근로빈곤층에 대한 지원정책의 적절성 분석 : 근로장려세제의 전달체계 및 소득보전 측면을 중심으로

옥민수 한국방송통신대학교 대학원 2013 국내석사

근로빈곤층은 중위소득의 50% 미만이라는 빈곤층 내에서 가구의 15세 이상 구성원 중 근로능력이 있거나 취업상태에 있는 구성원으로 정의할 수 있다. 근로빈곤층에 대한 지원정책은 크게 소득보장정책, 근로복지정책, 사회복지서비스로 구분할 수 있다. 근로빈곤층에 대한 지원정책의 적절성을 확인하기 위해, 조세체계와 소득보장체계를 연계한 근로장려세제의 전달체계 및 소득보전 측면을 중심으로 실증연구를 수행하였다. 근로장려금 신청 기간 동안 관할 세무서를 찾은 수급자를 대상으로 5월 1일부터 18일까지 설문조사를 시행함으로써 실증연구를 수행하였고, 설문조사 결과 총 349명의 응답을 분석하였다. 실증연구 결과 근로장려금의 신청 및 지급과정에서 만족한다는 비율이 약 70%로 기존의 국세청에서 90%의 만족도 조사보다는 낮은 수치를 보였다. 근로장려금 신청 과정에서의 가장 불만인 사항은 근로장려금 신청 후 지급까지 오래 걸린다는 점이었다. 또 방문신청 수급자들이 인터넷으로 근로장려금을 신청하지 않은 이유로는 세무서 방문 신청이 더 확실해서라는 의견이 가장 많았다. 근로장려금의 사용처와 관한 자료를 통계청의 2011년 소득구간별 가구당 가계수지 자료와 비교했을 때, 의식주의 비중은 낮고, 교육비나 의료비의 비중은 높았다. 사용처에 대한 차이에는 연령 변수가 가장 크게 좌우하였다. 이러한 결과를 바탕으로 근로장려세제의 개선방안을 다음과 같이 제언하고자 한다. 우선 근로장려금 신청과 지급 사이의 간극이 크고, 세무서 방문 신청이 줄지 않는다는 전달체계 과정에서의 문제를 개선하기 위하여 신청주의에서 직권주의의 병행이 필요하다. 이를 위해서는 소득파악률 향상도 병행되어야 할 것이다. 또 향후 근로장려금 증액을 위하여 근로장려금의 사용처의 사후관리, 바우처 제도 도입 고려, 지급 방식의 변경 등을 제언하고자 한다.

위해사건 발생의 확인을 위한 증례검토지 개발 및 평가

옥민수 울산대학교 대학원 2014 국내석사

국문 요약 연구 목적 환자안전(patient safety)은 보건정책에 있어서 중요한 주제이다. 환자안전의 시작은 환자안전의 문제 규모를 파악하는 것에서부터 비롯되지만, 아직 우리나라에서 환자안전 문제의 규모를 종합적으로 파악한 연구는 없었다. 이 연구에서는 국내 의료 기관에서의 환자안전 문제 현황을 파악하기 위한 선행 작업으로서 위해사건(adverse event) 및 그것의 인과성, 예방가능성 등을 파악할 수 있는 증례검토지를 개발하고, 그 증례검토지의 수행가능성을 평가하였다. 연구 방법 증례검토지 개발을 위하여 Harvard Medical Practice Study 등의 선행 연구에 사용한 방법론, 증례검토지를 광범위하게 검토하였고, 그 결과를 바탕으로 증례검토지를 개발하였다. 특히, 1차 검토에서 사용할 선별기준에 대해서는 임상 전문가 회의를 진행하여 선별기준을 선택하였다. 개발한 증례검토지의 수행가능성을 평가하기 위하여, 1, 2차 검토자 각각 2명이 독립적으로 증례검토지를 이용하여 3개 병원에서 재조사 1회 포함 총 4회의 의무기록 검토를 수행하였다. 3개 병원에서 확인된 위해사건을 주요 결과 지표로 삼아 1차 검토에서 사용한 선별기준별 타당도와 1, 2차 검토의 타당도를 확인하였다. 검토자 간 신뢰도에 대해서는 1차 검토의 선별기준별 및 1, 2차 검토자별로 판정 일치율과 카파값을 계산하여 검토자간 신뢰도를 확인하였다. 또 본조사-재조사 자료를 바탕으로 판정 일치율과 카파값을 계산하여 검토자 내 신뢰도를 검토자별로 구하였다. 추가적으로 1, 2차 검토자의 검토 소요 시간을 분석하여 증례검토지의 수행가능성을 평가하였다. 연구 결과 크게 1차 검토지와 2차 검토지로 구성된 증례검토지를 개발하였다. 더불어 증례검토지 내 각 문항에 대한 설명을 담은 증례검토지 설명서도 함께 개발하였다. 임상 전문가 회의에서는 총 43가지의 선별기준을 검토하여, 1차 검토에서 사용할 41가지의 선별기준을 선택 혹은 추가하였다. 3개 병원의 의무기록 조사 결과, ‘가’, ‘나’ 병원의 결과는 2차 검토자 간 위해사건 판정 여부에 대한 일치율이 매우 낮아 이를 분석 자료로 사용하기에는 부적절하다고 판단하였기 때문에, 증례검토지의 수행가능성에 대해서는 ‘다’ 병원의 자료만을 이용하였다. ‘다’ 병원의 의무기록 조사 결과, 총 96명 중 11명의 환자에서 위해사건이 발생함을 확인하였다. 선별기준 전체의 민감도는 90.9%이었고, 특이도는 8.9%이었으며, 선별기준 중 병실(중환자실 포함)에서의 시술’의 경우 민감도는 36.4%, 특이도는 77.6%이었고, ‘갑작스런 투약 중단’의 경우 민감도와 특이도가 각각 36.4%, 95.6%이었다. 2차 검토의 민감도는 72.7%, 검토 특이도는 100.0%이었다. 1차 검토자의 위해사건 발생 여부에 대한 카파값은 본조사 0.68(95% 신뢰구간: 0.54-0.83), 재조사 0.55(95% 신뢰구간: 0.33-0.77)이었다. 2차 검토자의 위해사건 발생 여부에 대한 카파값은 본조사 0.71(95% 신뢰구간: 0.44-0.97), 재조사 0.29(95% 신뢰구간: -0.16-0.75)이었다. 1차 검토자의 검토자 내 신뢰도의 경우는 검토자별로 각각의 카파값이 0.54(95% 신뢰구간: 0.31-0.77), 0.67(95% 신뢰구간: 0.47-0.87)이었고, 2차 검토자의 검토자 내 신뢰도의 경우는 검토자별로 각각의 카파값이 0.87(95% 신뢰구간: 0.62-1.00), 0.37(95% 신뢰구간: -0.16-0.89)이었다. 본조사에서 1차 검토자 각각의 검토 소요 시간은 약 7.0분, 6.6분이었고, 2차 검토자 각각의 검토 소요 시간은 약 4.7분, 5.3분이었다. 연구 결론 일부 선별기준의 민감도 및 특이도, 검토자 간 신뢰도가 좋지 못한 경우가 있었지만, 이 연구를 통하여 개발한 증례검토지를 가지고서 병원 내 위해사건 발생을 확인할 수 있었다. 하지만 좀 더 검토자 간 신뢰도를 제고시키고, 1차 검토에서 사용한 선별기준의 타당성을 높이는 등의 증례검토지의 보완이 지속적으로 필요할 것이다. 이 연구에서 개발한 증례검토지를 이용하여 국내의 위해사건 발생률을 확인할 수 있는 대규모 연구가 수행되기를 기대한다.

환자안전사건 진실말하기 도입 가능성 평가

옥민수 울산대학교 대학원 2015 국내박사

Objective Open disclosure of patient safety incidents is defined as series of process as follows: “When a patient safety incident occurs, medical professionals preemptively explain the incident to the patients and their caregivers, express sympathy and regret for the incident, deliver apology and compensation appropriately if needed, and promise to prevent recurrence.” Open disclosure of patient safety incidents is known for its effectiveness in improving the level of patient safety, reducing the number of medical lawsuits, and increasing the credibility of medical professionals. In this study, three substudies were conducted focusing on the assessment of the general public’s and medical professional’s perceptions of open disclosure of patient safety incidents to introduce policies for open disclosure of patient safety incidents in South Korea. Methods This study is divided into three sections to comprehensively examine open disclosure of patient safety incidents. The first section systematically reviews the frequency, effect, obstacles and facilitators of open disclosure of patient safety incidents reported by previous studies. The second section examines in-depth perceptions of open disclosure of patient safety incidents of the general public and medical professionals, using methods of qualitative research, such as in-depth interviews and focus group discussions. The third section confirms the effect of open disclosure of patient safety incidents, using a survey based on hypothetical cases, conducted on the general public. Desired effects of open disclosure of patient safety incidents, such as decrease in the likelihood of legal action and increase in the credibility of medical professionals, were confirmed. Results First of all, in the systematic review, 101 articles were selected for qualitative synthesis among 4,382 articles identified by database search. There was quite a variation in the reported frequency of medical professionals’ open disclosure of patient safety incidents. However, the majority of medical professionals clarified their willingness to perform open disclosure of patient safety incidents. The majority of the general public were completely supportive of open disclosure of patient safety incidents regardless of types of patient safety incidents. The effects of open disclosure of patient safety incidents were confirmed as follows: decrease in the intention of the general public to file medical lawsuits and punish medical professionals, increase in the credibility of medical professionals, increase in the intention of revisiting and recommending the physicians or hospitals. rise in the evaluation score for quality of care, ease in the medical professionals’ guilty feelings and so on. The obstacles of open disclosure of patient safety incidents were confirmed as follows: fear of medical lawsuits and punishment, fear of losing professional reputation among colleagues and patients, diminished patient trust when open disclosure of patient safety incidents is performed, complexity of situations regarding the conduct of open disclosure of patient safety incidents, and absence of patient safety culture. Meanwhile, establishment of patient safety culture, introduction of policy for open disclosure of patient safety incidents, and development of education and training program for open disclosure of patient safety incidents were identified as facilitators of open disclosure of patient safety incidents. In the qualitative research, four focus group discussions and twenty in-depth interviews were conducted on 34 participants. By analyzing the verbatim transcriptions, perceptions of open disclosure of patient safety incidents were summarized in terms of five W's and one H. The specific categories were as follows: “Why should medical professionals conduct open disclosures?”, “When should open disclosures be performed?”, “When should open disclosures start being conducted?”, “What should medical professionals convey in open disclosures?”, “Who should conduct open disclosures?”, “To whom should medical professionals conduct open disclosures?”, “Where should open disclosures be conducted?”, “How should medical professionals conduct open disclosures?”, and “How should open disclosures be facilitated?” All physician participants and the general public participants acknowledged the normative justifiability of open disclosure of patient safety incidents. The participants mostly agreed on the known effects of open disclosure of patient safety incidents, but the physician participants relatively had negative opinions on the effects, such as decrease in the intention of the general public to file a medical lawsuit, and increase in the credibility of medical professionals. Generally, the participants thought that open disclosure of patient safety incidents is required in the case of major errors. However, the physician participants and the general public participants had contrary opinions on the necessity of open disclosure of patient safety in the case of near miss. The participants in general acknowledged the necessity of four main components of open disclosure of patient safety incidents (explaining patient safety incidents; expressing sympathy and regret and promising an investigation on patient safety incidents; making an apology; and promising to avoid recurrence). The majority of physician participants did not know how to conduct open disclosures and some physician participants had bad experiences due to inappropriate or incomplete open disclosures of patient safety incidents. Finally, a survey questionnaire using hypothetical cases was conducted on 700 respondents who apporpriately represent the general public of South Korea. Almost every respondent (699, 99.9%) recognized the need for open disclosure of patient safety and the majority of respondents expressed positive opinions on the effects of open disclosure of patient safety incidents. According to the pooled analyses on the entire hypothetical case, the predicted odds for open disclosure of patient safety incidents in the judgement of medical errors was 0.63 times lower than the odds for no disclosure of patient safety incidents (95% confidence interval (CI): 0.52~0.76). The odds of intention of revisit and recommendation for open disclosure of patient safety incidents were 2.63 times (95% CI: 2.33~2.98) and 2.44 times (95% CI: 2.11~2.81) higher than those of no disclosure of patient safety incidents, respectively. Furthermore, the odds of intention of medical lawsuit and criminal charges for punishment for open disclosure of patient safety incidents were 0.41 times (95% CI: 0.36~0.47) and 0.44 times (95% CI: 0.39~0.50) lower than those of no disclosure of patient safety incidents, respectively. Moreover, the trust score of a physician was 1.24 points higher in open disclosure of patient safety incidents compared to no disclosure of patient safety incidents (95% CI: 1.15~1.34). Appropriate amount of compensation was 1,637 (10,000 won) lower in open disclosure of patient safety incidents compared to no disclosure of patient safety incidents (95% CI: -2,573~-700). Conclusion In this study, various aspects of open disclosure of patient safety incidents were reviewed focusing on the perceptions of the general public and medical professionals. Similar to the previous studies, the general public of South Korea showed their yearning and unconditional support for open disclosure of patient safety incidents. The effects of open disclosure of patient safety incidents, identified through hypothetical cases in this study, yielded a more positive outlook on introducing open disclosure of patient safety incidents. Henceforth, developing guidelines for open disclosure of patient safety incidents, enacting apology law to ensure open disclosure of patient safety incidents, and developing of education programs for open disclosure of patient safety incidents should be of priority to introduce open disclosure of patient safety incidents in South Korea. 연구 배경 및 목적 진실말하기란 환자에게 환자안전사건이 발생했을 때 환자 및 보호자에게 자발적으로 그 사건을 설명하고, 공감 및 유감을 전달하며, 필요한 경우 사과를 하고, 적절한 보상을 제공하며, 재발방지를 약속하는 일련의 과정을 의미한다. 진실말하기는 환자안전의 수준을 높이고, 의료소송 감소, 의료진에 대한 신뢰도 증가 등의 효과가 있다고 알려져 있다. 이 연구에서는 우리나라에 진실말하기를 도입 및 활용하기 위한 근거 자료로 활용하기 위하여 진실말하기에 대한 일반인과 의사의 인식 평가를 중심으로 한 세 가지 연구를 수행하였다. 연구 내용 및 방법 진실말하기에 대한 포괄적인 고찰을 위하여 연구 내용을 크게 세 가지로 구분하였다. 첫 번째 연구 내용은 진실말하기의 빈도, 효과, 장애요인 및 촉진요인 등 진실말하기에 대한 선행 연구 검토로, 체계적 문헌고찰의 방법을 이용하였다. 두 번째 연구 내용은 진실말하기에 대한 일반인 및 의사의 심층적 인식 파악으로, 이를 위하여 질적 연구 방법론 중 심층면접(in-depth interview)과 초점집단토의(focus group discussion)를 활용하였다. 세 번째 연구 내용은 진실말하기의 효과 평가로, 환자안전사건과 관련된 가상적 사례를 이용하여 일반인을 대상으로 한 설문조사를 하였고, 이 자료를 이용하여 진실말하기가 의료소송 및 의료진의 신뢰도 등에 미치는 영향을 검토하였다. 연구 결과 먼저 체계적 문헌고찰에서는 검색된 총 4,382편의 문헌들 중 최종적으로 101편의 문헌을 검토하였다. 검토한 문헌들에서 밝힌 실제 진실말하기의 수행 및 경험 빈도의 편차가 심한 편이었지만, 대다수의 보건의료 종사자들은 진실말하기에 대한 의향을 밝혔고, 일반인들은 진실말하기에 대한 거의 절대적인 선호를 보였다. 진실말하기의 효과로는 의료소송 및 처벌 의향 감소, 의사에 대한 신뢰도 증가, 의사 추천 및 재방문 의향 증가, 의료 질 평가 점수 증가, 의사의 죄의식 감소 등을 확인할 수 있었다. 진실말하기의 장애요인으로는 의료소송 및 처벌과 관련된 요인, 보건의료 종사자와 관련된 요인, 환자와 관련된 요인, 진실말하기 수행 상황과 관련된 요인, 환자안전문화와 관련된 요인을 확인하였다. 반대로 촉진요인으로는 환자안전문화 형성, 진실말하기 정책 도입, 진실말하기 교육을 확인하였다. 다음으로 심층면접 및 초점집단토의에서는 총 34명의 참여자들을 대상으로 20번의 심층면접 및 4번의 초점집단토의를 진행하였다. 이를 통하여 진실말하기를 육하원칙이라는 측면에서 살펴보았는데, 구체적으로 ‘1. 왜 진실말하기를 해야 하는가’, ‘2. 언제 진실말하기를 해야 하는가’, ‘3. 언제 진실말하기를 시작해야 하는가’, ‘4. 무엇을 진실말하기에서 전달해야 하는가’, ‘5. 누가 진실말하기를 해야 하는가’, ‘6. 누구에게 진실말하기를 해야 하는가’, ‘7. 어디서 진실말하기를 해야 하는가’, ‘8. 어떻게 진실말하기를 해야 하는가’, ‘9. 어떻게 진실말하기를 촉진할 것인가’를 살펴보았다. 모든 의사와 일반인 참여자들은 진실말하기의 필요성을 당위적인 측면에서 인정하였다. 진실말하기의 알려진 효과들에 대해서도 참여자들은 대체적으로 수긍하였지만, 상대적으로 의사 참여자들이 의료소송 감소 효과, 의료진의 신뢰도 증가 등에 대한 효과에 회의적인 의견을 더 나타내었다. 심각한 위해를 초래한 의료오류의 경우 참여자들은 대체적으로 진실말하기가 필요하다는 입장이었지만, 근접오류에서 진실말하기가 필요한가에 대해서는 의사 및 일반인의 의견이 전반적으로 각각 부정적, 긍정적인 입장으로 나뉘었다. 참여자들은 대체적으로 진실말하기의 네 가지 요소들(사건 설명, 공감 표현 및 사건 조사에 대한 약속, 사과 전달, 적절한 보상에 대한 약속, 재발방지 약속 전달)의 필요성에 대해서 인정하였다. 대부분의 의사 참여자들은 진실말하기를 어떻게 해야 할지에 대해서 잘 몰랐고, 부적절하거나 완전하지 못한 진실말하기로 인한 부정적인 경험을 가지고 있는 경우도 있었다. 마지막으로 우리나라 국민을 대표할 수 있는 일반인 700명을 대상으로 가상적 사례를 이용한 설문조사를 시행하였다. 이번 설문조사로 거의 모든 일반인들이 진실말하기가 필요하다고 생각하고 있었고, 진실말하기의 효과에 대해서도 대부분의 응답자들이 긍정적인 의견을 가지고 있음을 알 수 있었다. 전체 가상적 사례의 응답 결과를 종합하여 회귀분석을 한 결과에 따르면, 진실말하기를 하는 경우는 그렇지 않은 경우에 비하여 가상적 사례에서의 의료오류 유무 판단의 오즈(odds)가 약 0.63배(95% 신뢰구간: 0.52~0.76) 낮았고, 재방문 의향의 오즈가 약 2.63배(95% 신뢰구간: 2.33~2.98) 높았으며, 추천 의향의 오즈가 약 2.44배(95% 신뢰구간: 2.11~2.81) 높았고, 의료소송 의향의 오즈가 약 0.41배(95% 신뢰구간: 0.36~0.47) 정도 낮았으며, 형사적 처벌 의향의 오즈도 약 0.44배(95% 신뢰구간: 0.39~0.50) 정도 낮았다. 뿐만 아니라 진실말하기를 하는 경우 그렇지 않은 경우에 비하여 의사의 신뢰도 점수가 약 1.24점(95% 신뢰구간: 1.15~1.34) 높았고, 적절한 보상 금액이라는 판단한 액수가 1,637만원(95% 신뢰구간: -2,573~-700) 정도 낮은 것으로 나타났다. 연구 결론 이번 연구에서는 진실말하기에 대한 일반인과 의사의 인식 평가를 중심으로 한 진실말하기의 다양한 측면을 살펴보았다. 선행 연구들과 마찬가지로 우리나라의 일반인들은 진실말하기에 대한 열망 및 절대적인 지지를 나타내었다. 또 가상적 사례를 통하여 확인한 진실말하기의 효과에 대한 결과는 진실말하기에 대한 긍정적인 기대를 갖게 만들어 주었다. 진실말하기를 도입을 촉진하기 위한 그 제도적, 사회적 환경을 조성하기 위해서 진실말하기의 가이드라인 도입, 진실말하기 보호를 위한 사과법 제정, 진실말하기를 위한 교육 과정 개발 등이 필요할 것이다.

의과대학생의 진로문제 인식 및 진로상담 프로그램 요구도에 관한 합의적 질적연구

옥민수 한국상담대학원대학교 2019 국내석사

의과대학생이 취할 수 있는 다양한 진로 중 자신에게 적합한 진로를 선택할 수 있게 하는 것은 개인의 자아실현이라는 측면에서 중요할 뿐만 아니라 보건의료체계에서 효율적인 인적자원의 활용이라는 측면에서도 중요하다. 하지만 현재의 의과대학 교육은 적절한 지식과 기술을 갖추는 데에 초점을 두고 있고, 의과대학생의 진로선택의 능력을 길러주는 데에는 상대적으로 관심이 적다. 이번 연구에서는 의과대학생을 위한 진로상담 프로그램 개발을 위하여 의과대학생들이 진로 문제에 대하여 어떻게 생각하고 있고, 필요한 진로상담 프로그램 내용 및 방식은 무엇인지 알아보았다. 총 23명의 의과대학생들을 대상으로 5번의 초점집단토의(focus group discussions)를 진행하였다. 선행 연구 검토, 연구팀의 논의 등을 통하여 개발한 반구조화된 가이드라인(semi-structured guideline)에 따라 초점집단토의를 진행하였다. 가이드라인은 크게 아이스 브레이킹, 도입/공통 질문, 진로상담 프로그램 필요성 인식, 진로상담 프로그램의 개발에 대한 생각, 기타 토론으로 구분되었다. 녹음한 토의 과정을 필사하여 이를 합의적 질적연구(consensual qualitative study) 방법을 활용하여 분석하였다. 분석을 통하여 연구 결과를 크게 의과대학 입학에 영향을 미치는 요인, 진로선택에 영향을 미치는 요인, 진로선택에 대한 고민, 기존 진로상담의 현실, 진로상담 프로그램에 대한 기대, 진로상담 프로그램의 구성, 진로상담 프로그램 진행 방법으로 정리하였다. 연구에 참여한 의과대학생들은 의과대학 입학을 결정할 때 주체적으로 선택하기보다 부모님 및 성적에 영향을 크게 받았다. 향후 진로선택에 있어서는 진로의 안정성 및 실현가능성, 예상되는 삶의 질 등을 고려하고 있었지만, 자신에 대한 이해가 중요하다는 의견도 많았다. 객관적이고 구체적인 진로정보가 부족하고, 지도교수님과의 만남은 진로상담을 위해서는 큰 도움이 되지 않고 있었다. 대부분의 의과대학생들은 진로상담 프로그램의 효과에 대해서 기대를 하고 있었지만, 자발적인 형태로 프로그램이 진행되기를 바라고 있었다. 또 의과대학생들은 진로상담 프로그램에서 전공의 과정 선택을 위한 과 정보, 병원 정보, 수련 뒤 정보 등 다양하고 구체적이며 객관적인 장보를 원하였다. 주체적이기보다는 타의나 상황에 따라 의과대학 진행을 결정하였던 대부분의 의과대학생들은 진로 문제에 있어서도 준비가 미흡한 상황인 것으로 보인다. 의과대학생들이 주체적인 진로 결정을 위하여 의과대학생을 위한 진로상담 프로그램을 마련할 필요가 있다.