스텐트 삽입술 후 관상동맥질환자를 위한 병원-가정 연계 자가 관리 프로그램의 개발 및 효과

국문 초록 (Abstract)

우리나라의 허혈성 심장질환으로 인한 사망률은 2012년 인구 10만 명당 43.2명으로 암 또는 뇌혈관질환 사망률 다음으로 높은 사망률을 보이고 있다(한국보건사회연구원, 2015). 스텐트 삽입술을 받은 관상동맥질환자에서 재협착은 시술받은 환자의 약 30-50%에서 발생되고 있고, 첫 시술 후 6개월 이내에 심장질환 재발이 일어날 확률이 높은 것으로 알려져 있다(Odell, Grip, & Hallberg, 2006).
사망률 뿐 아니라 재발율과 재협착율이 높은 허혈성 심장질환의 재발방지를 위하여 심장재활 프로그램의 적용이 필수적이며, 이는 관상동맥질환자의 회복을 도와주고 위험요인을 교정함으로써 재협착 또는 심장마비의 위험을 낮출 뿐 아니라 사망률을 20-25%로 감소시킨다고 보고하고 있다(Oldridge, Guyatt, Fischer, & Rimm, 1988; O’Connor et al., 1989; Taylor et al., 2004).
미국과 유렵의 심장재활 표준지침은 American Heart Association(AHA), American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR), European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation(EACPR)에 의하면 3-4단계로 구성되며, 다학제간 전문가에 의한 위험요인 수정 및 생활습관 변화에 대한 교육과 상담, 운동에 대한 중재를 적어도 8주 이상 실시하도록 권고하고 있다(Balady et al., 2007; Perk et al., 2012; National Health Study, 1998).
우리나라에서는 심장재활 프로그램을 건강교육, 영양상담, 운동처방이 통합된 형태로 주로 대형병원에서 제공하며 일부 환자에게만 접근이 가능하고, 프로그램에 대한 평가가 적절하게 수행되지 못하고 있다. 만성질환으로 생활습관 변화를 위한 자가 간호가 필수적인 질환임에도 불구하고 병원-가정 연계의 통합적인 자가 관리 중재 프로그램이 거의 없으며 기관마다 시행되는 프로그램 내용이 달라 시술 후 심장재활이 제대로 이루어지지 않고 있다(진영수, 2005; 손연정, 2008; 송영숙, 2009; 조원정, 최모나, 김소선과 조은희, 2010).
따라서 스텐트 삽입술 후 병원에서 제공되는 심장재활 프로그램을 기초로 지역사회에서나 가정에서 대상자가 쉽게 이행할 수 있는 안전하고 효율적인 통합적 자가 관리 프로그램의 개발이 필요하다(홍경표와 성지동, 2006).
이에 본 연구의 설계는 국내외 심장재활 프로그램에 대한 문헌검색 및 고찰을 하고 표준지침에 근거하여 관상동맥질환으로 스텐트를 삽입한 환자에게 간호사의 주도로 건강상태 평가, 교육, 운동, 개별 상담 및 목표 설정, 퇴원 후 전화 상담, 건강 상담 등이 포함된 다학제간 구조화된 병원-가정 연계 자가 관리 심장재활 프로그램을 개발하기 위한 방법론적 연구와 그의 효과를 평가하는 실험연구이다.
본 연구의 대상자는 서울 소재 일개 상급종합병원의 심장내과에서 관상동맥 질환을 진단받고 중환자실에 입실하여 스텐트 삽입술을 받은 환자를 유한모집단으로 하여 대상자 선정기준에 맞는 환자에게 병원-가정 연계 자가 관리 심장재활 프로그램에 대한 설명 후 참석하기로 동의한 대상자 20명을 실험군으로 하고 참석하지 않기로 한 대상자 20명을 대조군으로 하였다.
실험군에게는 간호사, 영양사, 운동 치료사에 의해 현재 서울시내 일개 심장혈관병원에서 제공되고 있는 건강상태 평가, 교육, 운동으로 구성된 1단계 병원기반 프로그램에 간호사 주도로 개별 상담 및 목표 설정, 전화 상담, 외래 방문 시 건강 상담으로 이루어진 2-3단계 병원-가정 연계 자가 관리 프로그램을 개발하여 제공하였다. 대조군에게는 일반적인 퇴원교육을 제공하였다.
자료 수집기간은 2015년 7월 13일부터 12월 23일까지 약 5개월이 소요되었다. 프로그램의 효과를 평가하기 위하여 대상자의 진단명, 동반질환, 협착 혈관 수 및 부위, 혈압, Total cholesterol, Triglyceride, HDL, LDL, LVEF, Blood sugar, BMI, 가족력, 혈당 등은 의무기록을 이용하여 작성되었으며 일반적 특성, 불안 및 우울, 신체기능 상태, 건강행위 이행, 건강관련 삶의 질은 구조화된 설문지를 이용하여 개별면담을 통해 수집되었다.
자료 분석은 SPSS win 20.0을 이용하였다. 대상자의 일반적 특성과 건강관련 특성은 실수와 백분율, 빈도, 평균과 표준편차로, 실험군과 대조군의 사전 동질성 검정은 X²-test와 t-test를 이용하였으며, 병원-가정 연계 자가 관리 프로그램 적용시기에 따른 실험군과 대조군의 불안 및 우울, 신체기능 상태, 건강행위 이행, 건강관련 삶의 질의 변화 양상은 Repeated measures ANOVA를 이용하였다.
실험군과 대조군 두 군 간의 대상자의 인구사회학적 특성, 질병관련 특성, 환경적 특성, 종속 변수에 대한 동질성 검증 결과 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다.
주요 연구 결과는 다음과 같다.
가설 1. 실험군은 대조군에 비하여 시간 경과에 따른 불안이 감소하는 정도에 있어 통계적으로 유의한 차이가 없어 가설 1은 기각되었다(F=2.721, p=.072).
가설 2. 실험군은 대조군에 비하여 시간 경과에 따른 우울이 감소하는 정도에 있어 통계적으로 유의한 차이가 있어 가설 2는 지지되었다(F=5.873, p=.004).
가설 3. 실험군은 대조군에 비하여 시간 경과에 따른 신체기능 상태가 향상 되는 정도에 있어 통계적으로 유의한 차이가 없어 가설 3은 기각되었다(F=.052, p=.949).
가설 4. 실험군은 대조군에 비하여 시간 경과에 따른 건강행위 이행이 증가 되는 정도에 있어 통계적으로 유의한 차이가 있어 가설 4은 지지되었다(F=30.570, p<.001).
가설 5. 실험군은 대조군에 비하여 시간 경과에 따른 건강관련 삶의 질이 향상되는 정도에 있어 통계적으로 유의한 차이가 있어 가설 5는 지지되었다(F=4.809, p=.011).
따라서 스텐트 삽입술 후 관상동맥질환자를 위하여 간호사 주도의 다학제간 병원기반에서 제공된 병원-가정 연계 자가 관리 프로그램이 퇴원 후 가정에서도 자가 관리를 통해 건강행위를 이행하게 함으로써 건강관련 삶의 질을 향상시켜 임상적으로 유용하게 활용될 수 있는 가능성을 제시하였다.
본 연구의 제한점은 대상자수가 적다는 것과 무작위 추출이 아닌 임의표출방법으로 시행되어 연구의 일반화에는 신중을 기할 필요가 있다.
이러한 제한점에도 불구하고 본 연구는 스텐트 삽입술 후 관상동맥질환자들에게 약 3개월간의 병원-가정 연계 자가 관리 중재프로그램을 적용하여 대상자의 우울, 건강행위 이행, 건강관련 삶의 질에 긍정적인 영향을 주었음을 확인하였다.
임상에서 실행 가능하고 효과적인 프로그램 개발을 통해 환자 스스로 건강행위에 대한 목표를 설정하고 지속적으로 자가 관리를 가능하게 함으로써 건강관련 삶의 질을 향상시켰다는 점에서 본 연구의 의의가 있다.

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Patients with established coronary artery disease(CAD) are at high risk of recurrent coronary events, mortality and morbidity globally(Korea Institute for Health and Social Affairs, 2015).
Percutaneous coronary intervention(PCI) with intracoronary stent placement has emerged as an effective treatment modality for the management of CAD. Despite the effectiveness of PCI, however, the presence of the underlying risk factors remains a significant problem.
Cardiac rehabilitation is a tremendously important component of the care of patients with Acute myocardial infarction(AMI) after coronary revascularization. But to rectify barriers attributed to the underuse of cardiac rehabilitation, the American Heart Association(AHA) recommends home-based and community-based rehabilitation programs as alternative models to traditional interventions in clinic-based and hospital-based settings(Balady et al., 2011).
The objective of this study is to develop the integrated hospital-to-home self-management program for CAD patients who have undergone stent placement and verify the effectiveness in order to improve physical function capacity, health behaviors, health related quality of life and lessen their depression and anxiety.
This rehabilitation program was devised by integrating existing hospital-based multidisciplinary cardiac rehabilitation programs plus home-based one personalized, nurse-coordinated, self-management strategies and set-up goals to alter behaviors and dispel inappropriate health beliefs according to case records of percutaneous coronary interventions for stent patients.
The study selected the experimental group from consenting patients experiencing intracoronary stent placement for ischemic heart disease, who received the newly developed integrated self-management program consisting of individualized cardiac rehabilitation training with booklets and presentation slides developed by professionals, and exercise training using a treadmill and a bike, telephone counseling, individualized face-to-face counseling for 140-160 minutes.
The effects of the integrated hospital-to-home self-management program was measured using self-reported assessment tools such as hospital anxiety and depression scale(HADS), multi-dimensional scale of perceived social support(MSPSS), physical functional capacity, health behaviors, and HRQoL.
A quasi-experimental design with non-equivalent control group was used. The number of participants were 40, consisting of 20 in the experimental group and 20 in the control group. Pre-test and post-test evaluations were conducted to measure main variables.
The data was collected from July to December 2015 and analyzed using numbers, percentages, mean, t-test, X²-test, repeated measures ANOVA with SPSS 20.0 statistics program.
The results of this study are summarized as follow:
1. There was no significant difference in interaction between time and group on anxiety(F=2.721, p=.072);
2. There was a significant difference in interaction between time and group on depression(F=5.873, p=.004);
3. There was no significant difference in interaction between time and group on physical function capacity(F=.052, p=.949);
4. There was a significant difference in interaction between time and group on health behaviors(F=30.570, p<.001); and
5. There was a significant difference in interaction between time and group on health related quality of life compared to that of the control group(F=4.809, p=.011).
Compared to the control group, there were statistically significant improvements in health behaviors and health related quality of life, and reduction in depression in the experimental group between the pre-test and post-test measures. However, no significant differences were measured between the two groups in the level of anxiety and physical functional capacity.
In conclusion, patient-centered, integrated hospital-to-home self-management program can be utilized effectively in the field of nursing for ischemic heart disease patients after stenting.

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81 조은희, 조원정, 김소선, 최모나, "사회적 지지와 우울정도가 관상동맥중재술을 받은 노인의 자가간호 이행에 미치는 영향", 노인간호학회, 연세대학교 대학원 석사학위 논문, 2010

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83 이한올(Han-Ol Lee), 김정훈(Jeong-Hun Kim), 박수환(Soo-Hwan Park), 한재복(Jae-Bok Han), 장영일(Young-Ill Jang), 장성주(Seong-Joo Jang), 김인수(In Soo Kim), "급성 심근경색증 환자에서 일차적 관상동맥 중재술 후 장기적 임상 경과-65세를 기준으로", 한국콘텐츠학회, 한국콘텐츠학회논문지, 14(5), 251-261, 2014

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91 손연정, "관상동맥 중재술 후 심질환 재발방지를 위한 통합적 증상 관리 프로그 램의 개발 및 효과 검증", 한국간호과학회, 대한간호학회지, 38(2), 217-228, 2008

92 김매자, 홍경표, 추진아, "심근경색증 환자의 심장재활을 위한 TES 프로그램이 운동 능력, 자기 효능, 이행에 미치는 효과", 대한간호학회, 대한간호학회지, 33(7), 905-916, 2003

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95 이창관, "입원 호흡 재활 프로그램이 만성 폐질환자의 호흡곤란, 운동능력과 건 강관련 삶의 질에 미치는 효과", 한국간호과학회, 대한간호학회지, 37(3), 343-352, 2007

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99 송라윤, 전경자, 노유자, 김춘길, "동기강화 프로그램이 노년기 여성의 건강행위, 심혈관 질환 위험요인 및 기능적 건강 상태에 미치는 영향", 한국간호과학회, 대한간호학회지, 31(5), 858-870, 2001

100 박혜경, "재가뇌졸중 환자의 건강증진 생활양식 수행정도와 건강 위험 지표, 일 상생활 수행능력 및 우울과의 관계", 한국재활간호학회, 재활간호학회, 9(2), 134-144, 2006

101 김영아, 탁영란, 우해영, 안지연, "학령기 아동을 위한 신체 활동-행동수정 비만 관리 프로그램이 대사증후군 위험 인자에 미치는 효과 분석", 한국간호과학회, 대한간호학회지, 37(6), 902-913, 2007

102 원미화, "교육상담기반 심장 재활프로그램이 노인 관상동맥질환자의 심혈관 위 험도, 건강행위 및 삶의 질에 미치는 효과", 한국콘텐츠학회, 한국콘텐츠학회논문지, 15(6), 303-313, 2015

103 김영주, 김철현, "심장재활에 참여한 급성 관상동맥증후군 환자에서 약물 반응 과 운동 형태의 변화에 따른 심혈관과 운동자각도의 반응", 한국생명과학회, 생명과학회지, 18(9), 1263-1270, 2008

104 김기연, "인지적 의사결정에 근거한 증상 별 자기관리프로그램이 만성 심부전 환자의 신체, 기능상태, 건강지각 및 삶의 질에 미치는 영향", 한국성인간호학회, 성인간호학회지, 19(1), 132-143, 2007

105 송라윤, 정진옥, 성인환, 박재형, 박문경, "관상동맥질환자를 위한 타이치 적용 심장재활프로그램이 심혈관 위험요소, 심혈관질환 재발 위험도 및 건강 관련 삶의 질에 미치는 효과", 한국성인간호학회, 성인간호학회지, 25(5), 515-526, 2013