한국판 삼킴장애지수의 타당도와 신뢰도 = Validity and Reliability of Korean-version of the Dysphagia Handicap Index

국문 초록 (Abstract)

본 연구는 삼킴 곤란 정밀검사인 비디오투시연하검사(VFSS)와 주관적 체크리스트인 한국판 삼킴장애지수(K-DHI)를 비교하여 K-DHI의 타당도 및 신뢰도를 분석하고 절단값을 산출하여 민감도, 특이도, 양성 및 음성 예측률을 알아보고자 하였다.
연구의 대상은 대구 경북에 거주하는 정상인과 경북 포항시에 위치한 에스포항병원에 신경학적 질환으로 입원한 환자를 대상으로 하였다. 또한, 신뢰도 검증을 위해 내적 일관성을 확인하였으며, 검사-재검사 신뢰도를 위해 환자군의 K-DHI는 첫 검사 2주 후 재검사를 실시하였다. 준거타당도를 검증하기 위하여 기존 임상에서 활용하고 있는 선별검사인 Gugging Swallowing Screen(GUSS)과 K-DHI를 비교하고, VFSS 판독 결과를 토대로 활용하는 검사인 ASHA-NOMS, Videofluoroscopic Dysphagia Scale(VDS)와 K-DHI를 비교하였다. 임상에서 활용하기 위해 K-DHI에서 삼킴 곤란의 유무를 판별하는 절단값을 산출하였다. 이를 토대로 VFSS의 흡인 유무와 비교하여 민감도, 특이도, 양성 및 음성 예측률을 확인하였다.
본 연구의 결과는 다음과 같다.
환자군과 대조군의 K-DHI 총 점수를 비교한 결과, 환자군의 평균점수는 20.88, 대조군의 평균점수는 2.57로 두 집단의 평균 차이는 18.31로 유의한 차이를 보였다. K-DHI의 구성타당도를 확인하기 위해 K-DHI의 총 점수와 세부항목 별 점수를 비교하였다. 먼저, K-DHI의 총 점수와 신체적 항목의 점수를 비교한 결과 매우 높은 상관관계를 보였다. 마찬가지로 각각 기능적 항목, 감정적 항목의 점수를 비교한 결과 두 항목 모두 매우 높은 상관관계를 보였다. 또한, 세부항목 간 상관관계를 분석한 결과 세 항목 간 모두 높은 상관관계를 보였으며, 특히 감정적 항목과 기능적 항목은 매우 높은 상관관계를 보였다.
K-DHI의 신뢰도를 확인하기 위해 내적일관성 및 검사-재검사 신뢰도를 분석하였다. 내적일관성 확인을 위해 크론바흐 알파계수를 사용한 결과 매우 높은 내적일관성을 보였다. 검사-재검사 신뢰도를 확인하기 위해 1차 K-DHI와 2차 K-DHI를 비교한 결과 높은 상관관계를 보였으며, 급내 상관계수를 확인한 결과 높은 상관관계를 보였다.
K-DHI의 준거타당도를 검증하기 위해 선별검사인 GUSS와의 점수를 비교하고, 정밀검사인 VFSS를 판독한 결과를 토대로 VDS 점수 및 ASHA-NOMS의 단계를 비교하였다. K-DHI와 GUSS 점수를 비교한 결과 중간정도의 음의 상관관계를 보였다. K-DHI와 VDS 점수를 비교한 결과 중간정도의 양의 상관관계를 보였다. ASHA-NOMS와의 비교에서는 중간정도의 음의 상관관계를 보였다. 세 검사와 비교한 결과 매우 높은 상관관계를 보이지는 않았으나 모두 유의한 상관관계를 보였다.
K-DHI의 ROC곡선을 그려 민감도와 특이도를 통한 절단값을 산출하였다. 삼킴 곤란 판별을 위해 VFSS 판독을 통한 흡인의 유무에 따라 K-DHI 점수를 검정하였으며 그 결과, 절단값 15점을 기준으로 민감도 69.6%, 특이도 75%로 확인되었다.
K-DHI와 VFSS의 흡인 유무 판정에 대한 양성 및 음성 예측률을 확인하였다. 절단값 15점을 기준으로 VFSS의 흡인 유무와 비교한 결과, 양성예측률 34%, 음성예측률 93%로 확인되었다. 음성예측률에 비해 양성예측률은 저조한 확률을 보이나, 삼킴 곤란의 선별검사로 활용할 수 있는 기준이 되었다.
본 연구는 K-DHI의 타당도와 신뢰도를 확인하고 절단값을 산출하여 주관적 체크리스트의 임상적 활용도를 높이는 것에 초점을 두었다. 표준화된 정밀검사인 VFSS와 임상에서 선별검사로 널리 활용하고 있는 GUSS를 비교하여 유의한 상관관계를 보인 것은 K-DHI 검사가 임상적으로 활용할 수 있는 가치를 증명한 것으로 판단된다. 또한, 선행연구에서 확인하지 않았던 절단값을 산출하여 선별검사 시 생리적 평가와 더불어 삼킴 곤란을 감별하는데 유용하게 활용할 수 있을 것으로 기대된다.

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Dysphagia handicap index(DHI) is a subjective patient’s self-report to measure swallowing difficulties in daily life. This study adapted DHI into Korean- version of DHI and investigated validity and reliablity.
A total of one hundred ninety two subjects participated in this study; 104 patients with dysphagia hospitalized with neurological disorders at Pohang Stroke and Spine Hospital located in Pohang, North Gyeongsang Province and 88 normal people living in Daegu and North Gyeongsang Province were included. DHI translated to Korean version of DHI and all participants completed the K-DHI and 104 patients with dysphagia retested K-DHI after two weeks to measure the test-retest reliablity using Pearson product-moment correlation coefficients. The internal consistency of the K-DHI was analyzed through Cronbach’s α coefficient.
Independent t-test was used to compare the Korean version-DHI scores between normal and dysphagia group. For measuring construct validity, the relationship between Korean version-DHI total scores and physical, functional, and emotional scores was investigated using Pearson correlation coefficients.
To verify the criterion-related validity, we compared the screening tests GUSS(GUSS) and K-DHI, which were previously used in clinical trials, and the tests ASHA-NOMS, Videofluoroscopic Dysphagia Scale(VDS) and K-DHI were compared based on the results of VFSS readings. For clinical use, a cut value was calculated to determine the presence of Dysphagia in K-DHI. Based on this, sensitivity, specificity, positive and negative prediction rates were determined by comparison with the presence of aspiration through reading the VFSS.

The results of this study are as follows.
The comparison of the K-DHI total scores between the patient group and the control group showed a significant difference of 18.31 with an average score of 20.88 for the parients group and 2.57 for the control group. To identify the construct validity of K-DHI, the total score of K-DHI was compared with the score by detail. First, the comparison of the total score of K-DHI with the score of the physical item showed a very high correlation(r = .941). Similarly, a comparison of the scores of functional(r = .973) and emotional items(r = .970) showed that both items were very highly correlated. In addition, to measure the construct validity, the analysis of the correlation was conducted between the sub-items and high correlations were found among all three items, especially a very high correlation between emotion and functional scores(r = .940). In order to verify the reliability of K-DHI, the internal consistency and test-retest reliability were analyzed. The results of using Cronbach's Alpha to check the internal consistency showed a very high internal consistency (Cronbach's alpha=.957). To confirm test-retest reliability, the comparison of primary and secondary K-DHI showed high correlation(r = .879), and the checking of intraclass correlation showed high correlation(r = .877).
The scores from the screening test GUSS were compared with the K-DHI scores to verify the criterion-related validity of the K-DHI, and the VDS scores and ASHA-NOMS steps were also compared based on the results of reading the precision test VFSS. When compared K-DHI with GUSS scores, the medium degree of negative correlation was shown(r = - .652). Comparing K-DHI and VDS scores, a moderate positive correlation appeared(r = .556). The comparison with ASHA-NOMS showed a medium degree of negative correlation(r = - .602).
By ROC curve of K-DHI, the cut value through sensitivity and specificity was calculated. For the distinction of Dysphagia, K-DHI scores were tested according to the presence or absence of aspiration through VFSS readings, and the results showed that sensitivity was 69.6% and specificity was 75% based on the 15 scores cut value.
Sensitivity, specificity, positive and negative prediction rates were determined by comparison with the presence of aspiration reading in VFSS. Comparing with the presence of aspiration reading by VFSS based on a cut value of 15 score, positive prediction rate was 34% while negative prediction rate was 93%. Although the positive prediction rate was less likely than the negative prediction rate, it can be feasible as a screening test for dysphagia.
This study focused on checking the validity and reliability of K-DHI and increasing clinical utilization of subjective checklists by calculating cut values. The significant correlation between VFSS, a standardized precision test, and GUSS, which is widely used as a screening test in clinical practice, demonstrated the value that K-DHI can use clinically. It is also expected that the cut values of K-DHI can be used to identify the dysphagia with physiological evaluation during the screening test.

목차 (Table of Contents)

• Ⅰ. 서론 1
• 1. 연구의 배경 및 목적 1
• 2. 연구문제 4
• Ⅱ. 이론적 배경 6
• 1. 정상 삼킴(Normal Swallowing) 6
• 2. 삼킴장애(Dysphagia) 7
• 3. 삼킴장애의 평가 10
• 4. 검사의 타당도 및 신뢰도 13
• Ⅲ. 연구방법 16
• 1. 연구대상 16
• 2. 연구도구 18
• 가. 한국판 삼킴장애지수(K-DHI) 18
• 나. Gugging Swallowing Screen(GUSS) 18
• 다. 비디오투시연하검사(VFSS) 및 판독을 위한 검사들 19
• 3. 연구절차 21
• 4. 통계분석 24
• Ⅳ. 연구결과 25
• 1. 삼킴장애군과 대조군 간 한국판 삼킴장애지수(K-DHI)의 점수 비 교 25
• 2. K-DHI의 구성타당도 27
• 2-1. K-DHI의 총 점수와 각 항목 간 점수 비교 27
• 가. K-DHI의 총 점수와 신체적(Physical) 항목의 점수 비교 27
• 나. K-DHI의 총 점수와 기능적(Functional) 항목의 점수 비교 28
• 다. K-DHI의 총 점수와 감정적(Emotional) 항목의 점수 비교 29
• 2-2. K-DHI의 신체적, 기능적, 감정적 항목 간 구성타당도 31
• 가. K-DHI의 감정적 항목과 신체적 항목의 구성타당도 31
• 나. K-DHI의 감정적 항목과 기능적 항목의 구성타당도 32
• 다. K-DHI의 신체적 항목과 기능적 항목의 구성타당도 34
• 3. K-DHI의 신뢰도 35
• 3-1. K-DHI 내 항목 간 내적 일관성 35
• 가. K-DHI 내 신체적 항목과 기능적 항목 간 내적 일관성 35
• 나. K-DHI 내 신체적 항목과 감정적 항목 간 내적 일관성 36
• 다. K-DHI 내 기능적 항목과 감정적 항목 간 내적 일관성 36
• 3-2. K-DHI의 검사-재검사 신뢰도 36
• 4. K-DHI의 준거타당도 38
• 4-1. K-DHI와 Gugging Swallowing Screen(GUSS)의 상관관계 38
• 4-2. K-DHI와 Videofluoroscopic Dysphagia Scale(VDS)의 상관관계 39
• 4-3. K-DHI와 American Speech-Language-Hearing Association National Outcome Measurement System Swallowing Scale(ASHA-NOMS)의 상관관계 41
• 5. K-DHI의 민감도와 특이도를 통한 절단값 산출 42
• 6. K-DHI와 VFSS의 흡인 유무 판정에 대한 양성 및 음성예측 률 43
• Ⅴ. 논의 및 결론 45
• 1. K-DHI의 환자군과 대조군 간 점수의 차이 비교 45
• 2. K-DHI의 구성타당도 45
• 3. K-DHI의 신뢰도 46
• 4. K-DHI의 준거타당도 47
• 5. K-DHI의 절단값 산출, 민감도, 특이도, 양성 및 음성 예측률 47
• 참 고 문 헌 50
• 부 록 57
• 1. 한국판 삼킴장애지수(Korean-Dysphagia Handicap Index, K-DHI) 57
• 2. Gugging Swallowing Screen(GUSS) 58
• 3. Videofluoroscopic Dysphagia Scale(VDS) 59
• 4. American Speech-Language-Hearing Association - National Outcome Measurement System Swallowing Scale(ASHA-NOMS) 60