국민건강보험법상 제3자 행위로 인한 보험급여와 손해배상 조정 제도 등에 관한 연구 : 구상권 및 합의 후 수급 제도를 중심으로

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

In the National Health Insurance Act, the right to demand reimbursemet is a legal system in which, if a beneficiary is injured by the actions of the third party, the National Health Insurance Corporation provides insurance benefits and obtains the right to claim damages against the third party within the limit of the expenses. This is a system to prevent beneficiaries from getting overlapped benefits and the third party from avoiding the responsibility, and accordingly to coordinate damages among the beneficiaries, the third parties and the National Health Insurance Corporation. In the National Health Insurance Act, the right to demand reimbursement is not specifically defined. Therefore, the acquisition requirements of the right to demand reimbursement and the ranges of its exercise should be established through interpretations and precedents.
The right to demand reimbursement is obtained when the reasons for insurance benefits are caused by the actions of the third party and the National Health Insurance Corporation, the insurer, provides insurance benefits. The scope of the third party should be determined in consideration of the degree of the repro- achability of the third party's actions and the necessity of protecting the health insurance resources. It is also interpreted that a member of same household's can be the other party in the exercise of the right to demand reimbursement only when the action of the same household member is of intentional or grave negligence.
The range in the exercise of the right to demand reimbursement is deter- mined by the method of calculating the total treatment cost, applying the comparative negligence, and then deducting insurance cost. In this case, the 'loss (total treatment cost)' means the amount of damage within the range that the insurance benefit is identical to the provided insurance benefit, and specifically, the sum of Corporation copayment and copayment. It is not desirable for practitioners to make a decision in relation to comparative negligence because the application of the comparative negligence is a matter of professional and fair judgment. Therefore, as a legislative theory, it is desirable to consider the method of establishing a comparative negligence calculating committee to determine the negligence ratio. Furthermore, while there are different opinions on the 'deduction method of insurance benefit costs', it is preferable that all the cost the Corporation provided for insurance benefit(Corporation copayment) shall be first deducted, in view of the literally interpretation and the objective interpretation of Article 58 (1) of the National Health Insurance Act.
In order to exercise the right to demand reimbursement, it is necessary to first determine the acquisition time of the right to demand reimbursement. The current National Health Insurance Act adopts 'the time of providing insurance benefits'. As a legislative theory, the acquisition time of the right to demand reimbursement should be advanced to conform to the protection of beneficiaries and health insurance resources.
On the other hand, the Insurance Benefits after received Compensation for the Loss are a legal system that Corporation no longer provides insurance benefits when a beneficiary who is injured by an act of the third party receives compensation from the third party who is an offender. This system is also intended to prevent overlapped or unfair benefits of beneficiaries and to adjust economic benefits.
Restrictions occur on benefits after received Compensation for the Loss when the 'insured person' has 'already received compensation from the third party'. In this regard, the beneficiary may be entitled to a variety of methods such as a settlement and a law suit. It must be the case the beneficiary was compensated for all of the damages, or after being compensated for some of the damages and the beneficiary gave up, waived or lost the remaining damages.
As an effect of received Compensation for the Loss, the Corporation shall not provide insurance benefit up to the limit of the compensation a beneficiary received. The 'limit of compensation' refers to the exemption limit of the insurer, and means the limit of the same amount of compensation as the health insurance benefits that the National Health Insurance Corporation is exempted from in the compensation that a victim received from the third party. Regarding the 'scope of non-insurance benefits' (redemption scope), it should be established interpretively whether insurance benefits are not provided even for the damages incurred by beneficiary's negligence. In this regard, the Supreme Court recently made the judgment that insurance benefits are not provided when the damages are incurred by beneficiary's negligence. However, the object of the damages burdened with an offender is to the extent of the damage corresponding to the offender's own negligence rate, not to the extent of the damage corresponding to the negligence rate of a victim. Therefore, the negligent ratio of the beneficiary who is a victim is interpreted as not 'in case of damages already received from the offender', and insurance benefits should still be provided accordingly.
Further, although the Insurance Benefits after received Compensation for the Loss is necessary to prevent unjust profits, the problem is that most of the beneficiaries do not know the benefits can be permanently limited in the case of the Insurance Benefits after received Compensation for the Loss. Thus, it is necessary to improve the system for protection of Insurance benefits to be in line with the ideology of the Constitution and Social Security Law.

목차 (Table of Contents)

• 제1장 서 론 1
• 제1절 연구의 목적 1
• 제2절 연구의 범위와 방법 6
• Ⅰ. 연구의 범위 6
• Ⅱ. 연구의 방법 9
• 제2장 사회보험법상 제3자 행위로 인한 보험급여와 구상권 등의 제도 11
• 제1절 사회보장과 사회보험 11
• Ⅰ. 사회보장의 이념과 구조 11
• 1. 사회보장의 이념 11
• 2. 사회보장의 구조 12
• Ⅱ. 사회보험의 의의와 특성 및 체계 등 13
• 1. 사회보험의 의의 및 특성 13
• 2. 사회보험의 체계 15
• 3. 의료보장의 방식 17
• 제2절 사회보험법령상의 구상권 등의 제도 19
• Ⅰ. 개요 19
• Ⅱ. 외국의 입법례 21
• 1. 독일의 대위권 등의 제도 21
• (1) 일반론 21
• (2) 개별 사항에 관한 규정 22
• (3) 특징 및 시사점 24
• 2. 오스트리아의 대위권 등의 제도 24
• (1) 일반론 24
• (2) 주요 내용 25
• (3) 특징 및 시사점 26
• 3. 스위스의 대위권 등의 제도 27
• (1) 일반론 및 내용 27
• (2) 특징 및 시사점 28
• Ⅲ. 산업재해보상보험법상 구상권 등의 제도 29
• 1. 산업재해보상보험 제도 일반론 29
• 2. 구상권의 의의와 성질 및 취지 29
• (1) 구상권의 의의와 법적 성질 29
• (2) 구상권 제도의 취지 30
• 3. 구상권의 요건 및 효과 30
• 4. 구상권의 범위 31
• (1) 대위할 수 있는 손해배상청구권의 범위 32
• (2) 보험급여비용 공제방법 32
• 5. 제3자의 손해배상과 이중수급방지제도 33
• Ⅳ. 국민연금법상의 대위권 등의 제도 34
• 1. 국민연금 제도 일반론 34
• 2. 대위권의 의의와 성질 및 취지 34
• 3. 대위권의 요건 및 효과 35
• 4. 대위권의 범위 등 36
• 5. 제3자의 손해배상과 이중수급방지제도 37
• Ⅴ. 상법상 보험자대위 제도 37
• 1. 보험자대위의 의의와 종류 및 취지 37
• (1) 보험자대위의 의의 및 종류 37
• (2) 보험자대위 제도의 취지 38
• 2. 청구권대위의 요건 및 효과 39
• (1) 청구권대위의 요건 39
• (2) 청구권대위의 효과 40
• 3. 청구권대위의 범위 등 40
• (1) 논의의 필요성 및 대상 40
• (2) 청구권대위의 범위 41
• 4. 청구권대위의 한계 등 43
• Ⅵ. 각 법령상 구상권 등의 제도 비교와 쟁점의 도출 44
• 1. 각 법령상 구상권 등의 제도 비교 44
• 2. 소결론 및 쟁점의 도출 46
• 3. 입법론 49
• 제3장 제3자에 대한 구상권 제도 50
• 제1절 국민건강보험법상 구상권 일반론 50
• Ⅰ. 국민건강보험의 일반원리 50
• Ⅱ. 구상권의 의의 및 취지 52
• 1. 구상권의 의의 등 52
• (1) 구상권의 의의 52
• (2) 구상권과 변제자대위 54
• (3) 구별개념 55
• 2. 구상권 제도의 취지 55
• Ⅲ. 구상권의 본질 57
• 1. 부당이득 방지 제도 57
• (1) 부당이득 방지를 목적으로 하는 제도 57
• (2) 제3자 행위로 인한 보험급여와 부당이득 방지의 필요성 58
• 2. 손해배상 조정 제도 60
• 3. 사회법상 제도 62
• 4. 소결론 63
• Ⅳ. 구상권의 법이론적 근거 64
• 1. 논의의 필요성 64
• 2. 견해의 대립 64
• 3. 판례의 입장 65
• (1) 산업재해보상보험법상 구상권에 관한 판례의 입장 65
• (2) 국민건강보험법상 구상권에 관한 판례의 입장 66
• 4. 소결론 및 평가 67
• (1) 손익상계의 법리에 관한 소결론 및 평가 67
• (2) 대위의 법리에 관한 소결론 및 평가 68
• (3) 판례의 입장 분석 및 평가 71
• (4) 입법론 72
• Ⅴ. 국민건강보험법상 구상권의 발생 유형 및 현황 등 72
• 제2절 구상권의 요건 75
• Ⅰ. 제3자의 행위로 인한 보험급여사유 발생 75
• 1. 제3자 75
• (1) 의의 75
• (2) 동일가계 구성원 76
• (3) 책임보험자가 제3자에 해당되는지 여부 85
• (4) 사용자 및 동료근로자가 제3자에 해당되는지 여부 92
• 2. 행위 99
• 3. 보험급여사유의 발생 101
• Ⅱ. 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 제공할 것 102
• 1. 가입자 또는 피부양자 102
• (1) 논의의 필요성 102
• (2) 판례의 입장 103
• (3) 소결론 및 입법론 103
• 2. 보험급여의 제공 104
• (1) 보험급여의 의의 및 종류 104
• (2) 보험급여의 제공 시기 107
• Ⅲ. 보험급여를 받은 자의 제3자에 대한 손해배상청구권이 존재할 것 109
• 1. 보험급여를 받은 자가 제3자에 대해 손해배상청구권을 가질 것 109
• 2. 손해배상청구권의 발생 유형 110
• (1) 불법행위로 인한 손해배상책임 110
• (2) 사무관리로 인하여 발생된 손해배상책임 112
• (3) 계약불이행으로 인한 손해배상책임 112
• (4) 기타 특별법상 손해배상책임 112
• 3. 정부보장사업과 구상권 행사 가능성 113
• (1) 논의의 필요성 113
• (2) 판례의 입장 113
• (3) 소결론 114
• Ⅳ. 손해배상청구권이 소멸하지 아니할 것 115
• 제3절 구상권의 범위 116
• Ⅰ. 개설 116
• Ⅱ. 총치료비 118
• 1. 대위할 수 있는 손해배상청구권의 범위 118
• (1) 개요 및 논의의 필요성 118
• (2) 판례의 입장 119
• (3) 소결론 및 평가 120
• 2. 비급여비용이 총치료비에 포함되는지 여부 121
• (1) 논의의 필요성 121
• (2) 비급여비용이 총치료비에 포함된다는 입장 121
• (3) 비급여비용이 총치료비에 포함되지 않는다는 입장 123
• (4) 소결론 및 평가 125
• 3. 건강보험 적용 이전의 기간 동안에 발생한 치료비가 총치료비에 포함되는지 여부 127
• (1) 논의의 필요성 127
• (2) 총치료비에 포함된다는 입장 127
• (3) 총치료비에 포함되지 않는다는 입장 128
• (4) 소결론 및 평가 131
• Ⅲ. 과실상계 131
• 1. 과실상계의 의의 및 기능 131
• 2. 과실상계와 보험급여비용 공제의 선후관계 134
• (1) 논의의 필요성 134
• (2) 견해의 대립 134
• (3) 판례의 입장 135
• (4) 소결론 및 평가 136
• 3. 책임보험과 과실상계 137
• (1) 논의의 필요성 137
• (2) 손해액이 책임보험금 한도 이내인 경우 138
• (3) 손해액이 책임보험금 한도를 초과한 경우 139
• 4. 입법론 140
• Ⅳ. 보험급여비용 공제 142
• 1. 보험급여비용 공제방법 142
• (1) 논의의 필요성 142
• (2) 견해의 대립 143
• (3) 판례의 입장 144
• (4) 소결론 및 평가 150
• 2. 피해자 스스로 공단부담금을 공제하고 손해배상청구를 하는 경우 155
• (1) 논의의 필요성 155
• (2) 판례의 입장 156
• (3) 소결론 및 평가 162
• Ⅴ. 기왕증 163
• 1. 개설 163
• 2. 제3자의 행위와 피해자의 기왕증 등이 혼재된 경우 164
• (1) 제3자의 행위와 피해자의 기왕증이 혼재된 경우 164
• (2) 제3자의 행위와 피해자의 기왕증 및 피해자의 과실이 혼재된 경우 165
• 3. 기왕증에 대한 자동차보험 적용과 국민건강보험 적용 167
• (1) 논의의 필요성 167
• (2) 자동차사고로 입은 부상 치료에 대한 자동차보험과 국민건강 보험의 선택 가능성 167
• (3) 기왕증 치료와 자동차보험 및 국민건강보험의 관계 171
• 제4절 구상권의 행사 176
• Ⅰ. 구상권 취득의 적절성을 담보하기 위한 제도 176
• 1. 가입자 등의 통보 의무 176
• 2. 요양기관의 급여제한 여부 조회 및 공단의 회신 177
• Ⅱ. 구상권 취득의 시기 178
• 1. 개설 178
• 2. 견해의 대립 178
• (1) 사회보험 급여사유발생시설 179
• (2) 사회보험 급여요건확정시설 180
• (3) 사회보험 급여제공시설 180
• (4) 사회보험 급여비용지급시설 180
• 3. 판례의 입장 181
• 4. 소결론 182
• 5. 입법론 183
• Ⅲ. 구상권 행사의 방법 183
• 1. 구상금 납부 고지 등 183
• 2. 법원의 관할 185
• Ⅳ. 구상권의 소멸시효 187
• 1. 구상권 소멸시효 일반론 187
• 2. 구상권 소멸시효 기산일인 ‘안 날’의 기준이 되는 자 188
• (1) 논의의 필요성 188
• (2) 판례의 입장 189
• (3) 소결론 및 평가 190
• (4) 입법론 191
• 3. 손해배상청구권 소멸시효 중단사유의 원용 가능성 192
• Ⅴ. 개별 쟁점사례에서의 구상권 행사 193
• 1. 쌍방폭행 중 공방과정 및 피해의 정도 등에 있어서 현저한 불균형이 있는 경우 193
• (1) 쌍방폭행과 급여제한 193
• (2) 쌍방폭행 급여제한 범위의 조정과 구상권 행사 195
• (3) 소결론 및 평가 197
• 2. 의료과오 사고와 구상권 행사 198
• (1) 의료과실과 의료과오사고 198
• (2) 의료과오사고 일련의 과정에서 발생한 비용과 구상권 행사 199
• (3) 의료과오사고와 구상권 행사 가능성 202
• (4) 의료과오사고에 대한 공단 구상권 행사에 관한 주장에 대하여 205
• 제5절 구상권의 한계 206
• Ⅰ. 국민건강보험법 제58조 제1항과 제2항의 유기적 해석 206
• Ⅱ. 보험급여와 손해배상의 선후관계 208
• 1. 수급권자가 먼저 보험급여를 받고 이후 제3자로부터 손해배상을 받는 경우 208
• (1) 논의의 필요성 208
• (2) 판례의 입장 209
• (3) 소결론 및 평가 211
• 2. 수급권자가 보험급여를 받고 있는 도중에 제3자로부터 손해배상을 받는 경우 214
• (1) 논의의 필요성 214
• (2) 판례의 입장 214
• (3) 소결론 215
• 3. 수급권자가 먼저 제3자로부터 손해배상을 받고 이후 보험급여를 받는 경우 216
• 제6절 소결론 216
• 제4장 제3자의 손해배상과 보험자 면책제도(합의 후 수급) 219
• 제1절 합의 후 수급 일반론 219
• Ⅰ. 합의 후 수급의 의의 및 법적 성질 219
• Ⅱ. 합의 후 수급 제도의 취지 221
• Ⅲ. 논의의 대상 및 방향 222
• 제2절 합의 후 수급의 요건 223
• Ⅰ. 보험급여를 받은 사람 223
• 1. ‘보험급여를 받은 사람’ 규정의 규범구조 223
• 2. 소결론 및 입법론 224
• Ⅱ. 이미 손해배상을 받았을 것 225
• 1. 합의 후 수급의 기준시점 225
• 2. 판결 등의 시기와 실제 손해배상금 지급 시기가 다른 경우 227
• (1) 논의의 필요성 227
• (2) 견해의 대립 228
• (3) 판례의 입장 229
• (4) 소결론 및 평가 232
• 3. 먼저 손해배상금이 지급되고 이후 판결이 확정된 경우 233
• (1) 논의의 필요성 233
• (2) 판례의 입장 233
• (3) 소결론 및 평가 235
• 4. 일부 배상이 이루어지는 경우 237
• (1) 일부 배상이 ‘이미 손해배상을 받은 경우’에 해당하는지 여부 237
• (2) 일부 공탁의 경우 239
• 5. 후유증이 발생한 경우 241
• 제3절 합의 후 수급의 효과 243
• Ⅰ. 배상액의 한도 243
• 1. 배상액 한도의 의미 243
• 2. 과실상계의 적용 여부 245
• Ⅱ. 보험급여를 하지 아니하는 범위(환수범위) 246
• 1. 개요 246
• 2. 논의의 필요성 및 대상 247
• 3. 견해의 대립 248
• (1) 급여제공설 248
• (2) 급여제한설 248
• 4. 판례의 입장 249
• (1) 급여제공 입장(서울고등법원 2008. 9. 25. 선고 2007누28306 판결) 249
• (2) 급여제공 입장(서울고등법원 2009. 12. 1. 선고 2009누13735 판결) 252
• (3) 급여제한 입장(대법원 2016. 12. 29. 선고 2014두40340 판결) 254
• 5. 소결론 및 평가 256
• (1) 판례의 입장 분석 및 평가 256
• (2) 소결론 257
• 제4절 합의 후 수급 환수 등의 절차 260
• Ⅰ. 개요 260
• Ⅱ. 급여제한 사전 절차 261
• 1. 요양기관의 급여제한 여부 조회 261
• 2. 국민건강보험공단의 급여제한 여부 회신 262
• Ⅲ. 급여제한 처분이 필요한지 여부 263
• 1. 논의의 필요성 263
• 2. 견해의 대립 264
• (1) 처분 필요설 264
• (2) 처분 불요설 264
• (3) 절충설 264
• 3. 소결론 265
• Ⅳ. 부당이득징수처분 등 266
• 1. 보험급여와 보험급여비용의 청구심사지불체계 266
• 2. 보험급여의 관리 업무 등 268
• 3. 부당이득징수처분 268
• 제5절 수급권 보호를 위한 합의 후 수급 제도의 개선방안 등 271
• Ⅰ. 합의 후 수급 제도 개선의 필요성 271
• Ⅱ. 합의 후 수급과 부당이득징수처분의 현황 273
• Ⅲ. 합의 후 수급 제도 개선방안 277
• 1. 급여제한 기간 설정 277
• 2. 치료종결 후 합의금 협상 280
• 3. 합의금 내역 공개 제도 281
• 4. 사전 고지제도 282
• 5. 주치의 결정에 따른 급여제한 282
• 6. 치료비 지불을 국민건강보험으로 일원화하고 이후 보험자 간 정산 283
• Ⅳ. 소결 283
• 제6절 소결론 285
• 제5장 결 론 287
• 【 참고문헌 】 292
• 【Abstract 】 302

참고문헌 (Reference)

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21 국민건강보험공단, "국민건강보험공단", 노인장기요양보험법 해설, 2014

22 국민건강보험공단, "국민건강보험공단", 의료이용고충 상담사례집, 2008

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26 국민건강보험공단, "국민건강보험공단", 합의 후 수급 급여제한기간 설정을 위한 연구용역 결과 개선방안 마련 토론회 회의자료, 2018

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