정신분열증 환자 치료에서 Risperidone과 Haloperidol의 사용시 치료 비용 비교

이태진(Tae Jin Lee),김도훈(Do Hoon Kim) 대한생물치료정신의학회 2002 생물치료정신의학 Vol.8 No.2

연구배경 : 현재 risperidone과 같은 비전형 항정신병 약물은 모두 양성 증상과 음성 증상을 포함한 정신분열병의 정신증적 증상을 완화시키는데 효과적이며 전형적 항정신병약물에 비하여 부작용이 현저히 적어 정신분열병 치료의 일차 선택 약물로 광범위하게 사용되고 있다. 그러나 전형적 항정신병 약물에 비해서 가격이 고가인 관계로 치료비용이 증가되어 이로 인한 일부 사회적 논쟁이 일고 있다. 최근 외국의 몇몇 연구들이 비전형 항정신병 약물을 사용했을 때 치료비용과 효과에 대한 연구 결과를 보고했다. 그러나 외국과 의료전달 체계, 의료 보험 시스템, 치료환경 등의 차이가 있는 한국 현실에 비추어 볼 때 이에 대한 국내 연구가 필요하다. 본 연구에서는 현재 광범위하게 사용되고 있는 대표적인 비전형 항정신병 약물인 risperidone과 대표적 전형적 항정신병 약물인 haloperidol을 사용한 정신분열증 환자에서 치료비용에 대한 단순 비교조사를 하고자 한다. 연구방법 : Risperidone과 haloperidol의 약가는 2001년도 KIMS 판을 참조하였다. 한국에서 정신분열증 환자의 입원시 치료비용은 국내 대학병원 3개를 선택하여 환자 진료비 내역 6건을 이용하여 평균 일일 입원 비용을 구하였다. 일 대학병원에서 1998년부터 2001년까지 정신분열증 치료를 받은 환자 중에서 risperidone과 haloperidol을 사용한 22명의 정신분열증 환자의 평균 연간 추정 입원일수와 평균 추정 외래방문 횟수를 구하여 연간 기대 치료비용을 산출하였다. 연구결과 및 결론 : Risperidone 약값은 전형적 항정신병 약물인 haloperidol이 보다 고가 임에도 불구하고 입원기간 및 재발률을 근거로 연간 및 5년 기대 치료비용을 추정해 보았을 때 haloperidol 보다 risperidone의 치료비용이 적었다. 전형적 항정신병 약물사용에 따른 부작용의 발현율과 그에 따른 보조 치료제의 사용, 외래 방문횟수의 증가, 전체적인 삶의 질적 저하 등의 변인 등도 함께 고려해 볼 때 정신분열증 치료에서 risperidone과 같은 비전형 항정신병 약물의 사용시에 치료비용을 포함한 전반적인 치료효율은 고가의 약값을 상쇄하는 그 이상의 가치가 있을 것으로 사료된다. 추후 다양한 변인이 통제된 전향적 무작위 대조 연구(randomized control study)가 필요할 것으로 사료된다. Background : Risperidone, one of widely prescribed atypical antipsychotics, has been reported to be effective in alleviating the positive and negative symptoms of schizophrenia and to have less adverse effects than the typical antipsychotics. It has been, however, controversial to recommend the use of the atypical antipsychotic due to its higher cost compared to typical antipsychotics. Recently, the cost-effectiveness of atypical antipsychotics has been reported in several studies abroad, which might be different from Korean medico-social environments such as health delivery system, medical insurance system, and hospital environment. Therefore, cost analysis of atypical antipsychotics is necessary in Korea. In this study, we compared simply the cost of two drugs, risperidone, one of widely used atypical antipsychotics, and haloperidol, one of widely used typical antipsychotics. Method : The prices of both drugs were sought from KIMS published in 2001. The mean daily admission cost was calculated from admission costs of six randomly chosen schizophrenics of three university hospitals. The annual expected treatment cost of both drugs was calculated from twenty-two schizophrenics who had been treated in the one university hospital by evaluating the mean expected admission days and the mean expected number of outpatient visits. Results and Conclusion : The five-year expected treatment cost of risperidone was lower than that of haloperidol when considered admission duration and recurrence rates in spite of its higher price. The cost of typical antipsychotics were even higher if its more frequent adverse effects, more use of adjunct drugs, increase in outpatient visiting frequency, and overall decrease in quality of life were considered. In the future, the prospective randomized controlled trial might be necessary with controlling other affecting variables.

한국형 양극성 장애 약물치료 알고리듬 2014: 조증 삽화

우영섭,박원명,전덕인,서정석,이정구,정종현,김문두,손인기,심세훈,민경준,윤보현,신영철 대한정신약물학회 2014 대한정신약물학회지 Vol.25 No.2

Objective The pharmacotherapy of bipolar disorder has many difficulties such as various clinical feature according to eachepisode, recurrence, breakthroughs, treatment resistance, switching and worsening of its course. Recent rapid developmentand research of bipolar disorder and psychopharmacology, including atypical antipsychotics and new anticonvulsants, makeit more difficult to choose the appropriate pharmacological options. Therefore, we decided to revise the Korean MedicationAlgorithm Project for Bipolar Disorder (KMAP-BP) 2010 in order to provide more proper guideline for clinicians. Methods Like the previous version, KMAP-BP 2010, we performed the survey using questionnaire comprising 55 mainquestions in which 8 main questions and 478 sub-items for treatment of manic or hypomanic episode were included. Sixtyfourmembers of the review committee completed the survey. The executive committee analyzed the results and discussedthe final production of algorithm considering scientific evidence. Results The first-line pharmacotherapeutic strategy for acute manic episode is combination of mood stabilizer and anatypical antipsychotic, and it is the treatment of choice for euphoric, psychotic and dysphoric/mixed mania. The preferencefor monotherapy with atypical antipsychotic (for all three types of mania) or mood stabilizer (for euphoric mania) was increasedin KMAP-BP 2014. Valproic acid and lithium are chosen as the preferred mood stabilizer of the first-line treatment ofacute manic episode and valproic acid was the treatment of choice for all types of mania. Atypical antipsychotics is morewidely accepted than before in manic and hypomanic episode. Moreover, the preference for combination treatment in manicpatients who failed to respond in early stage treatment was increased. Conclusion Compared with the previous version, we found that ‘no-consensus’ decreases in this revision. These suggestthat the many clinicians agree with others in the treatment of acute manic/hypomanic episode, and the pharmacotherapy ofmanic/hypomanic episode become more obvious than before. Atypical antipsychotics such as aripiprazole, olanzapine andquetiapine gain more awareness in the treatment of bipolar mania and hypomania. We expect this algorithm may provide cliniciansgood information and help about the treatment of bipolar disorder, manic/hypomanic episode. 정신과적 질환의 약물치료의 발전에 따라, 이를 실제 임상상황에 맞도록 정리하여 제시하는 지침서 또는 알고리듬의역할은 점점 확대되고 있다. 이에 2002년 발간되었던 KMAPBP2002와 2006년 개정판(KMAP-BP 2006), 2010년 개정판(KMAP-BP 2010)에 이어 2014년판 한국형 양극성 장애 약물치료 알고리듬을 발간하였다. 본 개정판에서는 양극성 장애에 대한 근거자료의 축적과 치료 전략과 진단적 접근의 변화를 반영한 전문가들의 의견을 취합하였다. 모든 조증 유형에서 기분조절제(valproic acid 또는 lithium)와 비정형 항정신병약물의 병합 치료가 최우선 치료였으며, 경조증의 경우에는 기분조절제 혹은 비정형 항정신병약물 단독 치료가 1차 선택이었다. 급성기 조증의 치료에 사용하는 기분조절제로서는 valproic acid가 모든 형태의 조증에서 최우선 치료로 선택되었고, lithium은 모든 형태의 조증에서 1차 약물로 평가되었다. 기분조절제 단독 치료에 반응이없는 경우에는 비정형 항정신병약물을 추가하는 것이 최우선치료였으며, 단독 치료에 반응이 전혀 없다면 비정형 항정신병약물로 교체하는 것 또한 1차 치료로 평가되었다. 또한 비정형 항정신병약물 단독 치료에 반응이 불충분하다면 기분조절제를 추가하는 것이 1차 치료 전략이었다. 급성기 조증 삽화에 대하여 선호되는 비정형 항정신병약물은 aripiprazole,olanzapine, quetiapine, risperidone이었으며, 특히 혼재성 조증 및 정신병적 조증에서는 olanzapine이 최우선 치료로 선택되었다. 조증 삽화 부분에서 KMAP-BP 2014의 특징은 이전 판에비하여 유쾌성 조증에 대해서는 기분조절제 단독 치료의 선호도가 증가하고, 혼재성 조증에서는 기분조절제와 비정형항정신병약물 병합 치료의 선호도가 증가하였고, 비정형 항정신병약물 단독 치료에 대한 선호도는 개정을 거듭할수록증가하고 있다는 점이다. 이는 조증의 각 아형과 비정형 항정신병약물의 다양한 치료 효과에 대한 연구결과가 축적되고이해가 증가하면서, 증상의 특성에 따른 좀 더 특화된 치료가선호되고 있음을 의미한다고 할 수 있다. 또한 전문가들 사이에 컨센서스를 이루지 못한 항목이 이전에 비하여 줄어들어,조증 삽화의 치료에 대하여 많은 전문가들의 의견이 일치되고 있음을 알 수 있었다. 양극성 조증의 치료에 대해서는 지속적으로 새로운 약물이도입되고, 기존의 약물들의 치료적 적용에 대한 새로운 접근도 계속되고 있다. 향후 이러한 변화를 반영한 알고리듬의 제작과 실제 임상에서의 적용 효과에 대한 관심은 지속적으로필요할 것이다.

한국형 양극성 장애 약물치료 알고리듬 2014: 총론

윤보현,박원명,전덕인,신영철,서정석,이정구,우영섭,정종현,김문두,손인기,심세훈,민경준 대한정신약물학회 2014 대한정신약물학회지 Vol.25 No.2

2002년에 한국형 양극성 장애 약물치료 지침서(KMAP-BP2002)가 발표된 이후, 2006년에 한국형 양극성 장애 약물치료지침서의 개정판(KMAP-BP 2006), 2010년에 한국형 양극성장애 약물치료 지침서(KMAP-BP 2010)에 2차 개정판이 발표되었다. 그러나 양극성 장애는 다양한 임상 양상과 경과를보이는 질환이며 이에 따른 약물치료도 매우 복잡하고, 최근에는 양극성 장애의 약물치료에 대한 새로운 결과들이 지속적으로 발표되고 있다는 점에서 새로운 KMAP-BP의 개정이필요하게 되어 KMAP-BP 2014가 개발되었다. 본 연구는 110명의 양극성 장애 전문가에게 개정된 양극성 장애 약물치료설문지를 발송하여 이에 대한 회신을 보낸 64명의 의견을 종합하였다. 급성기 조증 삽화의 경우 기분조절제와 비정형 항정신병약물의 병합치료가 가장 선호되는 치료전략이었다. 경조증에서는 기분조절제 단독과 비정형 항정신병약물 단독치료가 1차치료 선택이었다. 급성기 조증에서는 valproic acid와 lithium이 1차 치료약물로 선택되었으며, 특히 valproic acid는 조증의 모든 경우에서 최우선 치료약물로 선택되었다. 비정형 항정신병약물 가운데 olanzapine, quetiapine, aripiprazole, risperidone이조증의 모든 경우에 1차 치료약물로 선택되었으며, 경조증에서는 olanzapine, quetiapine, aripiprazole이 1차약물로 선택되었다. 경도-중등도의 양극성 우울증의 1차 치료전략은 기분조절제 단독, 기분조절제와 비정형 항정신병약물의 병합치료, 비정형 항정신병약물과 lamotrigine의 병합치료가 선택되었다. 정신병적 증상을 동반하지 않은 심한 우울증에서는 기분조절제와 비정형 항정신병약물 병합치료, 비정형 항정신병약물과lamotrigine 병합치료, 그리고 기분조절제와 항우울제의 병합치료가 1차 치료전략이었으며, 정신병적 증상을 동반한 심한우울증에서는 기분조절제와 비정형 항정신병약물 병합치료,비정형 항정신병약물과 lamotrigine 병합치료, 기분조절제와비정형 항정신병약물과 항우울제의 병합치료, 비정형 항정신병약물과 기분조절제와 lamotrigine의 병합치료, 비정형 항정신병약물과 항우울제의 병합치료, 그리고 비정형 항정신병약 물과 항우울제와 lamotrigine의 병합치료가 1차 치료전략으로 선택되었다. 급성기 양극성 우울증에서 1차로 선택되는 기분조절제는 lithium, valproic acid, 그리고 lamotrigine이었다. 비정형 항정신병약물은 quetiapine, olanzapine 및 aripiprazole이1차 약물로 선택되는데, 정신병적 증상이 없는 우울증에서는 quetiapine이, 정신병증 증상이 있는 우울증에서는 olanzapine이조금 더 선호되는 양상을 보였다. 양극성 장애 우울 삽화에 사용되는 항우울제로는 중등도의 우울증에서는(es)citalopram, bupropion, sertraline이 1차 약물로 선호되었으며, 심한 우울증에서는 (es)citalopram, sertraline, bupropion,mirtazapine, venlafaxine이 1차로 선택되었다. Korean Medication Algorithm Project for Bipolar Disorder2014에 새롭게 추가된 항목인 혼재성 양상에 대한 치료에서기분조절제와 비정형 항정신병약물의 병합투여가 최우선 치료로 선택되었고, 비정형 항정신병약물 단독치료는 1차 치료전략으로 선호되었다. valproic acid, lithium, aripiprazole, olanzapine,quetiapine이 혼재성 조증 삽화, 혼재성 우울 삽화,혼재성 삽화 모두에서 1차 치료전략으로 선택되었고, risperidone은혼재성 조증 삽화에서, lamotrigine은 혼재성 우울 삽화에서 1차 치료전략으로 추가 선택되었다. 급속순환형의 치료에서는 KMAP-BP 2010에서는 현재 ... Objective The Korean Medication Algorithm for Bipolar Disorder (KMAP-BP) was firstly published in 2002, with updatesin 2006 and 2010. This third update reviewed the experts’ consensus of opinion on the pharmacological treatments ofbipolar disorder. Methods The newly revised questionnaire composed of 55 key questions about clinical situations including 223 sub-itemswas sent to the experts. Sixty-four of 110 experts replied. For the newly added section (treatment guideline for child and adolescentbipolar disorders) in KMAP-BP 2014, 23 of 38 experts replied to this special section. Data were analyzed accordingto the same methods to be used in conjunction with the previous publications. Results The recommendations for the management of acute mania remained largely unchanged. Combination of moodstabilizer (MS) and atypical antipsychotic (AAP) was the first-line treatment option in acute mania. Valproic acid (VP), lithium(Li), and several AAPs continued to be first-line treatments. MS or AAP monotherapy was the first-line treatment in hypomania. More frequent use of AAP as a first-line agent was noted in KMAP-BP 2014. For management of mild to moderatebipolar depression, MS monotherapy, combination of MS and AAP, combination of AAP and lamotrigine (LTG) was thefirst-line treatments. In severe non-psychotic depression, combination of MS and AAP, combination of AAP and LTG, andcombination of MS and antidepressant (AD) was the first-line treatments. For the management of severe psychotic bipolardepression, combination of MS and AAP, combination of AAP and LTG, combination of MS, AAP and AD or LTG, combinationof AAP and AD, and combination of AAP, AD and LTG was the first-line treatments. Li, VP, LTG, aripiprazole(ARP), olanzapine (OLZ) and quetiapine (QT) were the first-line treatment for bipolar depression. Although many treatmentoptions were recommended, there were few consensus of opinion in bipolar depression. Treatment of mixed features wasfirstly added in KMAP-BP 2014. Combination of MS and AAP was the treatment of choice for management of mixed features. AAP monotherapy was also the first-line treatment. VP, Li, ARP, OLZ and QT were the first-line treatment for managementof all phases of mixed features. Risperidone was added in mixed mania and LTG in mixed depressive features. Therehave been many treatment options for management of rapid cycling in bipolar disorder, when considered the combination of MS and AAP was only first-line treatment in KMAP-BP 2014. Combination of MS and AAP, MS or AAP monotherapy wasthe first-line options for management of maintenance phase after manic episode. For maintenance treatment after bipolar Idepression, combination of MS and AAP, combination of MS and LTG, combination of AAP and LTG, MS or LTG monotherapy,and combination of MS, AAP and LTG were the first-line options. For management of maintenance phase of bipolarII depression, combination of AAP and LTG, combination of MS and LTG, combination of MS and AAP, AAP or LTGmonotherapy were recommended as the first-line options. Conclusion The experts’ opinion of consensus was markedly changed in KMAP-BP 2014 than in previous publications. Preferred treatment with AAP and LTG was especially noted for management of bipolar disorder. We confirmed the treatmentoptions recommended in KMAP-BP 2014 were much in concordance with current updated treatment guidelines for bipolardisorder. Despite the limitations of expert consensus guideline, KMAP-BP 2014 may reflect the current patterns ofclinical practice and recent researches.

한국형 양극성 장애 약물치료 알고리듬 2006(VI):다른 치료 지침들과의 비교

윤보현,박원명,배승오,민경준,신영철,조현상,정상근,하규섭,권준수,서정석,이은,전덕인,김원 대한정신약물학회 2008 대한정신약물학회지 Vol.19 No.1

Objective: The Korean Medication Algorithm Project for Bipolar Disorder (KMAP-BP) was developed in 2002 and revised in 2006. The aim of this study was to compare the KMAP-BP 2006 with other recently published treatment guidelines for bipolar disorder. Methods: We conducted a systematic review of the six most recently published guidelines and treatment algorithms for bipolar disorder to compare the similarities and differencesbetween these guidelines and the KMAP-BP 2006. Results: Most treatment guidelines had similarities in their treatment options. The guidelinesgenerally advocated atypical antipsychotics as first-line treatment in the manic phase and lamotrigine in the depressive phase. While lithium and divalproex were commonly used as mood stabilizers in the manic phase,divalproex was recommended in mixed or dysphoric mania. Mood stabilizers or atypical antipsychotics were selected as first-line treatment in maintenanceSome guidelines were more concerned about special clinical situations such as pregnancy, obesity, and metabolic syndrome, and elderly patients, which were not described in the KMAP-BP 2006. Conclusion: Our findings suggest that the medication strategies for bipolar disorder are based on data from recent studies and clinical experiences. Useful information and a rationale for making sequential treatment decisions can be provided by critically reviewing the treatment guidelines. The treatment algorithms and guidelines are not substitutesfor clinical judgment, but can serve as critical references to complement individual clinical assessments. KMAP-BP 2006과 기존의 치료 지침들을 요약하면, 급성 조증의 초기 치료에서 대부분의 지침들은 기분조절제 또는 비정형 항정신병약물의 단독치료를 선호하지만 일부 지침들에서는 기분조절제와 비정형 항정신병약물의 병합치료도 선호되었다. 특히 비정형 항정신병약물의 선호도가 예전에 비해 증가되었으며, 기분조절제의 경우 divalproex와 lithium이 여전히 선호되는 반면에 carbamazepine의 선호도는 감소하였다. 양극성 우울증의 경우 중등도의 우울증에서는 기분조절제 단독치료를 선호하였으며 중증 및 정신병적 우울증의 경우에는 기분조절제와 항우울제 병합 또는 기분조절제와 비정형 항정신병약물의 병합치료를 선호하였다. 이때 기분조절제로는 lithium, divalproex, lamotrigine을 선호하였고 항우울제는 bupropion과 SSRI제재들을 선호하였다. 유지치료의 경우 먼저 양극성 장애 I형의 경우 각각의 지침들마다 정확하게 일치하지는 않았지만 기분조절제 또는 비정형 항정신병약물의 단독치료를 선호하는 경향이었고 거의 모든 지침들에서 lamotrigine을 1차 선택약물로 채택하였다. 급속 순환에 있어서는 각 지침들 간에 명확한 컨센서스가 이루어지지는 않았다. 하지만 대부분 지침들에서 급속 순환에 대해 자세하게 기술하지 않고 있는 점은 주목할 만하다. 선호하는 기분조절제로는 lithium, divalproex, lamotrigine 등이며, 일부 지침들에서만 carbamazepine이 1차 치료약물로 포함되었다. KMAP-BP 2006은 전반적으로 다른 치료 지침들과 일치하는 경우가 대부분이었다. 특히 lamotrigine과 비정형 항정신병약물에 대한 선호도 증가, 그리고 carbamazepine, 삼환계 항우울제, 전형 항정신병약물 등에 대한 선호도의 감소 등은 대체적으로 일치하는 부분이었다. 하지만 공존질환 및 부작용, 소아 청소년 및 노인, 임산부와 같은 특수한 상황에 대한 언급이 없어 앞으로 이와 관련된 내용이 추가 될 경우, 실제 임상상황에서 보다 나은 선택을 하는데 도움을 줄 수 있을 것이다.

한국형 우울장애 약물 치료 알고리듬 2012(III): 임상 아형

박영민,김원,임은성,이황빈,정종현,송후림,서정석,홍정완,왕희령,박원명,전덕인,홍진표,민경준 대한정신약물학회 2013 대한정신약물학회지 Vol.24 No.1

새로운 항우울제의 도입 이후 다양한 임상상황에서 우울장애의 치료에 많은 변화가 있어왔다. 이에 국내에서는 이미 2002년과 2006년에 한국형 우울장애 약물 치료 알고리듬이 개발된 바 있다. 본 연구자들은 2006년 알고리듬 개발 이후 6년이 지난 현 시점에서 우울장애의 약물 치료에 대한 새로운 연구 결과와 최근의 임상 경향을 반영하여 한국형 우울장애 약물 치료 알고리듬을 개정하게 되었다. 우울장애에 대한 임상 경험이 풍부한 정신과 전문의 123명을 선정하여 설문지를 발송하였고, 이 중 67명이 설문지를 보내왔다. 설문지는 총 44문항으로 구성되었으며, 전반적인 치료 전략으로부터 시작하여 구체적인 상황에서의 치료 전략에 이르는 세부항목들로 이루어졌다. 각 치료 전략이나 치료적 선택은 9점 척도로 평가되었고, 각각의 95% 신뢰구간에 따라 1차, 2차, 3차 선택으로 구분하였다. 기분저하증의 초기 약물 치료 전략(1st step)으로서 항우울제 단독치료가 최우선 치료로 선호되었다. 항우울제 중에서는 fluvoxamine을 제외한 SSRI[(es)citalopram, fluoxetine, sertraline, paroxetine], SNRI(venlafaxine, duloxetine, mil-nacipran), mirtazapine을 1차 약물로 선택하였다. 멜랑콜리아 양상을 보이는 주요우울장애의 항우울제의 선택은 1차 약물로 fluvoxamine을 제외한 SSRI, SNRI, mirtazapine을, 2차 약물로 TCA, fluvoxamine, bupropion, tianeptine, moclobe-mide을 선택하였으며 agomelatine과 기타 약물은 3차 약물로 선택하였다. 2006년과 달리 2012년에 설문에 새롭게 추가된 duloxetine과 milnacipran이 1차 약물로 추가로 추천되었다. 비전형 양상을 보이는 주요우울장애의 항우울제의 선택은 1차 약물로 fluvoxamine을 제외한 SSRI[(es)citalopram, fluoxetine, sertraline, paroxetine], SNRI, mirtazapine, bu-propion을, 2차 약물로 TCA, fluvoxamine, tianeptine, mo-clobemide, agomelatine, 기타 약물을 선택하였다. 2006년과 달리 2012년에 설문에 새롭게 추가된 duloxetine과 milna-cipran뿐만 아니라 mirtazapine과 bupropion도 1차 약물로 추가로 추천되었다. 계절성 양상을 보이는 주요우울장애의 항우울제의 선택은 1차 약물로 fluvoxamine을 제외한 SSRI[(es)citalopram, fluoxetine, sertraline, paroxetine], SNRI, mirta-zapine, bupropion을, 2차 약물로 TCA, fluvoxamine, tiane-ptine, moclobemide, agomelatine, 3차 약물로 기타 약물을 선택하였다. 기분저하증의 경우 항우울제 단독 치료가 초기 약물 치료 전략으로 추천되었다. 임상 아형에 따른 약물 치료의 선택에서는 멜랑콜리아, 비전형, 계절성 모두에서 fluvoxamine을 제외한 SSRI, SNRI, mirtazapine이 1차 약물로 선택되었고 bu-propion은 비전형과 계절성에서만 1차 약물로 선택되었다. Objective Recently, the pharmacotherapy including antidepressants in treating depression is widely used. However, as a result of newer agents that are continuously introduced, pharmacological treatment strategy is also changing. To overcome this trend, Korean Medication Algorithm Project for Depressive Disorder was developed in 2002 and revised in 2006. Since the last revision, the third revision reflected the new research result and the latest trends in the areas of pharmacological treatment. Methods One hundred and twenty three psychiatrists who have vast clinical experiences in depressive disorder are primary selected then survey was sent to them via mail, 67 surveys were retried. This survey is constructed with 44 questionnaires in which contained from overall treatment strategies to treatment strategies under the specific circumstances. Each treatment strategy or treatment option is evaluated with the overall score of nine and the following 95% confidence interval result treatment option were divided into three phases of recommendation; primary, secondary, tertiary. Results For dysthymic disorder, antidepressant monotherapy including selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) [(es)citalopram, fluoxetine, sertraline, paroxetine), serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI) (venlafaxine, duloxetine, milacipran), and mirtazapine, was recommended as the first line medications. For melancholic type, SSRI, SNRI, and mirtazapine were recommended as the first line medications. For atypical type and seasonal pattern, bupropion as well as SSRI, SNRI, and mirtazapine, were recommended as the first line medications. Conclusion The preferences of antidepressants in experts were different according to the subtype of depression. These results suggest that clinicians have to consider the subtype of depression in the treatment of depressive disorders.

한국형 우울장애 약물 치료 알고리듬 2012(IV): 소아 청소년/노인/여성

왕희령,박원명,박영민,이황빈,송후림,정종현,서정석,임은성,홍정완,김원,전덕인,홍진표,민경준 대한정신약물학회 2013 대한정신약물학회지 Vol.24 No.1

새로운 항우울제의 도입 이후 다양한 임상상황에서 우울장애의 치료에 많은 변화가 있어왔다. 이에 국내에서는 이미 2002년과 2006년에 한국형 우울장애 약물 치료 알고리듬이 개발된 바 있다. 본 연구자들은 2006년 알고리듬 개발 이후 6년이 지난 현 시점에서 우울장애의 약물 치료에 대한 새로운 연구 결과와 최근의 임상 경향을 반영하여 한국형 우울장애 약물 치료 알고리듬을 개정하게 되었다. 우울장애에 대한 임상 경험이 풍부한 정신과 전문의 123명을 선정하여 설문지를 발송하였고, 이 중 67명이 설문지를 보내왔다. 설문지는 총 44문항으로 구성되었으며, 전반적인 치료전략으로부터 시작하여 구체적인 상황에서의 치료전략에 이르는 세부항목들로 이루어졌다. 각 치료 전략이나 치료적 선택은 9점 척도로 평가되었고, 각각의 95% 신뢰구간에 따라 1차, 2차, 3차 선택으로 구분하였다. 소아 청소년 주요우울장애에 있어서, 경도 및 중등도 삽화, 정신병적 양상이 없는 중증 삽화의 초기 약물 치료 전략으로 항우울제 단독치료가 1차 치료로 권장되었다. 정신병적 양상이 동반된 중증 삽화에서는 항우울제와 비정형 항정신병약물의 병합치료가 1차 치료로 권장되었다. 노인 주요우울장애에서 경도 및 중등도 삽화에서의 초기 약물 치료 전략으로는 항우울제 단독치료가 최우선 치료로 권장되었으며, 정신병적 양상이 없는 중증 삽화에서도 항우울제 단독치료가 1차 치료로 선택되었다. 정신병적 양상이 동반된 중증 삽화에서는 항우울제와 비정형 항정신병약물의 병합치료가 최우선 치료로 선택되었다. 노인 주요우울장애의 임상유형별 항우울제 선택에 있어서는, 경도 및 중등도, 정신병적 양상이 없는 중증 삽화에서 fluoxetine과 fluvoxamine을 제외한 SSRI, SNRI, mirtazapine이 1차 약물로 선택되었으며, 정신병적 양상이 동반된 중증 삽화에서는 fluvoxamine을 제외한 SSRI, SNRI, mirtazpine이 1차 약물로 권장되었다. 여성 우울장애의 약물치료에서, 월경전 불쾌기분장애의 치료에서는 항우울제 단독치료가 1차 치료로 권장되었으며, (es)citalopram, fluoxetine, paroxetine, sertraline, duloxetine, venlafaxine이 1차 약물로 선택되었다. 산후 우울증의 약물 치료 전략에 있어서, 경도 및 중등도 삽화에서는 항우울제 단독치료가 1차 치료로 선택되었다. 정신병적 양상이 없는 중증 삽화에서는 항우울제 단독치료, 항우울제와 비정형 항정신병약물의 병합치료가 1차 치료로 권장되었으며, 정신병적 양상이 있는 중증 삽화에서는 항우울제와 비정형 항정신병약물의 병합치료, 기분조절제와 비정형 항정신병약물의 병합치료가 1차 치료로 선호되었다. Korean Medication Algorithm for Depressive Disorder 2012에서는, KMAP-DD 2006에서는 다루지 않았던 소아 청소년 우울장애와 노인 주요우울장애의 약물 치료가 추가되어 현재 임상 상황에서의 치료 전략이 소개되었다. 여성 우울장애의 치료 전략에 있어서는 KMAP-DD 2006과 비교하여 초기 전략에 있어 큰 차이는 없었으나, 산후 우울증 치료에서 정신병적 양상이 없는 중증 삽화에서 항우울제 단독치료뿐만 아니라 항우울제와 비정형 항정신병약물의 병합치료가 1차 치료로 선택되었고, 정신병적 양상이 있는 중증삽화에서는 항우울제와 비정형 항정신병약물의 병합치료뿐만 아니라 기분조절제와 비정형 항정신병약물의 병합치료도 1차 치료로 추가로 선택되었다. Objective Since the introduction of selective serotonin reuptake inhibitor in 1980s, there have been many changes in the treatment strategies for depressive disorders. To be of help for clinicians to select appropriate treatment strategies, Korean Medication Algorithm Project for Major Depressive Disorder was developed in 2002 and revised in 2006. To reflect changes in treatment pattern for depressive disorders since 2006, we revised the previous algorithm and developed Korean Medication Algorithm Project for Depressive Disorder 2012 (KMAP-DD 2012). Methods 123 psychiatrists who have vast clinical experiences in treating depressive disorders are primarily selected, and the survey was sent to them via mails. Among them, 67 psychiatrists answered the survey. This survey was composed of 44 questionnaires of which the contents covered from overall treatment strategies to treatment strategies under the specific circumstances. Based on 95% confidence interval and overall scores, each treatment of option was classified into three categories of recommendation; first-line, second-line, and third-line treatment option. Results In child and adolescent, antidepressant monotherapy was selected as first-line treatment option for mild, moderate, and severe episode without psychotic features. The combination of antidepressant and atypical antipsychotics was advocated as first-line treatment option for severe episode with psychotic features. In geriatric depression, antidepressant monotherapy was advocated as treatment of choice for mild to moderate episode. For severe episode without psychotic features, antidepressant monotherapy was selected as first-line treatment option. For severe episode with psychotic features, combination of antidepressant and atypical antipsychotics was selected as treatment of choice. In premenstrual dysphoric disorder, antidepressant monotherapy was advocated as first-line treatment option. In postpartum depression, antidepressant monotherapy was selected as first-line treatment option for mild to moderate episode. For severe episode without psychotic features, both antidepressant monotherapy and combination of antidepressant and atypical antipsychotics were selected as first-line treatment option. For severe episode with psychotic features, both combination of antidepressant and atypical antipsychotics and combination of mood stabilizer and atypical antipsychotics were advocated as first-line treatment option. Conclusion In KMAP-DD 2012, the recommendations for treatment options in Child and Adolescent Depressive Disorder and Geriatric Depression were newly introduced. In aspects of treatment options for Female Depression, KMAP-DD 2006 and KMAP-DD 2012 had some similarities. But there were some changes of the treatment strategies in KMAP-DD 2012 which seemed to reflect recent study results.

특집 중독과 형사사법 : 약물중독자에 대한 형사책임과 처우에 관한 고찰 -뇌과학에 의한 약물중독의 인식 변화와 관련하여-

이인영 ( In Young Lee ) 한국형사정책학회 2014 刑事政策 Vol.26 No.1

뇌과학의 연구성과로 인하여 ‘약물중독은 인간 행동에 영향을 미치는 일종의 뇌질환’이라는 인식의 변화가 있다. 뇌질환이기 때문에 약물중독으로부터 회복하기 위해서는 효과적인 치료가 이루어져야 하며, 치료는 행동변화를 일으킬 수 있을 만큼의 충분한 기간 동안 실시되어야 한다는 점을 강조하지 않을 수 없다. 특히 형사사법기관의 감시감독에는 약물 중독치료가 포함되어야 하며, 중독자에게는 사회 재통합을 위해서 치료의 지속성이 필수적이며, 균형감 있는 보상과 처벌을 통해서 친사회적 행동과 치료 참가 모두를 촉진시킬 수 있다고 할 것이다. 약물중독상태가 만성적이고 재발이 일어나는 뇌질환으로서의 성격을 인정한다면 약물중독자에 의한 성범죄 사건뿐 아니라 여타의 개별 범죄사건에서도 각 사건별로 행위자의 범행당시의 상태에 따라 심신미약 감경의 개별적인 판단이 이루어져야 할 것이다. 약물중독자에 대한 형사사법체계의 기본원칙은 강제치료의 원칙이다. 이미 형사절차에서 강제치료는 교도소 내에서의 치료나 교도소 외에서의 치료를 막론하고 임상적으로 그 효과가 큰 것으로 증명되고 있으며, 약물중독의 문제를 가지고 있는 대상자들에게 일시적인 개별상담이나 집단상담 정도의 낮은 수준으로 치료하는 것으로는 효과적인 결과를 얻을 수 없기 때문이다. 치료의 원칙에 대한 구체적 방안으로 약물법원 형식의 치료프로그램의 실시가 필요하며 이러한 프로그램의 운영은 다양한 전문가에 의한 과학적인 운영체계를 갖추고 법적 체계와 긴밀한 유대관계를 맺고 있으므로 일관성과 효율성의 성과를 가지고 있다. 우리나라의 형사사법체계에서는 공판전 단계에서 치료보호부 기소유예 형태의 운영형식이 약물법원을 별도로 운영하지 않고도 치료프로그램의 운영을 가능하게 할 수 있는 대안으로 볼 수 있다. 또한 공판절차에서 전문심리위원제도를 활용하여 법심리, 임상심리, 범죄심리학자 등 전문심리위원들의 의견을 바탕으로 피고인 또는 피해자 등의 심리상태 및 재범의 위험성, 치유대책 등에 대한 심리를 하고 재판과정에서 사건 당사자들은 물론 전문가와 법원의 협력하에 피고인이 자발적인 치료의지 및 동기를 갖게 하며, 이를 양형에 반영하는 것도 합리적 방안이 될 수 있다. Addiction is a chronic and relapsing brain disease. Addictions appear to have a biological basis, the brain disease model inevitably suggests that the addict is sick. Drug addiction has well-recognized cognitive, behavioral, and physiological characteristics that contribute to continued use of drugs despite the harmful consequences. Scientists have also found that chronic drug abuse alters the brain`s anatomy and chemistry and that these changes can last for months or years after the individual has stopped using drugs. This transformation may help explain why addicted persons are at a high risk of relapse to drug abuse even after long periods of abstinence and why they persist in seeking drugs despite the consequences. Recovery from drug addiction requires effective treatment, followed by management of the problem over time. Drug addiction is a serious problem that can be treated and managed throughout its course. Effective drug abuse treatment engages participants in a therapeutic process, retains them in treatment for an appropriate length of time, and helps them learn to maintain abstinence. Criminal justice supervision should incorporate treatment planning for drug abusing offenders, and treatment providers should be aware of correctional supervision requirements. Although the criminal justice system might play a useful role in responding to addiction-related action, non-criminal, non-judgmental interventions also should play a substantial role. The criminal justice system response should be limited and reformed to enhance the potential efficacy of treatment approaches.

약물사범에 대한 치료적 개입시스템과 전환프로그램 : 미국의 약물법원을 중심으로

장성원 원광대학교 경찰학연구소 2011 경찰학논총 Vol.6 No.1

미국에서는 수십 년간의 약물사범에 대한 형사적 대처가 큰 효과를 내지 못하면서, 약물사범에 대한 철저한 단속과 처벌 못지않게 약물남용자에 대한 치료나 재활에 중점을 두는 근본적인 해결책이 절실하다는 점을 인식하게 되었다. 이러한 상황인식의 전환은 법원을 중심으로 한 약물사범에 대한 재판에도 변화를 가져왔다. 증가하는 약물사범에 대한 재판 수요에 대처하기 위하여 보다 신속하면서도 효과적인 재판시스템을 고민하게 된 것이다. 그에 따라 약물사범에 대하여 전면적인 형사벌의 투입보다는 치료처우의 수용 정도에 따라 제한적으로 형사적 제재를 부과하는 시스템을 구상하기에 이르렀다. 여기서 비형사적 처우를 표방하면서 약물사범에 대한 치료중심의 통합적인 솔루션으로 등장한 것이 바로 약물법원이다. 미국에서 1989년에 처음 도입된 이래 지금은 거의 모든 주에서 채택하고 있는 약물법원은 약물남용자에 대한 법원의 정규적 감독?통제와 효과적이고 개별화된 장기치료를 결합한 것이다. 약물사범이 약물중독과의 연쇄고리를 끊고 이에 수반하던 범죄로부터 단절할 수 있도록, 약물법원을 중심으로 집중적인 사법감시와 필요적 약물검사, 치료중심의 처우와 그에 상응한 보상체계를 투입하는 체제이다. 약물법원에서는 시설 내에서가 아니라 사회 내에서 약물사범에게 중독과 의존을 치료하기 위한 맞춤형 집중치료를 제공하면서, 약물사범과 관련 자원들이 적극적으로 참여하여 반복되는 약물범죄의 굴레를 스스로 벗어나도록 체계적 기틀을 마련해주는 역할을 한다. 약물법원은 약물남용자나 약물과 관련된 범죄자를 기계적으로 형사사법절차에 종속시키기 보다는 적절한 치료처우로 전환시킴으로써 재사회화를 촉진시킨다는 이념을 지향한다. 지난 20년간 미국에서 확대 운용되어온 약물법원은 대체로 약물사범에 대한 치료처우와 형사벌을 적절히 조합한 효과적인 사법시스템이라는 평가를 받고 있다. 약물문제가 날로 심각해져 가는 우리나라도 이제 약물사범의 재범을 방지하면서 재사회화를 적극적으로 유도할 수 있는 통합적 관리시스템이 절실한 시점에 이르렀다. 약물법원의 도입가능성을 검토하기 위한 전제로서 미국의 현행 약물법원을 면밀히 검토할 필요가 있다. 이는 약물사범에 대한 치료중심의 전환프로그램이 우리 시스템에 도입가능한 효과적인 접근법인지 확인하는 계기가 될 것이다.

한국형 양극성 장애 약물치료 알고리듬 2010: 다른 치료 지침들과의 비교

윤보현,박원명,민경준,김원,김병수,이정구,주연호,서정석,이은,안용민,신영철,우영섭,배승오,전덕인 대한정신약물학회 2011 대한정신약물학회지 Vol.22 No.4

Objective The Korean Medication Algorithm Project for Bipolar Disorder (KMAP-BP) was developed in 2002 and thereafter revised in 2006. It was secondly revised in 2010 (KMAP-BP 2010). The aim of this study was to compare KMAP-BP 2010 with other recently published treatment algorithm and guidelines for bipolar disorder. Methods The authors reviewed the 4 recently published guidelines and treatment algorithms for bipolar disorder [The British Association for Psychopharmacology Guideline for Treatment of Bipolar Disorder, Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments Guidelines for the Management of Patients with Bipolar Disorder, The World Federation Society of Biological Psychiatry Guideline for Biological Treatment of Bipolar Disorder and National Institute for Health and Clinical Experience (NICE) Clinical Guideline] to compare the similarities and discrepancies between KMAP-BP 2010 and the others. Results In aspects of treatment options, most treatment guidelines had some similarities. But there were notable discrepancies between the recommendations of other guidelines and those of KMAP-BP in which combination or adjunctive treatments were favored. Most guidelines advocated new atypical antipsychotics as first-line treatment option in nearly all phases of bipolar disorder and lamotrigine in depressive phase and maintenance phase. Lithium and valproic acid were still commonly used as mood stabilizers in manic phase and strongly recommended valproic acid in mixed or psychotic mania. Mood stabilizers or atypical antipsychotics were selected as first-line treatment option in maintenance treatment. As the more evidences were accumulated,more use of atypical antipsychotics such as quetiapine, aripiprazole and ziprasidone were prominent. Conclusion This review suggests that the medication strategies of bipolar disorder have been reflected the recent studies and clinical experiences, and the consultation of treatment guidelines may provide clinicians with useful information and a rationale for making sequential treatment decisions. It also has been consistently stressed that treatment algorithm or guidelines are not a substitute for clinical judgment; they may serve as a critical reference to complement of individual clinical judgment. KMAP-BP 2010은 전반적으로 외국의 다른 치료 지침들과 일치하는 경우가 대부분이었다. KMAP-BP 2010에서는 다른 치료 지침들과는 달리 급성 조증의 초기 치료에서 기분조절제와 비정형 항정신병약물 병합치료를 1차적으로 권고하였고 양극성 우울증의 경우 다른 치료 지침들과 유사하게 중등도의 우울증에서는 기분조절제 단독치료 혹은 quetiapine이나 lamotrigine을, 중증 및 정신병적 우울증의 경우에는 기분조절제와 항우울제 병합 또는 기분조절제와 비정형 항정신병약물, 비정형 항정신병약물과 항우울제의 병합치료를 권고하였다. 유지치료 중 양극성 장애 I형의 경우 역시 기분조절제 또는 비정형 항정신병약물의 단독치료뿐 아니라 기분조절제, 특히 lamotrigine과 비정형 항정신병약물의 병합치료를 권고한 다는 점에서 치료 지침들 사이에 큰 차이가 없었으며 급속 순환에 있어서는 각 지침들 간에 명확한 일치점은 없었다. KMAP-BP 2010은 전반적으로 다른 치료 지침에 비해 병합치료를 선호하는 경향이 있었다.

藥物治療 經過에 따른 꿈變形

吳東遠,李竹內 大韓神經精神醫學會 1996 신경정신의학 Vol.35 No.4

본 연구는 약물치료에 의한 임상호전 전후의 꿈을 비교함으로써 정신과적 약물치료의 경과에 따른 꿈 변형을 관찰하였고 그 결과를 정신치료 경과에 따른 꿈 변형의 제 연구결과와 비교하였다. 꿈 자료는1995年 2月부터 1995年 9月까지 7개월동앙 부산시내에 소재한 4개 병원의 정신과 외래 및 입원환자중 약물치료에 의해 정신과적 증상이 호전되었고 꿈기록이 충실했던 80명의 꿈 160개(임상증상 호전전후 각각 80개)였다. 임상증상 호전의 기준은 정신증상의 20%이상의 감소로 정했다. 정신과적 증상의 정도의 측정은 한국판으로 표준화된 簡易精神診斷檢査(SCL-90-R)을 이용하였다. 꿈分析 方法은 Corrier등이 연구 고안한 機能的 採點方法(functional scoring system)을 이용하였다. 요약 및 결론은 다음과 같다. 感情의 强度는 임상증상의 호전 후가 호전 전에 비하여 감소하는 양상을 보였으나 통계적인 의의는 없었다. 꿈꾼 사람의 活動性, 꿈의 明瞭性도 약물치료 경과에 따라 약간 감소하였으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 그러나 感情의 表現程度는 임상증상 호전 후가 호전 전에 비하여 통계적으로 유의하게 감소하였다(p<0.05). 꿈內容의 항목별 변화를 보면 藥物治療가 경과함에 따라 실제생활과 가까운 꿈은 줄어들고 반면에 象徵的인 꿈이 약간 늘어났다. 꿈꾼 사람의 현재생활과 관련된 꿈背景, 꿈꾼 사람이 개인적으로 알고있는 登場人物, 꿈꾼 사람의 현실상황 속에 있는 인물이나 사건으로부터 생긴 感情의 出處등이 약물치료 경과에 따라 약간 감소하였으나 통계적인 의의는 없었다. 꿈꾼 사람이 꿈속에서 등장하는 나이에 있어서는 약물치료 경과에 따른 변동이 거의 없었다. 이상과 같이 꿈分析을 통해 藥物治療 經過에 따른 꿈 變形이 생기는 지를 알아보았으나 感情의 表現程度가 유의하게 감소하는 것 이외의 꿈變形은 관찰되지 않았다. 그리고 그 결과를 정신치료 경과에 따른 꿈의 변형에 관한 제 연구결과와 비교 해 본 결과 상반된 소견을 보였다. 즉 약물치료를 받고 증상이 호전된 후의 꿈에서 호전 전의 꿈에 비해 感情의 표현정도가 통계적으로 유의하게 감소하였고 感情의 强度, 꿈꾼 사람의 活動性, 꿈의 明瞭性, 현재 및 과거와 관련된 감정을 표출한 내용, 현재생활과 관련된 場面, 登場人物, 現實的 내용등이 통계적으로 유의한 차이는 없지만 오히려 감소하였다. 이런 결과는 약물치료와 정신치료는 치료에 있어서 다른 방식으로 작용한다는 종래의 견해를 지지해주고 그렇기 때문에 약물치료와 정신치료는 상호 경쟁관계가 아닌 상호 보완관계에 있어야 함을 시사해 주고 있다. Objects : The purpose of this study was to investigate the transformation of dreams in terms of its therapeutic significance in accordance with clinical improvement by pharmacotherapy. Methods : Materials were 160 dreams of the 80 neurotics and psychotics among 132 cases who had been treated with pharmacotherapy at the psychiatric departments of 4 hospitals, located in the city of Pusan. Subjects were instructed to write their dreams before and after clinical improvement. The severity of clinical symptoms was measured by standardized Symptom Checklist-90-Revision and the criteria of clinical improvement was 20% of improvement. The method of dream analysis used the functional scoring system that had been designed by Correire et al, subsuming process scales and content scales. In process scales, feeling intensity, dreamer activity, dream clarity, and dreamer expression were assessed with the means and standard deviations of rating in each scale. As content scales, origin of feeling, dream setting, age of dreamer, dream charatcters, and overall rating were evaluated with the percentage of dreams in each category of scales. Results : Average feeling intensity was reduced with the progression of pharmacotherapy without statistical significance between before-and after-improvement phases. The dreamer activity and dream clarity was also reduced with the progression of pharmacotherapy without statistical significances. But dreamer expression was reduced with the progression of pharmacotherapy with statistical significance(p<0.05). The proportion of symbolic dreams increased as pharmacotherpay progressed, whereas that of real dreams decreased, but there were no statistical significances. Dreams that would make clear reference to dreamer's personal present life, dream characters that dreamer personally knows, and the origin of feeling which are evidently about people or events in dreamer's present situations decreased in proportion without statistical significances as pharmacotherapy continued. However, the proportions of each classification in the age of dreamer showed little changes with the progression of pharmacotherapy. Conclusion : The above findings indicate that the transformation of dreams does not occur in terms of its therapeutic significance in accordance with clinical improvement by pharmacotherapy except dreamer expression. In addition, those findings are contrary to the results of various studies on the transformation of dreams in accordance with the progression of psychotherapy. In case of psychotherpay, feeling intensity, dreamer activity and expression, conventional understanding that two modalities of pharmacotherapy and psychotherapy act on different foci of a patient's problem. Accordingly, it suggest that pharmacotherapy and psychotherapy should not be competing to each other, but complementary.