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      인적오류 분석을 통한 사고예방에 관한 연구 - 비행착각을 중심 - = Study of Accident Prevention through Analysis of Human Error - Focused on Aviation Illusions -

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      https://www.riss.kr/link?id=T11017739

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      국문 초록 (Abstract)

      대부분의 항공기 사고는 예방할 수 있었으며 사고원인들의 주요원인은 계적인 결함보다는 인간의 실수에 의해 발생된 것임을 알 수 있다. 군항공기 사고의 74%가 대한한공 사고의 88.9%, 일본 소형항공기 사고의 84%, 세계 민간항공 사고의 50% 이상이 인적 과실에 의한 사고였다. 사고는 예기치 않은 곳에서 발생하며, 비가시적인 것이 허다하여 취약점이 있는 틈을 타서 찾아드는 것이므로 사고의 원인을 수단의 부족이나 불가항력인 것으로 허다하여 취약점이 있는 틈을 타서 찾아드는 것이므로 사고의 원인을 수단의 부족이나 불가항력인 것으로 전가하는 자세를 배제하고 “항공기 사고는 예방할 수 있다”는 능동적, 적극적, 정신자세가 필요한 것이다.
      따라서 본 연구는 인적 요소에 대한 정확한 개념을 정립하고 인적오류와 비행착각에 의한 항공기 사고분석을 통하여 인적오류와 비행착각 요소의 문제점을 도출, 제거 할 수 있는 인적 요소의 효율적 관리를 위한 기법 및 교육의 필요성을 제시하여 항공기 사고를 예방하는데 있다.
      조종사의 결함 및 과실에 의하여 발생하는 인적사고의 발생정도는 조종사가 비행중 조종사에 필요한 상황을 시. 청각을 통하여 지각하는 정보의 “인지과정”이 1단계이며, 인지된 상황이 위험스러운 상황인가 또는 위험스럽지 않은 상황이라면 어떻게 처리해야 할 것인가를 선별하고 판단하는 두뇌의 “판단과정”이 2단계이며 판단된 내용을 손, 발의 운동기관을 통하여 조작 처리하는 “조치과정”을 3단계로 나눌 수 있다.
      이러한 인적오류에 의한 사고발생과정은 비행중 어떤 상황에서 불확실한 인지과정, 부정확한 판단과정, 부적절한 조치과정 등의 발생과정에서 불안전 상황이나 비상상황 발생 시 현 상황에 대한 정확한 인지를 해야 하나 불확실한 인지과정이 판단이나 조치과정보다 훨씬 높은 사고 발생률 60%이며, 부정확한 판단과정은 35%의 사고 발생률을 그리고 부적절한 조치과정은 5%라는 가장 낮은 사고 발생률을 나타낸다. 비행중 비상시 인지판단 및 조치의 1, 2, 3단계는 실제 조종중, 특히 급박하고 위험스러운 사태에서는 극히 짧고 순간적인 시기에 연속적으로 이루어지기 때문에 단순한 하나의 행동으로 보이며, 인적사고는 3단계중 어느 한 단계에서 착오 또는 지연되어 발생하는 것으로 특히 인지의 착각과 지연 및 판단의 착오 때문에 발생하는 사고가 인적사고 전체의 95%에 이른다.
      실제적으로 항공기를 운항하기 위한 조종사나 승무원들이 제규정 및 절차를 준수하고 사고로 이어질 수 있는 극한 상황 초래시 정확한 상황 인지와 가장 적절하고도 신속한 조종행위를 취한다면, 사고는 예방되어 지거나 사고 발생시 상해나 손실을 최소화 할 수 있다는 것이다. 또한 조종사는 비행중 항공기 내, 외부의 여러 가지 요소와 주변의 환경으로부터 영향을 받아 조종기능이 일시적으로 저하되거나, 또는 수시로 변하는 가변성을 가지고 있으므로 조종사나 승무원들의 행동은 항상 불안정 적이고, 많은 사고위험 요소를 내재하고 있다. 그러므로 조종사나 운항 승무원들은 항공기 운항중 사전에 공중에서 일어날 수 있는 불안전 상황 발생에 대한 인적, 물적, 환경적 증상을 조기에 발견하고 이것을 안전하게 해소하기 위한 행동 과정에서 오류 및 판단착오의 근원과 적절한 조치과정에 대한 충분한 이해와 지식을 습득하여 비행중 비상사태에 발생시 안전하고 효과적으로 대처할 수 있는 기량과 가장 적절한 조치요령이 꼭 필요한 것이다.
      사람의 몸은 원래 2차원의 세계에서 살 수 있도록 모든 신체의 운동이 발달하여왔다. 그러나 항공기의 등장과 더불어 인간이 3차원의 세계로 진입한 지금에 있어 생겨난 이 비행착각을 100% 방지하여 줄 수 있는 방법은 현재까지 없으며 앞으로 과학과 기술이 발전한다 하여도 이를 대체할 수 있으리란 기대는 정말로 착각인 것이다. 그러나 다만 우리가 사전 심적 자세나 적절한 주의 분배 등을 통하여 이 비행착각을 어느 정도 감소할 수 있는 것이다. 여기서 의미하는 감소란 비행착각을 느끼는 정도에 있어서 상당부분 적은 자극으로 우리에게 전해지고 결국은 우리가 이를 회복할 수 있는 정도를 이야기하는 것이다.
      성공적으로 비행착각에 대처할 수 있는 방법은, 비행착각의 원리 및 일어날 수 있는 조건에 대하여 충분한 이해가 있어야 하며, 구름이나 시정이 악화된 곳에서는 즉시 계기비행으로 전환하여야 한다. 이때 명심해야할 것은 구름 속 진입을 인지 후 계기비행으로의 전환이 아니라 미리 계기비행으로 전환이 완전히 된 후에 구름 속에 진입하여야 한다는 실행적인 의미인 것이다.
      계기 비행으로 전환시는 머리의 움직임을 최소로 하여야 하고, 구름에 진입시 가능한 수평비행 상태를 유지하고 상승, 강하 중이라면 일단은 그 자세의 높이가 적정수준(3-5도) 이내여야 한다.
      구름 속에서 가능한 POWER의 변화를 최소로 하여야 하며, 운중 비행시는 시선을 어느 한 곳에 집중하지 말고 자세계를 중심으로 CROSS CHECK를 적절히 활용해야 한다.
      항공기 사고는 전술한 바와 같이 결정적인 어떤 한가지 요인에 의하거나 불가항력적인 요소에 의해 발생되는 경우도 있지만 그러나 대부분의 사고에 있어서는 여러 요인들이 결합하여 발생되고 있다. 여기에는 기계적 결함이나 환경적 결함 그리고 인적결함, 기타 관리 및 감독 소흘로 인한 사고들이 있겠지만 항공기 사고의 70%이상이 인적 요소에 의한 것이며 특히 조종사의 불확실한 인지와 부정확한 판단에 기인한 부적절한 조치의 연속 과정이 가장 큰 원인중의 하나라고 하겠다. 예를 들면, 항공기가 비행 중에 특정 장치에 이상이나 고장이 발생했을 때, 조종실내의 모든 가용정보와 자원을 최대한 이용하여 항공기가 가장 안전하게 운행할 수 있도록 조종해야 하는데 만일 조종사가 적절히 훈련되어 있지 않다면, 사고의 예방 효과를 기대하기란 매우 힘들다는 것이다.
      이러한 인적요소에 의한 사고를 예방하고 격감시키는 방안은 여러 가지가 있겠으나 본 연구에서는 조종실내에서 전 가용자원을 가장 효율적으로 운용함으로서 안전비행에 기여할 수 있는 방안이 가장 중요하며, 이러한 방안은 최초 민간 항공분야에서 비롯된 것이다. 조종실 자원관리로서 이 제도를 인적요소와 기기 즉, 조종실내의 모든 장치와 장비 그리고 인지되는 상황등 가용한 자원과 정보를 최대한 활용하고 적절히 조치할 능력을 조종사 및 승무원이 향상시킨다면 인적요소에 의한 사고는 감소될 것이다.
      인적자원과 고가의 전투장비를 유지하는 차원에서라도 항공기 사고는 최소화시켜야 하며, 사고예방을 위해 가장 중요한 것은 첫째, 비행전이나 비행중 비행규정 준수를 철저히 해야하며 또한 조종사의 인적, 물적 환경적 사고요인중 인적사고요인에 대한 정확한 검토 및 분석자료를 최대한 활용해야 하며 둘째, 비행중 악기상 또는 항공기의 기계적 결함 등에 의한 사고발생시 정확한 상황인지, 판단 그리고 가장 적절한 조치를 할 수 있는 기술향상과 더불어 조종실내의 이용 가능한 모든 자원을 최대한 활용할 수 있는 기술향상과 더불어 조종실내의 이용 가능한 모든 자원을 최대한 활용할 수 있는 능력을 극대화하여야 하겠으며 셋째, 항공기 사고 발생시 동일 또는 유사 사고 발생을 예방하는 차원에서 사고 또는 사고 발생 초래시 반드시 전 항공관련분야에 자발적으로 신속히 보고 및 전파되어 항공기 사고를 사전 예방하려는 의지와 노력을 배가시켜야하며 나아가 반드시 예방차원에서 인적요소에 대한 체계적인 종합관리도 사고예방에 초석이 되리라 확신한다. 또한 더 효율적인 인적오류에 의한 항공기 사고예방에 대한 연구는 앞으로도 계속 연구 및 제시되어 항공기 사고를 예방해야한다.
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      대부분의 항공기 사고는 예방할 수 있었으며 사고원인들의 주요원인은 계적인 결함보다는 인간의 실수에 의해 발생된 것임을 알 수 있다. 군항공기 사고의 74%가 대한한공 사고의 88.9%, 일본...

      대부분의 항공기 사고는 예방할 수 있었으며 사고원인들의 주요원인은 계적인 결함보다는 인간의 실수에 의해 발생된 것임을 알 수 있다. 군항공기 사고의 74%가 대한한공 사고의 88.9%, 일본 소형항공기 사고의 84%, 세계 민간항공 사고의 50% 이상이 인적 과실에 의한 사고였다. 사고는 예기치 않은 곳에서 발생하며, 비가시적인 것이 허다하여 취약점이 있는 틈을 타서 찾아드는 것이므로 사고의 원인을 수단의 부족이나 불가항력인 것으로 허다하여 취약점이 있는 틈을 타서 찾아드는 것이므로 사고의 원인을 수단의 부족이나 불가항력인 것으로 전가하는 자세를 배제하고 “항공기 사고는 예방할 수 있다”는 능동적, 적극적, 정신자세가 필요한 것이다.
      따라서 본 연구는 인적 요소에 대한 정확한 개념을 정립하고 인적오류와 비행착각에 의한 항공기 사고분석을 통하여 인적오류와 비행착각 요소의 문제점을 도출, 제거 할 수 있는 인적 요소의 효율적 관리를 위한 기법 및 교육의 필요성을 제시하여 항공기 사고를 예방하는데 있다.
      조종사의 결함 및 과실에 의하여 발생하는 인적사고의 발생정도는 조종사가 비행중 조종사에 필요한 상황을 시. 청각을 통하여 지각하는 정보의 “인지과정”이 1단계이며, 인지된 상황이 위험스러운 상황인가 또는 위험스럽지 않은 상황이라면 어떻게 처리해야 할 것인가를 선별하고 판단하는 두뇌의 “판단과정”이 2단계이며 판단된 내용을 손, 발의 운동기관을 통하여 조작 처리하는 “조치과정”을 3단계로 나눌 수 있다.
      이러한 인적오류에 의한 사고발생과정은 비행중 어떤 상황에서 불확실한 인지과정, 부정확한 판단과정, 부적절한 조치과정 등의 발생과정에서 불안전 상황이나 비상상황 발생 시 현 상황에 대한 정확한 인지를 해야 하나 불확실한 인지과정이 판단이나 조치과정보다 훨씬 높은 사고 발생률 60%이며, 부정확한 판단과정은 35%의 사고 발생률을 그리고 부적절한 조치과정은 5%라는 가장 낮은 사고 발생률을 나타낸다. 비행중 비상시 인지판단 및 조치의 1, 2, 3단계는 실제 조종중, 특히 급박하고 위험스러운 사태에서는 극히 짧고 순간적인 시기에 연속적으로 이루어지기 때문에 단순한 하나의 행동으로 보이며, 인적사고는 3단계중 어느 한 단계에서 착오 또는 지연되어 발생하는 것으로 특히 인지의 착각과 지연 및 판단의 착오 때문에 발생하는 사고가 인적사고 전체의 95%에 이른다.
      실제적으로 항공기를 운항하기 위한 조종사나 승무원들이 제규정 및 절차를 준수하고 사고로 이어질 수 있는 극한 상황 초래시 정확한 상황 인지와 가장 적절하고도 신속한 조종행위를 취한다면, 사고는 예방되어 지거나 사고 발생시 상해나 손실을 최소화 할 수 있다는 것이다. 또한 조종사는 비행중 항공기 내, 외부의 여러 가지 요소와 주변의 환경으로부터 영향을 받아 조종기능이 일시적으로 저하되거나, 또는 수시로 변하는 가변성을 가지고 있으므로 조종사나 승무원들의 행동은 항상 불안정 적이고, 많은 사고위험 요소를 내재하고 있다. 그러므로 조종사나 운항 승무원들은 항공기 운항중 사전에 공중에서 일어날 수 있는 불안전 상황 발생에 대한 인적, 물적, 환경적 증상을 조기에 발견하고 이것을 안전하게 해소하기 위한 행동 과정에서 오류 및 판단착오의 근원과 적절한 조치과정에 대한 충분한 이해와 지식을 습득하여 비행중 비상사태에 발생시 안전하고 효과적으로 대처할 수 있는 기량과 가장 적절한 조치요령이 꼭 필요한 것이다.
      사람의 몸은 원래 2차원의 세계에서 살 수 있도록 모든 신체의 운동이 발달하여왔다. 그러나 항공기의 등장과 더불어 인간이 3차원의 세계로 진입한 지금에 있어 생겨난 이 비행착각을 100% 방지하여 줄 수 있는 방법은 현재까지 없으며 앞으로 과학과 기술이 발전한다 하여도 이를 대체할 수 있으리란 기대는 정말로 착각인 것이다. 그러나 다만 우리가 사전 심적 자세나 적절한 주의 분배 등을 통하여 이 비행착각을 어느 정도 감소할 수 있는 것이다. 여기서 의미하는 감소란 비행착각을 느끼는 정도에 있어서 상당부분 적은 자극으로 우리에게 전해지고 결국은 우리가 이를 회복할 수 있는 정도를 이야기하는 것이다.
      성공적으로 비행착각에 대처할 수 있는 방법은, 비행착각의 원리 및 일어날 수 있는 조건에 대하여 충분한 이해가 있어야 하며, 구름이나 시정이 악화된 곳에서는 즉시 계기비행으로 전환하여야 한다. 이때 명심해야할 것은 구름 속 진입을 인지 후 계기비행으로의 전환이 아니라 미리 계기비행으로 전환이 완전히 된 후에 구름 속에 진입하여야 한다는 실행적인 의미인 것이다.
      계기 비행으로 전환시는 머리의 움직임을 최소로 하여야 하고, 구름에 진입시 가능한 수평비행 상태를 유지하고 상승, 강하 중이라면 일단은 그 자세의 높이가 적정수준(3-5도) 이내여야 한다.
      구름 속에서 가능한 POWER의 변화를 최소로 하여야 하며, 운중 비행시는 시선을 어느 한 곳에 집중하지 말고 자세계를 중심으로 CROSS CHECK를 적절히 활용해야 한다.
      항공기 사고는 전술한 바와 같이 결정적인 어떤 한가지 요인에 의하거나 불가항력적인 요소에 의해 발생되는 경우도 있지만 그러나 대부분의 사고에 있어서는 여러 요인들이 결합하여 발생되고 있다. 여기에는 기계적 결함이나 환경적 결함 그리고 인적결함, 기타 관리 및 감독 소흘로 인한 사고들이 있겠지만 항공기 사고의 70%이상이 인적 요소에 의한 것이며 특히 조종사의 불확실한 인지와 부정확한 판단에 기인한 부적절한 조치의 연속 과정이 가장 큰 원인중의 하나라고 하겠다. 예를 들면, 항공기가 비행 중에 특정 장치에 이상이나 고장이 발생했을 때, 조종실내의 모든 가용정보와 자원을 최대한 이용하여 항공기가 가장 안전하게 운행할 수 있도록 조종해야 하는데 만일 조종사가 적절히 훈련되어 있지 않다면, 사고의 예방 효과를 기대하기란 매우 힘들다는 것이다.
      이러한 인적요소에 의한 사고를 예방하고 격감시키는 방안은 여러 가지가 있겠으나 본 연구에서는 조종실내에서 전 가용자원을 가장 효율적으로 운용함으로서 안전비행에 기여할 수 있는 방안이 가장 중요하며, 이러한 방안은 최초 민간 항공분야에서 비롯된 것이다. 조종실 자원관리로서 이 제도를 인적요소와 기기 즉, 조종실내의 모든 장치와 장비 그리고 인지되는 상황등 가용한 자원과 정보를 최대한 활용하고 적절히 조치할 능력을 조종사 및 승무원이 향상시킨다면 인적요소에 의한 사고는 감소될 것이다.
      인적자원과 고가의 전투장비를 유지하는 차원에서라도 항공기 사고는 최소화시켜야 하며, 사고예방을 위해 가장 중요한 것은 첫째, 비행전이나 비행중 비행규정 준수를 철저히 해야하며 또한 조종사의 인적, 물적 환경적 사고요인중 인적사고요인에 대한 정확한 검토 및 분석자료를 최대한 활용해야 하며 둘째, 비행중 악기상 또는 항공기의 기계적 결함 등에 의한 사고발생시 정확한 상황인지, 판단 그리고 가장 적절한 조치를 할 수 있는 기술향상과 더불어 조종실내의 이용 가능한 모든 자원을 최대한 활용할 수 있는 기술향상과 더불어 조종실내의 이용 가능한 모든 자원을 최대한 활용할 수 있는 능력을 극대화하여야 하겠으며 셋째, 항공기 사고 발생시 동일 또는 유사 사고 발생을 예방하는 차원에서 사고 또는 사고 발생 초래시 반드시 전 항공관련분야에 자발적으로 신속히 보고 및 전파되어 항공기 사고를 사전 예방하려는 의지와 노력을 배가시켜야하며 나아가 반드시 예방차원에서 인적요소에 대한 체계적인 종합관리도 사고예방에 초석이 되리라 확신한다. 또한 더 효율적인 인적오류에 의한 항공기 사고예방에 대한 연구는 앞으로도 계속 연구 및 제시되어 항공기 사고를 예방해야한다.

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      목차 (Table of Contents)

      • 제 1 장 서 론 1
      • 제 1 절 연구의목적 1
      • 제 2 절 연구의범위 및 내용 2
      • 제 2 장 항공기 사고의 고찰과 인적오류 3
      • 제 1 장 서 론 1
      • 제 1 절 연구의목적 1
      • 제 2 절 연구의범위 및 내용 2
      • 제 2 장 항공기 사고의 고찰과 인적오류 3
      • 제 1 절 항공기 사고의 개요 3
      • 제 2 절 인적오류에 대한 이론적 고찰 9
      • 제 3 절 비행 착각에 대한 이론적 고찰 16
      • 제 3 장 인적오류및비행 착각이 항공기 사고와의 연관성분석 23
      • 제 1 절 인적오류에 의한 항공기 사고 원인분석 23
      • 제 2 절 비행착각관련 사고사례 분석 34
      • 제 4 장 항공기 사고 예방을 위한 인적오류관리기법 50
      • 제 1 절 인적오류 관리방안 50
      • 제 2 절 비행착각 극복방안 61
      • 제 5 장 결 론 73
      • 참 고 문 헌 78
      • Abstract 81
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