비의료인 개설 의료기관(‘이른바 사무장병원’)에 대한 국민건강보험법상 부당이득징수 처분 = Collection of Unjust Enrichment or Unjust Profit under the National Health Insurance Act for Medical Institutions Established and Operated by A Person Ineligible to Establish the Institution(Non-medical Personnel

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Under the National Health Insurance Act, the requirements for collection of unjust enrichment or unjust profit are very abstract in that they are defined as the costs of health care benefits (insurance money) received by “fraud or other improper means.” In the past, the Korean Supreme Court has tended to judge that if there is a violation of not only the National Health Insurance Act, but also other laws such as the Medical Act, it falls under the requirements of “fraud or other improper means” without developing any logic. One of the examples is the case of institutions established and operated by a person ineligible to establish the institution (non-medical personnel).
Meanwhile, under the National Health Insurance Act, there has been confusion in judgements of courts as to whether the collection of unjust enrichment or unjust profit is discretionary or not.
In the recent case for violating the provisions on prohibition of opening more than one institution under the Medical Act, the Supreme Court ruled that collection of unjust enrichment or unjust profit should be independently determined in consideration of the purpose of the National Health Insurance Act in that the purpose of the National Health Insurance Act is different from that of the Medical Act.
In this case, whether the claim for the costs of health care benefits by a medical institution established and operated by a disqualified person constitutes “fraud or other improper means” was questioned again, and the nature of the unjust profit collection and the legality of the full collection became an issue.
In this ruling, the Supreme Court concluded that a medical institution established by a person who could not open a medical institution corresponds to a health care institution that is the other party to the unjust profit collection, and the claim for the costs of health care benefits by such medical institution constitutes “fraud or other improper means.” In addition, under the National Health Insurance Act, the authority has the discretionary power regarding the scope of the collection of unjust enrichment or unjust profit.
Furthermore, the Supreme Court determined that collecting the full amount of the costs of health care benefits from a medical personnel who opened a medical institution operated by a non-medical personnel, without considering the following circumstances: the contents of health care benefits and the amount of the costs of health care benefit; the role and degree of illegality of the medical personnel in the process of opening and operating the institution; the degree of profits obtained by the medical personnel; and cooperation to the investigations, is contrary to the principle of proportionality and amounts to the abuse or misuse of discretionary power, barring special circumstances.
This is part of efforts to reduce unreasonable consequences under Korea’s unique system of not paying the costs of health care benefits to the institutions established and operated by a person ineligible to establish a medical institution (non-medical personnel).
The subject case was followed by the decision, which determined that the collection of the full amount of the costs of heal care benefits from a non-medical personnel is contrary to the principle of proportionality and corresponds to the abuse or misuse of discretionary power (Supreme Court Decision 2018Du44838 decided Jul. 9, 2020) This judgment is expected to serve as an important guideline for general factors to be considered with respect to the unjust profit collection under the National Health Insurance Act.

국문 초록 (Abstract)

국민건강보험법상 부당이득징수 처분의 요건은 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 받은 요양급여비용이라고 되어 있어 매우 추상적이다. 종래 대법원은 종래 국민건강보험법뿐만 아니라 의료법 등 다른 법 위반이 있는 경우 별다른 논리 전개 없이 부당이득징수 처분의 요건 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’에 해당한다고 판단하여 온 경향이 있었는데, 그중 하나가 이른바 사무장병원의 경우이다.
한편 국민건강보험법상 부당이득징수 처분이 기속행위인지, 재량행위인지에 관하여 하급심의 판단이 엇갈리는 등 혼선이 있어 왔다.
그러던 중 최근 의료법상 중복개설금지조항 위반을 이유로 한 부당이득징수 처분 사건에서, 국민건강보험법과 의료법은 그 목적이 서로 다르다는 점을 고려하여, 국민건강보험법상 요양급여를 청구할 수 있는지 여부는 국민건강보험법의 취지를 고려하여 독자적으로 판단하여야 한다는 대법원판결이 선고되었다.
대상 사건에서는, 사무장병원이 요양급여비용을 청구하는 것이 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’에 해당하는지가 다시 문제 되었고, 부당이득징수 처분의 성질, 전액 징수의 적법성 등이 쟁점이 되었다.
대법원은 이 판결에서, 의료기관을 개설할 수 없는 자가 개설한 의료기관은 부당이득징수 처분의 상대방인 요양기관에 해당하고, 이러한 의료기관이 요양급여비용을 청구하는 것은 ‘사위 기타 부당한 방법’에 해당한다고 판단하였다.
그리고 국민건강보험법상 공단은 부당이득징수 범위 등에 관한 재량이 있다고 해석하였다.
나아가 요양기관이 실시한 요양급여 내용과 요양급여비용의 액수, 의료기관 개설·운영 과정에서의 개설명의인의 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영성과의 귀속 여부와 개설명의인이 얻은 이익의 정도, 그 밖에 조사에 대한 협조 여부 등의 사정을 고려하지 않고 의료기관의 개설명의인을 상대로 요양급여비용 전액을 징수하는 것은 다른 특별한 사정이 없는 한 비례의 원칙에 위배된 것으로 재량권을 일탈·남용한 때에 해당한다고 판단하였다.
위와 같은 판단은 불가피하게 사무장병원이 요양급여비용을 청구하는 것은 ‘사위 기타 부당한 방법’에 해당한다고 판단하는 상황에서 부당한 결과를 조금이나마 줄이려는 노력의 일환이다.
대상판결 이후에는 비의료인 개설자를 상대로 요양급여비용 전액을 징수하는 것 역시 재량권을 일탈·남용이라는 취지의 후속 판결(대법원 2020. 7. 9. 선고 2018두44838 판결)도 선고되었다.
대상판결은 향후 사무장병원뿐만 아니라 국민건강보험법상 부당이득징수 처분에서 고려할 일반적인 요소에 관하여 중요한 지침이 될 것으로 예상된다.

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