혈액관리법상 ‘임의비급여 수혈’의 허용성 검토 : 대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결과 관련하여

김한가희 이화여자대학교 법학전문대학원 2013 Ewha Law Review Vol.3 No.1

현행 국민건강보험에서는 모든 국민을 대상으로 보험‘급여’를 지급하고 있다. 이와 같은 체계에서는 급여로 인정되지 않는 부분에 대해서는 급여비용을 지급할 수 없는데, 이때의 비급여는 크게 ‘법정비급여’와 ‘임의비급여’로 나누어진다. ‘수혈’은 진료행위로서 인정되나 비급여 항목으로 명시되어 있지 않아 원칙적으로 ‘급여’로 인정된다. 그러나 의료기관이 급여 형식으 로 청구하여 건강보험심사평가원의 심사를 받고 국민건강보험공단에서의 보상을 받는 절차를 거치는 대신 ‘임의비급여’의 형식으로 대한적십자사 혈액관리원에서 그 보상을 요구하는것도 사실상 가능하다. 이는 혈액관리법 제14조 제2항에 의해 헌혈증서를 제출할 경우 원칙적으로 수혈자는 무상으로 수혈을 받을 수 있고 의료기관은 이를 대한적십자사에 청구하도록 규정되어 있기 때문이다. 임의비급여 진료비 청구에 대한 사전 제한 규정도 동법에 마련되어있지 않아 이러한 방식으로 청구하더라도 사전예방이 어렵다. 혈액관리법에서는 의료기관이 수혈을 하였을 경우에 대한적십자사총재가 헌혈환급적립금에서 수혈비용을 보상하도록 한다. 이에 공단으로부터 급여로 보상받을 수 있음에도 임의비급여 형식으로 대한적십자사 총재에게 보상을 청구하여 지급받는 경우 이를 환수할 수 있는지 여부가 문제된다. 이러한 점에 대해 2012. 6.에 선고된 대법원 판결(2007년 논란이 되었던 임의비급여 진료비 청구에 대한 과징금 사건(이른바 ‘성모병원’에 대한 판결))과 혈액관리법, 국민건강보험법 등의 관계법령에 비추어 임의비급여 방식의 수혈에 대한 허용가능성에 대해 검토해 보고자 한다. The ST. MARY’S MEDICAL CENTER(Yeouido), which had filed a lawsuit on administrative measure, was concluded to lose in the case. The Supreme Court, however, leaves the possibility of allowing unfixed insurance benefit in National Health Insurance in reasons for decision. In the current National Health Insurance, all people in South Korea can be subjects of National Health insurance system. But, there is some possibility of loosing benefit if it can not satisfy some standards. Circumstances which do not benefited under the system can be classified in two category. One is a benefit which is prohibited by the law, and the other is a benefit which is not stipulated in law, but can be permitted occasionally. The latter is usually called 〝unfixed insurance benefit〞. When doctor gives some treatment service, using a blood transfusion, to patient, it can be the problem whether it is benefited in National Health Insurance. Because of uncertainty, hospital usually choose another way, charging cost to the Korea National Red Cross. It can be a problem because National Blood Management Act stipulates free of charge on blood transfusion. Also, a tendency, charging unfixed insurance benefit not to National Health Insurance but to the Korea National Red Cross, can be the social issue. Therefore, there is a need to study whether unfixed insurance benefIt can be allowed in National Blood Management Act.

실손의료보험과 비급여 의료비 심사제도 도입의 필요성- 금융분쟁조정위원회 2016. 5. 24. 결정 제2016-12호에 대한 평가를 겸하여 -

명순구 한국경영법률학회 2016 經營法律 Vol.27 No.1

이 논문은 금융분쟁조정위원회의 조정 결정(2016. 5. 24. 결정 제2016- 12호)에 대한 평가를 통하여 실손의료보험과 비급여 의료비 심사제도 도입의 필요성을 밝히기 위한 것이다. 연구대상결정은 실손의료보험 계약자와 보험사 간에 실손의료비 지급과 관련하여 금융감독원 금융분쟁조정위원회에서 최초로 다루어진 사안이라는 점에서 의미가 크다. 국민건강보험의 보장률이 저조한 상황에서 의료비 부담을 덜기 위해 60% 이상의 국민이 실손의료보험에 가입하고 있으나 손해율 급등으로 인한 보험료 인상 앞에서 그 지속가능성이 위협받고 있다. 이는 매우 중대한 문제이다. 의료비는 단순한 비용에 그치는 것이 아니라 헌법적 개념인 의료복지 차원의 이슈이기 때문이다. 실손의료보험의 이슈에 관해서는 관련 당사자에 따라 상당한 시각차가 존재한다. 이러한 시각차에도 불구하고 실손의료보험의 지속적 유지를 위해서는 무언가 제도 개선이 필요하다는 점에 대해서는 이견이 없다. 연구대상결정에서 문제된 도수치료란 손으로 마사지하여 근육 긴장을 풀어주고 관절을 교정하는 물리치료법을 말한다. 이 시술은 법정비급여 항목에 속한다. 실손의료보험은 국민건강보험이 보장하지 않는 법정본인부담금과 비급여의료비 등을 보장한다. 「국민건강보험법」 및 기타 법령에 가격과 수량 등이 통제되는 급여 의료비와 달리 비급여 의료비는 완전한 자율 영역에 맡겨져 있다. 이 영역은 긍정적으로는 최상의 의료서비스를 추구할 수 있는 토대가 되지만, 부정적으로는 과잉진료와 같은 자원의 비효율적 배분 또는 도덕적 해이의 원인이 될 수 있다. 이와 같은 부정적 현상의 전형으로 지적되어 온 것이 도수치료이다. 현재 비급여 의료비를 관리하기 위한 제도가 운영되고 있다. 비급여 진료비용 고지 제도, 현지조사 제도, 진료비 확인청구 제도 등이 그것이다. 그런데 이들 제도는 비급여 의료비의 효율적 관리라는 목적을 달성하기에 부족한 실정이다. 실손의료보험에 과한 제도 개선과 관련하여 의료기관으로 하여금 보험사에 보험금을 직접 청구하는 방식으로 전환해야 한다는 제안, 비급여 의료비를 통제하기 위하여 전문심사기관으로 하여금 의료비심사를 담당하도록 해야 한다는 제안 등 관련 논의가 축적되어 있다. 특히 전문심사기관에 의료비심사를 위탁하자는 제안은 국민권익위원회, 금융위원회 및 법률개정안으로도 제출된 바가 있다. 이제는 비급여 의료비 심사제도를 마련해야 하는가 여부에 대한 고민을 넘어 그 방법을 고민해야 할 시점이라고 본다. 그리고 이를 위해서는 비급여 분류 및 항목의 표준화 등 관리체계의 정비를 위한 선결작업들이 보다 적극적으로 추진되어야 한다. 의료서비스의 특성상 가격은 시장기제만으로 적정하게 형성되기는 어렵다. 따라서 복지국가의 관점에서 의료서비스 가격의 형성과 지급에 국가가 다양한 방식으로 개입하게 된다. 연구대상결정은 금융분쟁조정위원회의 조정 결정으로서 종국적인 분쟁해결책은 아니지만, 국민에 대한 의료보장이라는 큰 틀 안에서 실손의료보험 제도의 역할과 미래상을 정립하는 데에 문제인식을 공유하는 하나의 계기이다. 연구대상결정이 헌법적 가치를 내포하는 의료보장제도의 중요성에 공감하고 비급여 의료비에 대한 심사제도의 도입 문제를 적극적으로 논의하는 계기가 되기를 기대한다. The present paper was written in order to emphasize the necessity of introducing an evaluation system of fee-for-service health insurance and uninsured medical expenses by assessing the May 24, 2016 decision #2016-12 (hereinafter, subject decision) of the Financial Disputes Mediation Committee (hereinafter FDMC). The subject decision is essential in that it was the first time the FDMC of the Financial Supervisory Service took up the matter of fee-for-service medical fees between parties to a contract on fee-for-service health insurance. Given the low rate of coverage by the National Health Insurance, more than 60% of the general public subscribe to fee-for-service health insurance, in order to lessen the burden of medical expenses. However in the face of an increase in insurance premium caused by the surge in loss ratio, the sustainability of the system is under question. This is a critical problem. Medical expenses are more than just costs. They are related to medical welfare which is a constitutional issue. The per- spectives on the issue of fee-for-service health insurance vary signifi- cantly. Despite such conflicting views, everyone agrees that only by improving the health insurance system can the fee-for-service health insurance remain sustainable. In the subject decision the manual therapy under question is a method of physical treatment that is employed by massaging with the hands in order to relax muscles and correct joints. Such treatment is not covered by health insurance. Fee-for-service health insurance covers deductibles not covered by National Health Insurance and uninsured medical expenses. Unlike covered medical expenses, the price and amount of which are regulated by the National Health Insurance Act and other legislation, uninsured medical expenses are wholly left outside any realm of regulation. On the positive side, this may serve as the basis for providing the highest level of medical services. However on the negative side it may result in excessive treatment and moral hazard. Manual therapy is seen as a telling example of the latter. Currently there are systems in place that regulate uninsured medical expenses: system of notification of uninsured medical expenses; system of field investigation; system of confirming expenses. However these systems leave a lot to be desired in achieving an efficient management of uninsured medical expenses. Many proposals are being made with regard to the improvement of the fee-for-service health insurance. Some suggest that medical facilities should address the insurer directly, whereas others argue that specialized evaluation institutions should assess medical expenses so as to regulate uninsured medical expenses. The latter has been proposed by the Anti- corruption & Civil Rights Commission of Korea, Financial Supervisory Service and a draft bill. Now it is not merely a question of whether a system for evaluating uninsured medical expenses should be adopted but a question of how it should be done. In order to do this the classification of uninsured medical expenses and standardization of items should be addressed first. Given the nature of medical services, its price cannot be left to be determined solely by the market. From a welfare state perspective there are various ways in which a state can intervene in determining the price of medical services. Although the subject decision as a method of dispute settlement by the FDMC is not final, it can serve as a stimulus in raising awareness of the role and future vision of fee-for- service health insurance. Hopefully this paper can contribute to the discussion on the importance of health insurance that reflects consitutional values as well as the introduction of the system of evaluation of uninsured medical expenses.

국민건강보험의 보장률 제고를 위한 비급여 의료비 관리 개선 방향에 대한 연구

박세민 ( Semin Park ) 한국보험학회 2018 保險學會誌 Vol.114 No.-

실손의료보험은 공보험이 보장하지 않는 환자의 본인 부담 의료비를 포괄적으로 보장함으로서 국민건강보험제도에 대한 보완적, 보충적인 역할을 하고 있다. 비급여 의료비의 관리문제는 국민건강보험의 보장률 제고 문제와 깊이 연계되어 있다. 비급여 항목에 대한 관리 및 통제 불능과 이에 따른 반복적인 보험료 인상의 악순환을 방치할 경우 정작 병원 진료비 부담이 증가하는 노령층에서 고가의 보험료를 감당하지 못해 실손의료보험을 해지하게 되고 그 결과 무보험 상태가 될 가능성이 점점 높아지게 된다. 비급여 항목은 같은 진료행위임에도 불구하고 의료기관별로 가격이 전차만별로 차이가 나기도 하고, 관리하는 코드나 명칭, 진료비 세부내역서 서식도 서로 다르다. 비급여진료비의 효율적인 통제와 관리를 위해서는 무엇보다도 진료항목과 의료행위 용어 등을 표준화하고 비급여 항목 코드의 표준화 작업이 시급히 요구된다. 또한 비급여 항목의 진료정보와 원가정보를 수집하고 관리하는 작업이 필요하다. 비급여 진료비용 고지제도를 개선하여 의료기관이 비급여 항목의 진료정보를 건강보험심사평가원에 제출하도록 함으로써 비급여 진료의 가격과 제공량 정보를 수집하여 공개할 수 있도록 해야 한다. 비급여 항목에 대한 가격비교 사이트를 강화하고 환자 측의 요청이 없더라도 건강보험심사평가원은 직권으로 진료비를 확인할 수 있어야 한다. 비급여 진료비에 대한 심사 업무는 건강보험심사평가원이 수행하는 것이 적당하다고 판단된다. 비급여 진료비를 적절하게 관리하는 문제는 국민건강보험의 보장률을 OECD 국가의 평균 수준으로 올리고 건실한 의료정책 수립과 그 정책 시행을 위해 반드시 실천되어야 할 문제이다. The private medical indemnity insurance is operated as compensation or subsidiarity for national health service. The private medical indemnity insurance covers all non-payment medical fee except deductable amount, but currently non-payment medical fees are not managed or controlled. The management of non-payment medical fees is closely involved with the improvement of national health service's coverage. In addition, the control on increase of private medical indemnity insurance cost can prevent senior citizens, who necessarily need private medical indemnity insurance, from cancelling the insurance considerably. For effective control and management of non-payment medical fees, most of all, the terminology of medical items and medical treatment should be standardized, and the standardization process of non-payment item codes is urgently required. Besides, it is necessary to collect and manage non-payment items' information of medical treatment and information of net cost. The notification system of non-payment medical fees should be improved for medical institutions to submit non-payment items' information of medical treatment to Health Insurance Review & Assessment Service, so that the price of non-payment treatment and the information of provided amount can be collected and open to public. Price comparison cites for non-payment items should be enhanced, and Health Insurance Review & Assessment Service should be able to identify medical fees by authority even if there is no request from patients. It seems appropriate that Health Insurance Review & Assessment Service should perform examination work for non-payment medical fees. Managing non-payment medical fees is a necessary matter that should be practiced to increase the coverage rate of national health service as high as the average level of OECD countries and to establish and execute sound medical policy.

국민건강보험법상 임의비급여 진료비 부당이득반환채권에 대한 보험회사의 채권자대위 가능성 - ‘트리암시놀론 주사’ 사건과 ‘맘모톰 절제술’ 사건을 중심으로 -

박세민 (사)한국보험법학회 2023 보험법연구 Vol.17 No.2

If a medical institution's medical practice to a patient is not listed on the benefit coverage or statutory non benefit coverage under the National Health Insurance Act, the medical practice is a arbitrary non-benefit coverage that has not been approved for safety and effectiveness. In principle, it cannot perform the medical practice on the patient and of course cannot receive medical expenses. These arbitrary non-benefits coverage are not covered by private medical expense insurance. The court's basic position on arbitrary non-benefit coverage treatment and receipt of medical expenses is said to be invalid as a violation of compulsory laws unless there are special circumstances. The Supreme Court interprets that the receipt of medical expenses is valid if several conditions are met even for arbitrary non-benefit coverage medical treatment. It is difficult to say that there was sincere consent from the patient in the target judgment in this paper, and it is difficult to find the inevitability or urgency of implementing arbitrary non-benefit coverage medical practices without implementing other medical practices listed on the benefit coverage or statutory non-benefit coverage list. Therefore, the conditions proposed by the Supreme Court were not met, and the arbitrary non-benefit coverage treatment act is interpreted as illegal. The patient will have a claim to return unfair gains from the medical institution, and if the patient receives insurance money equivalent to medical expenses from the private medical expense insurance company, the insurance company will have the right to claim the return of unfair gains from the patient. At this time, there is a question of whether an insurance company can exercise the unjust enrichment claim of medical expenses that the patient has against the medical institution to satisfy his/her claim. The Supreme Court recently determined that it was impossible for insurers to exercise their subrogation rights to medical institution. As a basis, it is cited that the debtor is insolvent and that the insurance company can individually exercise the right to claim the return of insurance money against the insured(patient). However, the debtor's incapacity requirement is not necessarily required at a time when the purpose of exercising the creditor's subrogation right is changing from the preservation function of the responsible property to a means of realizing the creditor's rights. In addition, it is clear that insurance companies cannot freely file a lawsuit against their customers for the return of insurance money due to regulations by financial regulators. Insurance companies that fail to recover insurance money even after paying insurance money for arbitrary non-benefit coverage will suffer disadvantages such as a rise in the loss rate, which will eventually lead to an increase in insurance premiums. It is unfair to allow medical institutions that have performed arbitrary non-benefit coverage treatment activities that are not allowed to keep medical expenses as they are. Under these circumstances, subrogation right of creditors should be allowed to insurance companies. 의료기관이 환자에게 행하려는 의료행위가 국민건강보험법상 급여목록 또는 비급여목록에 기재되지 못했다면, 그 의료행위는 안전성과 유효성에 대한 승인을 받지 못한 임의비급여 행위로서 원칙적으로 환자에게 해당 의료행위를 행할 수 없고 당연히 진료비도 받을 수 없다. 이러한 임의비급여는 실손의료보험에서도 보상되지 않는다. 임의비급여 진료행위와 진료비 수수에 대해 법원의 기본적인 입장은 특별한 사정이 없는 한 강행법규 위반으로서 무효라고 한다. 대법원은 예외적으로 임의비급여 진료행위라도 몇 가지 조건을 충족하게 되면 진료비 수령은 유효하다고 해석하고 있다. 대상판결에서 환자의 진솔한 동의가 있었다고 보기 어렵고, 급여 또는 법정비급여 목록에 기재된 다른 의료행위를 시행하지 않은 채, 임의비급여 의료행위를 꼭 시행해야 할 불가피성이나 긴급성은 찾아보기 힘들다. 따라서 대법원이 제시한 조건을 충족하지 못했으며 해당 임의비급여 진료행위는 위법이라 해석된다. 의료기관과의 진료계약이 무효이기 때문에 환자는 의료기관에 대해 진료비 부당이득반환채권을 가지게 되며, 환자가 실손의료 보험회사로부터 진료비 상당액의 보험금을 받았다면 보험회사는 환자를 상대로 보험금 부당이득반환청구권을 가진다. 이 때 보험회사가 자신의 채권 만족을 위해 환자가 의료기관에 대해 가지는 진료비 부당이득채권을 대위하여 행사할 수 있는가의 문제가 있다. 대법원은 보험회사의 채권자대위권 행사는 불가능하다고 판단하였다. 그 근거로 채무자가 자력이 있으며, 보험회사가 피보험자를 상대로 개별적으로 보험금 반환청구권을 행사할 수 있음을 들고 있다. 그러나 채권자대위권 행사의 취지가 책임재산의 보전 기능에서 채권자의 권리실현 수단으로 변화하고 있는 상황에서 채무자의 무자력 요건이 반드시 필요한 것은 아니다. 또한 금융감독당국의 규제로 인해 보험회사가 자유롭게 자신의 고객을 상대로 보험금 반환 소송을 제기할 수 없는 것이 명백한 사실이다. 강행법규 위반인 임의비급여에 대한 보험금을 지급하고도 현실적으로 보험금을 환수하지 못한 보험회사로서는 손해율 상승이라는 불이익이 생기며 결국 보험료의 인상을 초래하게 된다. 허용되지 않는 임의비급여 진료행위를 행한 의료기관이 진료비를 그대로 가지게 하는 것은 부당하다. 보험회사는 환자가 의료기관을 상대로 가지는 진료비 부당이득반환채권을 대위행사할 수 있다고 해석해야 한다.

대형병원에서의 요양급여기준 외 치료행위 인정요건에 관한 검토

김한나(Han-nah Kim),김계현(Kye-hyun Kim),이정찬(Jung-chan Lee) 충남대학교 법학연구소 2013 法學硏究 Vol.24 No.1

최근 대법원은 의료기관에서의 요양급여기준 외 치료행위, 소위 ‘임의비급여(arbitrary uninsured benefits)’ 사건에 대해 최종 판단을 내렸고, 판결의 의미와 관련하여 의료계, 정부, 환자 측의 다양한 해석이 이루어지고 있는 상황이다. 임의비급여란 국민건강보험법령에서 법정 본인부담 또는 비급여로 인정한 경우 이외에 환자로부터 비용을 받는 것을 통칭한다. 주로 요양급여기준에서 인정하지 않는 새로운 의료기술이나 재료를 사용하여 환자를 진료하고 환자에게 직접 비용을 청구한 사안이 문제되고 있다. 최근 대법원에서는 의학적 판단에 의해 꼭 필요한 시술 및 치료재료, 주사제, 약제 등의 사용이 요양급여기준에 따라 급여기준에 해당되지 않고, 환자의 동의 하에 ‘임의비급여’를 처리하는 경우 제한적으로 임의비급여 진료행위를 인정하고자 하는 취지의 판결을 내린 바 있다. 즉, 대법원도 현행 건강보험제도 구조상 필연적으로 발생할 수 밖에 없는 임의비급여를 단순히 불법으로 단정 짓던 기존의 태도에서 변화하고 있는 것으로 판단된다. 다만, 대법원이 제한적으로 임의비급여 진료행위를 인정하고자 하는 취지의 판결을 내렸으나 그 입증 및 세부 요건에 관한 문제에 있어 여전히 분쟁의 소지를 안고 있다고 본다. 국민의 건강증진을 그 취지로 하는 국민건강보험법은 국민 개개인의 건강권과 이를 유지하기 위한 국민의 적절한 치료를 받을 권리를 제약해서는 안 된다. 국민건강보험법의 경우 요양급여에 관한 사항에 한하여 규율해야 할 것이며, 국민건강보험과 무관한 의료인과 환자간 계약에 의한 의료서비스 이용까지 규율하는 것은 국민의 수진권을 침해할 우려가 있다. 이에 해당 판결의 내용을 고려하여 국민건강보험 체계상의 문제점을 해소하기 위해 관련 규정을 개선해야 한다고 본다. Recently, the Supreme court has made a final decision about the so-called ‘arbitrary uninsured benefits’ case, and various interpretations from sides of medical profession, government, and patient are being made regarding the meaning of the ruling. Arbitrary uninsured benefits means collecting the cost from the patient other than statutory personal expense or uninsured benefits acknowledged by the National health insurance act, and problems were mainly raised on the issues when new medical technology or materials that are not recognized by the treatment benefits standard were used to treat patients and costs were directly charged to the patients. The national health insurance act determining the standard, insured benefits targets, and uninsured benefits targets of medical care benefits is merely setting the frames of the health insurance system to make insurance coverage happen in the scope of the insurance by executing the treatment benefits within the reasonable range, and it is hard to view it as regulations to the medical connections occurring outside the framework of the national insurance system. Recently, the Supreme court has made a ruling that partially acknowledges the act of arbitrary uninsured benefits treatment act when the use of procedure, treatment materials, injectables, and medications are judged to be medically necessary but not meeting the treatment benefits standard and the ‘Arbitrary uninsured benefits’ is processed under the consent of the patient. In other words, it seems that the Supreme court also is changing the attitudes that simply concluded the arbitrary uninsured benefits as illegal, acknowledging the arbitrary uninsured benefits is inevitable to occur within the structure of the current national insurance system. The ruling of the Supreme court that wishes to partially acknowledge the arbitrary uninsured benefits was made, however, it seems that there ar still some controversial issues regarding the proof and detailed requirements. Therefore, the relevant provisions are to be improved and amended to solve the problems that resides in the system of the national health insurance by taking into account the contents of ruling of the supreme court.

임의비급여 진료행위에 관한 민사법적 검토

배병일 대한의료법학회 2017 의료법학 Vol.18 No.2

There are three types of benefits in the National Health Insurance Act of Korea. Those are the treatment benefit, statutory uninsured medical benefits and arbitrary uninsured medical benefits. Recently the Korea Supreme Court changed its past legal theory and permitted the arbitrary uninsured medical benefits under the strictly exceptional conditions. According to the Supreme Court’s decision, the existence of procedural difficulty, the medical necessity and the patient’s consent are necessarily required in order to allow the legal exceptions in arbitrary uninsured medical benefits. Among the three requirements, the doctor’s explanation and the patient’s fully informed consent are the most important essentials in this legal conflict. The requirement concerning the doctor’s explanation and the patient’s consent roles like a hole in the ice as a breathing hole in the arbitrary uninsured medical benefits. The most cases dismissed after Supreme Court Decision 2010DU27639, 27646 Decided June 18, 2012. were due to the defect of three requirements. 국민건강보험법상 급여에는 요양급여와 법정비급여가 있지만, 그 이외에도 임의비급여가 있다. 임의비급여는 법정 비급여가 아님에도 불구하고 의료기관이 비급여로 처리하고 환자로부터 진료비를 받는 것을 말하지만, 이러한 임의비급여에 대해서는 국민건강보험법령에서는 아무런 규정을 두지 않고 있다. 대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결은 종전의 부정적인 법리를 폐기하면서, 민법상 기본원칙인 사적자치의 원칙에 기초한 민사법적 쟁점이 임의비급여에 기본적 전제로 포함되어 있음을 확인하였다. 대법원에서 제시한 ① 편입 또는 조정절차 부존재, 존재하면 회피 불가피성, ② 의학적 안전성과 유효성 및 필요성, ③ 충분한 설명과 동의 요건은 예외적 요건으로서 그 해석에 있어서 매우 신중을 기해야 할 것이다. ①의 요건은 임의비급여에 해당하는 질병 중 치명적이거나 이환속도가 매우 빠른 질환에 해당하는 경우에는 그 해석을 엄격하게 하는 것은 매우 부적절하다고 생각된다. ②의 요건은 그 적용의 구체적 판단을 의료계의 전문가적 감정에 일임하는 것이 합리적이고, 법원은 그 의료계의 감정이 적절하였는지 여부를 판단하는 것에 그칠 수밖에 없다. ③의 요건은 의사의 충분한 설명과 그에 따른 환자의 동의이지만, 그 중에서 가장 중요한 것은 의사의 충분한 설명에 있다. 2010두27639, 27646 판결 이후에 선고된 대부분의 판결에서는 위 3개 요건의 불비를 이유로 기각하는 사례가 많았다.

임의비급여 관련 진료비 청구요건으로서의 의학적 필요성에 대한 검토

강한철(Kang, Hancheol) 한국법학원 2013 저스티스 Vol.- No.135

대법원은 과거 의사나 의료기관이 요양급여기준을 위반하여 임의비급여 관련 진료비를 청구하여 수령할 경우 일괄하여 사위 기타 부당한 방법에 의하여 요양급여비용을 지급받은 것이라는 입장을 취하여 임의비급여의 인정 가능성 자체를 봉쇄하여 왔다. 그러나 대법원의 종래 입장을 변경하는 취지의 대법원 2012.6.18. 선고 2010두 27639·27646 전원합의체 판결이 선고됨에 따라 비록 예외적이기는 하지만 임의비급여 관련 진료비 청구가 허용될 수 있는 가능성이 열리게 되었다. 위 전원합의체 판결에 의하면, 진료행위 당시 비급여 진료행위의 요양급여대상 또는 비급여대상 편입을 위한 절차의 미비 또는 해당 절차를 이행하기 어려운 사정(절차적 미비), 의학적 안전성과 유효성뿐 아니라 요양급여 인정기준 등을 벗어나 진료해야 할 의학적 필요성(의학적 필요성) 및 충분한 설명에 입각한 환자의 동의(환자의 동의)라는 세 가지 요건이 구비되면 예외적으로 임의비급여 관련 진료비청구가 적법한 것으로 인정될 수 있다고 한다. 대법원 판례가 임의비급여 관련 진료비청구의 인정을 위하여 요구하는 세 가지 요건 가운데 의학적 필요성은 추후 임의비급여 관련 분쟁에서 가장 중요하고 핵심적인 쟁점이 될 것으로 예상됨에도 불구하고 대법원은 위 판결에서 해당 요건의 해석을 위한 구체적인 고려사항들을 제시하지는 않았다. 미국법상 의료행위에 대한 의학적 필요성 심사(Medical Necessity Review) 제도를 참고하고 국내의 기존 판례와 논의를 종합할 때 의사의 직무상 주의의무와의 통일적 해석 요청, 의료기관의 성격과 의료환경의 특성, 환자상황의 심각성, 진료의 과학적·객관적 근거 및 연구목적 행위의 배제 필요성 등을 감안하여 구체적·개별적으로 의학적 필요성 요건의 인정여부를 검토하여야 할 것으로 보인다. 다만 의료법령과 대법원 판례가 의사에게 요구하고 있는 최선의 진료가 실제 의료현장에서 구현되기 위해서는 당사자 사이의 계약의 자유 그리고 이를 기초로 하는 반대급부가 보장되어야 한다는 점을 감안하여 의학적 필요성 요건에 대한 유연한 해석이 필요할 것으로 본다. In the past, the Supreme Court held that if a physician or medical institution claims and receives medical service fees arising from “Arbitrary Uninsured Medical Benefits (medical benefits which are supplied to patients in violation of medical service standards provided by the government)", such transaction shall be considered as “fraud or unfair receipt of medical service fees” without any exception. Under such case laws, it is practically impossible for a physician or medical institution to supply medical services which are not in compliance with medical service standards provided by the government. However, the Supreme Court currently changed its past position and permitted a physician or a medical institution to claim and receive medical service fees arising from “Arbitrary Uninsured Medical Benefits” under strictly exceptional conditions. According to the Supreme Court’s current decision, procedural difficulty, medical necessity and a patient’s consent are all required in order to legally allow such exceptions in “Arbitrary Uninsured Medical Benefits.” Among the above three requirements, the requirement concerning medical necessity is expected to be the most important and essential issue in legal conflicts relating to “Arbitrary Uninsured Medical Benefits.” However, the Supreme Court has not provided any specific standard for interpreting the exact meaning of the medical necessity requirement. Considering the medical necessity review doctrine in the United States as well as existing case laws and discussions in South Korea, we need to scrutinize the legal permissibility of medical necessity on a case by case basis in a concrete manner. In this process, we need to take into consideration the necessity of consistent interpretation with physicians’ professional liabilities; the nature of medical institution in question and the related medical environment; seriousness of patients’ medical conditions; scientific grounds of medical services and necessity to exclude clinical tests and researches from the coverage. It is also required to adopt more flexible interpretation of medical necessity requirement since the best medical services for patients can be implemented only when the freedom of contract in healthcare services is guaranteed.

국민건강보험법상 ‘임의 비급여 진료행위’의 부당성

김정중 사법발전재단 2012 사법 Vol.1 No.21

This is a commentary on the Supreme Court en banc Decision 2010Du27639, 2010Du27646 decided June 18, 2012 which held as to whether, in treatment area not constituting the non-reimbursable treatment area (so-called, legally non-reimbursable treatment act) under the Act and statutes, the act of a medical care institution treating health insurance member or dependents against the medical care payment criteria, etc. and collecting expenses from members, etc. (so-called, voluntary non-reimbursable treatment act) constitutes “collecting medical care payment expenses from, or assessing them on member, etc. by fraudulent or any other unjust means” as an element of the disposition of unjust enrichment collection or suspension of business of medical care institution under the National Health Insurance Act. The Supreme Court examined national health insurance system's purpose, and the National Health Insurance Act and statutes system, etc. It held that 「medical care institution shall provide a medical care payment to members, etc., barring legally non-reimbursable treatment act, according to the criteria and procedure of medical care payment under the Act and statutes in principle; it shall follow criteria and procedure under the Act and statute in collecting medical care payment expense from insurer and member, etc.; and the voluntary non-reimbursable treatment act violates the criteria and it constitutes in principle “fraudulent or any other unjust means.”」Nonetheless, the Supreme Court recognized the exceptions in light of medical practitioner's best treatment duty under the medical law and treatment contract and the patient's right to receive a proper treatment. And it held as criteria for exceptions that a medical care institution has to show procedural issues coordinating irrational medical care payment criteria, etc. rationally, medical care institution's medical need for such treatment beyond the medical care payment criteria, etc., explanation and consent received from member, etc. and it bears the burden of proving them. By this decision, it overruled a precedent holding voluntary non-reimbursable treatment acts without exception as unjust (The Supreme Court Decision 2006Du10368, June 15, 2007, etc.). The judgment of this case can be evaluated to reflect a medical reality where, with maintenance of existing national health insurance system, during the process of medical care institution doing its best in treatment, it collects expenses from patient outside of the health insurance framework. The Supreme Court recognized exceptional permission of voluntary non-reimbursable treatment act and presented its criteria. Thus, the court's burden for hearing and deciding related issues has increased. More specific decision criteria as to voluntary non-reimbursable treatment act's exception criteria are expected to be formed in the future through the parties' dispute, fact-finding, and specific case holdings. 이 글은 국민건강보험법상 요양기관이 법령이 정한 비급여대상(이른바 ‘법정 비급여 진료행위’)에 해당하지 아니한 진료영역에서 건강보험의 가입자 또는 피부양자에게 요양급여기준 등을 벗어나 진료하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받는 행위(이른바 ‘임의 비급여 진료행위’)가 부당이득 징수처분 또는 요양기관 업무정지처분의 요건인 ‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 지급받거나 가입자 등에게 이를 부담시킨 때’에 해당하는지 여부에 관한 대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 2010두27646 전원합의체 판결의 해설이다. 대법원은 국민건강보험제도의 취지, 국민건강보험법령의 체계 등을 살핀 후, “요양기관은 법정 비급여 진료행위가 아닌 한 원칙적으로 요양급여기준에 관한 법령이 정한 기준과 절차에 따라 가입자 등에게 요양급여를 제공하여야 하고, 보험자와 가입자 등으로부터 요양급여비용을 지급받을 때에도 그 산정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 하는데, 임의 비급여 진료행위는 그 기준에 위반되는 것이므로 원칙적으로 ‘사위 기타 부당한 방법’에 해당한다.”는 취지로 판시하였다. 그러나 한편 대법원은 의료인에게 의료법상 또는 진료계약상 최선의 진료를 다할 의무가 있고, 환자에게도 적절한 진료를 받을 권리가 있음을 고려하여 그 예외를 인정하고, 그 기준으로 요양급여기준 등의 불합리를 합리적으로 조정할 수 있는 절차에 관한 사항, 요양기관이 요양급여기준 등을 벗어나 진료하여야 할 의학적 필요성, 가입자 등에 대한 설명과 동의 등을 제시함과 아울러 그 예외적 사정에 대한 증명책임은 요양기관에게 있음을 밝혔다. 이로써 종래 임의 비급여 진료행위를 예외 없이 부당하다고 보았던 판례(대법원 2007. 6. 15. 선고 2006두10368 판결 등)를 변경하였다. 이 사건 판결은 기존 국민건강보험 체계를 최대한 유지하면서 요양기관이 최선의 진료의무를 다하는 과정에서 건강보험의 틀을 벗어나 진료하고 그 비용을 환자 측으로부터 수수하는 의료현실을 반영한 것으로 평가할 수 있다. 대법원이 임의 비급여 진료행위의 예외적 허용가능성을 인정하고 그 기준을 제시함에 따라 관련 쟁점에 관하여 법원의 심리부담은 크게 증가할 것이다. 임의 비급여 진료행위의 예외적 허용에 관한 보다 구체적인 판단 기준은 앞으로 당사자의 공방과 관련 사실관계에 관한 심리, 구체적 판단 사례 등을 통하여 구체화 될 것으로 기대한다.

소득계층별 의료접근성 분석과 국민건강보험 보장률의 재해석

김대환 ( Daehwan Kim ) 한국보험학회 2018 保險學會誌 Vol.114 No.-

우리나라 보건의료체계에서 발생하는 문제들의 주요 원인이 비급여의료에 있다는 지적은 많은 선행연구에서 제시되었다. 급여의료와 달리 비급여의료는 진료행위 및 진료비 적정성을 정부가 관여하기 않기 때문에 비급여의료에 대한 신뢰할 수 있는 정보가 부재하며, 나아가 의료기관을 대상으로 한 설문조사에 근거하여 정부가 산출해 온 국민건강보험의 보장률도 신뢰성 문제가 제기되어 왔다. 이에 본 연구에서는 한국의료패널의 2011~2015년 자료를 활용해 의료공급자가 아닌 환자가 지출한 의료비 정보에 근거하여 소득계층별 보장률을 산출하였다. 분석 결과, 본 연구에서 산출한 국민건강보험의 보장률이 정부가 발표해 온 수치에 비해 낮은 것으로 나타났다. 무엇보다 소득계층별 그리고 직군(직장 또는 지역가입자)별 보장률은 정부의 수치와는 매우 상이하기 때문에 신뢰할 수 있는 보장률 지표를 산출하기 위한 노력이 필요하겠다. 본 연구에서는 국민건강보험의 보장률 산출과 함께 소득계층별로 보장률 차이가 발생하는 원인을 규정하고자 하였다. 소득수준이 낮을수록 국민건강보험의 보장률은 높은데, 회귀분석 결과 소득수준이 낮을 경우 비급여의료에 대한 접근성이 취약하기 때문에 보장률 산식에서 분모의 크기가 작아서 보장률이 높아질 수 있는 것으로 확인되었다. 그러므로 소득수준이 낮을수록 보장률이 높은 것은 국민건강보험이 사회보험으로써 갖는 순기능이 아닌 비급여의료의 문제로 파급되는 부작용이라 평가될 수 있겠다. 또한 비급여의료에 있어서 소득계층별 형평성 문제가 야기되고 있음을 의미한다. 비급여의료가 순수한 선택의료라면 소득계층별 접근성 문제를 심각한 사회문제로까지 확대해석할 필요는 없겠으나 우리나라의 경우 치료에 필수적인 의료까지 비급여의료의 영역에 방치되어 있기 때문에 정부가 비급여의료도 급여화하여 모든 진료행위와 진료비의 적정성을 심사하는 것이 바람직하다. Prior studies have indicated that the non-covered medical service under national health insurance is the main cause of various problems in health care system. Since unlike the covered medical service, the decision of offering non-covered medical service and its price is delegated to medical suppliers, there is no credible information regarding the non-covered medical service and it can hardly be doubted that the coverage rate calculated by the government is incredible as well. Utilizing most recent data from 2011 to 2015 of the Korean Health Panel, this study calculate the coverage rate by income level based on the information obtained from not the medical suppliers but the patients. It is presented that the coverage rates in this study is lower than that published by the government and there is no a hugh difference two coverage rates. The gap between two coverage rates is, however, significant when it comes to income level and occupational group. In addition to calculating the coverage rate, this study aims to make a close inquiry into the disparate coverage rate among people in different income groups. Regression results show that the high coverage rate for the low income people boils down to their vulnerable access to non-covered medical service of them. That is because the coverage rate increases as the consumption amount of the non-covered medical service which is a component part of the denominator of the formula for the coverage rate decreases. That is, the high coverage rate for the low income people is not the pros but cons of the national health insurance in Korea, which is resulted from the non-covered medical service. This further erodes the principle of equity, which is one of the main roles of the public insurance. If the non-covered medical service contains only non-essential services, losing fairness is not necessarily considered as a serious social problem. Essential medical services are, however, dealt as non-covered medical service. Thus, the government must deal with the non-covered medical service as the covered medical service and monitor the decision of any offering medical service and its price.

임의비급여진료행위병원에대한민사적쟁점검토 - 보험자의 채권자대위권 행사 가부를 중심으로 -

임웅찬(Lim, Ung Chan),이상강(Lee, Sang Kang),김형진(Kim, Hyung Jin) (사)한국보험법학회 2019 보험법연구 Vol.13 No.2

국가의 국민에 대한 보건의무를 규정한 헌법 제36조 제3항의 규정과 국민건강 보험법을 근거로 설립된 국민건강보험공단은 한정된 재원으로 국민의 보건향상에 기여하고 있다. 그러나 현실적으로 모든 의료서비스에 소요되는 비용을 공단에서 부담할 수 없는바, 국민건강보험법은 요양급여에 대하여는 공단과 환자가 각 부담하도록 하되, 업무 및 일상에 지장이 없는 의료행위에 대하여는 비급여로 구별하여 이 부분에 한하여 환자와 의료기관 사이의 합의에 따라 의료행위를 할 수 있는 사적자치(私的自治) 영역으로 두고 그 진료비에 대하여는 환자에게 전액 부담하도록 하고 있다. 위와 같이 공단이 모든 의료비를 보장하는 것이 아니라 진료비 중 일부만 보장하고, 나머지 진료비는 환자들이 부담해야 하기 때문에 환자들은 개인적으로 보험사와 진료비를 보장하는 보험계약을 체결하여 자신의 부담을 민영 보험사에게 맡기고 있다. 현재 우리나라 국민의 3분의 2 가량이 가입하고 있는 실손보험은 국민보건 향상이라는 역할에 비추어 볼 때 강제보험은 아니지만 매우 중요한 보험임에는 틀림이 없다. 한편, 정부에서는 건강보험의 보장범위를 확대하는 정책을 실시함으로 건강보험에서 비급 여가 줄어들어들게 되자 의료기관은 실손보험 가입자를 상대로 과잉 과다진료를 하고 있다.이렇게 과잉 과다진료, 임의비급여 진료를 제공함으로 수익을 창출하고자 하는 의료계의 이해관계와 이러한 과잉 과다진료 및 임의비급여 진료를 적극적으로 이용하고자 하는 환자들의 이해관계가 맞아 떨어져 실손보험의 지급률이 매우 가파르게 오르는 등 심각한 상황에 직면 하고 있다. 일부 의료기관과 환자 등 사회 구성원간 조금씩 자행되는 도덕적 해이가 결국 보험자 뿐 아니라 결국은 다른 선량한 보험가입자와 전체 국민에게 큰 부담으로 돌아가게 되는 것이다. 이러한 문제점을 바탕으로 본고에서는 실손의료보험자가 환자인 피보험자에게 보험금으로 지급한 임의비급여 진료비를 의료기관으로부터 직접 환수하는 방안에 대한 법적 구성을 어떻게 할 것인지가 문제된다. 먼저, 보험자가 직접 의료기관을 상대로 불법행위를 원인으로 손해배상청구를 할 수 있는지 여부를 살펴본다. 대상판결의 상고심에서는 의료기관의 행위와 보험자의 손해 사이에 인과관계가 없다는 이유로 불법행위책임을 부정하였다. 그러나 실손보험의 가입자 수가 다수 이고, 의료기관에서 실손보험 청구를 위해 필요한 각종 서류를 발급해 주는 등 진료를 받은 환자가 실손의료비를 청구하리라는 사정을 충분히 인지할 수 있는 점 등에 비춰볼 때 인과 관계를 부정할 수 없을 것이다. 이러한 점에서 대상판결의 상고심 결론에는 동의하기 어렵다. 다음으로, 채권자대위권을 근거로 보험자가 직접 환자인 피보험자의 권리를 대위하여 행사하는 방안을 적극 검토해 볼 필요가 있다. 이에 대하여 채권자대위권의 태동적 한계를 언급하면서 강제집행을 위한 보조수단으로서 채무자의 책임재산으로 충분히 변제 자력을 없는 경우에만 활용할 수 있도록 제한적으로 해석하는 입장이 있다. 그러나 우리 대법원 판결 및일본 최고재판소 판결은 채권자대위권의 독자적인 기능을 인정하여 일정한 경우에는 채무자의 변제자력, 책임재산 유무와 관련 없이 인정할 수 있다고 판단하고 있다. 이러한 판단은 채권자의 채권이 특정물 채권인지, 금전채권인지 여부에 따라 달라질 것은 아니라고 본다. 본고의 대상판결에서도 보험자에서 환자인 피보험자를 거쳐 의료기관에 지급된 금전이 결국 보험자로 다시 반환되어야 하는 상황이라면 이해관계가 없거나 때로는 의료기관의 임의비급여 행위에 가담하여 보험자에게 손해를 가한 피보험자(환자)를 거치지 않고 채권자인 보험자 에게 바로 반환할 수 있는지가 쟁점이 되었다. 결론적으로 대상판결은 보험자에게 민법에 규정된 채권자대위권 행사를 인정함으로써 향후 유사사안에 대해 방향성을 제시한 의미있는 판결이라 할 것이다. The National Health Insurance Corporation (NHIC), established on the basis of the provisions of Article 36 Paragraph 3 of the Constitution which stipulates health obligations to the people of the country and the National Health Insurance Act, contributes to the improvement of the health of the people with a set amount of funds. However, in reality, the National Health Insurance Act requires that the NHIC and the patient shoulder the cost of all medical services, while the NHIC and the NHS Act define work and daily medical activities as non-wage and place them in a private self-governing area where patients and medical institutions can perform medical activities in accordance with the agreement between the patient and the institution, and pay the entire cost of medical treatment. As above, patients have personally signed insurance contracts with insurance companies to guarantee their medical expenses to private insurers because the corporation guarantees not all but partial medical expenses, and the patients must pay the rest. Currently, about two-thirds of the nation s people are subscribed to loss insurance, suggesting that although it is not compulsory, it must be an essential insurance policy given its role in improving people’s health nationwide. Meanwhile, as the government implemented a policy to expand the coverage of health insurance, non-wage benefits were reduced from health insurance and medical institutions gave excess medical treatment in loss insurance as a target. The medical community s interest in generating revenue by providing excessive medical and random benefit care align with patients interest in actively using such over and excessive medical care and random benefit care, resulting in a rapid rise of insurance coverage and subsequently leading to an even more serious situation. Such moral hazard, done little by little among medical institutions and patients, will eventually return to the burden of other good policyholders and the entire public, not just the insurers. Based on these problems, this paper focuses on how to recover the random non-benefit medical expenses paid by the loss-making health insurer to the insured patient from the medical institution. First, check whether an insurer can claim damages against a medical institution for the cause of the illegal act. The appeal of the decision denied responsibility for illegal activities on grounds that there was no causal relationship between the actions of the medical institution and the loss of the insurer. However, the causal relationship cannot be denied, given the large number of lost-loss insurance subscribers and given that the medical institution can fully recognize that the patient who received the medical treatment will be charged for the loss-making medical expenses, such as issuing various documents necessary for the claim for loss-making insurance. In this respect, it is difficult to agree on the appeal conclusion of the target judgment. Next, it is necessary to consider actively exercising on behalf of the insured s rights, which are directly patients, on the basis of creditor rights. In this vein, there is a limited interpretation on the creditor s right to use it only when the debtor s responsible property does not have sufficient resources to reimburse them as an aid to the execution of the debtor s obligation, referring to the dynamic limit of creditor s authority. However, the Supreme Court and the Japan s Supreme Court ruling have recognized the independent function of the creditor s authority and, in certain cases, can be acknowledged regardless of the debtor s ability to repay or hold responsible property. This judgement is not considered to differ based on whether a creditor s bond is a specific commodity bond or a monetary bond. In this case, the issue was whether the money paid to the medical institution through the insurer, which had been directly paid by the insured who is the patient, should be returned dir