학교장 지도성과 학교조직 효과성의 관계에 관한 메타분석

오순문 고려대학교 대학원 2011 국내박사

The purpose of this study was to examine and estimate the relationships between principals' leadership and school organizational effectiveness & sub-components by meta-analysis. There was no compre- hensive meta-analysis on this subject in Korea. Therefore, the meta-analysis on this subject would clarify the impact on school organizational effectiveness and provide for managerial decision-making. An extensive search of many computerized databases was performed to locate primary studies that were published during the past 20 years(1990-2009). The study selected 289 papers(658 effect sizes) that had two variables of the principals' leadership and the school organizational effectiveness(& sub-components of school organizational effectiveness). The CMA(Comprehensive Meta-Analysis developed by Biostat) was used for the meta-analysis. Major analytical procedures included: (1) estimation of between-study homogeneity and pooled effect size; (2) meta-regression; (3) assessment of publication bias; (4) cumulative analysis; (5) omit a study analysis. Moderators were included the type of publication year, school level(elementary or secondary school), school type(public or private school). This study was the first comprehensive research of meta-analysis that investigated precedent researches on the relationship between the principals' leadership and school organizational effectiveness (& sub-components) in Korea. The analytic results for the relationship were as follows. The principals' leadership had a close relationship with variables such as school organizational effectiveness & sub-components. According to BHHR meta-analysis, the weighted mean correlation was .377. Lower & upper limit of the confidence intervals(95%) were .356 and .399, respectively. The relationship between two variables was rarely affected by the research(or publication) year. The slope of meta- regression was .00726. There was just a little publication bias, too. Among the sub-components of principals' leadership, moral leadership had the strongest strength of relationship (=.525) to the school organizational effectiveness. And organizational health of the 11 sub-components of school organizational effectiveness was most intensively affected by principals' leadership. The relationship between the principals' leadership and the school organizational effectiveness was affected by the moderators, too. The effect size of secondary school was smaller than that of elementary school, and the difference was very small. But, there was no relationship between principals' leadership and the students' achievement(& teachers' job-stress). In conclusion, it is important to cultivate the moral leadership, transformational leadership & emotional leadership in order to enhance the school effect. Nevertheless, it is difficult to make a fair showing of students' achievement by means of principals' leadership. There is no omnipotent leadership. So, it is important to exercise their leadership as the case may be. Key Words: meta-analysis, CMA(Comprehensive Meta- Analysis), principals' leadership, school organizational effectiveness

일관성 가정 검증이 불가능한 개방형 네트워크 메타분석 결과의 신뢰성 평가 방법 개발

윤정화 서울대학교 대학원 2020 국내박사

Network meta-analyses based on systematic reviews are often used to produce evidence for medical decision-making, such as deciding which of various treatment options is the best for a pre-defined population of patients. Specifically, network meta-analysis is a statistical method for integrating the data available from a network of multiple randomized controlled trials (RCTs) that involve multiple interventions compared directly, indirectly, or both. Since a network meta-analysis combining all information from RCTs on multiple interventions provides an internally coherent set of estimates of the relative treatment effects between competing interventions, the comparability of the included trials should be ensured; that is, there should be no imbalance in the distribution of potential effect modifiers across the trials. The assumption of consistency across direct and indirect evidence should then be statistically checked. In an open-loop network, statistically detecting or checking inconsistency is impossible, but when a qualitative evaluation indicates that studies are comparable, researchers try to integrate the data into a network meta-analysis based only on indirect estimates under the consistency assumption. The Canadian, British, and Australian Health Technology Assessment Guidelines require that the consistency between direct and indirect evidence within a network should be explored and reported when performing a network meta-analysis. The Canadian and Australian guidelines recommend that the results of a common comparator were used as a proxy for unmeasured patient characteristics which may be modifiers of intervention effect and therefore a potential source of heterogeneity and/or inconsistency. In particular, the Australian guideline suggests using a meta-regression analysis or methods for population-adjusted indirect comparisons to quantitatively identify factors that may cause inconsistency. In order to evaluate the comparative effectiveness among DPP4i, GLP-1RA, SGLT2i, and TZD as an adjunctive treatment in patients with poorly controlled type 2 diabetes mellitus on insulin therapy, which had never been compared with each other, an open loop network meta-analysis including 50 RCTs was performed. We identified as many potential confounders as possible and adjusted for their effect in the final analysis. In particular, the results of the common comparator were identified as an underlying risk indicator and an effect modifier. This exercise presented the importance of a covariate-adjustment approach that may neutralize potential inconsistency by ensuring transitivity in an open-loop network under unverifiable consistency assumption. We systematically reviewed 113 open-loop network meta-analyses published during about 1 year to identify empirical evidence for their analytical limitations. In 10 studies there applied a covariate-adjustment method. In 96 studies there did not test for the essential assumptions (33 studies), or did qualitatively assess similarity between studies (57 studies), or did not apply covariate-adjustment due to a lack of data (6 studies). We confirmed that most of the published open-loop network meta-analyses have presented incorporating results based on indirect comparisons under unverifiable consistency assumption. Through this systematic literature review, we raised the question of whether the existing conclusions could be maintained if direct comparison studies are included, and this uncertainty should also be reflected in the final conclusions and medical decision making. Finally, we suggested a method of performing a sensitivity analysis through data imputation to assess the robustness of results from an open-loop network meta-analysis with an unknown degree of inconsistency. The method described herein involves data imputation for the disconnections in an open-loop network caused by the absence of RCTs for active treatments, producing a complete network. The imputed data simulate a situation that would allow for mixed treatment comparison, with a statistically acceptable extent of inconsistency. By comparing the agreement between the results obtained from the original open-loop network meta-analysis and the results after incorporating the imputed data, the robustness of the results of the original open-loop network meta-analysis can be quantified and assessed. We called this approach ‘adjustment through imputation’. To illustrate this method, we applied it to a real data set and some simulated data sets. The adjustment through imputation applied to a hypothetically formed open-loop network by discarding all RCT data between active treatments from a real complete network showed that in 33% of the results from the analysis incorporating imputed data under acceptable inconsistency, the resulting treatment ranking would be inconsistent with the ranking obtained from the open-loop network. Through a simulation study, we demonstrated the sensitivity of results after data imputation for an open-loop network with different levels of within- and between-study variability. Our method will serve as a practical technique to assess the reliability of results from an open-loop network meta-analysis under the unverifiable consistency assumption. 다수의 대안 의료 중재들 간 상대적인 효과크기 추정을 통해 비교효과를 평가하고자 할 때 주요 연구방법론으로 고려되는 체계적 문헌 고찰 기반의 네트워크 메타분석은, 여러 중재들에 대한 상호 무작위배정 비교임상시험(Randomized Controlled Trial, RCT)들을 연결하여 근거 네트워크를 형성하고 각 연구들로부터 추출한 데이터를 통합하는 통계적 분석 방법이다. 근거 네트워크는 네트워크 내에서 같은 비교를 다루는 RCT 간 동질성 가정, 분석에 포함된 모든 RCT들은 임상적 및 방법론적으로 유사하다는 전이성 가정, 중재 간 비교의 직접비교 결과와 간접비교 결과의 일관성 가정을 만족해야 한다. 그러나 대안치료들 간 직접비교 연구가 부재한 상황에서 구성되는 개방형 네트워크에서는 일관성에 대한 통계적인 검정이 실제적으로 불가능함에도 많은 경우 일관성을 가정하고 네트워크 메타분석을 수행한다. 우리나라와 유사한 의료기술평가 체계를 가지고 있는 캐나다, 영국, 호주의 의료기술평가 지침에서는 모두 네트워크 메타분석을 수행할 때 네트워크 내 근거의 일관성에 대해 탐색하여 보고하도록 하고있다. 캐나다와 호주의 경우, 공통대조군들의 결과값을 활용하여 연구 간 동질성을 평가하고 측정하기 어려운 환자 특성의 대리 지표로서 이를 사용하도록 하였다. 특히 호주 지침의 경우 메타회귀분석 외에도 개별환자데이터를 가용할 수 있는 경우 이를 이용한 보정 방법 사용 등 비일관성의 원인이 될 수 있는 요인들을 정량적으로 파악하고 완화시킬 것을 안내하고 있다. 서로 간 상호 비교된 바 없었던 제2형 당뇨병 환자 대상의 인슐린 병합 치료제들인 DPP4i, GLP-1RA, SGLT2i, TZD 간의 비교효과 평가를 위해, 해당 약제들의 인슐린 병합 치료군을 인슐린 치료군과 비교하였던 무작위배정 비교임상시험 연구들을 쳬계적 문헌고찰을 통해 선정하고 50개의 RCT로 구성된 개방형 네트워크 메타분석을 수행하였으며, 본 분석 수행을 통해 잠재적 교란요인을 평가하고 이를 보정하였을 때의 결론이 보정 전의 결론과 차이가 있을 수 있음을 제시하였다. 특히, 공통대조군인 인슐린군에서 관찰되는 결과 값을 기저 위험률 지표로서의 역할을 밝히고 이를 통한 보정이 결론에 미칠 수 있는 영향을 파악하여 제시하였다. 이질성이 보이는 RCT들로 구성된 개방형 네트워크에 대하여 일관성 가정하에 근거를 통합하였을 때, 각 치료제들 간에 불분명하게 나타났던 치료효과 차이는 각 연구들에서 상이하였던 기저 위험 수준을 동일하게 보정함으로써 명확히 구분될 수 있었음을 확인 하였고, 해당 분석 과정을 통해 일관성 검증이 불가능한 개방형 네트워크에서 전이성의 조건을 최대한 확보하여 잠재적인 일관성 위배를 최소화하는 접근의 중요성을 제시하였다. 네트워크 메타분석 접근을 사용하여 출판된 기존 연구 문헌들 중 개방형 네트워크 메타분석의 빈도 및 해당 연구들의 일관성에 대한 접근 방법과 결론의 한계점 등에 대한 경험적 근거 파악을 위해 수행한 체계적 문헌 고찰을 통하여 약 1년간 출판된 113개의 개방형 네트워크 메타분석 문헌을 검토한 결과, 네트워크 메타회귀분석 등의 구체적인 보정 방법을 적용하여 분석 결과에 반영한 연구는 단 10개에 지나지 않음을 확인하였다. 나머지 연구 중 96개의 연구에서는 일관성에 대한 가정 평가를 수행하지 않았거나(33개), 연구 특성의 정성적 비교만을 수행하여 일관성을 가정한 경우(57개), 또는 정성적 비교를 통해 비일관성이 예상됨에도 자료 수 부족으로 교란요인 보정 방법의 고려가 불가능하였던 경우(6개)였으나, 모두 일관성 가정하에서 자료 통합을 수행하였다. 이처럼 출판된 대다수의 개방형 네트워크 메타분석들은 확신할 수 없는 일관성 가정하에 간접비교결과에만 기반하여 통합된 결과가 제시되고 있었음을 확인할 수 있었고, 본 정성적 체계적 문헌고찰을 통해 이들 연구에 실제적으로 직접비교 연구 자료가 포함될 수 있었다면 기존 결론이 유지될 수 있을 것인가에는 심각한 불확실성이 존재하며 이러한 불확실성이 최종적인 결론 및 의료 의사결정에 반영에 될 수 있어야 함에 대한 문제를 제기하였다. 최종적으로 근거 네트워크에 포함된 연구들 간 특성의 정성적 평가 만을 통해 일관성이 충족될 수 있을 것임을 가정하여 근거 통합이 수행되는 개방형 네트워크 메타분석에서 얻어지는 결과의 신뢰성 평가를 위해, 개방형 네트워크에 가상의 직접비교 연구 자료를 생성하여 산입(算入) 후 통합하여 기존 결과를 보정하고 보정 후 기존 결론의 유지될 수 있을 것인지에 대한 확실성을 평가하는 ‘자료산입을 통한 보정법(adjustment through imputation)’을 개발하였다. 생성되는 가상의 직접 비교 자료는 주어진 간접비교 결과와 일정 크기의 비일관성이 존재하되 통계적으로 허용될 수 있는(일관성 가정이 통계적으로 기각되지 않는) 수준이 되도록 하였고, 직접비교 결과는 간접비교 결과보다 보수적인 효과크기를 갖도록 조건을 설정하였다. 제안한 알고리즘을 통해 비일관성 크기의 허용범위를 찾고, 허용 범위 내에서 비일관성 증가에 따른 자료산입을 통한 보정법을 적용한 결과를 도출한 후 기존 결과의 유지 정도를 평가하여 기존 결과의 신뢰성을 평가하였다. 예시 시뮬레이션을 통해 본 방법의 타당성을 확인하였고, 시나리오에 따라 생성된 가상의 개방형 네트워크들에 본 방법을 적용하고 결과를 비교하여 적용성을 확인하였다. 의료기술평가 과정에서 네트워크 메타분석을 통해 제시된 근거에 기반하여 의사결정을 이루기 위해 참고하도록 여러 나라의 의료기술평가기관에서 제시한 지침에서는, 네트워크 메타분석을 수행할 때 일관성에 대한 탐색 및 보고를 하도록 권고하고 있으며, 개방형 네트워크에 기반한 분석을 수행하여 결과를 제공할 때에는 교란요인을 탐색하고 보정을 통하여 일관성 확보를 최대한 소명하여야 한다. 그러나 의료기술평가 현장에서 수행되는 많은 비교효과연구에서는 교란요인 보정을 수행하기에는 분석에 포함된 자료수가 충분하지 않은 경우가 많으며 개별환자자료 확보는 현실적으로 더욱 어렵다. 실제로 많은 연구들은 정성적인 평가에 기반하여 포함된 연구들이 임상적으로 매우 유사하다고 판단하고 이를 통해 일관성은 가정될 수 있다고 전제하여 분석을 수행하고 있으나, 이 경우 ‘통계적으로 허용될 수는 있으나 결과의 불확실성으로써 분석에 반영되어야 할’ 일정 수준의 비일관성은 실제로 존재할 수밖에 없고 이는 사실상 효과추정 결과 및 추론에 반영되어야 함을 인지하여야 하며, 본 연구를 통해 개발된 방법론은 이와 같은 상황에 적용되어 결과의 신뢰성을 평가하고 보수적인 결론에 반영하기 위해 유용하게 활용될 수 있을 것이다.

대사증후군에 대한 키토제닉 식단 효과에 대한 메타분석 : A Systematic Review and Meta-analysis

두양 경성대학교 일반대학원 2021 국내박사

A worsening epidemic of obesity, heart disease, diabetes and its precursor, metabolic syndrome (MetS) is engulfing world. It is estimated that 20% to 25% of the adult global population has MetS. When multiple risk factors exist at the same time, it can be diagnosed as MetS. The risk factors are a body mass index (BMI), high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C), low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C), triglyceride (TG), total cholesterol (TC), diastolic blood pressure (DBP), systolic blood pressure (SBP), blood glucose, glycated hemoglobin (HbA1c), homeostatic model assessment for insulin resistance (HOMA-IR), insulin, alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST). MetS is the standard and most effective treatment is lifestyle intervention, dietary intervention is one of the main effective lifestyle interventions for MetS. The ketogenic diet (KD) is one dietary intervention that may have the potential to improve MetS risk factors. One of the primary uses of the KD has been to treat epilepsy however, there is substantial evidence that it may help improve other conditions and illnesses, such as MetS. Despite this potential, certain dietary misconceptions may have prevented or slowed further study and use of KD. Therefore, the interest in the effect of KD intake on MetS is increasing, and it is necessary to identify the relationship between KD and MetS. In this study, qualitative meta-analysis, literature review, quantitative meta-analysis, analysis of variance (ANOVA), and correlation analysis were conducted to identify the relationship between KD and MetS. For qualitative meta-analysis, 24 previous studies were selected and confirmed by Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) method. In addition, 176 data were extracted from 24 studies for literature review, quantitative meta-analysis, ANOVA, and correlation analysis. The results showed that BMI, HDL-C, TG, DBP, SBP, blood glucose, HbA1c, HOMA-IR and insulin (d= 1.250, d= -0.482 d= 0.802,d= 1.325,d= 1.232,d= 1.606,d= 0.999,d= 1.664,d= 1.347, respectively) are significantly affected by the KD. But, KD has no significant effect on LDL-C, TC, ALT and AST. Therefore, this study started from the research characteristics to explore relative reasons. It is found that the period of KD has an influence on the amount of these effects. It can be seen from the subgroup analysis results that, except for HDL-C, KD over 16 weeks has a relatively small impact on metabolic risk factors. And, there is a significant difference between the short-term KD below 16 weeks and the long-term KD above 16 weeks on BMI, LDL-C, TG, TC, blood glucose, insulin, ALT and AST. The purpose of this paper is to conduct a review of the literature regarding MetS and KD, and the implications of the KD as a treatment for MetS. Existing research is systematically reviewed and meta analysis regarding the KD’s potential to address MetS and MetS risk factors. The results of the review indicate the validity on the KD and its potential to address MetS and MetS risk factors.

A Systemic Review and Network Meta-Analysis : Efficacy and Safety of Overactive Bladder Treatments

송종화 中央大學校 大學院 2016 국내석사

목적: 본 연구는 체계적 문헌고찰과 네트워크 메타분석을 통해 한국에서 허가 받은 과민성 방광염 치료제의 유효성 및 안전성뿐만 아니라 인종별(아시안, 백인) 특성에 따른 영향을 평가하고자 한다. 방법: 본 네트워크 메타분석에서 필요한 항무스카린제(solifenacin 50mg, propiverine 30mg, tolterodine 4mg, and fesoterodine 4mg)와 β3-아드레날린 수용체에(mirabegron 50mg) 대한 각각의 무작위 임상실험들을(randomized clinical trials, RCTs) 체계적 문헌 고찰을 통해 선별하였다. Medline과 CENTRAL 데이터베이스를 사용하여 1950년부터 2015년까지 출시된 문헌들을 검색하여 본 연구에 필요한 RCT들을 선별하였다. 분석에 사용될 문헌들은Jadad scale을 사용하여 비뚤림을 평가하였다. 약물 투여 전(baseline) 시점부터 12주까지의 약물 투여기간 동안에 위약군 대비 과민성 방광염 치료제들의 반응률(하루에 발생하는 배뇨, 실금, 절박뇨, 절박 요실금 횟수의 변화) 및 치료제로 인해 가장 흔한 부작용 발생률(구갈, 변비)에 대한 데이터를 수집하였다. 하위군 분석을 실행하기 위해 임상 피험자들의 특성에 기재된 인종별(아시안, 백인) 특징에 따라 RCT를 분류한 후, 아시안과 백인의 인종적 특징에 유효성과 안전성을 평가하였다. 하위군 분석 또한 전반적인 유효성과 안전성을 평가하기 위해 사용했던 동일한 방법으로 산출하였다. 본 연구에서는 통계 프로그램 R version 3.2.3을 사용하여 전통적인 네트워크 메타분석 방법을(frequentist network meta-analysis, NMA) 통하여 결과를 추출하였다. 결과: 총 17,075명의(치료군 10,499명, 위약군 6,576명) 과민성 방광염을 앓고 있는 환자군을 포함한 21개의 무작위 임상실험 연구를 기반으로 네트워크 메타분석을 실시하였다. 전반적으로, 인종적 특징에 따른 영향 없이 모든 치료제에서 과민성 방광염 증상들이 12주에서 호전된(하루 횟수 감소) 것으로 나타났다. 그 중, solifenacin 5mg은 모든 과민성 증상에서 가장 좋은 유효성을 보여줬다. 특히, 절박뇨와 절박성 요실금 증상에서 위약군 대비 통계적으로 상당히 우수한 유효성을 보여줬으며, 절박뇨에서는 tolterodine그리고 절박성 요실금에서는 mirabegron, tolterodine, propiverine 대비 통계적으로 월등함을 보여줬다. 그러나, 과민성 방광염 치료제에서 가장 흔하게 발생하는 부작용면에서는 mirabegron 50mg이 가장 낮은 위험도를 보여줬다. 특히, 구갈 발생 위험률에서는 mirabegron이 항무스카린 대비 통계적으로 월등함을 보여줬다. 반면, 항무스카린제는 부작용 발생률이 상당히 높았다. 인종적 특징으로 분석된 하위그룹에서는 아시안과 백인에서 비슷한 결과를 보여줬지만, 배뇨랑 절박뇨에서는 다소 차이를 보였다. 핵심어: 과민성 방광염 치료제, 체계적 문헌고찰, 네트워크 메타분석 결론: 본 연구의 결과에 의하면, 항무스카린제와 β3-아드레날린 수용체 모두에서 OAB증상을 완화시키는 효과를 보여줬다. 하지만, 항무스카린제에서 구갈과 변비 발생위험률이 β3-아드레날린 수용체보다 더 높은 것으로 나타났다. 본 네트워크 메타분석은 한국에서 허가된 과민성 방광염 치료제의 효능에 대해 구체적인 표현이 가능하며 근거 중심적인 보건의료 평가에서 강력한 도구이다. 하지만, 본 연구결과만으로는 약제들의 효능을 확정 지을 수는 없다. 과민성 방광염 치료제들 간에 더 많은 head to head 비교 임상 연구들이 진행되어 본 연구에 포함된다면 더 신뢰 있는 결과가 나올 수 있다고 본다. OBJECTIVES: To evaluate the comparative efficacy and safety of OAB treatments available in South Korea based on systemic review and network meta-analysis on par with sub-group (Asians and Caucasians) analysis. METHODS: A systemic literature review was conducted to identify all the relevant randomized clinical trials (RCTs) on anti-muscarinics (solifenacin 50 mg, propiverine 30 mg, tolterodine 4mg, and fesoterodine 4mg) and the β3 adrenergic receptor agonist (mirabegron 50mg) in treating OAB from 1950 to 2015. The evidence on eligible RCTs was generated from Medline and Cochrane’s CENTRAL databases. Quality of the individual RCTs was assessed using the Jadad scale. The changes of OAB symptoms in mean differences (micturition, incontinence, urgency, and urge urinary incontinence (UUI) episodes per day) and the incidence of the most common treatment emergent adverse events in relative risks (dry mouth and constipation) from baseline to 12 weeks were analyzed. The ethnicity of the trials was classified based on the participants’ backgrounds for the sub-group analysis. The same method from the sub-group analysis was used as the overall effectiveness. The frequentist network meta-analysis method was carried to compute the outcomes. RESULTS: Twenty-one randomized clinical trials (RCTs) were included in this analysis, involving 17,075 total patients (10,499 treatments and 6,576 placebo patients). Overall, anti-muscarinics and β3 adrenergic receptor agonist showed improvements in OAB symptoms. Solifenacin 5mg showed the best efficacy profiles in micturition, incontinence, urgency, and UUI episodes per 24 hours compared with the placebo (MD = -0.76 [95% CI: -0.98 to -0.53], -0.66 [-0.90 to -0.43], -1.22 [-1.42 to -0.82], and -0.77 [-0.99 to -0.55], respectively). However, mirabegron 50mg showed the most favorable safety profile associated with the most common adverse events of OAB treatments compared with the placebo (RR = 0.84 [0.60 to 1.17] and 1.22 [0.76 to 1.94]). No significant differences were observed in efficacy and safety between Asians and Caucasians, except micturition and urgency episodes. Keywords : Overactive Bladder Treatments, Systemic Review, and Network Meta-Analysis CONCLUSIONS: Anti-muscarinics and β3 adrenergic receptor agonist appear to be effective in improving OAB symptoms. However, anti-muscarinics were associated with significantly higher risk of adverse events than the β3 adrenergic receptor agonist. This NMA offers a comprehensive overview of OAB treatments available in South Korea. Nonetheless, the results of this NMA cannot be the primary decision making tool in treatment options. Further head-to-head comparisons between OAB treatments should provide more robust results.

Efficacy of vitamin and antioxidant supplements in the prevention of cardiovascular disease : a meta-analysis of randomized controlled trials

명승권 서울대학교 대학원 2013 국내박사

Introduction Randomized controlled trials have reported inconsistent findings regarding the efficacy of vitamin and antioxidant supplements in the prevention of cardiovascular diseases. The current study aimed to investigate the efficacy of vitamin and antioxidant supplements in the prevention of cardiovascular diseases by using a meta-analysis of randomized controlled trials. Methods We searched PubMed, EMBASE, the Cochrane Library, Scopus, CINAHL, and ClinicalTrials.gov in June and additionally November 2012. Two of the authors independently reviewed and selected eligible randomized controlled trials, based on pre-determined selection criteria. A meta-analysis of randomized controlled trials was performed. Results Out of 2,240 articles retrieved from databases and relevant bibliographies, a total of 50 RCTs, which involved 294,478 participants (156,663 intervention and 137,815 control groups), were included in the final analyses. In a fixed-effect meta-analysis of 50 RCTs, supplementation with vitamins and antioxidants did not reduce the risk of major cardiovascular events (relative risk [RR], 1.00; 95% confidence interval [CI], 0.98-1.02; I2 = 41.6%). Overall, no beneficial effect of those supplements was observed in the subgroup meta-analyses by type of prevention, type of vitamins and antioxidants, type of cardiovascular outcomes, study design, methodological quality, duration of treatment, funding source, supply source for supplement, type of control, number of participants in each trial, and supplements given singly or in combination with other supplements. Among the subgroup meta-analyses by type of cardiovascular outcomes, vitamin and antioxidant supplementation marginally increased the risk of angina pectoris, while low-dose vitamin B6 supplementation slightly decreased the risk of major cardiovascular events. However, in the subgroup meta-analysis of high-quality RCTs within each category, those beneficial or harmful effects disappeared. Also, even though vitamin B6 supplementation decreased the risk of cardiovascular death in high-quality trials, and vitamin E supplementation decreased the risk of myocardial infarction, those beneficial effects were only shown in RCTs supplied with supplements by pharmaceutical industry. Conclusion Our meta-analysis found that there is no evidence to support the use of vitamin and antioxidant supplements in the prevention of cardiovascular diseases.

The Effectiveness of Coaching Leadership : Systematic Review and Meta-Analysis with R

Yongmin Park 대전대학교, 대학원 2023 국내박사

The purpose of this study is a systematic review and meta-analysis designed to investigate the effects of coaching leadership of forty-four domestic studies and thirteen Korean and U.S. doctoral studies. The method for this study is based on the guidelines of the PICOS for Systematic Reviews and Meta-analyses, the result of the effectiveness of coaching leadership is conducted by using PICOS flowchart, visualization of effect size, heterogeneity of effect size, confidence intervals, sub-variables analysis, meta-regression, publication bias, risk of bias (RoB2), and results of meta-analysis. The results of this study are as follows: First, the results of forty-four domestic studies through the systematic review and meta-analysis show that there is a significant effect size for the random effects model (-0.0122; 95% CI [-0.1835,0.1590]; z = -0.14; p < 0.0001. 1) In the result of sub-variables, the random effects model shows an effect size of 4.4699 (95% CI [4.1146,4.8252]; z = 24.66; p < 0.0001). In the result of meta-regression analyses on four sub-variables (direction, development, feedback, and relationship), the effect size of sub-variable direction is 5.2127 (95% CI [4.4677,5.9577]; z = 13.71; p < 0.0001). For sub-variable development, the effect size is 5.0219 (95% CI [4.6673,5.3765]; z = 27.76; p < 0.0001). For sub-variable feedback, the effect size is 5.1397 (95% CI [4.7755,5.5038]; z = 27.66; p < 0.0001). For sub-variable relationship, the effect size is 4.7774 (95% CI [4.5525,5.0023]; z = 41.63; p < 0.0001). The Egger regression test showed no funnel plot asymmetry, suggesting no publication bias. 2) The fail-safe N method indicated no funnel plot asymmetry, suggesting no publication bias. The trim-and-fill method imputed eight missing studies on one side of the funnel plot, which did not change the overall significant effect size. 3) the outliers and influential cases analysis showed that adding eight missing studies increased the effect size, but the overall heterogeneity remained significant. 4) the risk of bias analysis showed that most studies (62%) had an unclear risk of bias, followed by low risk of bias (24%), and high risk of bias (13%). The highest proportion of studies with a high risk of bias is in D1b, while the highest proportion of studies with an unclear risk of bias is in D3. 5) Based on a Risk of Bias (RoB) assessment using the Rob Traffic Light Analysis method of forty-four studies, they showed that the common effect model had a SMD of 4.6084 with a 95% confidence interval (CI) of [4.5962; 4.6206], and the random effects model had a SMD of 4.5534 with a 95% CI of [4.1584; 4.9483]. The calculated p-value for the common effect model is 0, indicating a statistically significant difference between the RoB groups. However, the random effects model had a very low p-value of < 0.0001, further confirming a statistically significant difference in the distribution of RoB of studies. Second, 1) the results of thirteen Korean and U.S. doctoral studies through the meta-analysis show that there is no significant difference between the common effect model and the random effects model, with both models having an SMD of -0.0120 and a p-value of 0.8901. There is also no significant heterogeneity observed (I^2 = 0.0%). 2) Publication bias is assessed using funnel plot tests and the fail-safe N method. Funnel plot asymmetry is observed (t = 3.24, df = 11, p = 0.0079), indicating the presence of publication bias. Egger’s test of the intercept also indicated the presence of funnel plot asymmetry (p < 0.05). 3) Further meta-regression analyses are performed for specific sub-variables. For TIBs, DcBs, AcBs, SSBs, and PFBs, the effect sizes of the studies combined are not statistically significant, and there is high heterogeneity observed. 4) Publication bias is assessed using funnel plot tests and the fail-safe N method. Funnel plot asymmetry is observed (t = 3.24, df = 11, p = 0.0079), indicating the presence of publication bias. Egger’s test of the intercept also indicated the presence of funnel plot asymmetry (p < 0.05). 5) Outliers and influential cases were identified and removed for further analysis. The results showed considerable heterogeneity in the studies analyzed, and no statistically significant difference was observed between the common effect model and the random effects model. In conclusion, first, a meta-analysis of forty-four Korean studies showed that coaching leadership is effective, but the differences in effect sizes between studies could not be explained. No publication bias was found. Second, a meta-analysis of thirteen doctoral studies (seven U.S. and six Korean) found that coaching leadership had a statistically significant effect on U.S. doctoral studies, but not on Korean doctoral studies or dissertations from both countries combined. However, there is considerable heterogeneity among the studies analyzed, suggesting that there may be other factors influencing the effectiveness of coaching leadership. Especially, the meta-analysis between Korean and American doctoral studies conducted in this study is the first of its kind in Korea and is expected to serve as a guide for future studies.

중고등학생 회복탄력성 증진 집단프로그램의 효과에 대한 네트워크 메타분석

이재연 제주대학교 대학원 2023 국내박사

회복탄력성은 역경을 경험하고도 회복하여 이전 적응 수준으로 돌아오거나 이전 수준 이상의 성취를 보이는 능력이다. 회복탄력성은 특질과 중재 과정 그리고 결과를 포함하는 개념으로, 청소년의 적응에 도움이 된다고 알려져 있다. 이에 최근 청소년을 대상으로 회복탄력성의 중재 과정을 탐색하는 연구와 회복탄력성 개입 효과를 검증하는 연구들이 축적되었고, 이를 종합적으로 분석할 필요성이 제기되었다. 이러한 필요성에 기반한 이 연구의 목적은 중고등학생 회복탄력성 증진 집단프로그램의 효과를 종합적으로 분석하는 데 있다. 연구 문제는 첫째, 포함된 회복탄력성 개입 연구의 질 평가와 회복탄력성 개입의 내용과 특성을 파악하는 것, 둘째, 회복탄력성 개입의 효과크기를 파악하고 조절효과를 분석하는 것, 셋째, 회복탄력성 개입유형 간 우선순위를 파악하는 것이다. 종합적 분석을 위한 방법론적 접근은 체계적 리뷰와 메타분석, 그리고 네트워크 메타분석이다. 대상 문헌은 2010년 1월부터 2022년 10월까지 발간된 국내 학술지 논문이다. 선정기준은 중고등학생을 대상으로 회복탄력성 개입 프로그램 효과를 검증한 연구이고, 결과 변인은 회복탄력성이다. 연구설계는 두 집단 이상 비교연구로, 진실험설계와 준실험설계연구를 포함하였다. 문헌검색은 학술연구정보서비스(RISS), 학술데이터베이스서비스(DBpia), 한국학술정보원(KISS), 국회전자도서관, 중앙국립도서관 데이터베이스를 통해 수행하였다. 문헌검색 단계에서 학술지 논문 2,509편이 확인되었고, 포함‧제외 기준에 따라 최종 선정된 연구는 국내 학술지 논문 35편이었다. 포함된 연구의 참여자는 전체 1,381명(실험집단 695명, 통제집단 686명)이었다. 독립변인은 회복탄력성 개입 프로그램이고, 종속변인은 회복탄력성 효과이다. 종속변인인 회복탄력성 효과크기 사례 수는 연구 대상 논문 35편(N=35)에서 각 1개를 추출하여 35개(N=k=35)였다. 선정된 연구의 종합적 분석 과정은, 먼저 체계적 리뷰로 포함된 개별연구의 질 평가와 개별연구의 프로그램 구성 내용과 특성을 파악하고, 질적 분석을 병행하였다. 체계적 리뷰는 35개의 사례(k=35)를 대상으로 분석하였다. 다음으로 계량적 분석인 메타분석과 네트워크 메타분석은 이상치를 보인 연구 2편을 제외한 33편(N=k=33)으로 실시하였다. 계량적 분석은 메타분석으로 프로그램 특성별 효과크기와 조절효과를 분석하였고, 최종적으로 네트워크 메타분석을 통해 회복탄력성 증진 집단프로그램 개입유형 간 효과의 비교순위를 확인하였다. 계량적 분석에 사용된 효과크기는 무처치통제집단과 비교한 표준화된 평균차이(SMD: Standardized Mean Difference) 값이며, Hedges의 g값을 사용하였다. 효과크기의 유의성은 95% 신뢰구간으로 검증하였다. 평균 효과크기를 계산하는 방식은 무선효과모형을 채택하였고, 네트워크 메타분석을 실행하는 통계적 접근은 빈도주의(frequentist)방법을 채택하였다. 연구 결과는 다음과 같다. 첫째, 무작위통제시험연구(RCT)는 RoB 2를, 비무작위연구(NRS)는 RoBINS-Ⅰ을 사용하여, 포함된 연구의 질 평가를 시행하였다. 포함된 개별연구의 질 평가 결과에서 자기보고식 척도를 사용한 점과 프로그램 진행자와 평가자가 동일인이라는 점이 높은 비뚤림(bias) 위험으로 나타났다. 둘째, 프로그램 내용분석 결과 회복탄력성 9개 구성요인 중 연구에 가장 많이 포함된 내용은 관계 구축과 자기조절이었다. 프로그램 내용이 회복탄력성 구성요인을 충분히 포함하면서, 프로그램 내용에 대한 평가 타당도가 높은 척도로 측정할 때 프로그램의 효과크기가 크게 나타났다. 셋째, 메타분석 결과, 회복탄력성 증진 프로그램이 회복탄력성에 미치는 평균 효과크기는 전체집단(k=33)에서 유의하게 큰 효과크기(g=0.968)를 보였다. 포함된 연구의 이질성은 상당한 크기의 이질성으로 평가되었다. 이를 설명하기 위해 하위집단 분석과 메타회귀분석으로 조절효과분석을 실시하였다. 전체 참여자를 대상으로 프로그램의 설계 특성, 참여자 특성, 운영 특성으로 조절효과 분석을 한 결과 통계적으로 유의한 조절변인은 참여자 수였다. 넷째, 하위집단 분석 결과에서 치료집단(k=19)과 예방집단(k=14)으로 나누어 분석한 평균 효과크기는 두 하위집단 모두 큰 효과크기를 보였다. 또한 역경청소년(k=24)과 일반청소년(k=9)을 대상으로 한 개입도 두 하위집단 모두 큰 효과를 보였다. 하지만, 치료집단과 예방집단 그리고 역경청소년과 일반청소년에 대한 조절효과 분석 결과는 모두 통계적으로 유의하지 않았다. 이는 상기한 하위집단이 통계적으로 효과크기의 차이를 설명하는 요인이 아니라는 의미이며, 전체를 대상으로 하는 회복탄력성 개입이 효과적이라고 일반화할 수 있다는 함의를 갖는다. 따라서, 치료집단과 예방집단 그리고 역경청소년과 일반청소년을 구별한 개입이 쉽지 않다는 교육 현장의 현실을 감안할 때, 이 연구 결과는 학교 기반 개입에서 중고등학생 전체 학생을 대상으로 하는 예방적 접근이 효율적일 수 있음을 시사한다. 다섯째, 메타회귀분석으로 집단 참여자 수를 분석한 결과, 참여자 수가 적을수록 효과크기가 유의하게 크게 나타났다. 이 결과는 중고등학생 회복탄력성 개입은 집단 내 상호작용이 활발히 일어날 수 있도록 소집단으로 접근하는 것이 더 효과적이라는 시사점을 준다. 여섯째, 상담이론을 사용한 11편 연구의 네트워크 메타분석 결과, 전체집단(k=11)에서 비교우위 개입으로 선택될 확률이 높은 이론은 통합적 상담, 인간중심상담, 아들러개인심리학 순이었다. 치료집단(k=7)에서는 통합적 상담, 인지행동치료, 인간중심상담 순이었고, 예방집단(k=4)에서는 해결중심상담, 아들러개인심리학, 인지행동치료 개입 순이었다. 일곱째, 예술치료로 개입한 17편의 연구에 대한 네트워크 메타분석 결과, 전체집단(k=17)에서 비교우위 개입으로 선택될 확률이 높은 것은 포크댄스, 미술치료, 음악치료 순이었다. 치료집단(k=5)에서는 미술치료, 음악치료 순이었고, 예방집단(k=4)에서는 포크댄스, 미술치료 순이었다. 종합하면, 메타분석 결과에서 회복탄력성 개입 효과는 전체집단 그리고 하위집단(치료목적, 예방목적 그리고 역경청소년, 일반청소년) 모두 큰 효과를 보이고 있었다. 이는 학교 기반 개입에서 중고등학생 전체 학생을 대상으로 하는 예방적 접근이 효율적이라는 함의를 갖는다. 이러한 결과는 교육 현장에 실천적 개입의 범위를 확장하였다는 의의가 있다. 다음으로, 이 연구에서 포함된 전체 개별 연구에 대한 질 평가는 최신 도구인 RoB 2와 RoBINS-Ⅰ으로 시행하였다. 이는 이 연구의 방법론적 의의이다. 최종적으로, 네트워크 메타분석을 통한 결과는 전체 상담이론 접근에서는 통합적 상담이론이, 전체 예술치료 접근에서는 포크댄스 개입이 개입유형 간 비교우위를 보였다. 다만, 분석에 포함된 연구가 모두 무처치통제집단과 비교한 두 집단 비교연구라는 제한점을 고려하여, 연구 결과가 활용되어야 할 것이다. 이러한 제한점에도 불구하고 이 연구는 회복탄력성 개입에 대한 네트워크 메타분석을 시도하였고, 향후 연구를 위한 방향을 제시하였다는 의의가 있다. 이 연구 결과가 교육 현장에서 실제적 개입을 위한 근거기반 자료로 사용되어, 중고등학생이 회복탄력성 향상을 통해 건강한 성인으로 성장하는 데 도움이 되기를 기대한다. 주제어: 회복탄력성, 메타분석, 네트워크 메타분석, RoB 2, RoBINS-Ⅰ,집단프로그램, 중고등학생 This study analyzed the effects of group programs on improving resilience among middle and high school students through systematic reviews, meta-analysis, and network meta-analysis. The scope of the literature review comprised of studies published between January 2010 and October 2022, which examined the effects of intervention programs on resilience among middle and high school students in South Korea. Articles were selected if they were comparative studies with two or more groups and if resilience was measured as an outcome variable. The literature search was conducted across the Research Information Sharing Service (RISS), Database Periodical Information Academic (DBpia), Korean studies Information Service System (KISS), National Assembly Electronic Library, and National Library of Korea database. In the article identification phase, 2,509 articles were found, of which 35 articles published in South Korean journals were selected based on the inclusion and exclusion criteria. The total number of participants across all studies in the selected articles was 1,381 (695 and 686 in the experimental, and control groups, respectively). The effect size was based on the effect of the dependent variable, namely resilience, and the number of cases for the effect size was 35 (N=k=35), one each from the 35 articles (N=35). Assessment of risk of bias for the studies, analysis of study characteristics, and program content analysis were conducted on the cases. After excluding two cases due to outliers, meta-analysis and network meta-analysis were conducted on the remaining 33 cases (N=k=33). A comprehensive analysis of the selected articles was performed by conducting a systematic review and qualitative analysis to identify the content and characteristics of the programs under study. Next, the effect size and moderation effect were analyzed by program characteristics using a quantitative meta-analysis. Finally, a network meta-analysis was performed to compare the effects of resilience improvement programs by intervention type. In the quantitative analysis, a standardized mean difference (SMD) in comparison to the control group was used to estimate the effect size, and Hedges’ g was used to calculate SMDs. A random effects model was used to estimate the mean effect size, and the frequentist approach was used in statistical analyses for the network meta-analysis. The findings of this study are as follows: First, in the assessment of risk of bias for studies, the use of self-report scales and program evaluation by program leaders were identified as high-risk factors. Second, the program content analysis showed that building relationships and self-regulation were most frequently included in the programs under study. The effect of a program was greater when program contents sufficiently covered the construct factors of resilience and when effect size was measured using scales consistent with the construct factors of the program. Third, the meta-analysis of all the cases showed that the mean effect size of the programs on resilience was significantly large (g=0.968). A moderation effect analysis was conducted to explain the moderate-to-high heterogeneity in the cases. Fourth, in the subgroup analysis of the treatment (k=19) and prevention (k=14) groups, the mean effect size was large in both groups. Additionally, the effect size was large for both adolescents experiencing adversities (k=24) and adolescents in general (k=9). The results of the moderation effect analysis were not statistically significant in the subgroup analysis of the treatment and prevention groups, in the groups of adolescents experiencing adversities and amongst adolescents in general. As the subgroup is not a factor that statistically explains the difference in effect size, it can be generalized that resilience interventions are effective in the entire group. Therefore, school-based interventions that use a preventive approach and target all middle and high school students may be efficient. Fifth, meta-regression analysis on the number of participants per group showed that the effect size increased as the number of participants per group decreased. Thus, it may be more effective to form a small group in resilience interventions for middle and high school students to increase the level of within-group interaction. Sixth, a network meta-analysis of 11 cases in which counseling theories were applied demonstrated that the theory with the highest probability of being selected based on comparative advantage was integrative counseling, followed by person-centered counseling and Adler’s individual psychotherapy. Seventh, a network meta-analysis was performed on 17 cases in which the intervention was based on media therapy. The intervention with the highest probability of being selected based on its comparative advantage was folk-dance therapy, followed by art and music therapy. In summary, resilience intervention programs for middle and high school students showed a large effect for both purposes of treatment and prevention, in adolescents experiencing adversities and adolescents in general. This finding expands the scope of practical interventions in the field of education. The network meta-analysis, integrative counseling theory in the counseling theory approach and folk-dance intervention in the media therapy approach showed a comparative advantage to other interventions, whereby these approaches reflect the developmental characteristics of middle and high school students. However, the application of these therapies based on the present findings should be done with caution, as the results are based on comparisons with a control group in an open-loop network. Further research is needed to confirm and extend the findings. This study is significant in that it suggests directions for future research. Key words: resilience, network meta-analysis, group program, middle and high school students

Blood vitamin D level, metabolic syndrome and cancer survival : Meta-analysis

박세라 경희대학교 대학원 2019 국내석사

Recently, various roles of vitamin D in the human body have been attracting attention. Epidemiological studies have suggested a potential inverse association between blood vitamin D level and risk of metabolic syndrome. In addition, several epidemiological studies examined an association between blood vitamin D and risk of death from cancer. Thus, we conducted a meta-analysis to obtain evidence for the above association. A systematic search of the MEDLINE and Web of Science databases was performed through May 2019, and the reference lists of retrieved articles were also examined. Pooled relative risks with 95% confidence intervals for the association between vitamin D status and risk of metabolic syndrome incidence are calculated using a GLST estimation analysis. The analysis of the association between blood vitamin D status and the risk of metabolic syndrome prevalence or the risk of mortality from cancer patients were calculated using random-effect model. The 40 cross-sectional studies with 209,847 participants were included in the meta-analysis and 5 prospective studies with 9,410 participants and 3,468 events of metabolic syndrome were included in the dose-response meta-analysis. In the cross-sectional studies, the pooled RR of the risk of metabolic syndrome prevalence for the highest blood vitamin D vs. the lowest status was 0.59 (95% CI 0.52-0.67). In the dose-response meta-analysis of prospective studies, the pooled RR for every 10 ngml-1 increment in blood 25(OH)D level was 0.95 (95% CI 0.91-0.99). The results of the meta-analysis provided a modest inverse association between vitamin D status and risk of metabolic syndrome. The meta-analysis which examined the association between blood vitamin D level and risk of cancer mortality, was conducted with 43 prospective studies including a total of 30,759 subjects. The studies were classified to 5 types by the site of onset which is colorectal, lung, pancreatic, breast and prostate cancer. The analysis was divided to cause of mortality (overall or cancer-specific) and compared to the timing of blood vitamin D measured (pre-diagnosis and post-diagnosis). In the meta-analysis of blood vitamin D and mortality of colorectal cancer patients, the pooled RR of overall mortality for the high pre-diagnosis blood vitamin D vs. low level was 0.42 (95% CI 0.28-0.62). In addition, pooled RR of overall mortality of colorectal cancer patients for the high post-diagnosis blood vitamin D vs. low level was 0.70 (95% CI 0.54-0.92). However, in the analysis for colorectal cancer-specific mortality, both pre-diagnosis and post-diagnosis blood vitamin D level had no significant pooled RRs. The results were not significant between mortality (both overall and cancer-specific) and high blood vitamin D vs. low level (both pre-diagnosis and post-diagnosis) among lung cancer patients. For pancreatic cancer patients, high pre-diagnosis blood vitamin D level was associated with a risk reduction in overall mortality, compared to low pre-diagnosis blood vitamin D level (RR 0.72, 95% CI 0.53-0.99). In the meta-analysis of blood vitamin D and mortality of breast cancer patients, the pooled RR of overall mortality for the high pre-diagnosis blood vitamin D vs. low level was 0.55 (95% CI 0.38-0.81). In addition, pooled RR of overall mortality of breast cancer patients for the high post-diagnosis blood vitamin D vs. low level was 0.58 (95% CI 0.41-0.83). The summarized RR for cancer-specific mortality in breast cancer patients who had high pre-diagnosis blood vitamin D vs. low level was 0.60 (95% CI 0.41-0.86). However, the association between cancer-specific mortality in breast cancer patients and high post-diagnosis blood vitamin D level, compared to low post-diagnosis was not significant (RR 0.76, 95% CI 0.55-1.05). The summarized RR for cancer-specific mortality in prostate cancer patients who had high pre-diagnosis blood vitamin D level vs. low level was 0.67 (95% CI 0.54-0.82). But in overall mortality, result of the analysis did not find show the significant inverse association (RR 0.40, 95% CI 0.14-1.11). In conclusion, the results from meta-analysis presented that an increase of blood 25(OH)D might act as a protective factor on risk of metabolic syndrome in both cross-sectional studies and prospective studies. In addition, high blood 25(OH)D has inverse associations on risk of overall mortality among several cancer patients (colorectal, pancreatic, and breast cancer). In cancer-specific mortality, breast cancer patients who had high post-diagnosis blood vitamin D level and prostate cancer patients who had pre-diagnosis blood vitamin D level were significantly associated with a risk reduction. The risk reduction of mortality was not different between pre-diagnosis and post-diagnosis. Thus, we concluded that maintaining high level of blood level of vitamin D throughout life or at all stages of cancer might be increased to cancer survival. In addition, these findings from the observational studies need to be confirmed through large randomized clinical trials of high blood 25(OH)D and metabolic syndrome or cancer mortality among cancer patients. 최근 체내의 비타민D의 다양한 역할이 주목 받고 있다. 여러 역학연구는 혈중 비타민 D의 수준과 대사증후군이 잠재적으로 역의 관계가 있다고 제시하고 있다. 또한, 비타민 D와 암으로 인한 사망 위험의 관련성이 연구되고 있으므로 우리는 이와 같은 관련성에 대한 개별연구들을 종합적으로 분석하고자 메타분석을 시행했다. 전자 데이터 베이스와 각 검색된 참고문헌 목록을 포함하여 메타분석에 포함 할 연구를 수집하였다. 일반화 최소 제곱 추정 분석을 이용하여 비타민 D 수준과 대사 증후군 발병률의 위험에 대한 상대위험도와 그 신뢰구간과 랜덤효과모델을 이용하여 비타민 D수준과 대사 증후군의 유병률의 위험 및 암으로 인한 사망의 위험에 대한 상대위험도와 그 신뢰구간을 산출하였다. 총 202,239명을 대상으로 한 40 개의 단면연구와 9,410명의 대상자와 3,468명의 대사증후군 케이스를 포함한 5 개의 전향적 연구가 메타분석에 포함되었다. 단면연구의 메타분석 결과 혈중 비타민 D 상태가 높은 사람에게서 낮은 사람에 비해 대사증후군의 위험이 41% 낮았으며, 전향적 연구의 메타분석 결과 혈중 비타민 D가 10ngml-1 높아질 때마다 대사증후군의 위험이 5%감소했다. 혈중 비타민 D와 암 환자들의 사망 위험에 대한 메타분석은 30,759명의 대상자를 포함하여 46개의 전향적인 연구로 수행되었다. 연구들은 발병 부위에 따라 대장암, 폐암, 췌장암, 유방암 그리고 전립선 암으로 나뉘었다. 분석은 사망의 원인 (모든 원인으로 사망 또는 암으로 인한 사망)과 혈중 비타민 D측정 시기 (암 진단 이전 또는 이후)에 따라 수행되었다. 대장암 환자의 모든 원인으로 인한 사망의 위험은 암 진단 이전 비타민 D수준이 높았던 환자가 낮았던 환자보다 58%, 암 진단 이후 비타민 D 수준이 높았던 환자가 낮았던 환자보다 30% 감소했다. 그러나 대장암 환자의 암으로 인한 사망의 위험은 비타민 D의 측정 시기와 비타민 D의 수준에 상관 없이 유의적인 결과를 보이지 않았다. 또한, 폐암 환자를 대상으로 한 모든 분석의 결과는 통계적인 유의성이 없었다. 췌장암 환자의 모든 원인으로 인한 사망의 위험은 암 진단 이전 비타민 D의 수준이 높았던 환자가 낮았던 환자에 비하여 28% 감소하였다. 유방암 환자의 모든 원인으로 인한 사망의 위험은 암 진단 이전 비타민 D 수준이 높았던 환자가 낮았던 환자보다 45%, 암 진단 이후 비타민 D 수준이 높았던 환자가 낮았던 환자보다 42% 감소했다. 유방암 환자의 암으로 인한 사망의 위험은 비타민 D의 측정 시기가 암 진단 이전 일 때 , 비타민 D의 수준이 높았던 환자가 낮았던 환자에 비하여 40% 감소했으나 암 진단 이후에서는 통계적인 유의성을 보이지 않았다. 마지막으로 전립선 암 환자의 암으로 인한 사망의 위험은 암 진단 이전에 비타민 D 수준이 높게 측정 되었던 환자들이 낮았던 환자에 비하여 33% 감소하였다. 메타분석의 결과, 혈중 비타민 D 수준의 상승은 대사증후군의 위험을 낮출 수 있으며, 높은 수준의 혈중 비타민D는 모든 원인으로 인한 다양한 암의 사망 위험을 낮출 수 있는 것으로 나타났다. 그러나 폐암 환자들의 모든 분석 결과는 통계적인 유의성이 없었으며 암으로 인한 사망의 위험은 암 진단 전 비타민 D수준이 높았던 유방암 환자와 전립선 암 환자에게서 감소했다. 이와 같은 내용을 바탕으로 질병의 상태 유무와 상관없이 혈중 비타민 D의 수준을 높게 유지하는 것이 일반적으로 건강에 도움이 될 것이라 사료된다. 또한 유방암과 전립선 암 발병의 위험이 높은 사람들은 평소 혈중 비타민 D의 수준을 높게 유지하는 것이 사망의 위험을 낮출 수 있을 것이라 사료된다. 그러나 위와 같은 결과는 잠재적인 가능성을 제시할 뿐이며 규모가 큰 임상실험을 통해 검증되어야 할 것이다.

Comparative effectiveness and acceptability of non-pharmacological interventions for insomnia in older people: a systematic review and network meta-analysis

권찬영 경희대학교 대학원 2020 국내박사

Objectives The prevalence of insomnia, which has been reported to be 20-55%, increases with the physiological aging process, multiple aging-associated pathological conditions, and increased prescription medications in the elderly. Elderly insomnia has been reported to be associated with various negative outcomes such as cognitive impairment, dementia, depression and cardiovascular events. Therefore, elderly insomnia has been regarded as causing huge socioeconomic burden, not simply a health problem. The treatment of elderly insomnia is mainly focused on cognitive behavioral therapy (CBT) for insomnia, and in consideration of the therapeutic benefits and risks, pharmacotherapies, in particular, the use of benzodiazepines is very limited. Despite the importance of non-pharmacological treatments for treating elderly insomnia, the comparative advantage between the available non-pharmacological treatments has not been determined. The purpose of this study was to determine the comparative advantage of the effectiveness and acceptability of non-pharmacological treatments available in elderly insomnia based on the evidence to date, using the methodology of conventional pair-wise meta-analysis and network meta-analysis. Methods Comprehensive searches in 13 English, Korean and Chinese databases were performed to search randomized controlled trials (RCTs) evaluating the effectiveness of non-pharmacological treatments for elderly insomnia, up to August 5, 2019. The non-pharmacological treatments analyzed in this review were based on the treatment options in evidence-based recommendations made by international sleep disorder experts in 2009, the most recent clinical guidelines for insomnia in the elderly. The methodological quality of the studies included was assessed using the Cochrane’s risk of bias assessment tool. Review Manager version 5.3 for Windows and Stata version 16.0 were used to perform conventional pair-wise meta-analysis and network meta-analysis, respectively. Priorities of interventions for each outcome were estimated using surface under the cumulative ranking probabilities (SUCRA). Results Twenty-eight RCTs involving 2,391 participants were included in this review. The following treatments were compared in terms of effectiveness as assessed by the Pittsburgh sleep quality index (PSQI) total score: (1) acupuncture, (2) acupuncture combined with benzodiazepines, (3) acupuncture combined with relaxation, (4) behavioral treatment (BT), (5) benzodiazepines, (6) benzodiazepines combined with CBT, (7) benzodiazepines combined with exercise, (8) CBT, (9) sleep education, (10) melatonin, (11) qigong, (12) relaxation and (13) wait-list. The results showed that compared to wait-list, acupuncture (mean difference (MD) -4.37, 95% confidence interval (CI) -8.53 to -0.12), acupuncture combined with benzodiazepines (MD -5.20, 95% CI -9.82 to -0.57), BT (MD -10.44, 95% CI -17.31 to -3.58), benzodiazepines (MD -4.28, 95% CI -8.45 to -0.11), benzodiazepines combined with CBT (MD -7.18, 95% CI -12.17 to -2.19), and CBT (MD -4.92, 95% CI -8.63 to -1.22) showed significant superiority. Sleep education (MD -4.31, 95% CI -9.78 to 1.15) or relaxation (MD -2.44, 95% CI -5.98 to 1.09) did not show significant or near-significant differences compared with the wait-list. The sensitivity analysis removing the outlier did not significantly affect the results. On the other hand, no significant comparative superiority or inferiority was found between the treatments in terms of acceptability as all-cause drop-out. In terms of safety as the incidence of adverse event, nearly half of the interventions were excluded from network meta-analysis because they did not form a network. As results, acupuncture (odds ratio (OR) 0.00, 95% CI 0.00 to 0.08), acupuncture combined with relaxation (OR 0.00, 95% CI 0.00 to 0.01), benzodiazepines (OR 0.00, 95% CI 0.00 to 0.25), melatonin (OR 0.00, 95% CI 0.00 to 0.30), and relaxation (OR 0.00, 95% CI 0.00 to 0.08) seemed significantly safer than selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI). Moreover, there was insufficient evidence in pair-wise meta-analysis that acupuncture is safer than benzodiazepines (OR 0.28, 95% CI 0.09 to 0.89) and acupuncture combined with relaxation is safer than SSRI (OR 0.00, 95% CI 0.00 to 0.01). Conclusion In this systematic review, the methodology of conventional pair-wise meta-analysis and network meta-analysis was used to determine the comparative advantage of non-pharmacological treatments for elderly insomnia in terms of the effectiveness and acceptability, based on current evidences. In terms of effectiveness in PSQI total score, compared to wait-list, acupuncture, acupuncture combined with benzodiazepines, BT, benzodiazepines, benzodiazepines combined with CBT, and CBT showed superior benefits. Combined treatments including benzodiazepines combined with CBT and acupuncture combined with benzodiazepines were generally superior to monotherapies. In terms of acceptability, there was not enough data to draw conclusions. In terms of safety, there was insufficient evidence that acupuncture is overall safe. The results of this review suggest that more head-to-head trials of non-pharmacological interventions for insomnia in the older people should be conducted and national supports are also needed because the condition in this population causes serious medical and social burdens. Moreover, in treating insomnia in older people, clinicians need to establish the treatment plan by balancing the patient’s benefits and risks in context of shared-decision making. 연구 목적 불면증은 노인에서 생리적 노화과정이나 동반된 병리적 상태, 복용 약물의 증가와 함께 그 유병률이 증가하여, 연구에 따라 유병률이 20-55%에 이르는 것으로 보고되고 있다. 노인에서 불면증과 인지장애, 치매, 우울증, 심혈관계 사건 등 각종 부정적인 결과와의 관련성이 보고되고 있으며, 따라서 노인 불면증은 단순히 건강 관련 문제가 아닌 사회경제적 부담을 야기하는 것으로 간주된다. 한편, 노인 불면증의 치료는 불면증에 대한 인지행동치료 (cognitive behavioral therapy for insomnia)를 위주로 하고 있으며, 치료 상의 이득과 위해를 감안하여 약물치료, 특히 benzodiazepines계 약물은 매우 제한적으로 사용된다. 따라서 노인 불면증 치료에 있어 비약물요법의 중요성이 높음에도 불구하고, 사용할 수 있는 비약물요법 간의 비교 우위는 결정되지 않은 상황이다. 본 연구의 목적은 일반 메타분석과 네트워크 메타분석의 방법론을 사용하여, 현재까지의 근거를 토대로 노인 불면증에서 사용 가능한 비약물요법의 효과성과 수용가능성에 관한 비교 우위를 결정하는 것이었다. 연구 방법 2019년 8월 5일까지 13개의 영어, 한국, 중국 데이터베이스 검색을 통해, 노인 불면증에 대한 비약물요법의 효과성을 평가하는 무작위 대조군 임상시험을 수집했다. 본 연구에서 비약물요법은 노인 불면증에 대한 가장 최근의 임상진료지침인 2009년에 다국적 전문가에 의해 제작된 근거-기반 권고문에 수록된 요법을 기준으로 하였다. 포함된 연구들의 방법론적 질은 코크란 연합의 비뚤림 위험 평가 도구를 사용하여 평가되었으며, Review Manager version 5.3 for Windows와 Stata version 16.0를 사용하여 각각 일반 메타분석과 네트워크 메타분석을 실시했다. 각 지표에 대한 우선순위는 SUCRA를 사용하여 추정되었다. 연구 결과 검색 및 선별 결과, 2,391명의 연구대상자를 포함하는 28편의 무작위 대조군 임상시험이 본 연구에 포함되었다. 피츠버그 수면의 질 지수 총점으로 평가한 효과성 측면에서 다음의 치료들이 비교되었다: (1) 침치료, (2) 침치료와 benzodiazepines의 병용, (3) 침치료와 이완요법의 병용, (4) 행동요법, (5) benzodiazepines, (6) benzodiazepines과 인지행동치료의 병용, (7) benzodiazepines과 운동의 병용, (8) 인지행동치료, (9) 수면교육, (10) 멜라토닌, (11) 기공요법, (12) 이완요법, (13) 대기군. 분석 결과, 대기군과 비교하여, 침치료 (mean difference (MD) -4.37, 95% confidence interval (CI) -8.53 to -0.12), 침치료와 benzodiazepines의 병용 (MD -5.20, 95% CI -9.82 to -0.57), 행동요법 (MD -10.44, 95% CI -17.31 to -3.58), benzodiazepines (MD -4.28, 95% CI -8.45 to -0.11), benzodiazepines과 인지행동치료의 병용 (MD -7.18, 95% CI -12.17 to -2.19), 인지행동치료 (MD -4.92, 95% CI -8.63 to -1.22)는 유의한 우수성을 보였다. 한편, 수면교육 (MD -4.31, 95% CI -9.78 to 1.15)과 이완요법 (MD -2.44, 95% CI -5.98 to 1.09)은 대기군과 비교하여 유의한 차이 또는 유의성에 가까운 차이를 보이지 않았다. 이상치 데이터(outlier)를 제외한 민감도 분석은 본 결과에 유의한 영향을 미치지 않았다. 한편, 모든-원인 탈락으로 평가한 수용가능성에서는 치료들 간의 유의한 차이가 발견되지 않았다. 이상반응 발생으로 평가한 안전성에서는 네트워크를 이루지 못한 절반에 가까운 중재가 네트워크 메타분석에서 제외되었다. 그 결과, 선택적 세로토닌 재흡수 억제제와 비교하여, 침치료 (odds ratio (OR) 0.00, 95% CI 0.00 to 0.08), 침치료와 이완요법의 병용 (OR 0.00, 95% CI 0.00 to 0.01), benzodiazepines (OR 0.00, 95% CI 0.00 to 0.25), 멜라토닌 (OR 0.00, 95% CI 0.00 to 0.30), 이완요법 (OR 0.00, 95% CI 0.00 to 0.08)은 유의하게 우수한 안전성을 보였다. 또한, 일반 메타분석 결과에서 침치료는 benzodiazepines에 비해 (OR 0.28, 95% CI 0.09 to 0.89), 침치료와 이완요법의 병용은 선택적 세로토닌 재흡수 억제제 (OR 0.00, 95% CI 0.00 to 0.01)에 비해 유의하게 더 안전하다는 것이 확인되었다. 결론 본 체계적 문헌고찰에서는 일반 메타분석과 네트워크 메타분석 방법론을 사용하여, 현재까지의 근거를 토대로 노인 불면증에서 사용 가능한 비약물요법의 효과성과 수용가능성에 관한 비교 우위를 결정하고자 하였다. 그 결과, 효과성 측면에서 대기군과 비교하여 침치료, 침치료와 benzodiazepines의 병용, 행동요법, benzodiazepines, benzodiazepines과 인지행동치료의 병용, 인지행동치료는 유의한 우월성을 보였다. 특히 benzodiazepines과 인지행동치료의 병용 혹은 침치료와 benzodiazepines의 병용은 개별 요법에 비해 유의한 우월성을 보였다. 한편, 수용가능성에서는 결론을 내릴 만한 충분한 데이터가 존재하지 않았다. 안전성 측면에서는 침치료가 전반적으로 안전하다는 제한된 수준의 근거가 존재했다. 하지만 포함된 연구의 수가 적고, 특히 수용가능성과 안전성 측면에서의 데이터가 부족하므로, 확고한 결론을 도출하기 위해서는 노인 불면증에 비약물요법을 사용한 잘 설계된 대규모 무작위 대조군 임상시험이 더 수행될 필요성이 있다.

Meta-analysis for gene-level rare variants association studies : meta-quadratic test

가지은 서울대학교 대학원 2014 국내석사

본 연구는 기존의 희귀 유전자 단위 연관 분석에 사용되는 Quadratic test (Q-test)를 메타 분석으로 확장하고자 한다. Q-test는 한 유전자 안에 있는 유전 변이들의 방향성을 어떻게 고려하느냐에 따라 3가지 형태로 존재한다. QTest1은 모든 유전 변이들의 방향이 같다는 전제 하에 만들어진 burden type 통계량이고, QTest2는 유전 변이들의 방향이 다를 수 있다는 전제를 둔 non-burden type의 통계량이다. 이 둘을 적절히 합하여 최적의 통계량을 구하고자 한 것이 QTest3이다. MetaQ-test는 위의 Q-test를 메타 분석으로 확장한 것으로 표현형에 미치는 유전변이의 유전적 효과가 스터디 간에 동일(homo)하다는 전제와 그렇지 않다(hetero)는 각기 다른 전제 하에 통계량을 만들었다. Homo-meta-Q1은 burden type인 QTest1의 성질과 스터디간의 homo하다는 두 가정을 만족시키기 위해 모든 스터디에서 나온 회귀 변수들을 마치 한 스터디에서 나온 것처럼 생각하고 변수들의 효과를 합친 후 QTest1을 수행하였다. Homo-meta-Q2는 회귀 변수들의 방향성이 다름을 고려하기 위해 같은 위치에 해당하는 변이들을 합친 후 QTest2을 수행하였다. 스터디 간에 hetero한 경우는 Q-test의 결과인 테스트 통계량을 합하는 식으로 hetero의 가정을 만족시켰다. 각각 homo와 hetero한 경우에, 위에서 제시한 메타 통계량을 가중치를 주어 합하여 최적의 통계량으로 제시하였다. 이는 burden과 non-burden 통계량을 합한 것으로 유전 변이의 방향에 민감하지 않고 어떤 가정에서도 통계적 파워를 유지하는 장점을 갖고 있다. 위에서 제시하는 통계량을 검증하기 위해 시뮬레이션과 실제 데이터 분석을 실시하였고, 그 결과 기존의 메타 분석에서 발견하지 못한 기존의 이미 알려진 유의한 유전자를 발견하는 의미 있는 결과를 얻었다. In genome-wide association studies (GWASs), meta-analysis is widely used to improve statistical power by combining the results of different studies. Meta-analysis can detect phenotype associated variants that were failed to be detected in single studies. Especially, in biomedical sciences, meta-analysis is often necessary not only for improving statistical power, but also for reducing unavoidable limitation in data collection. However, unlike common variants, meta-analysis on single variant do not mix well with rare variant association test. This is due to weak signal of rare variant and its insignificant number of observations in the study population. In this context, we propose a method of meta-analysis for gene-level rare variant association studies. Among many methods that have been developed, we used the unified quadratic tests (Q-tests); Q-test is said to be more powerful than or as powerful as other tests. Since there are three different versions of Q-test (QTest1, QTest2, QTest3), each assumes different relationships among multiple rare variants, we extended them into meta-study accordingly. For meta-analysis, we considered two types of approaches, first was to combine regression coefficients and the other was to combine statistics from each single study. Each approach has different genetic heterogeneity assumptions between distinct populations. To evaluate the performance of our method, we conducted simulation studies employing the simulation settings of MetaSKAT (for the purpose of comparison) and applied it to real whole exome sequencing data from T2D-GENES consortium. From the results of real data analysis, in LDL cholesterol trait, we observed that meta-analysis could detect genes, PCSK9 and ZNF280A that are undetected in MetaSKAT.