 탈락자의 불만, 대상자 악용의 문제 그리고 사각지대의 문제가 발생하지 않는다는 것이 가장 큰 장점이다. 적극적 안락사도 논의되는 현시대에, 현행 법적으로 가능한 연명의료중단 결정의 소극적 안락사제도만이라도 제대로 정착시키고 운영하여, 회복 불가능한 상태의 모든 환자들이 삶을 평안하게 마무리할 권리를 지켜주어야 하며, 그로인한 환자가족, 의료인의 기본권까지 보장해주어야 한다. 따라서 연명의료중단 환자의 국가책임제는 즉시 도입하여야 한다. Thanks to the development of medicine, today many patients can now live longer after treatment unlike in situations when people could die in the past, and accordingly, the average human life span has increased. However, living for a long time does not necessarily bring happiness and good to people. Only a long life with good health is truly good. A long life with sickness would cause many challenging problems to the patient himself and his family. Korea enacted the Life-Sustaining Treatment (LST) Decision Act to protect the dignity and values of human beings by ensuring the best interests of irreversible patients and respecting their self-determination. The Act takes effect on August 4, 2017. The essence of the LST Decision Act is that the patient can decide to stop LST. The decision to stop LST is a really difficult issue because it is related to the right to life. The decision to discontinue LST also has the noble purpose of ensuring the patient’s right to end his life in peace, but in reality, the patient may choose to discontinue LST because further treatment is an economic burden to his family, or the family of the patient who decides to discontinue LST on behalf of the patient feels guilty for not taking responsibility for the patient until the end. In addition, when, with the agreement of the patient and the patient’s family, the doctor in charge must execute the decision to discontinue LST, he will suffer internal conflicts due to the sting of conscience. Therefore, in order to reduce the difficulties of the patient, the patient’s family, and the doctor in charge, and to guarantee the patient’s right to end his life in peace, the state responsibility system for patients with discontinued life-sustaining treatment should be introduced. The ’State Responsibility System for Patients with LST Interruption’ is a system by which the decision on LST interruption is based on the consent of the patient, or on the consent of his family when the patient’s intention is not confirmed, and by which when LST discontinuation is determined by the medical judgment of the medical practitioner, the responsibilities for subsequent procedures are all assumed by the state. Since the decision to discontinue LST is finally judged by medical professionals, the criteria and targets are clear, the biggest advantage is that complaints of dropouts, problems of abuse of targets, and the problems of blind spots found in other welfare systems do not occur. Nowadays when active euthanasia is also being discussed, even the passive euthanasia system that is legally possible with the decision to suspend LST should be properly established and implemented to protect the right of all patients in an irrecoverable state to end their lives in peace. In doing so, the fundamental rights of the patient’s family and medical personnel should be guaranteed. Therefore, the State Responsibility System for Patients with LST Interruption should be introduced immediately.

호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률, 이른바 웰다잉법에 대한 비판적 고찰

김화 사법발전재단 2016 사법 Vol.1 No.37

All das Menschen wird irgendwann sterben. Jedoch ist das Weg auf den Tod davor zu schützen, einen Einfluss aus Draußen genommen zu werden. In diesem Sinne sollte jeder Schritt zum Tod ein Verfahren ohne menschlichen Eingriff sein. Aber dieser Begriff der Vorgänge vom Menschensterben wird derzeit allmähnlich erschüttert. Wegen der extrem schnellen Entwicklung der medizinischen Technik kann sogar tödlicher Kranke relativ lange Zeit lebendig sein. Aus diesem Grund wird man anderes neues Bedenken haben, also Wohlfahrt auch auf dem Weg zum Sterben, nämlich well-dying. Diesbezüglich wird das in jüngster Zeit erlassene Gesetz, nämlich ein well-dying Gesetz auffällig. Demnach kann ein tödlicher Kranke einen Plan mit Hilfe von seinem behandelnden Arzt aufstellen, in dem er nach seiner eigenen Entscheidung kein medizinische Hilfe für seine Lebensverlängerung erhalten will. Mit diesem Gesetz wird es im rechtlichen Sinne gerechtfertigt, dass der Arzt für derartigen Todkranke eine vergebliche Hilfe nicht weiter leisten kann. Dadurch kann rechtliche Sicherheit ohne Bedenken hinsichtlich der Strafverfolgung wegen der Sterbenhilfe gewährleistet werden, jedoch muss man gleichzeitig darüber nachdenken, ob dieses Gesetz so gestalt wird oder nicht, Bestimmungsrecht sowie Wohlfahrt vom Todkranken ohne äußerlichen Eingriff sicherstellen zu können. Meines Erachtens ist dies hoch bedenklich. Wenn man zeilenweise Regelungen dieses Gesetzes nachliest, wird viele Schutzlücke ersichtlich, inbesondere im Zusamnmenhang mit dem Minderjährigen. Ein Minederjähriger kann nach diesem Gesetz nicht dazu berechtigt, seine Patientenverfügung zu erstellen, darüber hinaus können seine Eltern sich selbst darüber entscheiden, ob medizinische Hilfe für Lebensverlängerung ihres minderjährigen Kindes nicht weiter geleistet wird oder nicht, falls ihres minderjährige Kind nicht in der Lage wäre, sich von selbst darüber zu entschließen. In diesem Aufsatz werden viele Punkte kritisch aufeinandergesetzt, die als eine große Missglück dieses Gesetzes angesehen werden. 죽음은 외부의 인위적인 개입이 없는 자연스러운 과정이어야 한다. 그러나 이러한 죽음의 과정 중에 있는 환자의 고통감소와 같은 이익들도 함께 고려하여야 한다는, 이른바 웰다잉(well-dying)의 문제가 사회적으로 제기되기 시작하였다. 이러한 문제는 연명치료중단에 대하여 이를 긍정한, 이른바 김할머니 판결로 알려진 대법원 2009. 5. 21. 선고 2009다17417 전원합의체 판결을 기점으로 법적으로도 활발히 논의되기 시작하였다. 이후 환자와 유가족의 이익을 위하여서 연명의료중단에 대한 법적 근거를 만들 필요가 있다는 점이 지적되었고, 이에 따라 호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률, 이른바 웰다잉법이 제정되게 되었다. 그러나 이러한 웰다잉법이 환자의 자기결정권의 보호 및 최선의 이익을 보장하면서도 개인의 생명권에 대한 잠재적 위협이 되지 않을 수 있는 내용을 마련하고 있는지에 대해서는 비판적으로 살펴볼 필요가 있다. 연명의료중단과 관련해서는 3가지 단계로 구별해 볼 수 있는데, 첫째는 당해 연명의료행위가 무의미한 연명의료인가를 판단하는 과정이며, 둘째로 연명의료중단에 대한 환자의 의사를 탐색하는 과정이며, 셋째로 실제 이러한 연명의료중단을 이행하는 과정이다. 특히 두 번째 과정, 즉 환자의 연명의료중단의 의사가 있는지를 정확하게 파악하는 것이 중요한 의미를 갖는다. 이에 대하여서 웰다잉법은 연명의료계획서에 따른 연명의료중단, 사전연명의료의향서에 따른 연명의료의 중단, 환자의 추정적 의사에 따른 연명의료중단과 마지막으로 환자가족의 의사에 의한 연명의료중단의사의 의제를 인정하고 있다. 그러나 사전연명의료의향서의 경우 19세 이상의 자만이 이를 작성할 수 있도록 규정하고 있으며, 이에 따른 연명의료중단의 의사를 주기적으로 확인하거나 또는 의료기술의 발달에 따라 그 의사를 부정할 수 있는 방법을 마련하지 않고 있다는 점이 지적된다. 또한 환자가족의 의사에 따른 연명의료중단의사의 의제의 경우 미성년자는 법정대리인인 친권자의 의사로서 이러한 연명의료중단의사가 의제되며 이러한 연명의료중단의사의 의제에 앞서서 환자의 평소 가치관이나 세계관에 비추어 연명의료중단을 원했을 것인지에 대한 이른바 환자의 가정적 의사를 탐구하는 과정을 두지 않은 점 등은 비판의 대상이 될 수 있다. 연명의료중단과 관련하여서는 웰다잉법이 다른 법에 우선함으로써 기존 민법규정과의 체계 정합성에서도 많은 법적 문제가 발생할 수 있다는 점도 지적된다. 이미 초고령화 사회에 진입한 우리 사회에 있어서 웰다잉법의 제정은 매우 의미있는 입법이라고 할 것이다. 그러나 동 법의 목적인 임종과정의 환자의 웰다잉의 보장을 위한 충분한 입법인가에 대해서는 아직도 많은 한계를 보여주고 있다. 특히 법 전체를 통하여서 미성년자가 그 보호의 사각지대에 놓이게 된다는 점은 반드시 개선되어야 할 것이다. 웰다잉법 중 연명의료중단과 관련된 중요내용은 그 시행일까지 몇 년의 기간이 남아 있는 만큼 이러한 문제점들에 대한 재고와 그 체계의 정비가 요구된다고 할 것이다.

현행 우리나라 연명의료중단제도의 주요 쟁점과 개선 방향

성중탁 법제처 2024 법제 Vol.705 No.-

현행 우리나라 연명의료결정법은 다음과 같은 문제점을 가지고 있다. 먼저, 연명의료중단의 허용 대상을 ‘임종과정에 있는 환자’로만 한정하여 ‘말기환자’와 ‘지속적 식물인간 상태의 환자’의 자기결정권을 제대로 보장하지 못하고 있다. 또한, 일반연명의료를 중단 가능한 연명의료의 범위에서 배제하여 연명의료중단 결정의 실효성도 낮은 편이다. 또한, 연명의료중단 의사의 추정과 연명의료중단 의사 대리의 불명확성, 경제적 이해관계로 인한 연명의료중단의 위험성, 노숙자와 미성년자의 자기결정권 보장 문제 등도 존재한다. 이에 법 제정 당시의 입법목적을 충실히 달성하기 위해 다음과 같은 개선방안을 제시하고자 한다. 먼저, 말기환자와 지속적 식물인간 상태의 환자 역시 연명의료 중단 대상으로 허용해야 한다. 말기환자와 지속적 식물인간 상태의 환자 역시 임종과정에 있는 환자 못지않게 연명의료중단이 필요한 환자들이다. 그리고, 연명의료중단의 실효성을 높이기 위해 일반연명의료의 중단 역시 허용해야 한다. 다만, 연명의료중단 대상을 확대하고 일반연명의료의 중단을 허용하게 되면 환자의 자기결정권 보장 문제가 더욱 중요해질 것이므로 보다 엄격한 절차적 정당성을 확보해야 할 것이다. 이에 의사 또는 의료기관윤리위원회와 함께 환자의 평소 의사를 추정하거나 법원의 사전통제 절차를 거치도록 할 필요가 있다. 그 밖에도 지나치게 복잡한 연명의료중단 결정 과정을 보다 간소화해야 한다. 또한, 이른바, ‘조력 존엄사’제도를 도입할 필요성도 있다. 법제화를 통해 약물 치료나 호스피스 이외에 추가로 의사조력자살이 인정되면 한편으론 환자 개인의 자기결정권과 인간다운 죽음을 맞이할 기본권이 보다 충실히 보장될 것이다. 또한, 연명의료중단을 담당하고 있는 일선 병원의 의사와 간호사 등 의료인에 대한 연명의료중단제도에 대한 교육을 강화하여 전문성도 확보할 필요가 있으며, 그 성격이 확연히 다른 호스피스・완화의료 관련법과 연명의료중단결정에 관한 법의 분리도 필요한바, ‘연명의료중단결정의 과정에 대한 법률’과 ‘호스피스・완화의료의 제도화와 양질의 서비스를 위한 법률’이 따로 마련될 필요가 있다. The ACT ON HOSPICE AND PALLIATIVE CARE AND DECISIONS ON LIFE- SUSTAINING TREATMENT FOR PATIENTS AT THE END OF LIFE limits the discontinuation of life-sustaining treatment to only patients in the dying process, failing to guarantee the right to self-determination of terminally ill patients and patients in a persistent vegetative state. In addition, general life-sustaining treatment is excluded from the scope of life-sustaining treatment that can be discontinued, thereby reducing the effectiveness of the decision to discontinue life-sustaining treatment. In addition, there are uncertainties in presumption of intention and representation, the risk of discontinuation of life-sustaining treatment due to economic interests, and the issue of guaranteeing minors' right to self-determination. Accordingly, in order to faithfully achieve the purpose at the time of the original enactment of the law, we propose the following alternatives. First, discontinuation of life-sustaining treatment should be allowed for terminally ill patients and patients in a persistent vegetative state. In order to increase the effectiveness of discontinuation of life-sustaining treatment, discontinuation of general life-sustaining treatment should also be permitted. However, if the scope of discontinuation of life-sustaining treatment is expanded and discontinuation of general life-sustaining treatment is permitted, the issue of ensuring the patient's right to self-determination becomes more important, so more stringent procedural justification will need to be secured. Therefore, it is necessary to determine the patient's intention with the doctor or medical institution ethics committee or go through the court's prior control procedures. There is also a need to simplify the currently complex decision-making process for discontinuing life-sustaining treatment. In addition, there is a need to introduce the so-called ‘assisted death with dignity' system. In addition, it is necessary to secure expertise by strengthening education on the life-sustaining treatment discontinuation system and hospice-related laws for medical personnel such as doctors and nurses at frontline hospitals who are in charge of discontinuing life-sustaining treatment. Additionally, it is necessary to separate and supplement the laws regarding decisions to discontinue life-sustaining treatment. In other words, the 'Act on the process of deciding to discontinue life-sustaining treatment' and the 'Act on the institutionalization and quality services of hospice palliative care' need to be separated.

연명치료의 계약법적 재구성 -사적 자치 원리와의 상관관계 하에서-

이은영 전남대학교 법학연구소 2011 법학논총 Vol.31 No.3

오늘날 인간의 자율성(autonomy)은 모든 생활세계에서 그 기초가 되고 있으며, 자율성의 보장은 그 목표가 되고 있다. 과거 의사의 후견적 개입이 강조되어왔던 의료 영역에서도 환자의 자율성은 점차 확대되고 있다. 특히 삶과 죽음의 경계선상에 놓여 있는 환자의 연명치료 중단(withdrawal of life-sustaining treatment)에 있어서도 강조되고 있다. 사실 법의 영역에서도 인간의 자율성에 바탕한 사적 자치(Privatautonomie)는 근대이후 민법을 비롯한 사법(私法)의 지도원리로서 기능해왔다. 사적 자치의 원리에 따르면, 국가는 개인의 자유의사에 기초하여 형성된 시민의 사회질서에 원칙적으로 개입하지 않아야 한다. 또, 국가가 개입하는 경우에도 공공질서를 유지하거나 의사 실현을 보충하기 위하여 최소한의 범위 내에서 이루어져야 한다. 현대에 와서 공공복리 내지 공익을 내세워 사적 자치를 제한하는 데에 한동안 논의가 집중되었으나, 20세기 후반 신자유주의 내지 자유지상주의의 부활과 더불어 사적 자치는 한층 더 강화되는 추세를 보이고 있다. 이렇게 보면, 원칙적으로 개인의 사적 영역에 해당되는 의료 영역 전반에 걸쳐 환자의 자율성에 바탕한 사적 자치가 보장되어야 하는 것은 당연해 보인다. 즉 환자에 대한 치료 내지 의료를 개시할 것인지 여부, 또 어떤 내용의 치료를 할 것인지, 나아가 언제 종료할 것인지 여부는 원칙적으로 환자의 자율적 판단에 맡겨져야 한다. 특히 의료 전문가의 시각에 비추어 합당치 않고 어리석어 보인다고 할지라도, 사리분별의 능력을가진 성년의 환자는 의료처치를 거부할 권리(right to refuse medical treatment)를 갖는다. 그러나 연명치료의 중단은 인간의 생명과 직결되어 있다는 점에서 사적 자치의 원리만으로 간단히 해결될 수 있는 문제가 아니다. 만일 환자가 연명치료의 중단을 요청하는 경우에 의사는 연명치료를 중단해야 하는가? 또 의사가 환자의 의사에 반하여 연명치료를 하는 경우 전단적인 의료행위로서 의사는 불법행위 책임을 부담하는가? 일반적인 의료행위가 환자의 신체와 건강과 결부되어 있다는 점에서 의료영역에서의 사적 자치는 상당부분 제한된다. 더욱이 연명치료의 중단은 삶고 죽음의 문제와 관련되어 있다는 점에서 연명치료에 있어서 사적 자치의 원칙이 한층 더 제한될 수밖에 없다. 외국에서는 이미 오래전부터 소극적 안락사 내지 존엄사라는 이름으로 연명치료의 중단에 대한 민사법적 연구가 진행되어 왔으나, 우리나라에서는 2008년의 이른바 신촌세브란스 병원 사건을 계기로 연명치료의 중단을 둘러싼 민사법적 쟁점에 대한 본격적인 논의가 이루어지기 시작하였다. 지금까지 연명치료 중단의 방식, 요건, 절차 등 연명치료 중단을 중심으로 한 민사법적 쟁점을 주로 다루는 민법 내지 의료법 분야의 선행연구가 적지 않았다. 그럼에도 불구하고, 연명치료 및 그 중단이라는 주제를 의료계약의 관점에서, 즉 연명치료계약의 성립부터 종료에 이르기까지 연쇄적으로 발생하는 법적 문제를 계약법적 관점에서 논의한 연구는 아직까지 없는 듯하다. 연명치료 역시 의료행위라는 점, 또 의료행위는 환자와 의사 사이의 계약에 터 잡고 있다는 점을 감안하면 계약법적 관점에서의 분석이 연명치료 및 그 중단에 대한 민사법적 논의의 출발점이 되어야 한다는 점은 부인하기 어려울 것이다. 더욱이 향후 사전의료지시(advance directive) 제도의 도입 ... The traditional physician-oriented paternalistic paradigm has been changed to patient-oriented contractual paradigm of today. As a result, the patients’ right of self-determination and the principle of informed consent are emphasized in medical context nowadays. In legal context, the principle of private autonomy (=Privatautonomie) has functioned as the leading principle of private law since the modern ages. Nonetheless, there are widespread limits of private autonomy in contracts set by legal paternalism. There are also boundaries or limits of private autonomy in medical contracts, particularly the withdrawal of life-sustaining treatment. So, we should focus a discussion on not whether limits of private autonomy exist or not, but on where the border lies. An answer to the question on private autonomy and its limits requires reflections on the nature of contracts. Despite the pervasive identity of concepts & doctrine of contract law across jurisdictions, there is no generally recognized theory of contract today. What’s worse, the problem of private autonomy and its limits can’t be fully solved without the understandings of liberalism, communitarianism, and paternalism as ideological foundations. And besides, it is necessary to deliberate on the philosophical foundations of private law. In spite of that, we face always the medical difficulties in everyday life, and have to seek a prompt solution to the problem such as the permissibility of withdrawing of life-sustaining treatment in the PVS patient of Sinchon Severance Hospital Case. Consequently, it is not meaningless to try to analyze the private autonomy and its limits in medical contracts including life-sustaining treatment contract from the viewpoint of contract law. It may be summarized as follows. The life-sustaining treatment and its withdrawal as results of medical contract are basically governed by the principle of private autonomy. Therefore, a patient’s prior intention declared in a living will or advance directive as well as his present declaration of intention legitimates the withholding & withdrawing of life-sustaining treatment or voluntary discharge. The medical contract regarding life-sustaining treatment can be closed or cancelled by the patients’ explicit or implicit intention. On that point, the principle of private autonomy keeps its ground. But, it is necessary to determine the content of declamation of patients’intention and interpret occasionally the vague and ambiguous intention in order to activate life-sustaining treatment and its withdrawal. The process entails the review of legality and appropriateness of patient’s intention. If the intention of a patient is considered as indeterminate, illegal, and inappropriate, the declaration of intention is not valid. On this point, the principle of private autonomy governing medical contracts faces the limits. In summary, the finding of patients’ genuine intention is great importance to the decision of life-sustaining treatment and its withdrawal. It enables us to respect the patients’ autonomy as the manifestation of private autonomy on the one hand and protect the right of life as the limits of private autonomy on the other.

연명의료결정법의 문제점과 개선방안

임종희 ( Lim Jong Hee ) 아시아문화학술원 2017 인문사회 21 Vol.8 No.2

임종과정에 있는 환자의 자기결정권과 인간의 존엄성을 존중하여 연명의료를 중단시킴으로써 품위 있는 죽음을 맞이하도록 하자는 「연명의료결정법」이 지난 2016년 2월 3일 제정되어 2017년 8월 4일부터 시행을 앞두고 있는 시점에서 본고는 이 법이 안고 있는 문제점을 분석하고 다음과 같이 개선방안을 제시하였다. 첫째, 현행법은 환자의 연명의료중단결정을 의사의 판단에만 전적으로 의존하고 있어서 생명권 침해의 위험이 있으므로, 해당 의료기관에 `연명의료판정위원회`와 같은 기구를 별도로 설치하여 연명의료중단 여부를 결정하도록 하는 방안이 고려되어야 한다. 둘째, 의사의 연명의료중단 결정에 법정대리인의 대리와 가족의 동의를 요건으로 하고 있는 현행법은 환자의 자기결정권을 침해하는 것이므로, 이에 대하여 법원의 허가를 받아 결정을 할 수 있도록 하는 청구권을 환자의 법정대리인에게 부여하여야 한다. 셋째, 연명중단결정 대상이 미성년자일 경우 그의 친권자의 의사표시와 의사의 확인만으로 연명의료중단을 할 수 있도록 하고 있는 현행법은 미성년자의 생명에 대한 자기결정권을 지나치게 침해하고 있으므로 이를 적용할 수 있는 대상을 10세 미만으로 낮추는 것이 바람직하다. 넷째, 이 법의 벌칙조항에 정한 법정형이 너무나 경하므로 벌칙 규정을 보다 엄격한 내용으로 개선하여야 한다. 마지막으로 국가연명의료관리기관, 의료기관윤리위원회, 위에서 주장한 연명의료판정위원회, 연명의료중단환자 등에게 소요되는 비용을 정부차원에서 체계적으로 지원하고 건강의료보험제도 등 사회복지제도의 확충이 절실히 필요하다. The Law of Determination of Medical Care for Life Prolongation was enacted on February 3, 2016 and will be implemented from August 4, 2017. The law aims at providing dying patients with dignified death by discontinuing `the medical care for life prolongation`(hereafter, MCLP) to respect their self-determination and human dignity. This paper analyzes the problems of this law and suggests the solutions as follows. First, the current law depends entirely on doctors` decision for the determination of MCLP, giving the danger of the violation of rights to life. Therefore, they should consider the way of setting up a separate organization such as the committee for judging MCLP and letting it decide whether or not it will stop the service. Second, the current law infringes on patients` rights of self-decision because it gives doctors` decision of stopping MCLP the same effect of agreement as the patients` legal representatives and family have. As to this situation, they should authorize the patients` legal representatives to ask for the decision of stopping MCLP by permission of the court. Third, the current law regulates that if the object of the choice of ending MCLP is a minor, his or her person with their parental rights can enable the activity merely by letting their will declared and confirmed. This provision violates the minor`s self-determination rights of his or her life too much, and so the age range should rightfully be lowered to less than 10. Fourth, the legal punishment that the penalty clause of this law has is too light, and so they should improve the penal provisions with stricter contents. Finally, it is necessary that the government should, together with the expansion of social welfare system such as health insurance program, systematically support the cost spent on the National Management Agency of Medical Care for Life Prolongation, the Ethics Commission of Medical Organization, the Committee for Judging Medical Care for Life Prolongation stated above, the patients whose MCLP will be stopped, and so forth.

연명의료결정법에 관한 소고 - 연명의료중단의 허용요건을 중심으로 -

이봉문 인하대학교 법학연구소 2020 法學硏究 Vol.23 No.2

The development of medical technology, including cardiopulmonary resuscitation technology and artificial respiration therapy, has made it possible for humans to not only prolong and improve their lives, but also to maintain artificial life. While the development of medical technology has brought hope that it can maintain a human's health and life, it has also brought about the phenomenon of extending only artificially meaningless lives by relying on life support devices to patients who are about to die in the terminal stage of the disease, which cannot be treated with modern medicine, causing problems that it can lose its dignity and value as a human rather than joy of life extension. Regarding the issue of the meaningless suspension of life-related charges, the Life-Life-Limiting Decision Act is being enacted and implemented in Korea after various discussions on the suspension of life-long medical care centered on the medical, religious, and legal circles in the wake of Kim's case, which was concluded by the Supreme Court's ruling on May 21, 2009. Meanwhile, in the course of discussion by the National Bioethics Review Committee on the name of the bill, the term was changed to life-sustaining medical treatment by accepting the opinion of changing the term in that the treatment was aimed at positive results. In the medical community, while treatment aims for positive results and has great justification, the suspension of treatment itself can lead to a misunderstanding that it is unethical. Thus, legislation was enacted for life-long medical treatment using the term health care, which is a value-neutral expression rather than treatment. Below, the theoretical basis for the meaningless suspension of life-saving medical treatment shall be reviewed, and the analysis of the current life-saving method shall be presented and the improvement measures shall be proposed. 심폐소생기술 및 인공호흡치료의 기술의 등을 포함한 의학기술의 발달로 인하여 인간은 생명을 연장하고 향상 시킬 뿐만 아니라 인위적인 생명유지가 가능하게 되었다. 의학기술의 눈부신 발달은 한 인간의 질병을 치유할 수 있는 가능성을 가져다 준 반면 현대의학으로는 치료가 불가능한 죽음을 앞둔 임종환자에게 생명유지 장치 등에 의존해 인위적으로 무의미한 생명만을 연장시켜 생명연장에 대한 기쁨보다 인간의 존엄과 가치 및 행복추구권을 상실시킬 수 있다는 문제를 야기하고 있다. 의식도 없으면서 인공호흡기 등의 장치에 의존하여 연명의료를 받는 것은 오히려 인간의 존엄과 가치에 반하므로 중단되어야 한다. 그런데 지난 20년 동안 연명의료중단은 안락사의 개념논쟁 또는 허용여부에 대한 논란으로 일관되었다고 할 정도로 제자리에 머물러 왔으며, 보다 진일보한 연명의료의 요건과 절차에 관한 공론화 과정을 제대로 거치지 못했다. 무의미한 생명연장의료 중단의 문제와 관련하여 우리나라에서는 지난 2009년 5월 21일 대법원 전원합의체 판결로써 종결된 김할머니 사건을 계기로 의학계·종교계·법학계 등을 중심으로 연명의료중단에 관한 다양한 논의 끝에 “호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률”(이하 “연명의료결정법”이라 함)이 제정·시행되고 있다. 한편 법안의 명칭과 관련하여 국가생명윤리심의위원회의 논의 과정에서 종래 사용되고 있는 연명치료에서 치료가 긍정적 결과를 지향하는 점에서 용어의 변경의견을 받아들여 연명의료로 용어를 변경하였다. 의료계에서 치료는 긍정적인 결과를 목표로 하고 당위적인 의미가 큰 반면, 치료중단은 그 자체가 비윤리적이라는 오해가 발생할 수 있다. 따라서 치료보다는 가치가 중립적인 표현인 의료라는 용어를 사용하여 연명의료결정법이 제정되었다. 이하에서는 무의미한 연명의료 중단의 문제에 관한 이론적 근거 검토한 후, 현행 연명의료결정법의 분석하여 이에 대한 개선방안을 제시하고자 한다.

소위 「연명의료결정법」의 주요 내용과 현실적용에서 쟁점과 과제

이석배(Lee, Seok-Bae) 국민대학교 법학연구소 2017 법학논총 Vol.29 No.3

연명의료중단과 관련된 논의는 소위 김할머니 사건으로 일단락되는 듯 보였다. 김할머니 사건에서 대법원은 의식이 없는 환자에 대한 연명의료중단의 요건으로 ① 치료가 계속되더라도 회복가능성이 없어 짧은 시간내에 사망에 이를 수 있음이 명백한 경우 ② 환자가 이러한 상황에 대비하여 사전에 의료인에게 사전의료지시를 한 경우 또는 사전의료지시가 없는 경우 환자의 평소 가치관이나 신념 등에 비추어 연명치료를 중단하는 것이 객관적으로 환자의 최선의 이익에 부합한다고 인정되어 환자가 의식이 있다면 연명치료중단을 선택할 것이라는 것을 추정할 수 있는 경우 연명치료를 중단할 수 있다고 판시하고, 다만, ③ 환자가 회복 불가능한 사망의 단계에 이르렀는지 여부에 관하여는 전문의사 등으로 구성된 위원회 등의 판단을 거치는 것이 바람직하다는 입장을 밝히고 있다. 물론 그 밖에 의사에 의하여 시행될 것, 가족의 청구가 가능한지 등 수 많은 논점이 담겨있다. 이 판결은 특히 사전의료지시서의 효력을 인정할 수 있다는 입장을 취하면서 후속논의를 촉발시켰다. 법원이 연명의료중단에 대한 가이드라인을 제시하였음에도 불구하고, 헌법재판소는 ‘죽음에 임박한 환자’가 자기결정에 따라 비록 생명단축이 초래되더라도 인위적인 신체 침해행위(무의미한 연명의료)로부터 벗어나 자기의 생명을 자연적인 상태에 맡기는 것은 인간으로서의 존엄과 가치에 부합하는 행위로 그 권리의 보호는 입법정책의 문제로서 국회의 재량에 속한다고 판시하였다. 이 헌법재판소의 결정이 연명의료중단관련 법률의 제정을 원하는 측에게는 중요한 지남차가 되었고, 국가생명윤리위원회의 연명의료관련 TFT가 입법을 권고하는 상황에 이르게 되었다. 이러한 과정을 거쳐 「호스피스 · 완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한법률(이하 「연명의료결정법」이라고 한다)」이 제정되었으나, 아직 해결해야 할 많은 숙제를 담고 있다. 이 글에서는 이 쟁점들에 대하여 검토하였다. Arguments about withdrawal of life-sustaining treatment was seen concluded according to the Mrs. Kim case (the Severance-Hospital-case). The Supreme Court of Korea proposed requirements of withdrawal of life-sustaining treatment for unconscious patients. ① No possibility of recovery and obvious fact that it will lead to death even if treatment is continued. ② Life-sustaining treatment can be refused if medical instructions were given by patients. If there was no medical instruction, it should depend on patient’s usual values and beliefs that if the patient were conscious and would choose to withdraw life-sustaining beliefs. However ③ this judgement should be decided by committee constituted with professional doctors. This judgement allowed the effect of advance directives which triggered further discussions. Although the Supreme Court of Korea suggested guidelines for withdrawal of life-sustaining treatment, the Constitutional Court of Korea ruled that dying patients who wants to refuse meaningless life-sustaining treatment is a matter of National Assembly’s legislative policy. Since the patient’s right should be protected on the grounds of human dignity and value. This ruling has set an important example for the side who wanted to enact the law about withdrawal of life-sustaining treatment. In addition the National Bioethics Committee of Korea TFT recommended legislation about life-sustaining treatment. Through this process “the patient’s decision to hospice, palliative care and dying process act (the sog. well-dying act)” was enacted. However, there are many problems to be solved. This paper will examine the problems of this legislation.