말기 암 환자에서 완화적 진정 증례 토론

김도연,Kim, Do-Yeun 한국호스피스완화의료학회 2008 한국호스피스.완화의료학회지 Vol.11 No.2

완화적 진정은 임종이 임박한 불응성 증상을 가진 환자들에게 고려될 수 있는 치료이지만 부적절한 진정으로 인한 윤리적인 문제가 쟁점이 된다. 본 증례는 수차례항암화학요법과 완화적 방사선 치료에도 불구하고 진행되는 다발성 뼈 전이를 동반한 전이성 위암을 가진 50세 남자에게 완화적 진정을 시행했던 예를 권고안에 비추어 후향적 검토하였다. 환자는 표준적인 통증경감치료에 불응성으로 판단되었고 환자의 의사결정능력 부족으로 환자보호자에게 완화적 진정에 대한 치료 목적 및 예견되는 부작용을 설명한 후 midazolam으로 완화적 진정을 시작하였다. 본 증례에 통하여 완화적 진정의 적응, 완화적 진정의 시작 전 의사 결정, 완화적 진정 시작, 완화적 진정 시작 후의 돌봄에 대한 토의를 하였고 국내실정을 반영한 권고안 마련을 제의하는 바이다. Palliative sedation has been used in patients who undergo intractable suffering at the end of life. Its implementation, however, may be complicated due to resistance of clinicians and barrier of bioethical issues. Here, we present 50-year-old man with stomach cancer and multiple bone metastasis who was treated with palliative chemotherapy and radiotherapy. He suffered from refractory pain on the whole body even after standard analgesics and multidisplinary effort to relieve. Upon shared decision for sedation, he was given midazolam until discharge. Literature reviews reveal cases similar to the present case.

임종기 환자 의료 결정에 대한 의사의 태도: 완화적 진정을 중심으로

김평만,오승민,박미현,김영훈 한국의료윤리학회 2016 한국의료윤리학회지 Vol.19 No.1

Palliative sedation (PS) is used to deal with refractory symptoms in terminally ill patients when all other palliative approaches have failed. While it is not performed with the intention of hastening death, it remains one of the most contentious medical practices in the context of palliative medicine. This study aims to investigate the perception of doctors towards PS and other types of end-of-life care, and to provide insight for developing medical guidelines for PS. A survey involving a written questionnaire was conducted on doctors in five hospitals in South Korea. The questionnaire contained five statements concerning medical decisions about types of end-of-life care, including PS. Doctors were asked whether they agreed or disagreed with each statement. A total of 84 questionnaires were analyzed, with a response rate of 93.2%. The percentages of agreement with the given statements on PS, voluntary active euthanasia (VAE), physician assisted suicide (PAS), withholding life-sustaining treatment, and withdrawing life-sustaining treatment are 47.6%, 8.3%, 4.7%, 73.8% and 20.2%. The majority of the doctors surveyed in this study do not support PS for terminally ill patients in severe pain. The results of this study suggest that appropriate medical guidelines and post graduate medical ethics education on the end-of-life decisions should be provided for doctors in Korea. 완화적 진정은 말기 환자가 임종할 때까지 지속적인 깊은 진정을 유도하는 의료행위로, 임종을 앞당기려는 의도 없이, 다른 방법으로는 조절이 불가능한 여러 증상을 경감시키려는 목적으로 시행되는 완화의료적 접근이며, 안락사나 의사조력자살과는 분명하게 구분되는 의료 행위이다. 그러나 그 경계의 모호함으로 인하여 직접적인 시행에는 지속적으로 논란이 있다. 이에 본 연구에서는 완화적 진정을 중심으로 임종기 의료 결정에 대한 의사의 태도를 파악하고 이를 토대로 진료지침 및 관련 교육과정 개발을 위한 기초자료를 제시하고자 한다. 이를 위해 전국 5개 병원의 전문의 88명을 대상으로2013년 5월 및 9월에 직접적 지면기입방식의 설문조사를 시행하였다(응답율 95.5%). 설문지는 기존의 임종기 의료 결정에 관한 인식 조사 연구에서 사용된 것으로 크게 능동적 적극적 안락사, 의사조력자살, 연명의료의 유보 및 중단, 그리고 완화적 진정에 대한 내용으로 구성되었다. 그 결과 연명의료유보(73.8%), 완화적 진정(47.6%), 연명의료중단(20.2%), 능동적 적극적 안락사(8.3%), 의사조력자살(4.7%)의 순으로 찬성하였으며, ‘모르겠다’라고 응답한 비율은 완화적 진정(27.3%), 연명의료중단(20.2%), 의사조력자살(15.4%), 능동적 적극적 안락사(10.7%), 연명의료유보(9.5%) 순으로 나타나완화적 진정에 대한 전반적인 인식 정도가 낮음을 알 수 있다. 이에 완화적 진정과 능동적 적극적 안락사나 의사조력자살과의 구분 등 임종기 의료 결정에 있어서의 진료지침의 개발과 이에 대한 졸업 후의학교육의 시행이 시급히 이루어져야 하며, 이에는 단순하게 한 순간의 의료 행위 여부 만을 결정하는 것이 아니라 환자 및 보호자, 사회문화적 환경을 고려한 연속적인 의사소통 과정으로 이해되어야만한다는 점도 반영되어야 할 것이다.

임종기 환자 치료 결정에 있어서 그리스도교 바탕의 온정적 간섭주의 의사 환자 관계

오승민(Oh, Seung Min) 가톨릭생명윤리연구소 2012 인격주의 생명윤리 Vol.2 No.1

완화적 진정은 의사조력자살과는 그 시행 의도에 있어서 분명한 차이가 있는 임종기 치료 결정의 한 방법으로, 다른 방법으로는 어떻게 할 수 없는, 임종기 환자의 고통을 완화시킬 수 있는 의료 행위이다. 모든 의료 행위의 시행에는 그 의료 행위를 시행 받게 되는 환자의 자율적인 동의가 필수적이다. 따라서 완화적 진정에도 환자의 자율적인 동의는 필수적이다. 하지만 완화적 진정과 같은 임종기 환자의 치료 결정에 있어서 환자의 자율성에 대한 존중에는 분명한 한계가 있으며 환자의 상황에 대한 잘못된 연민을 바탕으로 한 접근은 피해야 한다. 환자의 자율성이 제한되는 상황에서 의료진의 온정적 간섭주의(paternalism)에 따른 결정의 단점을 최소화하기 위해서 사회적 가이드라인 설정의 필요성이 제시되고 있다. 그러나 개별의 임상 상황에서 가장 중요한 것은 사회적 가이드라인 준수 여부가 아니라 현재의 계약적 관계에서는 이루어지기 힘든, 신뢰를 바탕으로 한 선행 중심의 의사-환자 관계이다. 즉 임종기 환자의 치료 결정에 있어서 그리스도교 연민을 가진 의사의 온정적 간섭주의적 접근은 큰 중요성을 갖고 있다. 완화적 진정에 대한 가장 좋은 시행 결정 방법은 상호 신뢰를 바탕으로 한 선행 중심의 온정적 간섭주의 의사 환자 관계를 토대로 환자의 존엄성을 최대한 보존해주도록 하는 데 있다. 그리스도교 연민을 가진 의료진의 온정적 간섭주의 바탕의 임종기 의사 결정이 최선인 것이다. Palliative Sedation has a significant difference with Physician Assisted Suicide on the intention of the procedure, and is one of End-of-Life Decision-Makings for patients who are in refractory symptoms. All medical practices require patients' autonomous agreement, who will be taken the medical practice, but, during End-of-Life care decision-makings such as Palliative Sedation, respect for patients' autonomy should be considered with a significant limitation and the approach by mistaken compassionate emotions should be avoided. The necessity of guidelines for End-of-Life care Decision-Makings has been increased in order to minimize the demerits of paternalistic decisions when patients' autonomy is restricted, but, these guidelines have so much weak effects on each individualized patients' situation during the medical practice. It is not the focus whether one abides by the guidelines or not ; doctor patient relationship relied on the principle of beneficence-in-trust should be the key to resolving the conflict between paternalism and patient autonomy. The proper method to determine the decisions on Palliative Sedation is based on the principle of beneficence-in-trust. The best interests of patients, including autonomy, are held in trust by the physician and patient alike. Furthermore, the End-of-Life care decision-makings of physicians who have compassion related swith Catholicism also should be considered strongly as the key.

호스피스ㆍ완화의료와 의사조력자살 간 경계에 관한 규범적 고찰

엄주희 ( Ju-hee Eom ),김명희 ( Myung-hee Kim ) 연세대학교 법학연구원 2018 法學硏究 Vol.28 No.2

의사조력자살이란 의사조력사망, 조력사망, 조력자살이라는 용어와 혼용되는 죽음의 한 형태이다. 미국과 유럽 등 여러 나라에서 의사조력자살에 관한 법률이 제정되거나 이미 법원 판례를 통해 그 정당성에 관해서 다루어지고 있다. 권리의식이 높아지고 자율성을 삶의 전 시기에 걸쳐 모든 영역에서 확대하려는 움직임은 사망과 근접한 시기인 임종기에 말기 진정요법을 포함한 완화의료의 이중효과의 정당성을 인정하는 판례와 의사조력자살의 법제화로 이어져왔다. 우리나라에서는 2018년부터 연명의료 결정에 관한 법이 발효 중인데, 이 법에는 호스피스ㆍ완화의료도 함께 규율되어 있다. 호스피스ㆍ완화의료, 특히 말기 완화요법은 그 실행에 있어서 의료의 간접효과에 의해 죽음을 앞당길 수 있는 가능성이 존재하고, 그 의료의 방법이 의사조력자살과 유사한 부분이 있다. 이 때문에 외국의 경우 의사조력자살에 관한 판례와 법제화 과정에서 있어서, 호스피스ㆍ완화의료, 특히 말기 진정요법의 이중효과 원칙 등 정당성 논리를 빗대어 의사조력자살의 정당성이 주장되고, 그에 대한 찬반논쟁이 활발하게 진행되어 왔다는 점에 주목하고 말기 진정요법과 의사조력자살의 경계에 관한 연구를 수행하였다. 이로써 한국의 호스피스ㆍ완화의료 법제에도 의미 있는 시사점을 줄 수 있다고 판단된다. Physician-Assisted-Suicide is a form of death that can be classified as a same category with Assisted Suicide, Assisted Dying and Aid in dying. Worldwide, such as US, Canada, Europe, Australia, laws on Physician-Assisted-Suicide have been enacted, or the justification of that has already been addressed through court precedents. Increasing awareness of rights and a movement to expand autonomy in all areas have led to claims and legalization of Physician-Assisted-Suicide in the last few decades. In Korea, the law on decision-making at the end of life about forgoing life sustaining treatment has been in force since 2018 as a single law with Hospice palliative care. In the implementation of Hospice palliative care especially, palliative sedation, there is controversy that the indirect effect of medical care can lead to hastening death, and in part, the appearance and method of sedation is similar to Physician-assisted-Suicide. Therefore, it should be noted that there has been controversy in claiming the legitimacy of Physician-Assisted-Suicide with the legitimacy logic of hospice palliative care in the case of foreign cases and legislation. By analyzing the differences between palliative sedation and Physician-Assisted-Suicide and the reason of legal justification, implications will be derived that can be applied to Korean legislation which made the first step on the legal medical decision-making system at the end of life.

무의미한 연명치료 중단 등의 기준에 관한 재고 - 대법원 2009.5.21 선고 2009다17417사건 판결을 중심으로 -

문성제 대한의료법학회 2009 의료법학 Vol.10 No.2

According to a case of Supreme Court's Sentence No. 2009DA17417 (May 21, 2009), the Supreme Court judges that ‘the right to life is the ultimate one of basic human rights stipulated in the Constitution, so it is required to very limitedly and conservatively determine whether to discontinue any medical practice on which patient's life depends directly.’ In addition, the Supreme Court admits that ‘only if a patient who comes to a fatal phase before death due to attack of any irreversible disease may execute his or her right of self-determination based on human respect and values and human right to pursue happiness, it is permissible to discontinue life-sustaining treatment for him or her, unless there is any special circumstance.’ Furthermore, the Supreme Court finds that ‘if a patient who is attacked by any irreversible disease informs medical personnel of his or her intention to agree on the refusal or discontinuance of life-sustaining treatment in advance of his or her potential irreversible loss of consciousness, it is justifiable that he or she already executes the right of self-determination according to prior medical instructions, unless there is any special circumstance where it is reasonably concluded that his or her physician is changed after prior medical instructions for him or her.’ The Supreme Court also finds that ‘if a patient remains at irreversible loss of consciousness without any prior medical instruction, he or she cannot express his or her intentions at all, so it is rational and complying with social norms to admit possibility of estimating his or her own intentions on withdrawal of life-sustaining treatment, provided that such a withdrawal of life-sustaining treatment meets his or her interests in view of his or her usual sense of values or beliefs and it is reasonably concluded that he or she could likely choose to discontinue life-sustaining treatment, even if he or she were given any chance to execute his or her right of self-determination.’ This judgment is very significant in a sense that it suggests the reasonable orientation of solutions for issues posed concerning withdrawal of meaningless life-sustaining medical efforts. The issues concerning removal of medical instruments for meaningless life-sustaining treatment and discontinuance of such treatment in regard to medical treatment for terminal cases don't seem to be so much big deal when a patient has clear consciousness enough to express his or her intentions, but it counts that there is any issue regarding a patient who comes to irreversible loss of consciousness and cannot express his or her intentions. Therefore, it is required to develop an institutional instrument that allows relevant authority to estimate the scope of physician's medical duties for terminal patients as well as a patient's intentions to withdraw any meaningless treatment during his or her terminal phase involving loss of consciousness. However, Korean judicial authority has yet to clarify detailed cases where it is permissible to discontinue any life-sustaining treatment for a patient in accordance with his or her right of self-determination. In this context, it is inevitable and challenging to make better legislation to improve relevant systems concerning withdrawal of life-sustaining treatment. The State must assure the human basic rights for its citizens and needs to prepare a system to assure such basic rights through legislative efforts. In this sense, simply entrusting physician, patient or his or her family with any critical issue like the withdrawal of meaningless life-sustaining treatment, even without any reasonable standard established for such entrustment, means the neglect of official duties by the State. Nevertheless, this issue is not a matter that can be resolved simply by legislative efforts. In order for our society to accept judicial system for withdrawal of life-sustaining treatment, it is important to form a social consensus about this issue and also make proactive discussions on it from a variety of standpoints.