불교의 생명윤리에서 본 연명의료중단결정에 관한 연구

장준호 동국대학교 2017 국내석사

현대 사회에서 불치의 병으로 시달리는 환자들의 고통, 죽음에 문턱에 서 있는 말기환자들의 고통, 이런 환자를 케어 하고 있는 가족들의 정신적, 육체적, 경제적 부담은 상상할 수 없을 정도의 심각한 문제이다. 불교계에서는 생명 존중의 입장을 굳게 지키고 있으며, 이를 기초나 근본으로 하여 연명의료중단결정 허용에 관해 부정적인 태도를 보이고 있음을 알 수 있었다. 업과 연기의 측면에서 자기결정에 의한 죽음 인정의 가능성도 있다는 것과 재가불자의 설문을 통하여 어쩌면 영원한 대립이 되는 양자를 통합시킬 가능성도 있다. 본 연구는 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」이 2016년 2월 3일에 제정됨에 따라 연명의료결정에 대한 불교인들을 인식을 파악하기 위하여 연명의료에 대한 지식수준을 파악하여 연명의료에 대한 불교계의 연구에 기초자료를 제공하기 위하여 K도내 재가불자들의 연명의료에 대한 인식 조사를 2016년 10월 ∼ 2017년 1월까지 실시하였으며, 조사대상은 K도내 재가불자들 157명으로 임의표본추출조사로 설문지 면담조사를 실시 한 결과 연명의료에 대한 인식 조사로는 ‘연명의료(76.4%)’, ‘사전연명의료의향서(58.5%)’, ‘대리인 지정은 배우자(43.9%)’ 등 대부분이 알고 있다고 응답하였으며, ‘특수연명의료’ 내용 중 ‘심폐소생술(82.2%)’, ‘신장혈액투석(72%)’, ‘인공호흡기 착용(78.4%)’, ‘고단위 항생제투여(54.1%)’에 대한 인식 조사에서도 대부분의 재가불자들이 알고 있다는 통계가 나왔다. 재가불자들의 연명의료결정에 대한 생각으로는 반대가 찬성보다 많았으며, 말기 상황일 경우 계속 의료에 대한 질문에는 대부분 ‘아니오(36.9%)’라고 응답하였으며, 연명의료결정에 대한 교육은 대부분 받기를 ‘원한다(52.2%)’로 연명의료결정에 대한 K도에 거주하는 재가불자들은 대부분 긍정적인 생각을 가지고 있는 것으로 나타났다. 이와 같이 통계 자료를 보아도 재가불자들의 연명의료중단에 대해 지지하는 여론이 꾸준히 증가하고 있음에도 불구하고, 불교계는 연명의료중단을 수용할 수 없는 입장이며, 연명의료중단 허용 가능하다는 입장을 전제로 전향적으로 연명의료중단에 관해 논의해야 할 것이다. 연명의료중단 허용에 관한 논의에 있어서 자기결정권과 생명존중의 양립의 관점 그리고 불살생계의 의미를 바탕으로 이루어져야 하며, 환자와 더불어 주변의 있는 의사, 가족들의 관심과 적극적인 참여가 필요하며, 원칙 속에 흐르는 생명의 신뢰를 바탕으로 하는 구체적인 조건 제시가 필요하다. 이러한 구체적이고 직접적인 조건은 연명의료중단을 결정하는 과정에 있어서 매우 중요하고 필요한 것이며, 불교적인 관점을 바탕으로 제시되어야 할 것으로 판단된다. 주요어: 불교, 생사관, 윤리관, 연명의료중단결정 In modern society, the pain of patients with incurable illness, the pain of terminal patient standing in front of death, and the mental, physical, financial burden of family with such patient is very serious. In Buddhism, it sticks to its stance on life respect, and is negative toward allowing termination of life-sustaining treatment. From the view on karma and causality, there is a possibility of recognizing the death by self-decision, and also to integrate two concepts that are eternally opposed through the survey of Buddhists. As <Hospice, palliative care, and life-sustaining treatment decision-making act> was established by law on February 3, 2016, in order to understand the awareness of Buddhists regarding the determination of life-sustaining treatment, and to provide base data of Buddhist study about life-sustaining treatment by understanding the knowledge of Buddhists regarding life-sustaining treatment, this study conducted a survey from October 2016 to January 2017 about the life-sustaining treatment awareness of Buddhist residing in K-do. The study subjects were 157 Buddhists residing in K-do who were subjected to survey interview by random sample survey. As for the result, most of the subjects knew about the life-sustaining treatment such as "life-sustaining treatment(76,4%)", "preliminary life-sustaining treatment intent(58.5%)" and "appoint spouse as proxy(43.9%)". As for the survey regarding "special life-sustaining treatment", most of the Buddhist knew about "CPR(82.2%),", "kidney hemodialysis(72%)", "respirator(78.4%)", and "high-unit antibiotics administration(54.1%)". As for the determination of life-sustaining treatment of Buddhists, there were more againsts than fors, and in the question asking about continuous treatment at terminal condition, most of them answered "no(36.9%)", and as for the education about the determination of life-sustaining treatment, most of them answered "yes(52.2%)". The survey confirmed the positive ideas of Buddhists residing in K-do about the determination of life-sustaining treatment. Likewise, despite the increased support on termination of life-sustaining treatment of Buddhists, the Buddhism still takes its stance on no acceptance toward the termination, which they must discuss the termination of life-sustaining treatment on the assumption that it can approve the termination. In the discussion, it must be based on both views on self-decision, life respect and also consider percepts of not killing. Also, there is a need for aggressive participation of patient, doctors, family and must suggest specific conditions based on confidence in life which stands on principle. Such specific and direct conditions are very significant and essential in the process of deciding the termination of life-sustaining treatment, and it must be suggested based on Buddhistic view.

환자의 연명의료중단결정에 관한 형사법적 연구 : 연명의료결정법을 중심으로

조경혜 성균관대학교 2017 국내석사

On February 3, 2016, the "Act on the withdrawal of life sustaining treatment for patients under hospice, palliative care and dying process" (Hereafter “Withdrawal of Life Sustaining Treatment Act”) was enacted. This paper focuses on the criminal law research relevant to withdrawal of life sustaining treatment. With the enactment of Withdrawal of Life Sustaining Treatment Act, the justifications for criminal punishment for the doctor’s discontinuing treatment underwent a paradigm shift. In the past, the practice of discontinuing doctor's treatment was a legitimate act according to the Criminal Law Article 20, which was ‘Not a violation of social norms’, which was also the position of the legacy and precedent in which the illegality was justified. However, with the enactment -of Withdrawal of Life Sustaining Treatment Act, the act of discontinuing treatment has come to possess the highest legal justification, which is now considered a ‘legal act’ in accordance with the Article 20 of the Criminal Code. In addition, the 'presumptive consent' principle, which is linked to the 'consent of the victim' in the Article 24 of the Criminal Code and claimed to be recognized as an independent provision, has now come to have a legal rule of independent regulation as a special law through the provision of Article 17 (1) (3) and Article 18 of the Withdrawal of Life Sustaining Treatment Act that explicitly regulates the assumptive (presumptive). The improvement plan of the Withdrawal of Life Sustaining Treatment Act has been considered from the patient’s position and the doctor’s position. From the patient’s perspective, the most urgent part of the improvement is the change in the simplified or smaller family form of modern society, which may create potential issues in case, where the patient may not have a family relationship as stipulated in Article 17 of the Act and that there is a lack of regard for the underage patients. In order to solve this problem, the provisions of the 1901a and 1901b of the German Civil Act (BGB) specify the requirements for realizing the patient’s will, and the provision that recognizes the qualification of a guardian to a licensed representative authorized by the patient in addition to the patient's family, which are to be incorporated into our Withdrawal of Life Sustaining Treatment Act. Additionally, the extension rule of the patient family range in Article 7 of the Taiwan Healthy Living Medical Ordinance was considered as an improvement plan. Also, in case of underage patients, the study refers to regulations regulating the age-specific tendency of criminal youth prescribed by the Korean Juvenile Law. With respects to the- improvements to be applied to doctors may include establishing independent regulations on the physician’s obligation to explain, and complementing inadequate requirements for the provision of presumptive acceptance. It is important to note that the amendment of this law must take place with the highest respect of the right of self-determination of patients, which should be observed by the 'legislator' who has the authority to revise each subject, 'patient' who expresses the intention to withdraw life sustaining medical treatments and 'doctor in charge' who assumes the performance of the suspending medical services. Only then will this law avoid the possibility of being misused as a procedural means of justifying the decision to suspend medical care and allow the patient to exercise his real self-determination in life in accordance with the enactment of the law. 우리나라는 연명의료중단에 관한 논의가 오랫동안 종교적·윤리적 문제를 포함하여 각 학계를 비롯한 사회적 논란이 있었다. 2009년 일명 세브란스 병원 사건 혹은 김 할머니 사건이 대두되고 대법원이 일정 요건 하의 연명의료중단을 인정하면서 본격적으로 법적 정당성 마련을 위한 법제화에 박차를 가하기 시작하였다. 마침내 입법적 해결로써 2016년 2월 3일 ‘호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률(약칭: 연명의료결정법)’이 제정되었다. 본 논문은 연명의료결정법 중에서 연명의료중단과 관련한 내용을 중심으로 형사법적 검토를 하였다. 이 법이 제정되면서, 그동안 의사의 치료중단행위에 대한 위법성 조각사유의 형법상 패러다임의 변화를 겪게 되었다. 기존의 통설과 판례는 의사의 치료중단행위가 형법 제20조의 정당행위의 하나로써 ‘사회상규에 위배되지 않는 행위’로 파악하였다. 그러나 연명의료결정법이 제정되면서 의사의 치료중단행위에 대한 형법 제20조의 ‘법령에 의한 행위’가 형법적 정당성의 근거를 가지게 되었다. 또한 환자의 연명의료중단결정은 형법 제24조의 ‘피해자의 승낙’ 법리와 연결되며, 연명의료결정법의 제17조 제1항 제3호 및 제18조의 규정을 통하여 독립적 규정으로 인정될 필요성이 있다고 주장된 ‘추정적 승낙’의 법리가 연명의료중단의 환자의 가정적(추정적) 의사를 명시적으로 규율하여 특별법상 독자적 규정의 법리를 가지게 되었다. 이렇게 연명의료중단과 관련한 법적 근거를 마련하였음에도 불구하고 여전히 개선하여야 할 점은 남아있다. 연명의료결정법의 개선 방안은 환자의 입장과 의사의 입장으로 나누어 검토하였다. 환자의 입장에서 가장 개선이 시급한 부분은 현대사회의 가족형태의 변화로서 가족관계가 간소화되어 동법 제17조에서 규정한 가족관계가 없는 환자가 발생할 경우와, 미성년자 환자의 의사표시 존중이 부족한 점에 있다. 이를 해결하기 위한 방안으로, 독일 민법(BGB) 제1901a조 및 제1901b조 규정에서 환자의 의사를 실현하기 위한 요건을 자세히 명시하고 있는 규정과, 환자가족 이외에도 환자가 인정한 허가받은 대리인에게 후견인의 자격을 인정한 규정을 우리 연명의료결정법에 반영할 필요가 있다. 또한 대만 안녕완화의료조례 제7조의 환자 가족 범위의 확대 규정을 개선방안으로서 고려하였다. 미성년자 환자의 경우 우리나라 소년법에서 규정하는 범죄소년의 나이별 성향을 규율한 규정을 참고하여 개선할 필요가 있다. 다음으로 의사에게 적용되어야 할 개선 방안으로는 의사의 설명의무에 대한 독립적 규정을 신설하여야 한다. 또한 추정적 승낙이 실현된 규정의 미비한 요건을 보충할 필요성이 있으며, 규정상 담당의사의 연명의료중단결정의 이행 시점의 순차적 명확성을 밝혀야 한다. 만일 의사가 연명의료중단결정의 이행을 거부할 경우에 의사가 단순히 위법한 행위의 가능성을 피하여야 하며 다른 의사로 교체될지라도 이전의 의사와 충분히 의학적 판단의 경험을 공유하여야 할 의무 규정을 신설할 필요가 있다. 중요한 점은 이 법의 개선이란 이 법의 목적인 환자의 자기결정권을 최우선적으로 존중하여 각 주체인 개정의 권한이 있는 ‘입법자’, 연명의료중단결정의 의사표시를 하는 ‘환자’, 연명의료중단결정의 이행을 맡는 ‘담당 의사’가 이를 유념하고 준수하는 가운데 이루어져야 한다. 그 때 비로소 이 법이 단순히 연명의료중단결정을 정당화 하는 절차적 수단으로 악용될 가능성을 피하고, 환자의 진정한 자기결정권이 실천된 법의 제정 취지에 맞게 현실에서 운용될 수 있을 것이다.

연명의료 결정을 위한 사전연명의료의향서제도 활성화 방안 연구

이창배 동국대학교 2017 국내석사

In modern society, improving wellbeing and health of human and quality of life have become important goals that humankind pursues. In this point of view, for dignified and solemn death of terminal patients, there is increasing interest in the decision on ending medical care for life prolongation and the system of advance determination of intention on life-sustaining treatment. This study aims to make a person have correct understanding of the decision on ending medical care for life prolongation and the desirable application of the system of advance determination of intention on life-sustaining treatment by the right of self-determination. The material in this study is derived mainly from the literature on this subject, study of a judicial precedent, and collected data through literature about a legal foundation of deciding to end life-sustaining treatment in Korea and other countries, present state of understanding of the system of advance determination of intention on life-sustaining treatment. The purpose of this study is to find problems of the system of advance determination of intention on life-sustaining treatment and to suggest the ways of promoting the system by reviewing previous studies. The result of the study can be summarized as follows. First, the form of advance determination of intention on life-sustaining treatment should be improved. The current form of advance determination of intention on life-sustaining treatment which is unofficially circulated in our society has many problems. The current form does not made by due process and be made without foundation of law. It was made for the convenience of various organizations before“The Act of patient‵s decision on life-sustaining treatment”was enacted. In this study, the point I want to make is that there is the need to create a new form of advance determination of intention on life-sustaining treatment which is based on the‘Act of patient‵s decision on life-sustaining treatment.’ Second, the time of writing the advance determination of intention on life-sustaining treatment should be changed. According to article 12, paragraph 1 of 'The Act of patients' decision on life-sustaining treatment', those who hope to write the advance determination of intention on life-sustaining treatment can do so whenever his or her 'mind is clear'. And the meaning of‘mind is clear’is ambiguous. As law term, it is not proper term. On these grounds I have come to the conclusion that the time of writing the advance determination of intention on life-sustaining treatment should be done when a person is hospitalized or take a health examination. Third, it is necessary to cultivate a professional counselor to give a person advice on the system of advance determination of intention on life-sustaining treatment. 'Act of patients' decision on life-sustaining treatment' §11 prescribe registration organizations but ther is no prescription about the man power that will handle the actual counseling work. There should be education and training of professional counselors who will perform tasks mentioned in § 11④ of the same Act(tasks decided by the ordinance of the Ministry of Health and Welfare, such as registration of advance determination of intention on life-sustaining treatment. giving explanations, offering support to writing the advance determination of intention on life-sustaining treatment, providing information and publicizing the system during consultation, alteration, withdrawal, and notifying results). If the role of professional consultants is improved, they can execute the role for the entrants(witnesses) of the system of advance determination of intention on life-sustaining treatment, simplify the procedure, and activate the system of advance determination of intention on life-sustaining treatment. Fourth, It is necessary to make a person change understanding of the decision on ending medical care for life prolongation. ① There should be change understanding about the necessity of medical care for life prolongation and the system of advance determination of intention on life-sustaining treatment. ② It is necessary to activate the system of advance determination of intention on life-sustaining treatment. and ③ It is necessary to stir up positive public opinion about the decision to end medical care for life prolongation. Fifth, It is necessary to activate hospital ethics committee. For promoting solemn decision of ending life-sustaining treatment. The same Act§14, as the essential functions of hospital ethics committee prescribes as follows. deliberation of the decision of ending life-sustaining treatment in the bioethics aspect on behalf of terminal patients without the decision-making ability and offering consultation to patients, patients' family, and medical staff. On these grounds I have come to suggest the improvement plan as follows. ① The way of managing hospital ethics committee should be improved. ② Centering on hospital ethics committee, improvements should be made in ⓐ offering information to patients on life-sustaining medical treatment ⓑ consultation service ⓒ education and policy development service ⓓ improving the qualification criteria of the members of hospital ethics committee. Keywords : ending of medical care for life prolongation, the right of self-determination, the system of advance determination of intention on life-sustaining, patient‵s decision on life-sustaining treatment 현대사회에서 인간의 복지와 건강증진 및 삶의 질 향상은 인류가 추구하는 중요한 목표가 되었다. 이러한 맥락에 말기환자의 존엄하고 품위 있는 죽음을 맞이하기 위하여 연명의료중단 결정과 사전연명의료의향서제도에 대한 관심 또한 증가하고 있다. 본 연구는 연명의료중단 결정에 대한 올바른 인식과 자기결정권에 의한 사전연명의료의향서제도의 올바른 운용방향에 대하여 연구하기 위함이다. 더 나아가 국·내외 연명의료중단 결정의 법적 근거, 판례 분석, 사전연명의료의향서제도의 인식현황 그리고 법적·윤리적 근거에 관한 문헌 및 선행연구의 자료를 검토하여 문제점 및 활성화방안을 찾고자 연구를 실시하였다. 본 연구의 결과를 요약하면 다음과 같다. 첫째, 사전연명의료의향서 서식의 개선이 필요하다. 현재 민간차원에서 우리사회에 통용되고 있는 사전연명의료의향서 서식의 경우, 『환자연명의료결정법』이 제정되기 전에 다양한 단체들의 편의에 의해 법적 근거에 따른 적법절차를 거치지 않고 비공식적으로 만들어져 사용되고 있는 것이므로 제정된 『환자연명의료결정법』에 근거한 표준화된 사전연명의료의향서 서식을 만들 필요가 있어 연구를 통하여 제안하였다. 둘째, 사전연명의료의향서 작성시기의 개선이 필요하다. 현재 『환자연명의료결정법』에서는 동법 제12조 제1항을 유추해석하면 사전연명의료의향서를 작성하고자 하는 사람은 ‘정신이 명료할 때’ 즉 언제든지 작성할 수 있다고 규정하고 있어 작성시기가 불분명하므로 제도시행 초기작성률이 낮아질 수 있어 제도 시행의 효용성을 담보할 수 없다. 문헌연구를 통해 살펴 본 바, 사전연명의료의향서 제도의 활성화를 위해서 사전연명의료의향서작성 시점은 병원에 입원할 때 또는 건강검진을 할 때에 작성을 유도할 할 필요가 있다고 본다. 셋째, 사전연명의료의향서제도 시행에 대하여 상담 및 조언을 해 줄 수 있는 전문상담원의 교육양성이 필요하다. 『환자연명의료결정법』제11조(사전연명의료의향서 등록기관)에서 등록기관은 명시하고 있으나 실질적인 상담업무를 수행할 인력에 대하여 언급된바 없다. 동법 제11조 제4항(사전연명의료의향서 등록, 설명, 작성지원, 상담 시 정보제공 및 홍보, 등록, 변경, 철회, 결과통보 등 보건복지부령으로 정하는 업무)을 수행할 전문 상담원의 교육양성 필요하다. 전문상담원의 역할을 발전시킨다면 사전연명의료의향서제도의 입회자(증인)의 역할 등을 대행함으로써 절차의 번거로움을 간소화 하여 사전연명의료의향서제도의 활성화를 도모 할 수 있다고 본다. 넷째, 연명의료중단 결정에 대한 사회구성원의 인식변화를 유도할 필요가 있다. ① 연명의료와 사전연명의료의향서에 대한 필요성의 인식의 변화가 있어야 한다. ② 연명의료중단 결정을 위한 사전연명의료의향서 제도 이용의 활성화가 필요하다. ③ 홍보와 교육을 통한 연명의료중단 결정에 대한 긍정적인 사회문화기반 조성이 필요하다. 다섯째, 존엄한 연명의료중단 결정을 위한 병원윤리위원회 활성화가 필요하다. 󰡔환자연명의료결정법󰡕 제14조는 존엄한 연명의료 중단결정을 위해 병원윤리위원회의 필수기능으로 의사결정능력이 없는 말기환자를 대신하여 생명윤리적 측면의 연명의료중단 결정 심의, 환자 및 그 가족이나 의료진에 대한 상담제공 등의 업무를 수행하도록 규정하고 있다. 동법 제14조의 규정 취지에 입각하여, 다음과 같은 사전연명의료의향서제도의 활성화 방안을 제시하였다. ① 병원윤리위원회 운영방식 개선 ② 병원윤리위원회를 중심으로 ㉠ 환자에게 연명의료에 관한 정보제공 ㉡ 자문 서비스 ㉢ 교육 및 정책개발 서비스 ㉣ 병원윤리위원회 위원의 자격요건에 대한 개선의 필요성 등을 제안하였다. 주제어 : 연명의료중단, 자기결정권, 사전연명의료의향서제도, 환자의 연명의료결정

의사결정 취약자의 생명에 대한 자기결정권의 법적 연구 : '연명의료결정법'을 중심으로

최혜영 한국방송통신대학교 대학원 2020 국내석사

Everyone dies in the end. Death generally can be classified into 2 types: natural death caused by the termination of biological function, such as disease or aging, and unnatural death involving the intervention of humans in the period of death, the termination of biological function. Unnatural death, as well, can be subdivided into the unintentional death: an accident, a man-made catastrophe, or natural disaster and the intentional death: suicide, homicide, and the termination of life-sustaining treatment. This dissertation investigates the intended death of unnatural death, specifically, the termination of life-sustaining treatment, protecting the right to end the life with dignity, for terminal patients who are in end-of-life process or unrecoverable, which, as well, can be distinct from suicide that ends one’s own life, or from a homicide that violates the benefits and protections of the law which belongs to the others. This paper especially investigated the problems about the imperfection of legislation and the inadequacy of the Life-Sustaining Treatment Determination Act for those who are vulnerable in decision-making, such as the old, the minor, and the patient without family or friends. It is inevitable to have a mistake and an error and is inadequate in the beginning. ‘The Act on decisions on life-sustaining treatment for the patients in hospice and palliative care or in the end-of-life process’, the abbreviated name of Life-Sustaining Treatment Determination Act, triggered by the case of ‘grandmother Kim’ and ‘Boramae Hospital’ and legislated and implemented On February 4th, 2018, cannot be the exception for this. It is appreciative news for the terminal patients in the end-of-life process but continuing life-sustaining treatment. However, It also contains errors and mistakes as taking the first step of its journey. The purpose of this Act is to project value and dignity as human beings and to assure the best interest of patients with respect to self-determination by stopping meaningless life-sustaining treatment and having them end their lives. As it is directly associated with lives, one misjudged decision on the Act would cause an irreparable situation, which compels to treat the Act in the manner of protecting life. Therefore, the current mistakes and errors on the Act must be reviewed thoroughly and be reformed in terms of legislation and institution in a hurry. First, the dissertation, in chapter 2, explores grounded theories and constitutional basis of the right to life and self-determination for life, and the concept of determination to terminate, etc., life-sustaining treatment. Subsequently in chapter 3, it explores advanced researches and the precedent on ‘the interest of patient’ and ‘respect to autonomy’ covered in the purpose of legislation of Life-Sustaining Treatment Determination Act. In chapter 4, it concentrates on problems and alternatives on self-determination for life-sustaining treatment for the patients under vulnerability of decision-making, the right to life for the minor, and legislative inadequacy for the patients without family and friends who are on the blind spot of Life-Sustaining Treatment Determination Act and cannot be protected by upon its implementation. In chapter 5, the conclusion, it organizes the problems and the alternatives examined in chapter 4. Here are the main issues dealt with in this dissertation: 1. The right to life which is the fundamental object of the determination on life-sustaining treatment is the right to preserve the most precious value called ‘life’, the source of human beings, and the major premise of all humans safeguard for human rights. Life includes the most essential and fundamental value. The Constitutional Court recognized the right to life as a basic human right of human rights and had it stressed as the constitutional obligation for dignity and value that the nation must assure, although the right to life is not stipulated on the constitution. 2. Self-determination for the life and the body should be considered the most important right in the self-determination. Although various points of view exist regarding the constitutional basis for self-determination on life in the case of the halt of life-sustaining treatment, Article 10 and Protocol 1 Article 37 states the basis of it. The ways of exercise for self-determination are generally classified into the explicit intention and presumptive one. 3. It examines the concept of determination to terminate, etc., life-sustaining treatment, the scope of implementation and the patients for determination to terminate, etc., life-sustaining treatment, and the acknowledgment of the patients’ intention in the Life-Sustaining Treatment Determination Act. 4. This paper brings up the issues of the decision of life-sustaining treatment made by family who are conscious of social attention, of the decision made by a family who can prioritize family’s interest rather than patient’s best interest, and acknowledgment of the termination of life-sustaining treatment when the old weakened physically and mentally, but with ability to make decision declare one’s intention to terminate life-sustaining treatment under the absence of autonomy. 5. It is a clear infringement of basic human rights to leave one’s life to a decision made by someone else for the minors who own the ability to perceive and the cognoscitive power. The age criteria for Life-Sustaining Treatment Plans and Advance Statements on Life-Sustaining Treatment are required to be amended. As well, It must be guaranteed for the minors to have self-determination for life. 6. The patients without family and friends are considered to be in a blind spot when life-sustaining treatment implemented. The current Life-Sustaining Treatment Determination Act grants a decision by others when it is not possible to confirm the patient’s, but not for the patient without family and friends. This inadequacy of legislation should be discussed urgently. Furthermore, It is required to examine alternatives to reflect an acknowledgment of the termination of life-sustaining treatment if objective material that helps guess the intention of the patient. Subject : right to life, self-determination, autonomy, best interest, the terminate of life-sustaining treatment, the vulnerable persons in decision-making, the old, the minor, the patient without family and friends 인간은 누구나 죽음을 맞이한다. 죽음의 유형에는 일반적으로 질병·노화 등으로 생물학적 기능이 정지하여 자연적으로 죽음에 이르는 ‘자연사’와 생물학적 기능의 정지에 따른 죽음의 시기에 인간이 개입하는 '비자연사'로 나누어 볼 수 있다. 비자연사는 사고, 재난, 재해 등 의도되지 않은 비의도적 죽음과 자살, 타살, 연명의료중단 등 의도적 죽음으로 다시 세분해 볼 수 있다. 본 논문의 연구 범위는 비자연사의 의도된 죽음의 영역 중 스스로의 생명을 종료하는 자살이나 타인의 법익을 침해하는 타살과 구별되는 말기 또는 임종과정에 진입한 회생불가능한 환자가 존엄하게 삶을 마감하기를 원하는 연명의료중단이다. 특히 의사결정에 있어서 취약한 계층에 있는 노인, 미성년자, 무연고 환자의 연명의료에 대한 자기결정권의 행사에 대해 연명의료결정법 상의 미흡한 부분과 입법의 불비에 대한 문제들을 연구하였다. 무엇이든 처음 시작하는 일은 미흡하며 오류와 실수가 존재할 수 밖에 없다. ‘보라매병원 사건’과 ‘김할머니 사건’이 도화선이 되어 2018년 2월 4일에 제정·시행된 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 (약칭 : 연명의료결정법) 」 도 예외일 수는 없다. 회복이 불가능한 임종과정에 있으면서 무의미한 연명의료만 계속되고 있는 환자에게 환영할만한 소식이나, 첫발을 내디딘 만큼 오류나 문제들 또한 내재해 있다. 동법은 환자에게 무의미한 연명의료를 중단함으로써 인간으로서 존엄하게 삶을 마감할 수 있도록 제도적 장치의 요청에 의해 환자의 최선의 이익을 보장하고 자기결정을 존중하여 인간으로서의 존엄과 가치를 보호하는 것을 목적으로 제정되었다. 생명과 직결되는 생명을 다루는 법으로, 한 번의 잘못된 결정으로 돌이킬 수 없는 상황을 야기하기 때문에 생명을 보호하고자 하는 태도로 접근하여야 하며, 오류와 문제점들에 대해 진지한 검토 및 법적·제도적 재정비가 시급하다고 본다. 본 논문은 먼저 제2장에서 생명권과 생명의 자기결정권의 기초 이론 및 헌법상의 근거와, 연명의료중단등결정의 개념 등을 살펴보고, 이어 제3장에서는 연명의료결정법의 입법취지와 제정 목적에서 다루고 있는 ‘환자의 이익’과 ‘자율성 존중’에 대해 선행연구의 견해와 판례의 태도를 살펴보았으며, 제4장에서는 의사결정이 취약한 상태에 놓여 있는 환자의 연명의료에 대한 자기결정권 및 미성년자의 생명권, 그리고 연명의료중단 이행 시 연명의료결정법상 보호받을 수 없는 연명의료결정의 사각지대에 놓여 있는 무연고자의 입법 미비에 대한 문제와 대안에 중점을 두었다. 마지막 제5장 결론에서는 제4장에서 살펴본 문제와 대안들을 정리하였다. 본 논문에서 다룬 주요 쟁점은 다음과 같다. 1. 연명의료중단의 객체가 되는 생명권은 ‘생명’이라는 최고의 가치를 보장하는 권리로서 인간존재의 근원이며, 모든 인권보장의 대전제가 된다. 생명은 가장 본질적이고 핵심적인 가치를 담고 있다. 생명권에 대해 헌법상 명문의 규정은 없으나 헌법재판소는 기본권 중의 기본권으로 인정하면서 국가가 존엄과 가치를 보장해야 하는 헌법적 의무임을 강조하였다. 2. 자기결정권 중에서 가장 중요한 것은 생명과 신체에 대한 자기결정권이라고 할 수 있다. 연명의료중단에서 생명에 대한 자기결정권의 헌법상 근거에 대해서는 여러 견해들이 있으나 헌법 제10조 및 제37조 제1항에서 그 근거를 찾아볼 수 있다고 본다. 자기결정권 행사방식에는 일반적으로 명시적 의사와 추정적 의사로 분류된다. 3. 연명의료결정법에서의 연명의료중단등결정의 개념과 이행 대상 환자 및 이행 범위, 환자의 의사 확인을 살펴보았다. 4. 의사결정능력은 있으나 정신적·육체적으로 허약해진 노인이 자율성이 결여된 상태에서 연명의료중단 결정의 의사표시를 하였을 경우 연명의료중단의 인정 여부, 환자의 최선의 이익보다는 가족의 이익이 우선 고려될 수 있는 가족의 의사결정, 사회적 시선을 의식한 가족의 무리한 연명의료결정에 대한 쟁점을 다루었다. 5. 인식능력과 동의능력이 있음에도 19세로 획일적 연령의 경계를 두어 미성년자를 구별하여 자신의 생명을 타인의 결정에 맡기는 것은 명백한 기본권 침해다. 연명의료계획서와 사전연명의료의향서의 작성 연령 기준의 조정이 필요하며, 미성년자도 생명에 대한 자기결정권이 최대한 보장되어야 한다. 6. 연명의료중단 이행 시 사각지대에 놓여 있는 환자는 바로 무연고 환자다. 동법은 환자의 의사를 확인할 수 없는 경우에 예외적으로 타인결정을 인정하고 있으나, 무연고 환자의 경우에는 타인결정도 불가능한 입법의 불비로 가장 시급하게 논의되어야 할 사안이다. 또한 환자 의사를 추정할 수 있는 객관적인 자료들이 존재한다면 연명의료중단 여부에 반영할 수 있는 방안의 검토도 필요하다. 주제어 : 생명권, 자기결정권, 자율성, 최선의 이익, 연명의료중단, 의사결정 취약자, 노인, 미성년자, 무연고자

연명의료중단 대리결정에 대한 요양병원 환자 가족의 유형

조현진 동아대학교 대학원 2020 국내석사

본 연구는 요양병원 가족을 대상으로 연명의료중단 대리결정에 대한 요양병원 환자 가족의 유형을 파악하기 위해 실시하였다. 요양병원 환자 가족의 대리결정에 대한 유형을 파악함으로써 추후 요양병원 연명의료중단결정에 대한 지침 마련과 제도 개선에 기초 자료를 제공하고자 한다. 연구 대상자는 B시에 소재한 J요양병원의 의료인과 보호자, 종교인, 법조인을 대상으로 2019년 1월부터 3월까지 개방형 질문과 심층면담을 통하여 얻은 130개의 진술문을 Q-모집단으로 하여, 자문을 거친 후 34개의 Q-표본을 만들었다. P-표본은 B시에 소재한 D요양병원 환자의 가족들로 34명이었으며 34개의 Q-진술문을 각자의 동의수준에 따라 9단계로 강제 분포가 되도록 분류하였다. 자료 분석은 9단계로 분류된 각 Q-진술문의 표준점수(Z-score)로 계산하였고, PC-Quanl Program을 이용하여 요인 분석한 결과 연명의료중단 대리결정에 대한 3개의 요양병원 가족의 인식 유형을 추출하여 특성을 확인 하였다. Ⅰ유형은 ‘합리적 수용형’으로, 이 유형은 환자의 회복 가능성과 질병의 위중도에 따라 합리적으로 심폐소생술금지 대리 결정을 수용하는 태도를 보였다. 또한 가족 간의 합리적인 의사결정과 의료진의 정보 제공이 심폐소생술 대리 결정에 중요한 요인으로 인식하였다. Ⅱ유형은 ‘상황적 부정형’이다. 이 유형은 심폐소생술금지에 대한 정보 부족, 경제적 문제 등의 이유로 대리 결정 상황에 죄책감 느끼고 양가감정 등으로 인해 심폐소생술금지 대리 결정시 갈등하는 태도를 보였다. 또한 대리 결정에 대한 어려움으로 인해 의료진의 선택을 따르게 되고 이러한 과정에서 죄책감을 가지는 것으로 나타났다. Ⅲ 유형은 ‘결정 신중형’이다. 이 유형은 심폐소생술금지 대리결정으로 인한 문제가 생기지 않도록 법적으로 보호 받기를 원하며 비난 받는 것을 두려워한다. 또한 환자의 사전의향에 따라 심폐소생술금지 대리 결정을 내리길 원한다. 이상에서 살펴본 바와 같이 요양병원 가족의 심폐소생술금지 대리결정에 대한 인식의 유형별 특성은 다르게 나타났다. 이러한 다양한 인식의 유형을 통해 요양병원 가족이 대리결정시 합리적인 의사결정을 할 수 있도록 지침 개발에 활용되어야 한다.

임종기 환자 자기결정권 보호 방안 연구 : 사전의료의향서 활용방안을 중심으로

신성식 연세대학교 대학원 2014 국내박사

2012년 연명의료를 받다 사망한 사람은 50,298명이며 여기에 들어간 건강보험 재정과 법정본인부담금은 3,132억원이다.환자 자기결정권 보호장치의 하나인 사전의료의향서를 활용하는 상급종합병원은 17곳이며 서식이 제각각이어서 혼란이 야기되고 있다.의향서를 작성한 9,514명은 연명의료 장치뿐만 아니라 통증조절장치,영양공급을 원하지 않겠다는 사람이 많다. 의향서 작성자는 미작성자에 비해 소득과 학력이 높고 대도시거주자가 많다. 의향서 작성자들은 가족이나 친구가 연명의료를 하다 사망한 것을 보고 작성을 결심한 경우가 많다. 이들은 자식들이 의향서대로 완벽하게 따라주기를 원한다. 의향서 법제화와 관리기관 설립을 지지한다. 하지만 미작성자는 의향서 자체를 잘 모르고, 어디서 작성하는지를 모른다.환자가 자기결정권을 행사하려면 의향서를 작성해 자신의 뜻을 명확히 해야 한다. 의향서는 병원 입원이나 건강검진 때 권유하는 게 가장 좋다. 의향서를 작성하는 게 가장 좋으나 이게 없을 때는 차선책으로 가족이 대리결정하는 게 불가피하다. 의사가 의향서를 환자들에게 적극적으로 설명하고 권고하는 게 중요하며 상담 수가를 신설해 이를 유도해야 한다. 연명의료를 조속히 법제화하고 사전의료의향서의 근거 조항을 넣어 권고하되 의무화하는 것은 신중해야 한다. 의무화하면 또 다른 부작용이 속출할 것이다. 병원별 제각각인 의향서 서식과 절차를 통일하는 것도 중요하다.

암환자와 가족의 사전의료의향서에 대한 지식과 태도

하유리 연세대학교 간호대학원 2016 국내석사

Purpose : The purpose of this study was to 1) describe the knowledge of and attitudes toward advanced directives (AD) among cancer patients and their main care givers, and 2) identify the similarities and differences of such. Method : This study was performed with a descriptive survey design. The participants were 71 patients with cancer and 71 of their main care givers at a university-affiliated hospital. For measuring the knowledge of and attitudes toward AD, self-reported questionnaires, including a knowledge of AD questionnaire with 9 items and an advanced directive attitude scale (ADAS) with 16 items, were used. After IRB approval, data were collected from April 1, 2016, to May 25, 2016. The collected data were analyzed using descriptive statistics, a t-test, ANOVA, and Pearson's correlation coefficient analysis with the SPSS 23.0 program. Results : The results of this study were as follows; 1) The majority of the participants were middle aged, married, had no religious affiliations, had an education level of high school or more, and paid by themselves. The majority of the main care givers were patients' female spouses with no religious affiliations and an education level of high school or more. 2) The average score for the cancer patients’ knowledge of AD was 6.44±1.95 out of 9; the main care givers’ average was 6.32±1.94. The average score for the cancer patients’ attitudes toward AD was 45.86±4.09, and that of their main care givers was 45.73±3.98. These scores, which were over the mean of 40, indicate they had positive attitudes toward AD. There were no statistical differences between cancer patients and their care givers regarding the knowledge of and attitudes toward AD. 3) For both the cancer patients and their main care givers, the knowledge of AD was significantly higher among those who graduated from college or higher and had experienced death in their lives within a year. Attitudes toward AD were significantly higher in those cancer patients who were female graduates of college or higher who had discussed withholding life-sustaining treatment and had withheld life-sustaining treatment for those around them. Attitudes toward AD were significantly higher in those care givers who had discussed withholding life-sustaining treatment and had withheld life-sustaining treatment for those around them. 4) In both cancer patients and their main care givers, the level of knowledge regarding AD was statistically positively correlated with attitudes toward AD (cancer patients' r = .47, p < .001, and their main care givers’r = .38, p < .01) Conclusions : Based on these results and in order to provide appropriate information about AD, healthcare providers should assess patients’ and care givers' knowledge and attitudes. Moreover, a formed education program is helpful in order to have positive attitudes toward AD. It is also necessary for healthcare providers to discuss AD with their main care givers before writing an AD. Among those healthcare providers, oncology nurses can help patients and their care givers understand the related factors of AD. 본 연구는 암환자와 가족을 함께 대상으로 하여 사전의료의향서에 대한 지식과 태도를 알아보고 차이 및 상호관련성을 확인하여 가족중심 문화를 반영한 사전의료의향서의 정착 및 활성화를 위한 기초자료를 제공하기 위해 시도되었다. 연구 대상자는 암 진단을 받고 일개 3차 상급종합병원에서 입원치료를 받는 5개 암종의 암환자와 가족(환자를 간병하고 있는 주 보호자)으로 암환자 71명, 가족 71명이었다. 자료수집 기간은 2016년 4월 1일 부터 5월 25일까지 이었으며, 연구도구는 사전의료의향서에 대한 지식은 홍선우와 김신미(2013)가 개발한 사전의료의향서와 관련한 지식 측정도구 중 내용관련 9문항, 사전의료의향서에 대한 태도는 Nolan과 Bruder(1997)가 만든 Advance Directive Attitude Scale(ADAS)을 이혜림(2012)이 번역한 16문항으로 구성된 설문지를 이용하였다. 수집된 자료는 SPSS 23.0 프로그램을 이용하여 빈도와 백분율, 평균과 표준편차, t-test, ANOVA, ANOVA의 사후검정은 scheffe' test, Pearson's Correlation Coefficient으로 분석하였으며, 주요 연구결과는 다음과 같다. 1) 본 연구의 대상자는 총 142명(암환자 71명, 가족 71명)으로 구성되었고, 연구 대상자의 인구 사회학적 특성으로 암환자의 평균연령은 54.79±9.33세, 가족은 54.79±9.33세로 기혼이 총 125명(88%)로 암환자 63명(88.7%), 가족 62명(87.3%), 환자와의 관계가 배우자인 경우 49명(69%)로 가장 많았다. 종교는 없는 경우와 교육정도가 ‘대학교 이상’이 가장 많았으며, 경제상태가 좋지 않음 경우와 본인(배우자 포함)이 치료비 부담자인 경우가 가장 높게 나타났다. 진단 암은 전립선암이 38명(26.8%)으로 가장 많았으며, 다음으로 간암 36명(25.4%), 유방암 34명(23.9%) 순으로 나타났다. 진단 시기는 ‘1년-3년 미만’의 경우가 62명(43.7%), 진단 시 병기는 ‘2기’가 56명(39.4%), 암에 대한 치료기간은 ‘1년-3년 미만’이 64명(45.1%)으로 가장 많았다. 2) 암환자의 사전의료의향서에 대한 지식의 평균은 총 9점 만점에 6.44±1.95점, 가족의 평균은 6.34±1.94점으로 나타났고 암환자와 가족의 사전의료의향서에 대한 지식정도의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다. 암환자와 가족의 사전의료의향서에 대한 태도정도는 전체 평균 45.80±4.02점(암환자 평균 45.86±4.09점, 가족 평균 45.73±3.98점)으로 나타났고 암환자와 가족의 사전의료의향서에 대한 태도정도의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다. 암환자와 가족의 사전의료의향서에 대한 태도는 기준 점수 40점보다 높아 사전의료의향서에 대해 비교적 긍정적인 태도를 보였다. 전체 응답자 중 긍정적인 대상자는 95.8%(암환자 98.6%, 가족 93.0%)로 나타났다. 3) 암환자의 사전의료의향서에 대한 지식은 40-49세 연령의 경우, 대학교 이상의 학력을 소지한 경우, 경제상태가 좋은 경우, 최근 1년 이내 지인의 사망경험이 있는 경우, 사전의료의향서의 작성시기가 ‘건강한 상태로 정기검진 받을 때’인 경우에 지식정도가 통계적으로 유의하게 높았다. 가족은 대학교 이상의 학력을 소지한 경우, 최근 1년 이내 지인의 사망경험이 있는 경우에 지식정도가 유의하게 높았다. 암환자의 사전의료의향서에 대한 태도는 성별에 따라 여성, 대학교 이상의 학력을 소지한 경우, 연명치료중단 논의경험이 있으며, 최근 1년 이내 지인의 치료중단 경험이 있는 경우에 태도 정도가 유의하게 높았다. 가족은 연명치료중단 논의 경험이 있으며, 지인의 치료중단 경험이 있는 경우에 태도정도가 유의하게 높게 나타났다. 4) 암환자와 가족의 사전의료의향서에 대한 지식과 태도는 지식수준이 높을수록 사전의료의향서에 대한 태도의 점수가 높아 긍정적으로 나타나 유의한 정적 상관관계를 보였다(암환자 : r=.47, p<.001/가족 : r=.38, p<.01). 결론적으로 사전의료의향서에 대한 정확한 정보제공을 위하여 적극적인 홍보 및 교육 프로그램 마련이 필요하며, 이를 통해 암환자와 가족의 사전의료의향서에 대한 지식수준을 높여 사전의료의향서에 대한 태도를 긍정적으로 이끌어야 할 것이다. 또한 암환자의 사전의료의향서의 작성에 앞서 가족 간의 논의와 함께 암환자 본인 뿐 아니라 가족을 동시에 대상으로 포함하여 교육과 중재를 제공할 수 있도록 해야 할 것이다.

환자의 생명 종결 결정에 관한 연구 : 입법적 실천 방안을 위한 미국과의 비교법적 모색

엄주희 연세대학교 대학원 2013 국내박사

연명치료 중단에 대한 환자측 사전의료지시서의 법적 효력

고명환 연세대학교 대학원 2011 국내석사

無意味한 延命治療 中斷에 대한 立法的 考察 : 大法院 2009.5.21. 宣告 2009다17417 判決로 觸發된 論爭點을 中心으로

박준태 高麗大學校 法務大學院 2010 국내석사

무의미한 연명치료 중단에 대한 논의가 그 어느 때보다도 뜨겁다. 안락사, 존엄사, 자연사, 무의미한 연명치료 중단 등 생명연장을 위한 의료적 처치를 둘러싼 논쟁은 지난 수십 년 간 계속되어 온 화두지만, 최근 ‘무의미한 연명치료 장치의 제거 등 청구소송(일명 김할머니 사건)’에서 호흡기 제거를 허용한 대법원의 변화된 입장을 기점으로 동 문제에 대한 사회적 합의를 도출하기 위한 각계의 움직임이 활발하다. 이를 통해 오랫동안 적극적 안락사, 소극적 안락사 등에 대해 포괄적으로 이뤄지던 논의는 이제 무의미한 연명치료 중단을 허용할 것인지 아닌지, 만약 허용한다면 어떠한 기준, 절차, 요건 등을 전제로 허용할 것인가에 대한 한정된 논의로 좁혀졌다고 보아도 무방한 수준에 이르렀다. 무의미한 연명치료 중단에 대한 찬·반 입장은 모두 설득력이 있다. 연명치료 장치에 의존해서 의미 없는 생명연장을 계속할 것인가, 자연스러운 죽음을 맞이할 것인가에 대한 환자의 자기결정권이 존중되어야 한다는 찬성 측 논거는 이미 다수 여론에 의해 지지받고 있다. 일각에서는 무의미한 연명치료로 인한 사회적·경제적 비용 부담과 한정된 의료자원의 합리적 운영을 이유로 내세우기도 한다. 반면 치료만 하면 생존과 치유가 가능한 질병을 가진 환자들도 돈이 없어서 생명을 포기하는 일이 여전히 발생하고 있는 상황에서, 연명치료로 인한 경제적 고통이 가족·친지 등에 의한 섣부른 연명치료 중단 결정으로 이어지는 등 제도가 남용될 수 있다는 반대 측 논거도 일리 있다. 삶과 죽음에 대한 결정을 스스로 혹은 대리할 수 있도록 하는 과정에서 발생할 수 있는 다양한 윤리적 문제를 비롯해 사회 전반에 생명경시풍조가 확산될 가능성도 배제할 수 없다. 그러나 이러한 논란에도 불구하고 실제 의료현장에서는 무의미한 연명치료에 대한 중단 결정이 이미 공공연히 발생하고 있고 이는 대법원 판결 이후 더욱 가속화되고 있는 실정이다. 이제는 일선 의료기관이 먼저 나서서 치료중단을 위한 기준과 절차를 제시하면서 시행의지를 공론화시키기도 한다. 따라서 무의미한 연명치료 중단에 대한 국가 정책적 차원의 가이드라인 제시가 필요하며, 더 나아가 국회에서의 활발한 입법 논의가 요구된다. 현재 국회 보건복지가족위원회에는 무의미한 연명치료 중단 문제를 법제화하기 위한 제정 법률안이 3건 제출되어 있지만 제대로 심의되지 못하고 있는 실정이다. 생명을 둘러싼 논의인 만큼 서둘러 졸속 처리할 문제는 아니지만 책임을 회피하려는 의도로 무작정 심의를 미루는 태도도 곤란하다. 의·과학의 발달로 생명 연장을 위한 기술이 날로 향상됨에 따라 수년전만해도 사망했을 환자가 지금은 최첨단 연명치료 장치에 의존해 삶을 연장하고 있다. 이는 동 논의가 단 한차례의 결론으로 매듭지어질 수 있는 문제가 아니라, 향후 의·과학의 발달정도에 따라 어느 시점에서든 재논의될 수 있는 문제임을 시사한다. 따라서 결론만큼이나 성숙한 합의과정이 중요하다는 점을 강조한다. 절차적 정당성을 전제로 충분한 사회적 합의과정을 거쳐 국민적 공감대를 형성해야만 제도시행에 따른 혼선과 부작용을 최소화할 수 있기 때문이다. 제18대 국회에서의 입법논의가 비록 결론을 도출하지 못할지라도 국민의 대의기관인 국회에서의 논의는 무의미한 연명치료 중단에 대한 사회적 합의를 진일보시키는 계기가 될 것이다. 국회가 시대적 사명감과 무거운 책임감을 갖고 신중하고 진지하게 그리고 즉각적으로 논의에 임해야 하는 이유이다.