뇌졸중의 경제적 질병부담과 고혈압의 치료 지속성, 의료비용 및 건강결과에 관한 연구 = The economic burden of stroke and continuity of care, medical costs & health outcomes of hypertension

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Objectives : The purpose of this study was to estimate the economic burden of stroke in Korea from 2007~2010 using nationally representative data. And we assessed the continuity of care and examined any association between the continuity of care, medication adherence and health outcomes (hospitalization, emergency department visits, complications) and medical costs for new hypertensive patients in 2008.

Methods : First, we estimated the cost of stroke by claims data from the Korean National Health Insurance, using a prevalence-based approach. Data from the Korea Health Panel, the Korea National Statistical Office’s records of causes of death, and Labor Statistics were used to calculate direct and indirect costs. Direct costs included direct medical costs and direct non-medical costs, and indirect costs were opportunity costs lost due to premature death and productivity loss.

Second, to assess the continuity of care for new hypertensive patients, we used two ways: continuity of care and medication adherence. The study design was a retrospective cohort study. We used data from Korea National Health Insurance Claims database (2007~2011). New hypertension patients 20 years- of-age or older in 2008 were 715,053 and were followed up for 3 years until 2011, the first 2 for continuity of care and the last year for health outcomes. Indices of continuity of care were computed including Continuity of Care Index (COC), Modified, Modified Continuity Index (MMCI), Most Frequent Provider Continuity (MFPC).
Last, a cohort of 564,782 patients to estimate the medication adherence using antihypertensive agents was reconstructed using Korea National Health Insurance Claims database (2007~2011). Patients 20 years-of-age or older, had no indication of cardiovascular complications and newly treated with antihypertensive therapy in 2008. We followed up for 3 years, the first 2 for medication adherence and last year for complications, medical costs. To estimate adherence level, Medication Possession Ratio (MPR) was used.

Results : The total economic burden of stroke (2010) was 4.46 trillion won: 2.23 trillion won for hemorrhagic stroke and 2.23 trillion won for ischemic stroke. The costs of stroke increased by 18% from 2007 to 2010 and the estimated cost (2010) was 0.38% of gross domestic product.
In the study of COC and medication adherence, the mean of the Continuity of Care Index (COC, MMCI, and MFPC) was 0.79, 0.77, 0.87 for new hypertensive patients with complications, and 0.80, 0.79, 0.87 with no complications. As continuity of care increased, the risks of hospitalization and emergency department visits decreased. However, medical costs were not decreased in high continuity of care. Also, factors affecting the continuity of care were gender, ambulatory care visits, number of provider, main medical institution, Charlson’s comorbidity scores.
In the result of the correlation analysis on the COC group and the health outcomes, the low COC group had a higher association of hospitalization (OR 1.25, 95% CI: 1.14-1.36), the emergency department visit (OR 1.38, 95% CI: 1.13-1.70), and complications (OR 1.08, 95% CI: 1.02-1.13) more than the high COC group.
The mean of the MPR was 76% for new hypertensive patients and low adherence level (<20%) to antihypertensive drugs compared with high adherence (≥80%) was associated with an additional increase of complication events (HR: 2.01; 95% CI: 1.82-2.23) for 3 yr follow-up period. As medication adherence level increased, the total costs increased. Also, among patients with no complications, low adherence level (<80%) was associated with increased costs by 18.22%. However, adherence level was not associated with significantly increased cost in patients with complications.

Conclusion : Stroke imposes a huge economic burden and prevalence rates of stroke are expected to increase due to the aging of population. Therefore, effective prevention programs and treatments are needed to reduce the economic burden of stroke in Korea.
In a study to assess the association between continuity of care and health outcomes, COC and medication adherence were associated with a reduction of hospitalization, emergency department visits, complications. However, high COC and adherence level were associated with cost increase because of short duration to estimate the incidence of complications. Thus, we need to manage the patient's medication adherence and continuity of care to prevent health outcomes and further study is needed to assess the relationship between the continuity of care and complication events through long-term follow-up.

국문 초록 (Abstract)

목적 : 본 연구는 2007~2010년 뇌졸중의 경제적 비용을 측정하여 그 변화 추이를 보고 고혈압 신환자의 치료 지속성, 투약순응도와 건강결과와의 관련성을 파악하여 고혈압 질환에서 치료 및 약물 관리의 중요성을 알아보고자 하였다.

방법 : 뇌졸중의 경제적 비용 연구의 자료원은 2007~2010년 건강보험 심사평가원·통계청 사망자료 및 관련 비용 자료들을 활용하였고 유병률 접근법을 이용하여 추계하였다.
고혈압 환자의 치료 지속성은 심사평가원의 자료를 활용하였고 2007~2011년 5개년의 의료이용 자료를 분석하였다. 연구설계는 후향적 코호트로 2008년 고혈압 신환자의 2년간 치료 지속성, 투약순응도를 측정하고, 이후 1년간의 건강 결과(입원, 응급실 내원, 합병증 발생, 의료비용)를 파악하여 코호트 별 최대 3년간을 추적·관찰하였다. 치료 지속성 측정 지표는 COC, MMCI, MFPC를 적용하여 치료 지속성 수준을 측정하고 영향 요인을 파악하였으며 건강결과와의 관련성을 보기 위해 세 지표 중 합리적 의료이용 여부를 가장 민감하게 볼 수 있는 COC를 사용하였고, 투약순응도는 MPR을 이용하여 측정하였다.

결과 : 첫째, 2007년 대비 2010년 뇌졸중 환자의 치료 유병률은 1.2배 증가하였고 경제적 부담 역시 1.18배 증가하여 유병자수 증가에 따른 뇌졸중의 경제적 부담이 증가하였다. 2007년부터 2010년간 뇌졸중 치료를 위해 병원을 입원 또는 외래로 방문한 사람은 367,358명, 423,118명, 428,915명, 445,020명으로 뇌졸중의 치료 유병률은 0.75%, 0.86%, 0.86%, 0.86%였다. 뇌졸중 전체 비용은 2007년 3조 7,517억, 2008년 4조 3,872억, 2009년 4조 3,462억, 2010년 4조 4,608억 원으로 2007년에서 2008년 16.9%의 비용 증가를 보였고 2009년 약간 감소하다 2010년 증가하였다. 2010년의 뇌졸중 비용은 우리나라 전체 GDP(2010) 대비 0.38%로 우리나라 가계와 사회 전체에 상당한 경제적 부담을 유발한다고 할 수 있을 것이다.
둘째, 2008년 고혈압 신환자의 치료 지속성 수준은 합병증 발생자의 경우 COC 0.79±0.27, MMCI 0.77±0.15, MFPC 0.87±0.18이었고, 합병증 미발생자의 경우 COC 0.80±0.26, MMCI 0.79±0.14, MFPC 0.87±0.18이었다. 치료 지속성에 영향을 미치는 통제변수들로는 성별, 외래 방문 횟수, 의료제공자수, 주 이용 의료기관, CCI 점수 등이 지속성에 영향을 주는 것으로 나타났다. 치료 지속성 수준에 따른 건강결과 발생 위험을 분석한 결과, 입원, 응급실 방문, 합병증 발생에서 지속성이 낮은 군이 높은 군에 비해 교차비가 각각 1.25(95% CI: 1.14-1.36), 1.38(95% CI: 1.13-1.70), 1.08(95% CI: 1.02-1.13)로 치료 지속성 수준이 낮을수록 입원, 응급실 방문, 합병증 발생 확률이 증가하는 것으로 나타났다. 치료 지속성 수준에 따른 의료비용에서는 합병증이 발생한 군에서는 지속성에 따른 평균 의료비용의 차이가 없었고 합병증 미발생 군에서는 치료 지속성 수준이 높은 군이 낮은 군에 비해 더 많은 비용을 지출하는 것으로 나타났다.
셋째, 2008년 고혈압 신환자의 투약순응도를 MPR로 측정한 결과, 평균은 76.5%, 중앙값 85.5%이었고, 합병증 발생자 중 51.6%, 합병증 미발생자에서 57.8%가 치료 지속군(MPR≥80%)으로 비지속군(MPR<80%)에 비해 약간 더 많았다. 투약순응도에 따른 환자 특성을 보면 여성보다는 남성에서 투약순응도가 높았으며 연령은 50대까지 증가하다 그 이후에는 감소를 보였다. 보험 종별에서는 건강보험 환자가, 주 이용 의료기관은 보건소인 경우, 의료 기관 소재지는 대도시인 경우, CCI 3점 이상인 경우, 첫 처방시 처방 약제수가 3개 이상인 경우, 첫 1년 동안 방문한 의료기관수가 적을수록 높은 투약순응도를 유지하는 것으로 나타났다.
투약순응도 수준별 의료비용은 총 비용에서 합병증 발생자 492만원, 합병증 미발생자 39만원으로 합병증 발생자가 12배 정도의 비용을 더 지출하였다. 합병증 발생자의 MPR 수준에 따른 의료비용은 수준별로 큰 차이를 보이지 않았지만, 합병증 미발생자의 경우 MPR 수준이 증가할수록 비용을 더 지출하여 비지속군(MPR<20%)에 비해 지속군은 평균 비용 15만원을 더 지출하는 것으로 나타났다. 투약순응도 수준별 합병증 발생 위험을 보기위해 Cox’s 비례위험모형을 적용한 결과에서는, 치료 지속군을 기준으로 하였을 때, MPR 40~59%인 경우 합병증 발생 위험은 1.36배(95% CI: 1.27-1.45) 높았고, MPR 20% 미만인 경우 합병증 발생 위험은 2.01배(95% CI: 1.82-2.23)까지 증가하여 약물치료를 지속하는 환자에 비해 지속성이 낮은 환자에서 합병증 발생 위험이 증가하는 것으로 나타났다.

결론 : 뇌졸중의 경제적 비용은 유병률 증가에 따라 증가하고 있으며 한번 질병에 이환되면 높은 장애 발생률과 합병증으로 인한 경제적 부담을 가중시키므로 보건학적으로 중요한 질환이라고 할 수 있다. 따라서 뇌졸중을 관리하기 위해 뇌졸중의 위험요소를 파악하고 효과적인 예방 프로그램과 치료를 통해 경제적 부담을 감소시키기 위한 노력이 필요할 것이다.
그리고 고혈압 환자의 치료 지속성과 투약순응도 모두 고혈압으로 인한 건강결과에 영향을 주는 것으로 나타났고, 건강 결과 중 합병증 발생의 경우 치료 지속성보다는 투약순응도가 더 관련이 높음을 알 수 있었다. 따라서 고혈압 신환자의 경우 동일한 의료 제공자에 집중된 의료이용 또는 약물 치료를 지속하는 것이 심뇌혈관 합병증 발생을 감소시키는 하나의 전략이 될 수 있으며 심뇌혈관 질환으로 인한 의료 비용과 장애로 인한 장기적인 생산성 손실을 예방할 수 있는 대안이 될 수 있을 것이다.

목차 (Table of Contents)

• Abstract i
• Ⅰ. 서론 1
• 1. 연구의 배경 및 필요성 1
• 2. 연구목적 4
• 3. 이론적 배경 4
• Ⅱ. 연구대상 및 방법 19
• 1. 뇌졸중의 경제적 질병부담 연구 19
• 1) 연구 설계 19
• 2) 연구 방법 20
• 2. 고혈압의 치료 지속성, 투약순응도와 건강결과 연구 24
• 1) 연구 설계 24
• 2) 고혈압 환자의 치료 지속성 연구 방법 25
• 3) 고혈압 환자의 투약순응도 연구 방법 28
• 4) 합병증 정의 32
• 5) 통제변수 34
• 6) 결과변수 36
• 7) 분석방법 37
• Ⅲ. 연구결과 39
• 1. 뇌졸중의 경제적 질병 부담 결과 39
• 1) 뇌졸중의 2007~2010년 유병률 39
• 2) 뇌졸중의 2007~2010년 경제적 부담 측정 43
• 3) 뇌졸중의 2007~2010년 직접의료비 추계 47
• 4) 뇌졸중의 2007~2010년 직접비의료비 추계 48
• 5) 뇌졸중의 2007~2010년 간접비 추계 48
• 6) 민감도 분석 결과 49
• 2. 2008년 고혈압 신환자 치료 지속성 결과 50
• 1) 연구 대상 50
• 2) 2008년 고혈압 신환자 일반적 특성 51
• 3) 고혈압 신환자 특성과 치료 지속성 수준과의 관련성 53
• 4) 환자특성 및 치료 지속성 수준에 따른 건강결과 차이 61
• 5) 치료 지속성과 건강결과와의 연관성 63
• 6) 치료 지속성과 의료비와의 연관성 65
• 3. 2008년 고혈압 신환자 투약순응도 결과 67
• 1) 연구 대상 67
• 2) 2008년 고혈압 신환자 일반적 특성 68
• 3) 고혈압 신환자 특성과 투약순응도 수준과의 관련성 71
• 4) 투약순응도 수준별 합병증 발생 73
• 5) 투약순응도 수준과 의료비와의 연관성 75
• Ⅳ. 고찰 81
• 1) 연구자료 및 방법에 대한 고찰 81
• 2) 연구 결과에 대한 고찰 86
• 3) 연구의 제한점 99
• Ⅴ. 결론 102
• 1) 결과 요약 102
• 2) 정책적 제언 105
• 참고문헌 107
• 부 록 117
• 국문요약