2018 유니세프 다중지표군집 조사(Multiple Indicator Cluster Survey) 데이터를 활용한 몽골 5세 미만 아동 과체중 여부에 영향을 미치는 요인 분석 = Factors Associated with Overweight of Under-Five Children in Mongolia: Logistic Regression Analysis of 2018 MICS Data

국문 초록 (Abstract)

과체중 아동 수는 전 세계 모든 대륙에서 증가하고 있으며, 전 세계적으로 5세 미만 과체중 아동 수가 4천만 명에서 2025년에는 4,300만 명에 이를 것으로 추산된다. 그 동안 과체중은 일부 부유한 국가의 문제로 여겨졌지만, 이제는 중저소득 국가에서도 과체중 비율이 가파르게 증가하고 있다(UNICEF, 2019). 과체중은 섭취한 에너지에 비해 신체 활동으로 소비하는 에너지가 적을 경우 지방이 축적되어 발생하며(WHO, 2016), 잘못된 식습관, 비만을 조장하는 사회문화적 환경, 소득수준과 같은 사회경제적 요인 등으로 인해 발생한다(WHO, 2016). 아동기 과체중이 천식, 인지 손상 등으로 이어지고, 청소년기 자존감 저하, 학업 성적 부진(UNICEF, 2016), 성인기 고혈압, 심혈관계 질환 등의 부정적인 건강 결과를 초래한다(Reily & Kelly, 2011; Park and et al., 2012).
몽골은 모성, 영유아 사망률 및 5세 미만 아동 사망률을 감소시키고 아동 영양실조를 개선하여 새천년 개발목표를 달성하였으나, 5세 미만 아동의 과체중 비율은 지속적으로 증가하여 2018년 현재 10.5%에 달하며(NSO , 2019), 높은 체질량지수로 인한 질병 부담 역시 크게 증가하였다(IHME database, 2019). 아동기 과체중으로 인한 부정적인 건강결과를 감안할 때 몽골 5세 미만 아동의 과체중 영향 요인에 대한 연구가 필요하다.
본 연구는 2018년도에 국가 수준에서 수집된 몽골 유니세프 다중지표군집조사(Multiple Indicator Cluster Survey, MICS) 데이터를 이용하여 몽골의 5세 미만 아동 과체중 여부에 영향을 미치는 요인을 파악하고, 이를 통해 계속해서 증가하는 5세 미만 아동 과체중에 대한 이해를 높이고 정책적 제언을 위한 실증적인 기반을 마련하고자 한다.
본 연구에서는 SAS 9.4를 활용한 기술 통계(descriptive statistics) 수행을 통해 5세 미만 아동의 과체중 및 일반적 특성의 분포를 빈도 및 백분율로 확인한 후, 5세 미만 아동 과체중의 영향요인을 파악하고자 로지스틱 회귀분석(logistic regression analysis)을 수행하였다. 종속 변수는 아동이 과체중인 경우 1, 과체중이 아닌 경우 0으로 설정하고, 통제변수를 포함하여 보정된 오즈비(Adjusted Odds Ratio)를 산출하였다. 또한 5세 미만 아동의 과체중에 유의한 변수를 확인하고, 아동의 월령별 식이 및 신체적 특성이 과체중에 미치는 요인이 상이한 지 확인하기 위해 6개월 미만 아동 집단, 6개월 이상 24개월 미만 아동 집단, 24개월 이상 60개월 미만 집단으로 나누어 집단별 로지스틱 회귀분석을 실시하고, 가구 소득 의 영향을 확인하기 위해 가구 소득 변수를 제외하고 다시 한 번 로지스틱 회귀 분석을 실시하였다.
로지스틱 회귀분석 결과, 95% 오차범위 내 1이 포함되지 않는 오즈비 값을 통해 통계적으로 유의함이 확인된 변수는 다음과 같다. 아동의 생물학적 요인을 살펴보면, 여아보다 남아의 과체중 확률이 높았고, 아동의 출생 당시 몸무게가 평균 이상인 경우 과체중 확률이 높게 나타났다. 식이행동 측면에서는 모유수유 여부를 하지 않는 아동의 과체중 확률이 높았다. 부모 요인으로는 어머니의 나이가 40대 미만인 경우 과체중 확률이 높았고, 동거 중 또는 한부모 가정, 소득수준이 낮은 가구의 아동의 과체중 확률이 높게 나타났다. 주거환경 중에서는 게르가 아닌 주택, 아파트, 콘도미니엄에 거주하는 아동의 과체중 확률이 높았다. 부모의 미디어 활용 요인에서는, 휴대폰, TV, 라디오를 자주 사용하지 않는 부모를 둔 아동의 과체중 확률이 유의하게 낮은 반면, 신문 혹은 잡지를 읽는 부모를 둔 아동의 과체중 확률이 낮았다. 가구 소득 변수를 제외한 로지스틱 회귀 분석 결과, 모형의 적합도를 나타내는 R제곱 값이 소폭 감소하였고, 이전 분석 시 통계적으로 유의했던 변수와 큰 차이를 보이지 않았으나, 거주 지역(도시, 시골), 부모의 인터넷 사용 빈도가 유의한 변수로 추가되었다. 시골에 거주하는 아동에 비해 도시에 거주하는 아동의 과체중 위험이 낮았고, 인터넷을 매일 사용하는 부모를 둔 아동에 비해 주 1회 사용하는 부모를 둔 아동의 과체중 위험이 낮았다.
본 연구는 2차 자료를 활용한 연구이므로 회상 비뚤림(recall bias), 사회 바람직성 편향(social desirability) 등이 작용했을 수 있으며, 선행 연구를 통해 주요한 영향 요인으로 확인되었으나 가용 데이터가 없어 분석 시 포함시키지 못한 변수 누락 비뚤림 오류(misspecification bias) 등의 제한점이 존재한다.
하지만 이러한 제한점에도 불구하고 본 연구는 몽골 5세 미만 아동 및 월령별 아동 집단의 과체중 영향 요인을 분석한 최초의 연구라는 점에서 의의를 지닌다. 본 연구 결과는, 몽골 5세 미만 아동의 과체중을 줄이기 위해서는 관련 정책 및 프로그램 수립 시 몽골의 지역적 특성과 맥락 및 각 가정의 사회경제적 위치 등을 충분히 반영하고 현재 수립되어 있는 과체중 및 비만 관련 정책 및 프로그램들을 수정 및 보완하는 일이 중요함을 시사한다. 구체적으로, 산전 검진 시 영양교육 및 예비 부모 대상 부모 교육을 신설하고, 모유수유 장려 제도 마련 및 이행 여부 모니터링 메커니즘을 마련한다. 또한 소득수준이 낮은 가구에서도 야채 및 과일을 섭취할 수 있도록 야채 및 과일 바우처 지원을 시행하고 장기적으로는 태양열 온실 설치, 복잡한 야채 유통망 개선을 통해 국민들의 가격 부담을 낮추기 위해 노력해야 한다. 마지막으로 실내에서도 실천 가능한 신체활동 프로그램을 개발할 것을 제언한다.
향후 후속 연구에서는 본 연구에서 밝혀낸 몽골 5세 미만 아동 과체중 영향 요인이 실제로 유의한 지 검증하기 위하여 지역 내 사회 문화적 특성을 고려하여 누락된 변수들을 대체 변수를 통하여 재구성하여 보고, 질적 연구 및 혼합 연구를 진행할 것을 제언한다.

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

The number of overweight children is increasing all over the world, with an estimated 40 million overweight children under the age of five worldwide, expected to reach 43 million by 2025. In the meantime, overweight has been seen as a problem in some rich countries, but now the rate of overweight is increasing even in low- and middle-income countries(UNICEF, 2019). Overweight is caused by accumulation of fat out of energy not fully consumed by physical activity(WHO, 2016), poor eating habits, sociocultural environments that promote obesity, and socioeconomic factors such as household income levels(UNICEF, 2016). Child overweight leads to asthma, cognitive impairment, and negative health consequences such as high blood pressure and cardiovascular diseases that can appear in adulthood(Park and et al., 2012; Reily & Kelly, 2011). If overweight persists during childhood and adolescence, it can lead to hypotension, low academic performance, etc. (UNICEF, 2016).
Mongolia achieved its Millennium Development Goals by reducing maternal, infant, and mortality and by improving child malnutrition, but the overweight rate of children under the age of five has continued to increase, reaching 10.5% as of 2018(NSO, 2019), and the burden of disease due to high body mass index also increased significantly(IHME database, 2019). Given the negative health outcome of being overweight in childhood, research is needed on factors associated with overweight in children under the age of five in Mongolia.
Using Mongolian UNICEF MICS data collected at the national level in 2018, the research seeks to identify factors that affect overweight for children under the age of five, thereby increasing understanding of overweight children under the age of five and establishing an empirical basis for policy recommendations.
In this study, SAS 9.4 was used to perform descriptive statistics to identify the distribution of overweight and general characteristics in children under five years of age by frequency and percentage, and then logistic regression analysis was performed to identify factors associated with overweight in children under five years of age. The dependent variable was “overweight” and set to 1 if the child was overweight, 0 if the child was not overweight. Then the adjusted Odds Ratio was calculated by including controlled variables. In addition, a logistic regression analysis was conducted by dividing the group into 3 according to dietary pattern and physical characteristics of by month, which are with children under 6 months, children under 6 months to 23 months, and groups under 24 to 59 months to identify factors associated with overweight by each group. Then, additional logistic regression analysis was conducted without household wealth-related variables to see whether household wealth status was associated with child overweight.
As a result of logistic regression analysis, the variables identified as statistically significant through the adjusted Odd Ratio value are as follows: Looking at the biological factors of the child, the odds of being overweight in the boy were higher than the girls’, and the odds of being overweight were higher if the child's birth weight was above average. In terms of dietary behavior, children who are not breastfed were more likely to be overweight. Parental factors showed a higher probability of being overweight if the mother was under 40s, and higher odds of being overweight in cohabitation or single-parent families, and children from household with lower income levels. Children living in apartments, and condominiums had a higher probability of being overweight than those who living in Ger. In parental media utilization factors, children with parents who didn't frequently use mobile phones, TV, and radio had a significantly lower probability of being overweight, while children with parents reading newspapers or magazines were less likely to be overweight. Conducting logistic regression analysis without household wealth-related variables, R square value was decreased and residential area(urban or rural) and frequency of parents’ internet access were found to be associated with child overweight. Child living in urban area was less likely to be overweight than those who living in rural area, and child raised under parents who access internet once a week was more likely to be overweight compared to parents who access internet on daily basis.
Using data, this study has limitations of recall bias, social desirability, and misspecification bias by excluding important variables due to unavailability of relevant data.
Regardless of limitations, the significance of the study is that this is the first to analyze the factors associated with overweight of children under the age of five in Mongolia, divided by 3 sub-groups according to dietary pattern and physical characteristics. Results from this study implies that policymakers need to fully consider Mongolia's regional characteristics and context, and the socioeconomic status of each family in designing and improving policy and programs to prevent overweight and obesity. In particular, the policymakers need to 1)plan and implement education program for to-be parents(both mother and father) including nutrition education utilizing prenatal check-up time, 2)establish an enabling system to promote breastfeeding and mechanism to monitor whether or not it is actually implemented, 3)consider vegetables and fruits voucher program so that child from low income household could have better access to vegetables and fruits, in the long run, build solar greenhouses to increase low vegetable intake, and improve complex vegetable supply chain so the price burden can be also minimized, and 4)develop physical activity programs that can be practiced indoors.
In a further study, it is recommended that the missing variables be reconstructed through including alternative variables and conduct qualitative studies and mixed studies, taking into account the socio-cultural characteristics in the community to verify that the factors associated with overweight of children under the age of five in Mongolia are actually significant.

목차 (Table of Contents)

• 제 1 장 서 론 1
• 제 1 절 연구의 배경 및 필요성 1
• 제 2 절 연구의 목적 6
• 제 2 장 문헌 고찰 7
• 제 1 절 아동 및 청소년 과체중 7
• 제 2 절 몽골 보건 현황 및 5세 미만 아동 과체중 12
• 제 3 장 연구 방법 19
• 제 1 절 연구 자료 및 연구 대상 19
• 제 2 절 주요 변수 21
• 제 3 절 분석방법 및 모형 27
• 제 4 절 윤리적 고려 28
• 제 4 장 연구 결과 30
• 제 1 절 기술적 분석 결과 30
• 제 2 절 로지스틱 회귀분석 결과 44
• 제 5 장 고찰 및 결론 59
• 제 1 절 연구 결과 요약 59
• 제 2 절 연구 결과 고찰 61
• 제 3 절 연구의 제한점 및 의의 66
• 제 4 절 연구의 정책적 함의 및 제언 67
• 참고문헌 69
• Abstract 74
• 표 목차
• [표 1] 선행 연구를 통해 확인된 영향 요인 및 변수 포함 여부 22
• [표 2] 5세 미만 아동 집단의 일반적 특성 25
• [표 3] 6개월 미만 아동 집단의 일반적 특성 27
• [표 4] 6개월 이상 24개월 미만 아동 집단의 일반적 특성 27
• [표 5] 24개월 이상 60개월 미만 아동 집단의 일반적 특성 27
• [표 6] 5세 미만 아동 집단 기술 통계량 30
• [표 7] 6개월 미만 아동 집단 기술 통계량 34
• [표 8] 6개월 이상 24개월 미만 아동 집단 기술 통계량 37
• [표 9] 24개월 이상 60개월 미만 아동 집단 기술 통계량 40
• [표 10] 5세 미만 아동 과체중 영향 요인 로지스틱 회귀분석 결과 44
• [표 11] 가구 소득 관련 변수를 제외한 5세 미만 아동 과체중 영향 요인 로지스틱 회귀분석 결과 47
• [표 12] 6개월 미만 아동 과체중 영향 요인 로지스틱 회귀분석 결과 49
• [ 표 13] 가구 소득 관련 변수를 제외한 6개월 미만 아동 과체중 영향 요인 로지스틱 회귀분석 결과 50
• [표 14] 6개월 이상 24개월 미만 아동 과체중 영향 요인 로지스틱 회귀분석 결과 51
• [표 15] 가구 소득 관련 변수를 제외한 6개월 이상 24개월 미만 아동 과체중 영향 요인 로지스틱 회귀분석 결과 54
• [표 16] 24개월 이상 60개월 미만 아동 과체중 영향 요인 로지스틱 회귀분석 결과 55
• [표 17] 가구 소득 관련 변수를 제외한 24개월 이상 60개월 미만 아동 과체중 영향 요인 로지스틱 회귀분석 결과 57
• 그림 목차
• [그림 1] 과체중 예방을 위한 생애 초기 개입의 중요성 9
• [그림 2] 아동 과체중 예측 요인 생태학적 모형 10
• [그림 3] 몽골 국가 지도 13
• [그림 4] 몽골의 보건의료체계 16
• [그림 5] 2018 몽골 MICS 설문 구성 21
• 그래프 목차
• [그래프 1] 몽골 5세 미만 아동 높은 BMI로 인한 질병부담 4
• [그래프 2] 몽골 전 연령대 비감염성 질환으로 인한 질병부담 추이 5
• [그래프 3] 2000-2018 대륙 별 5세 미만 아동 과체중 추이 8
• [그래프 4] 몽골의 주요 사망 원인 추이 15
• [그래프 5] 어머니의 현재 체중에 따른 아동의 과체중 및 출생 당시 높은 체중 분포 62