국민건강보험법상 제3자 행위로 인한 보험급여와 손해배상 조정 제도 등에 관한 연구 : 구상권 및 합의 후 수급 제도를 중심으로

김준래 고려대학교 대학원 2020 국내박사

In the National Health Insurance Act, the right to demand reimbursemet is a legal system in which, if a beneficiary is injured by the actions of the third party, the National Health Insurance Corporation provides insurance benefits and obtains the right to claim damages against the third party within the limit of the expenses. This is a system to prevent beneficiaries from getting overlapped benefits and the third party from avoiding the responsibility, and accordingly to coordinate damages among the beneficiaries, the third parties and the National Health Insurance Corporation. In the National Health Insurance Act, the right to demand reimbursement is not specifically defined. Therefore, the acquisition requirements of the right to demand reimbursement and the ranges of its exercise should be established through interpretations and precedents. The right to demand reimbursement is obtained when the reasons for insurance benefits are caused by the actions of the third party and the National Health Insurance Corporation, the insurer, provides insurance benefits. The scope of the third party should be determined in consideration of the degree of the repro- achability of the third party's actions and the necessity of protecting the health insurance resources. It is also interpreted that a member of same household's can be the other party in the exercise of the right to demand reimbursement only when the action of the same household member is of intentional or grave negligence. The range in the exercise of the right to demand reimbursement is deter- mined by the method of calculating the total treatment cost, applying the comparative negligence, and then deducting insurance cost. In this case, the 'loss (total treatment cost)' means the amount of damage within the range that the insurance benefit is identical to the provided insurance benefit, and specifically, the sum of Corporation copayment and copayment. It is not desirable for practitioners to make a decision in relation to comparative negligence because the application of the comparative negligence is a matter of professional and fair judgment. Therefore, as a legislative theory, it is desirable to consider the method of establishing a comparative negligence calculating committee to determine the negligence ratio. Furthermore, while there are different opinions on the 'deduction method of insurance benefit costs', it is preferable that all the cost the Corporation provided for insurance benefit(Corporation copayment) shall be first deducted, in view of the literally interpretation and the objective interpretation of Article 58 (1) of the National Health Insurance Act. In order to exercise the right to demand reimbursement, it is necessary to first determine the acquisition time of the right to demand reimbursement. The current National Health Insurance Act adopts 'the time of providing insurance benefits'. As a legislative theory, the acquisition time of the right to demand reimbursement should be advanced to conform to the protection of beneficiaries and health insurance resources. On the other hand, the Insurance Benefits after received Compensation for the Loss are a legal system that Corporation no longer provides insurance benefits when a beneficiary who is injured by an act of the third party receives compensation from the third party who is an offender. This system is also intended to prevent overlapped or unfair benefits of beneficiaries and to adjust economic benefits. Restrictions occur on benefits after received Compensation for the Loss when the 'insured person' has 'already received compensation from the third party'. In this regard, the beneficiary may be entitled to a variety of methods such as a settlement and a law suit. It must be the case the beneficiary was compensated for all of the damages, or after being compensated for some of the damages and the beneficiary gave up, waived or lost the remaining damages. As an effect of received Compensation for the Loss, the Corporation shall not provide insurance benefit up to the limit of the compensation a beneficiary received. The 'limit of compensation' refers to the exemption limit of the insurer, and means the limit of the same amount of compensation as the health insurance benefits that the National Health Insurance Corporation is exempted from in the compensation that a victim received from the third party. Regarding the 'scope of non-insurance benefits' (redemption scope), it should be established interpretively whether insurance benefits are not provided even for the damages incurred by beneficiary's negligence. In this regard, the Supreme Court recently made the judgment that insurance benefits are not provided when the damages are incurred by beneficiary's negligence. However, the object of the damages burdened with an offender is to the extent of the damage corresponding to the offender's own negligence rate, not to the extent of the damage corresponding to the negligence rate of a victim. Therefore, the negligent ratio of the beneficiary who is a victim is interpreted as not 'in case of damages already received from the offender', and insurance benefits should still be provided accordingly. Further, although the Insurance Benefits after received Compensation for the Loss is necessary to prevent unjust profits, the problem is that most of the beneficiaries do not know the benefits can be permanently limited in the case of the Insurance Benefits after received Compensation for the Loss. Thus, it is necessary to improve the system for protection of Insurance benefits to be in line with the ideology of the Constitution and Social Security Law.

건강보험 제도개선이 외국인 및 재외국민의 의료서비스 이용에 미치는 영향

김솔람 연세대학교 대학원 2023 국내석사

최근 국내에 체류하는 외국인은 점점 증가하는 추세이며, 이에 따라 건강보험에 가입하는 외국인도 2021년 기준 약 120만 명으로 크게 증가하였다. 이와 관련하여 외국인 등의 건강보험 제도악용 논란이 사회문제로 대두되었는데, 대표적인 것이 질병이 발생하면 적은 보험료를 내고 건강보험에 가입하여 의료혜택을 받는 진료목적 가입 문제이다. 이런 문제에 대하여 일반국민, 언론, 국회 등에서 지속적인 문제제기가 발생함에 따라 정부는 2019년 지역가입자 가입을 위한 국내 거주요건 6개월로 강화, 외국인·재외국민 건강보험 의무가입 등 건강보험 제도개선을 추진하여 제도악용을 방지하고 내·외국인간 형평성을 제고하고자 하였다. 그러나 현재까지 외국인 및 인권단체, 일반국민, 정부 등 다양한 이해관계자의 의견 차이와 갈등이 발생하고 있는 상황이며, 외국인의 진료목적 가입이나 제도개선 전·후 효과를 분석한 연구는 없거나 부족한 상황이다. 이에 본 연구에서는 건강보험 제도개선이 외국인 및 재외국민의 의료서비스 이용에 미치는 영향을 분석하여 이해관계자간 갈등을 해소하고, 향후 정책결정에 참고할 수 있는 근거자료를 제시하고자 한다. 본 연구의 연구대상은 제도개선 전(2018년), 후(2020년) 최초로 건강보험에 가입한 외국인 및 재외국민 가입자이며, 자료 수집은 국민건강보험공단에서 제공하는 맞춤형 DB를 활용하여 가입자별 진료정보를 구축하였다. 문헌 고찰을 통해 외국인·재외국민 직장가입자의 경우 시간적·경제적·언어적 요인 등으로 의료이용 가능성이 낮고, 제도악용 가능성이 낮은 반면, 지역가입자와 피부양자의 경우 상대적으로 의료이용 가능성이 높으며, 가입이 용이하고, 선택적 가입 등으로 일부 대상자의 경우 제도악용의 가능성이 있다는 점을 확인하였다. 이와 관련하여 2019년 지역가입자에 대해 의무가입 시행, 가입기준 강화 등 제도개선이 이루어짐에 따라 2018년에 비해 2020년 지역가입자의 의료이용 비율 및 가입 직후 진료 비율, 입내원일수, 진료비가 낮아질 것으로 예상되었다. 연구결과, 예상한 바와 같이 2018년에 비해 2020년 지역가입자의 의료이용 비율과, 가입 후 30일 이내 진료 비율, 외래 입내원일수와 진료비가 감소한 것으로 나타났다. 다만, 입원 입내원일수와 진료비의 경우 모든 자격유형에서 소폭 상승한 것이 확인되었다. 한편, 제도개선이 이루어지지 않은 직장가입자와 피부양자에 대해서는 예상과 다른 결과를 확인하였는데, 직장가입자의 경우 의료이용 비율 및 가입 직후 진료 비율, 입내원일수와 진료비가 소폭 상승하였으며, 피부양자의 경우 의료이용 비율 및 가입 직후 진료 비율, 입내원일수와 진료비가 소폭 감소하였다. 자격유형별로 의료이용 행태 및 의료서비스 이용현황에 영향을 미치는 요인을 확인한 결과, 전반적으로 성별=여성, 체류자격=재외국민, F5(영주), F6(결혼이민) F4(재외동포), 국적=미국, 중국, 만성질환자·중증질환자인 경우 의료이용이 증가하며 체류자격=E9(비전문취업)인 경우 의료이용이 감소하는 경향을 보였다. 결과적으로, 2019년 외국인·재외국민 건강보험 제도개선은 일정 부분 효과가 있었던 것으로 생각된다. 다만 피부양자의 경우 당초 예상과 다르게 가입 후 30일 이내 진료 비율이 감소하였지만 여전히 높은 편이며, 진료목적 가입 등 방지를 위한 제도개선이 이루어지지 않았고, 여전히 의료이용자 비율, 입내원일수·진료비가 상대적으로 높은 편이므로 향후 진료목적 가입 방지 등을 위한 추가적인 제도개선 검토가 필요한 것으로 생각된다. 가입 후 30일 이내 진료 비율은 재외국민의 경우 특히 높았는데, 이는 진료목적 입국의 가능성이 있음을 시사하며, 제도개선이 우선적으로 검토될 필요가 있다고 생각된다. 이 연구는 대규모의 실제 진료자료를 기반으로 건강보험 가입정보와 의료이용 정보를 연계하여 세부적으로 분석한 점에서 의의가 있었다. 2018년 대비 2020년에 건강보험 제도개선의 효과가 있었음을 확인할 수 있었으며, 그동안의 연구에서 외국인 의료이용에 차이가 발생하는 변수로 확인된 건강보험 자격유형, 체류자격, 국적, 질환 특성을 통합하여 분석하여 의료이용이 많거나 진료목적 가입 등 제도악용 가능성이 높은 집단을 확인한 점에서 의의가 있었다. 한편 건강보험 최초가입자에 대해서만 분석이 이루어짐으로써 전체 외국인 및 재외국민의 가입현황과 의료이용 현황, 제도개선 효과를 파악하지 못한 점, 연구에 사용된 체류자격과 국적정보 실제 정보와 오차가 발생할 수 있고, 상위 6개 체류자격, 상위 5개 국가에 한하여 분석이 이루어진 점, 진료비 청구시점의 차이로 2020년 최초가입자의 경우 진료정보가 상대적으로 적게 수집되었을 가능성이 있는 점, 2020년 코로나19 확산으로 연구대상자의 수가 크게 감소하는 등 외부요인에 의한 차이가 발생하였으나 통제하지 못한 한계가 있다

국민건강보험의 보장성 강화 정책이 민간의료보험 시장에 미친 영향

김진석 부산대학교 2018 국내박사

한국의 국민건강보험은 저부담·저급여 정책의 결과 고액 진료비에 대한 보장성이 취약하여 대다수 국민이 민간의료보험에 가입하고 있다. 이러한 상황을 극복하기 위해 정부는 보험급여 항목 확대, 본인부담금 경감 등 국민건강보험의 보장성을 높이기 위한 노력을 지속적으로 기울여왔다. 본 연구는 국민건강보험 보장성 강화정책 시행 전(2009년)과 후(2011년)에 암보험, 일반질병보험, 상해보험 등 민간보험 신규 가입율과 민간보험 신규 가입자의 보험료 수준에 유의한 변화가 있었는지를 분석함으로써 정부의 국민건강보험 보장성 강화 정책이 민간의료보험 시장에 미친 영향을 검증하고자 하였다. 분석 자료는 한국보건사회연구원과 국민건강보험공단이 공동으로 주관하는 한국의료패널 2008년~2014년 연간데이터(Version 1.3)를 사용하였다. 분석의 주요 결과는 다음과 같다. 첫째, 암보험의 경우 신규가입자 보험료 수준의 유의한 변화는 없었지만, 신규 가입율은 보장성 강화정책 시행 후인 2011년에 유의하게 증가했다. 이 결과는 보장성 강화정책으로 민간의료보험 가입 유인이 줄어들 것이라는 일반적인 이론적 예상과는 다른 결과이다. 암보험의 특성인 정액 현금급여와 상병수당적 성격이 반영된 결과로 해석된다. 둘째, 실손보험인 질병보험의 경우 신규 가입율과 신규가입자 보험료 수준 모두 보장성 강화정책 시행 후인 2011년에 유의하게 감소하였다. 국민건강보험의 보장성 강화정책이 실손의료보험의 가입 유인을 약화시켜 실손의료보험 가입 및 보험료의 감소를 가져오는 소기의 정책 효과를 발휘했다고 평가할 수 있다. 셋째, 상해보험의 경우 신규가입자 보험료 수준과 신규 가입율 모두 보장성 강화정책 시행과 유의한 연관성이 없었다. 건강보험의 보장성 강화정책의 영향을 받지 않는 민간의료보험 영역으로 판단된다. 결론적으로, 2009년과 2010년 사이에 시행된 국민건강보험의 보장성 강화정책은 실손의료보험인 일반질병보험의 보험료 수준 및 가입에 유의미한 효과를 갖는 것으로 나타났으며, 이는 보장성 강화 정책이 민간의료보험 시장에 적지않은 영향을 미치고 있음을 시사한다. 따라서 향후 국민건강보험의 급여 범위 확대 및 본인부담의 경감을 내용으로 하는 보장성 강화정책의 시행은 실손급여를 내용으로 하는 민간질병보험 시장 규모는 축소될 것으로 추정된다. 핵심 단어 : 국민건강보험, 보장성 강화정책, 민간의료보험, 로짓분석 Korea's National Health Insurance(NHI), as a result of a low burden and low benefit policy, is still vulnerable to high medical costs, and many insureds are taking out Private Health Insurance(PHI). In order to overcome such a situation, the government has continued to strive to enhance the Benefit Coverage Expansion Policy of the NHI(NHI Policy), such as expanding insurance benefit items and alleviating the burden of co-payment. The objective of this study is to analyze whether there was a significant change in the rate of the newly subscripted and the level of the new subscriber's premium between before(year 2009) and after(year 2011) the NHI Policy change, therefore, to verify the influence of the benefit expansion policy of NHI on the PHI market. For the analysis, the annual data of the Korean medical panel 2008-2014(Version 1.3), which the Korean Health and Social Research Institute and the National Health Insurance Service jointly maintain, were used. The main results of the analysis are as follows. First, in the case of cancer insurance, there was no significant change in the premium level of new subscribers, but the new subscription rate increased significantly in 2011 after enforcing NHI Policy. This result is different from the general theoretical expectation that PHI subscription attraction is reduced after the NHI Policy. It is interpreted as a result reflecting the characteristics of cancer insurance, such as fixed amount of cash benefit and sick allowance. Secondly, in the case of general health insurance which compensate for actual co-payment of NHI, the premium level of new subscribers and the new subscription rate increased significantly in 2011 after enforcing the NHI Policy. It can be evaluated that the NHI Policy exercised the desired policy effect which brings down PHI's subscription induction, and therefore, brings down the subscription rate and decreases premium of newly insureds of general health insurance among PHI. Thirdly, in the case of accident insurance, the premium level of new subscribers and the new subscription rate were not significantly changed in 2011 after enforcing the NHI Policy. Accident insurance is judged to be in the area of PHI which is not influenced by the NHI policy. As a conclusion, the NHI policy implemented between 2009 and 2010 has revealed that it has a significant effect on the premium level of new subscribers and the new subscription rate of PHI. This result suggests that the policy has a relatively strong impact on PHI markets. Therefore, it implies for sure that the implementation of the NHI policy will reduce the size of the PHI market. Key Words : National Health Insurance(NHI), Benefit Coverage Expansion Policy, Private Health Insurance(PHI), logit analysis

실손의료보험의 본인부담상한제 적용에 관한 연구

한정일 동국대학교 법무대학원 2023 국내석사

The Deductible upper limit is a system in which the National Health Insurance Service pays the excess amount when the patient's health insurance co-payment exceeds the individual upper limit in order to relieve the household burden caused by excessive medical expenses. The method of paying the maximum amount for each individual in the Health Insurance Corporation is divided into pre-payment and post-payment. As for the advance benefit, if the total out-of-pocket expenses for the year incurred after receiving treatment at the same health care institution exceeds KRW 5.98 million as of 2022 (KRW 5.84 million in 2010), the patient pays only up to KRW 5.98 million, and the excess amount is billed to the Corporation by the hospital or clinic. The post-payment is a method that exceeds the maximum amount of out-of-pocket payment according to the level of insurance premium by adding up the annual co-payments paid by the patient after receiving treatment at various hospitals and clinics (including pharmacies) in the relevant year at the end of August of the following year. In this case, the corporation returns the excess amount to the patient. Indemnity medical insurance is a system that supports the health and wellness of the people by improving the medical service environment from a financial point of view, similar to the national health insurance system. However, unlike the National Health Insurance, indemnity medical insurance is subscribed only to the people who wish to sign an insurance contract, and only the insured can be guaranteed. If viewed from the point of view of non-life insurance, the major principle of non-profit insurance is applied and it can be the basis for deducting the excess amount paid by the person. In the terms and conditions of indemnity medical insurance, in the case of self-pay among medical care benefits under the National Health Insurance Act, the amount that can be refunded in advance or post from the National Health Insurance Corporation according to the National Health Insurance Act is set as non-compensatory damage. However, in applying the contents of this agreement, there are various elements of dispute depending on the method of interpretation, and the related judgment also has an issue. First, the terms and conditions are reflected after the revision of the terms and conditions in October 2009, and the question is whether it is appropriate to apply the contents of the terms and conditions after the revision or not to interpret them as a refund. Second, since August of the following year is the time when the maximum amount of out-of-pocket payment is accurately calculated, the insurer can pay the actual loss medical insurance benefit without deducting the amount exceeding the maximum amount of out-of-pocket payment. At this time, there are legal issues, such as whether or not there is an obligation to return unjust gains in the method of receiving a refund of the amount in excess of the maximum amount paid by the actual loss medical insurance. Third, when the amount refunded by the Health Insurance Corporation is regarded as a loss that is not compensated by the actual loss medical insurance, in the method of deducting the amount, the insurer under the current system exceeds the maximum amount it is impossible to accurately obtain information about the amount. Therefore, there is a limit to the application of the terms and conditions fairly to all indemnity medical insurance subscribers, so a reasonable deduction method is needed, such as settlement through linkage between the Corporation and an insurance company or between the Corporation and a medical institution. In this paper, first, the concept of the national health insurance Deductible upper limit, the current status of excess payment, and the application status and issues of the Deductible upper limit in indemnity medical insurance are examined through related judgments and dispute cases, and then the future direction is suggested. 본인부담상한제는 국민건강보험공단에서 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어 주기 위하여 환자가 부담한 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과 금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도이다. 제도의 법적 근거는 국민건강보험법 제44조에 있다. 건강보험공단에서 개인별 상한액을 부담하는 방법은 사전급여와 사후급여로 나누어진다. 사전급여는 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 2022년 기준 598만원(2021년 584만원)을 넘는 경우 환자는 598만원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구하도록 하는 방법이고, 사후급여는 당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음 해 8월 말경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 초과하는 경우 그 초과한 금액을 공단이 환자에게 돌려주는 방법이다. 실손의료보험은 국민건강보험제도와 유사하게 금전적 관점에서 의료서비스 환경을 개선하여 국민의 건강과 보건을 지원하는 제도이다. 그러나, 실손의료보험은 국민건강보험과 달리 보험계약을 희망하는 국민들에 한해서 가입되고 가입자에 한하여 보장을 받을 수 있고, 그 성격상 손해보험이냐 인보험이냐의 쟁점이 있다. 만약, 손해보험의 관점에서 본다면 이득금지라는 손해보험의 대원칙이 적용되어 본인부담상한액 초과금을 공제하는데 대한 근거가 될 수 있다. 실손의료보험 약관에서는 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액은 보상하지 않는 손해로 정하고 있다. 그런데 이 약관 내용을 적용함에 있어 해석의 방법에 따라 여러 가지 분쟁의 여지가 있고, 관련 판결 또한 엇갈리고 있다. 첫째, 해당 약관은 2009년 10월 약관 개정 이후에 반영된 조항으로써 약관에서 보상하지 않는 손해로 정하지 않은 계약에 대해서는 개정 이후 약관의 내용을 준용해서 적용하느냐, 아니면 환급금의 성격으로 해석하여 적용하지 않는 것이 타당한지가 문제이다. 둘째, 본인부담상한액이 정확하게 산정되는 시기가 이듬해 8월인바, 보험사는 본인부담상한제 초과 금액을 공제하지 않고 실손의료보험 보험금을 지급할 수 있다. 이때 지급한 실손의료보험 보험금에서 본인부담상한액 초과금을 반환받는 방법에 있어서 피보험자에게 부당이득 반환 의무가 있는지에 대해 법률상의 쟁점이 있다. 셋째, 건강보험공단에서 환급받는 금액을 실손의료보험에서 보상하지 않는 손해로 볼 경우 해당 금액을 공제하는 방법에 있어서 현 제도상 보험사는 피보험자가 납부한 급여본인부담금 중 본인부담상한액을 초과한 금액에 대한 정보를 정확하게 취득하는 것이 불가능하다. 따라서 모든 실손의료보험 가입자가 공평하게 약관에 대한 적용을 받는데 한계가 있다. 공단과 보험사 또는 공단과 의료기관의 연계를 통한 정산 등 합리적인 공제 방식이 필요하다. 본 논문에서는 먼저, 국민건강보험 본인부담상한제의 개념과 초과금 지급현황, 실손의료보험에서의 본인부담상한제 적용 현황과 쟁점 사항을 관련 판결과 분쟁사례 등을 통해 알아보고 앞으로의 제도개선 방향을 제시해보고자 한다.

健康保險의 個人義務加入에 대한 미국과 한국의 法律的 比較 考察 : 오바마 健康保險改革法을 中心으로

김은일 高麗大學校 法務大學院 2013 국내석사

의료보험이란 질병이나 부상 등의 위험에 대비하기 위한 보험으로, 운영주체에 따라 국가나 공공기관이 운영하고 관리하는 공보험인 공공의료보험과 민간기업이 운영하는 민간의료보험으로 그 유형을 분류할 수 있다. 의료는 자신의 삶을 건강하고 풍족하게 하려는 본능적 인간의 가장 기본적인 권리이고 보험은 수요와 공급의 시장 경제 논리가 적용되는 경제적 수단이다. 이 두 개념이 결합한 의료보험은 인간의 가장 기본적인 권리와 시장 경제 원리가 계속 충돌하는 변증적 제도라는 새로운 형태를 창출하였으며 사회보험이라는 기술원리를 통하여 위험분산과 소득재분배의 논리가 포함된 평등 이념적 지향을 추구하는 사회보험적 요소를 갖고 있다. 의료서비스가 기본적인 권리에 속하는 공공재라는 인식이 근대사회에서 확산되면서 19세기 시기에 의료를 시장개념으로 접근하던 미국도 20세기 전반부부터 의료 전문가주의와 의료의 사회적 권리인식이 발전하면서 1965년에 Medicaid와 Medicare제도가 도입되는 계기가 되었다. 1970년대에는 경제적인 어려움으로 New right와 규제의 경제이론이 등장하면서 의료서비스를 경제재로 보는 시각이 지배적인 상황으로 바뀌었으나 1990년대에 복지국가론과 New right를 결합시킨 제3의 길이 등장 하면서 건강의 투자를 강조하는 사회복지투자 이론이 강조 되었다. 또한, 한국도 1970년대 후반부터 사회보험방식의 의료보험제도가 도입되면서 의료가 공공재라는 인식이 일반화 되었고 이 때 의료정책이 민영의료를 인정하지 않는 요양기관 당연지정제의 등장, 필요에 따른 형평적 배분문제 등이 표출된 결과 획일적인 명령이 전제되는 건강보험의 통합이 필요하였다. 미국사회는 복지에 지나친 관심보다는 시민의 다양성을 강조하는 개인주의와 기업의 힘을 더욱 키우는 신자유주의 대한 요구를 반영하고 있다. 미국이 변화 되어 오는 과정에서 이념적인 갈등과 대립이 반복되고 사회적 상황에 따른 타협이 변증을 거쳐 변화 되었지만 미국 헌법 전문에서 표방하는 이념은 미국사회의 보편적인 가치를 아직도 대변한다. 1900년대 초반부터 시어도어 루즈벨트 대통령, 프랭클린 루즈벨트, 닉슨, 클린턴, 오바마 대통령으로 이어져 오면서 100년 이상 의료문제를 가지고 팽팽한 줄다리기가 진행 중인데 2010년 3월 미국 연방의회가 건강보험개혁안을 통과 시키면서 미국 의료보험개혁의 새로운 시도가 진행 되고 있다. 한국 역시 1989년 전 국민의료보험제도 확립이후 1999년 국민건강보험법을 제정하여 2000년 7월 통합된 국민건강보험법을 시행하고 있다. 급속한 제도성숙의 성과를 이루었지만 단일 공보험체계와 전 국민의료보험제도, 요양기관 당연 지정제를 채택하고 있어 전 국민에게 국민건강보험의 강제가입을 법으로 지정하고 있다. 이에 미국의 오바마 의료개혁의 핵심사항중 하나인 개인의무가입조항과 한국의 국민건강보험의 전 국민건강보험 강제가입에 대한 두 국가 간의 법률적 견해 차이를 비교하여 이 조항의 문제점을 논하고자 한다. 먼저 미국의 의료현실을 살펴보면 세계보건기구(WHO)에 가입한 총 193개 회원국 중에서 영아사망률 37위(1000명 당 6명), 기대수명 31위(78세)의 초라한 국민건강 실적을 보이지만 2010년 국내총생산 (GDP)의 17.6%를 의료비로 지출하는 등 상당한 비용을 부담하는 것에 비해 열악한 의료 환경이 조성 되어 있다. 한국은 미국과 비교하여 WHO 보고서 지표를 기준으로는 우위에 있지만 2008년을 기준으로 국민건강보험에 대한 사회보험의 기여금은 총 의료비의 38.6%를 차지하고 정부 재원은 16.9%를 차지한다. 정부보조금은 자영업자 보험료의 절반과 의료급여서비스를 받는 인구 3.3%의 보험료로 사용되며 보험적용 서비스에 대한 본인부담금은 총 비용의 13.7%를 차지하고 입원치료에 대한 본인부담률은 20%이다. 민간보험은 총 비용에서 4.4%를 차지하고 2008년 기준 인구의 76%가 보충적 민간보험에 가입하고 있다. 사회보험급여와 정부보조로 이루어진 공공부문 재원의 비중이 1980년 20%에서 2008년 55.5%로 상당히 증가 했지만 아직도 민간부분 재원에 대한 의존도가 높다. 한국은 의료보장 문제를 해결하기 위해 국가가 강제가입의 규정이 적용되는 국민건강보험공단의 형태를 운영하며 미국은 2010년 3월 통과된 건강보험개혁법안의 조정안에서 모든 개인은 보험가입을 의무화하며 위반 시 소득의 2.5%에 해당하는 벌금을 부과 받게 되도록 규정하여 가입강제 방식을 선택 하였다. 미국의 연방 대법원은 개인의무가입조항에 대하여 5대4로 연방의회가 개인에게 의무적으로 건강보험을 가입하도록 강제할 수 없다고 판결하였지만 위반 시 세금을 부과하는 조항은 정당하다고 판결하였다. 이 개인의무가입조항에 대한 전체적인 사항은 합헌적 판결로 볼 수 있으나 개개인들이 의료보험에 가입할 것이냐 아니면 벌금을 부과 받을 것 인가를 선택하는 문제가 남아 있다. 한국은 국민건강보험법에서 정한 강제가입에 대한 헌법소원이 여러 차례 이루어졌지만 사회 보험료를 보험의 원칙과 사회연대의 원칙에 입각한 사회국가원리에 비추어 일부 재산권 침해의 여지는 있지만 국가의 사회복지국 실현이 더 중요하기 때문에 이익형량에 비추어 달성되는 공익이 그로 인하여 침해되는 사익에 비하여 월등히 크다고 판단 합헌이라고 결정 하였다. 의료보험의 개인의무가입이 필요한 이유는 소득재분배와 개인의 위험분산인 것은 한국과 미국 두 나라 모두 같다. 한국은 강제가입 방식을, 미국은 현재 진행 중인 건강보험개혁법에서 가입강제 방식을 통해 목적을 이루고자 하며 두 나라의 최종 판결에서 합헌을 주장하는 법률적 이유도 차이가 있지만 한국의 의료개혁을 주장하는 일부에서는 가입강제 방식에 대한 논의와 평가를 해 볼 필요가 있다고 생각한다.

國民健康保險 保障性 改善方案에 관한 硏究

이찬미 성균관대학교 2006 국내석사

논문요약 國民健康保險 保障性 改善方案에 관한 硏究 국민건강보험이 국민의 삶의 질 향상에 기여하는 지속가능한 사회보장제도로 확립되기 위해서는 건전하고 안정적인 재정운영과 합리적이고 적절한 지불체계를 통해 의료안전망으로서의 역할을 잘 감당할 수 있도록 충분한 보장성을 확보하여야 한다. 현재 우리나라는 국민건강보험의 보장성 개선을 위해 다각적인 개혁방안을 지속적으로 추진하고 있으나 국민건강보험의 보장성은 2004년도 기준 61.3%(약국포함)로, 이는 OECD 평균 72.3%에 비해 매우 낮은 수준이다. 현재 국민건강보험의 보장성 수준과 이에 따른 문제점들을 살펴보면 건강보험의 통합추진과 함께 보험급여를 확대하고 보험수가체계를 개편하는 등 건강보험제도의 내실화를 그동안 꾸준히 추진해왔음에도 불구하고 환자가 부담해야 할 비급여 항목이 여전히 많아 본인부담률이 높으며, 이는 고액진료비가 소요되는 중증질환자의 경우 더욱 심각하여 질병 발생 시 막대한 의료비로 인해 가계의 파탄을 초래하기도 한다. 또한 현행 행위별수가제에서 공급자의 수입 극대화를 위한 부작용, 노인인구와 만성질환자의 증가로 인한 진료비 지출구조의 변화, 의약품의 남용과 과잉처방으로 인한 약제비 지출의 증가, 고가의료장비의 무분별한 도입, 급성기병상의 공급과잉 등으로 인해 국민의료비가 증가하고 있는 실정이다. 국민건강보험의 보장성 개선을 위한 방안으로 먼저 급여의 확대방안을 살펴보면 현행 건강보험제도의 비급여 영역 중에서도 본인부담률이 차지하는 비율이 높은 선택진료비와 병실료차액의 실제 급여화가 시급하다. 또한 고액진료비가 소요되는 중증질환자에 대한 급여확대조치를 보다 획기적으로 개선해야 하며, 진료비 부담의 구조조정에 있어 경증질환과 중증질환 등 의료서비스의 종류에 따라 본인부담상한제의 기준을 조정하는 것이 필요하다. 장기적인 관점으로는 급여패키지의 구성을 치료서비스를 중심으로 하는 것보다 예방서비스를 적절히 혼합하는 등 예방서비스부문의 급여화가 필요하며, 우리나라는 OECD 국가 중 유일하게 상병수당제도가 공식적으로 도입되어 있지 않아 의료이용의 접근성 제고와 빈곤의 양극화 해소를 위해 중장기적으로 상병수당제도의 도입이 반드시 필요하다. 국민건강보험의 보장성 개선을 위해 무엇보다 중요한 것은 급여확대에 따른 재원의 안정적 확보이다. 따라서 건강보험의 재원확충을 위해 저부담-저급여의 틀에서 벗어나 적정부담-적정급여 체계로의 전환이 필요하며, 이를 위해 형평성을 통한 충분한 이해와 국민적 합의를 도출하여 현 보험료율을 점진적으로 인상해나가는 것이 필요하다. 또한 현행 행위별수가제의 비효율성에 대한 대안으로 새로운 진료비지불제도인 총액예산제에 대한 적극적인 검토가 필요하며, 약제비의 절감을 위한 장기적 방안으로서 참조가격제 및 약제비 예산제 도입 등의 제도개선이 필요하다. 한편, 국민들에게 만족스러운 서비스를 제공하기 위한 관리운영주체의 역할로는 보험자인 국민건강보험공단의 역할 강화와 공단의 보험자로서 보건복지부의 공정한 관리운영이 필요하다. 또한 최근 민간의료보험의 활성화에 대응하는 방안으로는 먼저 형평성과 효율성의 강화, 국제적 정합성, 그리고 우리나라 실정과의 적합성을 고려하여 국민건강보험과 민영건강보험간의 합리적인 역할분담이 이루어져야 하며, 국민건강보험이 공보험으로서 담당하기 힘든 영역인 신의료기술, 고급의료, 부가적 편의서비스 등의 영역을 민간의료보험이 담당하게 함으로써 민간의료보험과의 상호보완적 관계를 통해 전체 국민건강 보장의 완결성을 제고하여야 할 것이다.

사회보험을 통한 노인복지의 개선방향에 관한 헌법적 연구 : 국민건강보험과 국민연금을 중심으로

김정화 고려대학교 대학원 2020 국내박사

고령화시대 사회국가의 구조 변화는 불가피한 것으로 보인다. 고령화시대 노인인구가 증가하면서 노인문제가 사회국가적 과제로 대두되었다. 그리고 오늘날 국가재정은 위기상황에 놓이게 되었다. 과거와 같은 정규직 일자리는 크게 감소하였고, 기업은 해외의 이전이 더욱 자유로워졌다. 그래서 고용없는 성장이 이루어졌고, 경제성장의 한계가 발생하였다. 결국 사회국가적 과제를 실현하기 위해 확보되어야 하는 국가재정은 경제 불황으로 인해 한계가 드러나고 있다. 이와 같은 사회국가의 위기상황은 국민건강보험과 국민연금의 재정위기와 노인복지의 사각지대를 통해서 명확히 이해할 수 있다. 국민건강보험과 국민연금의 이와 같은 문제는 사회국가의 구조변화로 인하여 야기된 것이기 때문이다. 오늘날 국민건강보험의 문제 가운데 하나는 국민건강보험료가 저소득층 노인에게 지나치게 높게 부과되기 때문에 노인 의료보장의 사각지대가 확대될 우려가 있다는 점이다. 그리고 피부양자와 가입자인 노인 간에 국민건강보험료의 형평성도 문제되고 있었다. 고령화시대 국민연금도 많은 문제점을 내포하고 있다. 국민연금은 10년 동안 국민연금보험료를 납입한가입자(였던 자)에게 국민연금급여를 제공한다. 하지만 국민연금보험료 가입기간이 길고 저소득층에게 국민연금보험료의 부담이 지나치게 높다는 지적이 있다. 그 뿐만 아니라 국민연금급부 수준이 지나치게 낮다는 비판이 있다. 고령화가 빠르게 진행되면서 국민연금의 재정위기가 예상되자 세대 간의 갈등도 나타나고 있다. 현재 국민연금은 부분적립방식으로 재정을 확보하기 때문에 가입자가 내는 보험료는 보험급여 뿐만 아니라 적립금으로 지출된다. 그래서 국민연금 가입자는 현재 노인의 국민연금급여 뿐만 아니라 미래 본인의 국민연금급여까지도 부담하게 된다. 이로 인하여 국민연금보험료 인상을 둘러싸고 국민연금가입자(청장년층)와 국민연금 수급권자(노인)의 세대 간의 갈등이 고조되고 있다. 게다가 국민연금보험료를 최소금액으로 10년간 납입한 가입자의 국민연금급여금액이 기초연금급여금액과 큰 차이가 없기 때문에 국민연금가입자와 기초연금수급권자와의 형평성도 문제된다. 고령화시대 국민건강보험과 국민연금의 문제점을 개선하는 것이 시급하다. 국민건강보험과 국민연금의 문제점을 빨리 개선해야 할지라도 반드시 사회적 합의를 이루어 개선해야 할 것이다. 과거 군사정부와 같이 민주적 절차에 의하지 않고, 한쪽의 일방적인 희생을 강요해서는 안 된다. 또한 국민건강보험과 국민연금은 공공 부조, 사보험과 상호보완관계를 이루어야 한다. 그래서 노인복지의 사각지대를 해소하고, 효율성을 확보할 수 있어야 할 것이다. 국민건강보험의 구체적인 개선방안으로 보험료의 적정성을 확보해야 할 것이다. 하지만 이를 위해서는 무엇보다도 가입자의 소득을 정확히 추정하는 것이 전제되어야 한다. 특히 지역가입자의 소득을 정확히 추정하기 위해서 국민건강보험료의 산정 기준인 재산의 비중을 낮출 필요가 있다. 가치가 낮은 재산에 대한 소득이 지나치게 높게 추정되고 있다. 하지만 국민건강보험료의 산정·부과기준인 재산을 제외하는 것은 신중해야 할 필요가 있다. 오늘날 지역가입자의 소득이 직장가입자만큼 투명하게 파악되지 않고 있기 때문이다. 직장가입자와 지역가입자의 국민건강보험료 부과체계를 동일하게 규정하려면 지역가입자의 소득을 직장가입자의 소득만큼 정확히 파악할 수 있어야 할 것이다. 노인의 소득을 정확히 파악할 수 있는 방안이 마련되었으면 이를 기초로 국민건강보험료는 적절히 부과되어야 할 것이다. 사회보장제도는 질병, 빈곤 등 사회적 위험으로부터 사회적 약자를 보호하기 위한 것이다. 그러므로 과도한 국민건강보험료를 부과하여 국민건강보험의 가입자가 오히려 빈곤에 처하게 되면 이는 사회보장의 본질적 기능에 반(反)하는 것임을 염두해야 한다. 그리고 피부양제도도 개선되어야 할 것이다. 가입자의 종류에 상관없이 ‘배우자나 직계비속에게 생계를 의지하는 자’는 피부양자로 지정되어야 하고, 그렇지 않은 자는 국민건강보험의 가입자로서 국민건강보험료를 부담해야 할 것이다. 고령화시대 본인일부부담금과 의료보험수가를 조정할 필요가 있다. 노인은 만성질환자가 많기 때문에 본인일부부담금을 조정할 필요가 있지만 지나치게 낮은 본인일부부담금은 의료서비스의 남용을 부추길 수 있기 때문에 신중히 결정해야 한다. 그리고 전문지식을 가진 의료인을 확보하고 의료기술의 발전을 도모하기 위해서 의료보험수가를 적절히 산정해야 할 것이다. 의료 수준이 낮은 상태에서 높은 수준의 노인 의료보장을 실현하는 것은 현실적으로 불가능하다. 고령화시대 국민건강보험의 재정위기를 극복하기 위해서는 국민건강보험의 재정이 확보되어야 한다. 이를 위해 국고지원을 확대할 필요가 있다. 그리고 사회적 합의에 의해 국민건강보험료를 조정할 필요가 있다. 국민건강보험료에 대한 사회적 합의는 직장가입자와 지역가입자, 청장년층과 노년층을 막론하고 소득에 따라 공평하고 적절하게 부과될 때 이루어질 수 있을 것이다. 소득이 낮은 자는 국민건강보험의 가입자가 아니라 의료급여의 수급권자로 인정되어 고령화시대 노인 의료보장의 사각지대를 해소해야 한다. 그리고 사적 의료보험은 국민건강보험급여의 한계를 보완할 수 있어야 할 것이다. 하지만 사적 의료보험의 지나친 보장은 금지되어야 한다. 만일 사적 의료보험이 본인일부부담금까지 보장한다면 이는 의료서비스의 남용을 초래하여 오히려 고령화시대 노인 의료보장의 문제점을 야기할 수 있다. 고령화시대 국민연금의 개선방향은 노인이 수급자인 노령연금을 중심으로 살펴보아야 한다. 특히 노령연금의 수급요건은 정보화시대 비정규직과 실업율이 증가하고, 소득의 양극화 현상이 심해지고 있는 현실을 고려하여 결정해야 할 것이다. 실업자와 비정규직 근로자가 소득보장의 사각지대에 놓이는 것을 방지하기 위해 국민연금 가입기간을 축소하고 실업으로 인해 국민연금보험료를 납입하지 못한 기간을 가입기간에 산입하는 방안을 고려해 볼 수 있다. 그리고 저소득층의 국민연금보험료 지원도 생각해 볼 수 있을 것이다. 60세 이상의 가입자(였던 자)에게 지급되는 국민연금의 노령연금은 고령으로 인한 빈곤으로부터 노인을 보호하기 위한 것이다. 하지만 오늘날 노령연금수준이 지나치게 낮아 노인을 빈곤으로부터 보호하지 못하고 있다. 그러므로 노령연금의 적정성을 확보해야 할 필요가 있다. 또한 고령화시대 노인의 근로권을 보장하여 소득을 확보할 수 있도록 해야 할 것이다. 오늘날 정년제의 의미가 많이 퇴색하였고 정보화시대 노동은 원활한 신체기능을 요하지 않는다. 정보화시대 노동은 육체적 활동 보다는 정신적 활동을 요구하는 경우가 많기 때문이다. 게다가 의료과학기술의 발전으로 인해 65세 이상인 노인이라 하더라도 경제활동이 가능한 경우가 많다. 따라서 이들에게 근로의 기회를 보장한다면 이들이 노인 소득보장의 사각지대에 놓이는 것을 방지할 수 있을 것이다. 고령화시대 국민연금의 재정위기를 극복하기 위해서는 국민연금의 재원조달방식을 개편해야 할 것이다. 하지만 국민연금의 재원조달방식을 개편한다고 하여 고령화시대 재정위기가 해결될 수 없기 때문에 국민연금보험료의 인상이 불가피할 것으로 보인다. 국민연금보험료를 인상하기 위해서는 무엇보다도 국민연금기금의 운영에 대한 신뢰가 확보되어야 할 것이다. 오늘날 국민연금기금의 운영에 대한 불신이 크기 때문에 국민연금보험료 인상을 반대의 목소리가 크기 때문이다. 그러므로 국민연금기금 운용의 신뢰를 확보한 다음에 사회적 합의를 통해서 국민건강보험료를 인상해야 할 것이다. 국민연금의 개혁은 기초연금과 사적 연금이 상호보완관계를 이루도록 해야 할 것이다. 국민연금과 기초연금의 상호보완관계를 이루기 위해서는 기초연금은 합리적인 요소에 의해 수급권자를 결정할 수 있어야 하고, 기초연금과 노령연금 급여수준의 적정성과 형평성을 확보해야 한다. 노령연금액과 기초연금액의 차이는 적어도 국민연금 가입자가 납입한 국민연금보험료에 상응해야 할 것이다. 그리고 사적 연금보험이 국민연금을 보완할 수 있도록 하여 고령화시대 다층적인 소득보장의 실현할 수 있어야 한다.

국민건강보험의 재정건전성 확보 방안 연구 : 노인의료비 절감을 중심으로

서정도 동의대학교 행정대학원 2002 국내석사

The primary purpose of this study is to provide an alternative to solve the financial crisis of the National Health Insurance through the reduction of medical costs of the elderly. For this purpose, this article pays a particular attention to the influence of the medical costs of the elderly on the finance of the National Health Insurance. First of all, this thesis, drawing on the diverse data published by the government ministries, analyzes the structure and function of the National Health Insurance, and shows that the insurance has played a pivotal role for the maintenance and improvement of health care of the Korean people. On the other hand, this article reveals that the National Health Insurance has several critical financial problems, which are not to be solved within the current system. Therefore, this thesis suggests several solutions as follows: Firstly, preventory medical activities for the elderly should be enhanced and enlarged. Such activities can detect the illnesses and diseases of the elderly at the early stage and prevent them from growing into a critical condition. With a little expense spent to these activities, we can save lots of money, because the elderly are prone to critical and chronic diseases. Secondly, the introduction of the national long-term care insurance will help. As exposed in Germany and Japan, which already have such an insurance, the long-term care insurance can provide all the necessary health services for the elderly, and at the same time, alleviate the financial burden of the National Health Insurance by providing a new financial resource exclusively used to the health service of the elderly. Thirdly, it is necessary for the government to give financial more aides to the National Health Insurance. The government or the state is expected to take some degree of responsibility for social insurance. One possible way is to make a special public medical aid for the elderly. Finally, MSA(medical savings accounts) will be very helpful for the reduction of the financial burden of the National Health Insurance. MSA can contribute to the reduction of the medical costs of the elderly by inducing individual citizens to save more money for their future medical costs.

환자의 고의적인 요양지시 불응에 대한 건강보험 급여제한 : 국민건강보험법 제53조제1항제2호를 중심으로

김성락 고려대학교 법무대학원 2020 국내석사

우리나라의 건강보험은 1989년을 기점으로 전 국민을 대상으로 적용되고 있으며, 대표적인 사회보장제도로서 국민의료 질 향상에 기여하는 바가 매우 지대하다는 사실은 자명하다. 의료이용의 접근성 향상과 건강보험 보장성 강화는 합리적 또는 적은 비용으로 양질의 의료 서비스를 제공받을 수 있다는 점에서 환영받아야 되지만 좀 더 냉철하게 지속 가능한 건강보험 보장의 유지 및 확대가 가능한지에 대해서는 사회적인 논의가 반드시 필요하다. 향후 우리나라는 초고령사회로의 급격한 편승과 더불어 의료 서비스의 폭발적인 수요 증대가 예상되지만 이에 반해 건강보험 재정을 충당할 생산연령인구는 극저출산으로 인하여 급속히 감소할 것으로 예상된다. 즉, 우리 사회가 직면한 초고령화와 극저출산 이라는 난제는 필연적으로 건강보험 재정의 불안정을 수반할 것이 명약관화한 현실이다. 건강보험 재정 건전성 향상을 위해 근본적으로는 초고령화과 극저출산 개선 대책이 필요하지만 그 밖에도 건강보험 재정 건전성을 저해하는 요소가 존재하는지 다각적인 검토가 필요하다. 이제는 의료이용의 접근성 향상과 건강보험 보장성 강화로 인해 역설적으로 의료 서비스 과용의 부작용이 발생할 수 있는 실정이다. 특히나 입원 진료 이용에 있어서 의료과용이 우려되는 실정이다. 통계로 살펴보면 우리나라의 입원 환자의 평균재원일수와 입원 병상수는 OECD 국가 중 최고 수준이다. 따라서 입원 진료 이용의 남용에 대한 검토가 필요하다. 또한, 실손의료보험과 같은 개인보험 가입자들의 경우에는 사보험 보상을 통하여 실질적으로 본인이 부담하는 비용이 감소하므로 그러한 경향이 더욱 뚜렷할 수 있다. 실제로 현장에서는 입원 환자의 고의적인 퇴원, 전원 요양지시 거부가 빈번하게 발생하고 있으나 이에 대한 제한이 전무한 실정이다. 건강보험 가입자인 환자가 고의 또는 정당한 사유 없이 의학적으로 합당한 의료기관의 퇴원 또는 전원 지시를 불응하는 등 의료전달체계를 준수하지 않을 경우 그 강제성을 발휘할 수 있는 절차가 건강보험 급여제한 절차이다.「국민건강보험법」제53조제1항제2호를 살펴보면 “고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우”에는 건강보험공단은 보험급여를 받을 수 있는 가입자라 하더라도 급여를 제한할 수 있다. 국민건강보험법에 따라 원칙적으로 모든 의료기관은 당연지정제를 적용받고 있으며, 정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못하도록 의무가 부여된 것처럼 가입자인 환자 역시 공단 또는 요양기관의 요양의 지시에 따를 의무가 부여된다. 또한, 환자의 고의적인 퇴원, 전원의 요양지시 불응으로 발생하는 건강보험 재정지출을 모든 가입자가 분담해야 된다는 형평성 저하의 부작용 역시 중요하게 고려되어야 한다. 하지만 급여제한 조치를 함에 있어서는 상당히 신중하여야 하며, 양질의 의료 서비스를 받기 위한 국민의 권리가 침해되지 않는지에 대한 엄격한 접근이 필요하다. 따라서 환자의 고의적인 요양지시 불응으로 발생하는 건강보험 재정 악화의 부작용과 양질의 의료 서비스를 제공받아야 되는 국민의 권리 침해 부작용을 비교하여 합의점을 도출할 필요가 있다. 합리적인 시각에서 입원 의료 서비스의 과용을 제한하기 위한 급여제한 조치에 대하여 사회적 논의가 지속되어야 할 것이다.

國民健康保險의 財政 安定化 方案에 관한 硏究

홍성례 檀國大學校 政策經營大學院 2003 국내석사

국민건강보험제도는 국민의 기본적 욕구의 하나인 보건·의료욕구문제를 해결하는데 드는 비용을 국가의 개입으로 사회연대성의 원리에 따라 공동체적으로 해결하는 사회보장제도이다. 따라서, 국민 개개인의 부담능력과 형편에 상응하는 적정한 수준의 보험료를 부담토록 하여 전국민적 차원의 공동체적 사회 안정망을 만들고 적정수준의 급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고, 사회통합과 국민연대에 기여하는 제도이다. 국민건강보험 제도가 국민들에게 양질의 의료서비스를 제공하기 위해서는 보험재정의 안정성이 가장 중요한 부문으로서 그 안정성 여부가 건강보험제도의 성패를 좌우한다고 볼 수 있다. 그러나 건강보험재정은 1977년 이후 1989년 7월 전국민으로 확대되고 1990년대까지는 안정적으로 유지되어 오다가 의료욕구 증대와 의료기술의 발달로 1995년부터 급여 범위확대 시작과 더불어 2000년의 의약분업도입의 계기로 건강보험재정의 불균형은 더욱 심화되었고 국가적 과제로 부각되었다. 따라서 본 연구는 현재 건강보험의 전반적인 실태와 재정의 현황을 통해 재정위기의 요인들을 토대로 재정안정화 방안을 제시하는 데 목적을 두었다. 우리나라 재정의 위기요인은 수입요인과 지출요인으로 분류하였는데 요약하면 다음과 같다. 첫째, 수입요인으로는 낮은 보험료 부담율로 선진국의 보험료율이 우리나라의 약 2~5배에 달하고 있다. 또한 2001년에 37.9%로 국고 지원비율의 낮은 점을 들 수 있다. 둘째, 지출요인으로는 의료환경의 변화로 의료기술의 발전, 인구구조의 변화, 소득의 증가로 인한 수요증가, 의약분업의 시행, 의료수가계약제도의 허구성 등을 들 수 있다. 건강보험재정의 안정화 방안으로는 적절한 수입의 확충과 지출의 효율화, 관리제도의 개혁으로 다음과 같이 접근 할 수 있다. 첫째, 재원의 안정적 조달을 위해서 급여비 증가율 상응하는 적절한 수입으로 재원의 요소가 되는 보험료 수입과 국고지원금, 추가 재원을 들 수 있다. 보험료 수입 면에서는 보험료 부담의 형평성이 확보된 부과체계를 개발하여 적용하여야 하고, 국가보조금은 현재 지역세대에 세대별로 동일하게 보조되는 것을 소득별, 재산별로 차등지원이 요구된다. 아울러 건강 위해 물질에 대한 건강부담금제도를 담배에만 부과될 것이 아니라, 목적세나 특별소비세에도 확대실시 해야 한다. 둘째, 재정지출의 효율화는 보험수가의 합리적 조정을 통해 의료서비스의 질을 향상시켜 의료서비스의 만족도를 제고하고, 소액 진료비 본인 부담제와 진료비 지불방안으로 현행 행위별 수가제의 단점이 보완된 질병의 유형과 정도에 따라 정액을 보상받는 총액예산제·총액계약제의 도입하여야 한다. 또한 대형병원 선호현상을 줄일수 있는 1차 의료의 내실화와 노인 의료수요 증가에 대비한 요양서비스 시스템 구축, 약제비 사용의 적정화 등으로 의료자원의 효율적 활용을 도모하여야 하며, 진료비의 사전사후관리 기능과 재정누수를 방지할 수 있는 진료비 심사와 서비스의 질에 대한 평가제도를 강화시켜야 한다. 셋째, 보험관리 제도의 개혁방안으로 건강보험제도가 효율적으로 운영되기 위해선 의료소비자의 선택권과 만족권이 보장될 수 있는 경쟁원리의 도입 방안이 모색되어야 하는데, 의료 이용상 도덕적 해이를 감소시키는 의료저축제도의 도입과 질병을 사전에 예방할 수 있는 건강증진 프로그램을 강화시켜 치료비를 절감할 수 있도록 해야 한다. 또한 현행 건강보험제도의 전체적인 틀 내에 민간보험과 관련된 문제를 최소화하기 위한 규제 장치를 검토 후에 보장수준의 확대 차원으로 민간보험제도를 도입하여 보완적인 관계로 정립될 수 있도록 해야 한다. 넷째, 건강보험제도가 효율적으로 운영되고 의료서비스가 생산적으로 제공되기 위해서는 정보의 공유화가 이루어져야 한다. 따라서 복지국가건설을 위한 국민건강보험제도 성공적인 정착과 발전을 위해서는 제도에 참여하고 있는 피보험자, 의료기관 그리고 보험자 모두가 보험재정에 대한 공동책임, 공동관리의 인식과 자세가 필요하며, 보험재정의 공공관리자로서의 역할을 견제할 수 있도록 한층 노력하여야 할 것이다. The national health insurance program is the social security system to solve expenses necessary to resolve the problems of people's desire for preservation of health and medical treatment, which is one of the basic desires of the people, in a way of community according to the principles of social togetherness derived from the intervention of the country. Thus, this system is to improve national preservation of health and to contribute to social integrity and national solidarity by making social security network of community in the level of the whole nation and implementing a proper wage level, making each member of the nation bear the optimum insurance premium corresponding to the abilities and conditions of each individual. To offer good quality medical services to people, as the stability of insurance finance is the most important part in this system, whether the system succeeds or not may depend on the stability. Yet the finance of health insurance started from 1977 expanded to all the people in July, 1989, and then it maintained to 1990's in a stable way. With the increase of desire for medical care and the development of medical technology, and the introduction of separation of prescribing and dispensing in 2000 as well as the start of the expansion of wage range from 1995, the unbalance of medical insurance finance has deepened and emerged as a national problem. Accordingly, this thesis aimed at presenting measures for the stabilization of finance on the basis of factors of financial crisis through the overall actual condition and financial situation of health insurance program. The factors of financial crisis in our country were classified into revenue factors and expenditure factors in this study, and here is the summary: First, as revenue factors, the rate of premium of advanced countries had the low financial burden of insurance premium rate, reaching about 2~5 times our country. Also, the rate of supporting national treasury is low at 37.9% in 2001. Second, as expenditure factors, there are: the development of medical techniques due to change in medical environment, change in population structure, the increase of demand owing to the increase of revenue, implementation of separation of prescribing and dispensing, and fictional quality of medical charge contract system. As measures for stabilization of health insurance finance, there are expansion of proper revenue, effectiveness of expenditure, and reformation of management system, and they can be approached as follows: First, there are premium revenue, which is a factor of funds with proper revenue corresponding to the rate of increase of wage, national treasury subsidy, and additional funds, for the stable supply of funds. Among them, in terms of premium revenue, it is necessary to develop and apply the imposition system that the principle of equity of the expense of insurance premium is secured, while national treasury subsidy, which is equally subsidized to local families by household now, need to be supported by grades--income or property. In addition, the health charge system for dangerous articles to our health should be imposed to not only tobacco but also objective tax and special excise tax. Second, in the effectiveness of financial expenditure, it is required to consider the satisfaction degree of medical services by improving its quality through reasonably adjusting the medical charge of insurance, and to introduce deductible, as a way of paying medical fees, total budgeting system and total contracting system, which are made up for the weak points of the present medical charge system by behavior and with which a fixed amount can be compensated according to the type and extent of diseases. Moreover, it is required to try to utilize medical resources effectively by insuring substantiality of the first medial care in order to reduce the phenomenon of preference for large-scale hospitals, establishing the system for nursing providing for the increase in the old's demands for medical care, and optimizing the use of expenses for medicine, and to strengthen the inspection of medical fees to perform its pre- and post-management and to prevent finance leakage, and evaluation system of the quality of services. Third, measures for the introduction of competitive principles possible to guarantee option and satisfaction right of medical consumers should be seeked to operate medical health program effectively as reform measures for insurance management system, and it is required to curtail medical fees by introducing the Medisave account to reduce moral hazard when using medical care and by intensifying health promotion program to prevent diseases in advance. Also, after examining a regulation tool to minimize the problems relevant to private insurance within the overall form of the present health insurance program, it is necessary to make them to be supplementary relationship by introducing private insurance system to extend the level of guarantee. Fourth, the communization of information should be made to operate health insurance program effectively and to provide medical services productively. In conclusion, for the successive settlement and development of national health insurance program to construct welfare country, the insured, medical institutions and insurers, who are taking part in the system, need to recognize and take an attitude toward insurance finance with common responsibility and common management, and to make much efforts to adhere to the role as public managers of insurance finance.