직장암에서 수술 전 방사선-화학요법의 문제점에 대한 평가 = Disadvantages of Preoperative Chemoradiation in Rectal Cancer

국문 초록 (Abstract)

연구배경 및 목적 : 직장암은 수술이 가장 중요한 치료이나 국소적으로 진행된 직장암은 수술적 치료만으로는 국소 재발률과 원격 전이를 낮추는데 한계가 있다. 최근 이러한 직장암의 국소재발을 줄이기 위해 전직장간막 절제술(total mesorectal excision), 보조 방사선요법과 같은 여러 가지 방법이 시도되고 있는데, 특히 방사선요법 중 수술 전 방사선-화학요법(preoperative chemoradiation)은 국소적으로 진행된 직장암에서 종양의 크기를 감소시켜 근치적 절제 및 항문 괄약근 보존의 가능성을 높이며 국소 재발의 감소를 기대할 수 있어, 1980년대 이후부터 광범위한 연구와 함께 직장암의 보조적 치료로 시행되고 있으며 최근에는 생존율의 향상도 보고하고 있다. 하지만 단점으로는 방사선 자체로 인한 합병증의 발생과 수술 합병증이 증가할 수도 있고. 또한 현재의 부정확한 진단기술로 인해서 이미 원격전이나 광범위한 복막파종이 있는 증예들이 포함될 수 있고 수술이 연기되며, 병기 하강효과로 인해 통상적으로 가장 중요한 예후기준이 되는 술 후 조직 병기가 달라져서 예후 판정에 논란이 되고 있는 점이다. 이에 본 저자는 국소적으로 진행된 직장암 환자에 수술 전 방사선-화학요법을 적용했던 예들을 정리하여 수술 전 방사선-화학요법의 적용으로 나타날 수 있는 1) 방사선 합병증 2) 수술 후 합병증 3) 환자 선택의 문제점에 대해서 조사하여 수술 전 방사선-화학요법의 문제점을 평가하였다.
대상 및 방법 : 1995년 1월부터 2004년 12월까지 본원 외과에서 대장내 시경적 조직검사상 선암(adenocarcinoma)으로 확진되고 수술 전 진단적 영상검사 상 타장기 전이가 없으며 직장수지 검사 상 종양의 유동성이 없어 국소 진행성 직장암으로 판단된 139명을 대상으로 하였다. 수술 전 방사선-화학요법은 방사선 요법과 화학요법을 동시에 하였는데 방사선 조사는 분할조사당 2 Gy를 하루 1회, 주당 5일간 시행하였고, 방사선의 총 조사량은 50-54 Gy였으며, 화학요법은 131명에서 5-fluorouracil(5-FU) 425 mg/㎡을 leucovorine(LV) 45 mg과 병용하여 24시간 지속적 정주하는 방법으로 방사선 조사가 시작되는 1일부터 5일까지, 29일부터 34일까지 2회를 시행하였고, 8명에서 경구용으로 capecitabine(Xeioda)을 1250 mg/㎡용량으로 14일간 복용하는 방법으로 2 cycles시행하였다. 수술 전 방사선-화학요법을 시행하고 평균 4-6주 후 수술을 시행하였다. 의무기록을 통한 후향적 조사를 통해 수술 전 방사선합병증, 수술 후 합병증, 환자 선택의 문제점에 대하여 조사하였다.
결과 : 수술 전 방사선-화학요법으로 인한 합병증은 방사선장염으로 32예(23%), 피부화상 3예(2.2%), 두드러기 3예(2.2%), 직장방광루 1예(0.7%)순으로 발생하였다. 특히 방사선 화학요법 시행 중 패혈증과 직장출혈로 인한 저혈량성 쇽으로 사망한 예가 2예 있었다. 근치적 절제가 가능했던 경우는 117명 중108명(92.3%)이었으며, 항문괄약근의 보존이 가능했던 경우는 117명 중 72명(61.5%)이었다. 수술 후 발생한 주요 합병증은 전방절제술과 저위전방절제술 후 발행한 문합부 누출 5예(7.1%), 직장질 누공 2예(2.8%)로 그 중 수술이 필요했던 경우는 문합부 누출 2예와 직장질 누공 1예였다. 그 밖에 장폐색이 9예(7.7%)로 가장 많이 나타났으며 이 중 3예는 수술적 치료가 필요하였다. 다음으로 상처장액종이 8예(6.8%), 상처감염 5예(4.3%), 장피누공 3예(2.6%)에서 발생했으나 대부분 보존적 치료로 호전되었다. 대조군으로 설정한 수술 전 방사선-화학요법 없이 근치적 수술 중 저위전방절제술로만 치료받은 236명의 그룹과 비교해 볼 때 주요 합병증의 발생율이 좀 더 높게 나타났다. 수술 후 사망한 예는 없었다. 수술 전 방사선-화학요법시행 전에 진단적 영상검사에서 원격전이가 나타나지 않았으나, 방사선-화학요법 시행 후 수술 중 타장기 원격전이가 발견된 경우는 11예였고, 수술전후 골스캔상 골전이가 발견된 경우가 3예있었다.
결론 : 국소진행성 직장암에서 수술 전 방사선-화학요법의 부작용은 대부분 독성이 작아 임상적으로 문제가 되지 않았으나, 패혈증 및 출혈로 인한 사망 2예도 있으므로 세심한 주의가 필요하다. 수술 전 방사선-화학요법을 적용한 후 수술합병증은 방사선-화학요법을 받지 않은 군과 비교해 볼 때 장폐색과 누출을 비롯한 합병증이 좀 더 많이 발생하였다. 수술 전 방사선-화학요법으로 치료하던 중 혹은 수술 전 후로 전이병소를 발견하게 된 경우는 대상환자 139명 중 14명(10.8%)으로 환자 선택에 있어 직장암의 정도와 전이여부에 대한 좀 더 면밀한 검토가 필요할 것으로 생각한다.

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Back ground : Surgery is the standard care in the treatment of rectal cancer. However, after surgery alone, local recurrence and distant metastasis remain high for locally advanced rectal cancer. Preoperative chemoradiation therapy seems to improve local control, anal sphincter preservation, resectability, and possibly survival in patients with rectal cancer. But, there are several adverse effects, too. The aim of this study is to analyze complication of preoperative chemoradiation with postoperative complication. Another, we reviewed distant metastasis after preoperative chemoradiation.
Methods : We retrospectively reviewed 139 patients who were treated by preoperative chemoradiation for adenocarcinoma of the rectum between January, 1995 and December, 2004. All patients had fixed or locally advanced lesions by digital rectal examination. No distant metastasis was proven before preoperative chemoradiation. All of them received the full scheduled dose of radiation(range, 5000-5400rad). Concurrent intravenous chemotherapy with 5-Fluorouracil(425mg/㎡/day) and leucovorin(45mg/day) were administered continuously on day 1-5 and 29-33. The mean interval between chemoradiation and surgery was 4-6 weeks. We compared the complication of locally advanced rectal cancers treated by preoperative chemoradiation with surgery with that of 236 resectable rectal cancers treated by curative surgery alone during same period.
Results : Complication of preoperative chemoradiaion was radiation enteritis(23%), skin burn(2.2%), rectoviginal fistula(0.7%), sepsis(0.7%), rectal bleeding(0.7%), and ulticaria(2.2%). A special report was that two patients died for sepsis and rectal bleeding. A curative resection could be performed on 108 of the 117 patients(92.3%). A sphinter-saving procedure was performed on 72 patients(61.5%). Five patients developed anastomotic leakage(7.1%) and two patients developed rectoviginal fistula(2.8%) after anterior resection or low anterior resection. Another nine patients developed bowel obstruction(7.7%) ; eight patients, wound seroma(6.8%) ; five paitents, wound infection(4.3%) ; and three patinets, enterocutaneous fistula(2.6%). The distant metastasis which were detected after preoperative chemoradiation were 14 patients(10.1%).
Conclusion : Preoperative chemoradiation can be performed with an acceptable toxicity and complicated rate. But, Surgery after preoperative chemoradiation showed slightly higher incidence of complication than only surgery for rectal cancer. Therefore, we recommend the careful observation that patients was treated preoperative chemoradiation. And, we need more sensitive study for detecting distant metastasis of rectal cancer. especially in scheduled preoperative chemoradiation.

목차 (Table of Contents)

• 목차 = ⅰ
• 표 차례 = ⅱ
• 국문요약 = ⅲ
• Ⅰ. 서론 = 1
• Ⅱ. 연구대상 및 방법 = 2
• Ⅲ. 결과 = 3
• 1) 환자의 특성 = 3
• 2) 수술 전 방사선-화학요법으로 인한 합병증 = 3
• 3) 수술 방법 = 4
• 4) 수술 후 합병증 = 5
• 5) 수술 전 후 발견된 원격전이 = 6
• Ⅳ. 고찰 = 7
• Ⅴ. 결론 = 11
• 참고문헌 = 12
• Abstract = 16