실손의료보험의 보험약관 설명의무에서 '일반적으로 널리 알려진 사항'의 범위에 대한 연구 = The study of scope on the “widely known” clause explanation duty on Personal Health Insurance

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

The amount of Personal Health Insurance contracted and maintained is about 33 million and it is considered as a secondary National Health Insurance. As the clause on the Personal Health Insurance is changed every year, the conflict on the compensation between insurance company and insurance consumer is increasing. In this sense, There is a controversy on the carrying out the duty of explaining clause on Personal Health Insurance. some research argue that it is impossible for insurance planner to explain the duty exemption of standard clause on Personal Health Insurance, because the amount of the standard clause on Personal Health Insurance is too heavy and complicate, and also pointed out that providing too much information can make consumers confused. On the other hands, there are some arguments that if insurance planner does not explain the insurance clause when the insurance is contracted, there is no way to recognize and understand. According to the『Commercial Act』 and 『Act on the Regulation of terms and conditions』, “Important insurance clause” should be explained because the act does not specify which one is important in insurance clause. The case is continuously judged that the duty of explanation is exempted when insurance policyholder or claim representatives are familiar with the insurance policy, when it is general and common in transaction business without additional explanations, and when it is already determined in law. Among above three situations, the one that is general and common in transaction business without additional explanations is making disputes because it does not provide clear decision standard or the boundary is unclear. In this sense, this research investigated and analyzed the understanding and the recognition of the situation, ‘general and common in transaction business without additional explanations’ in each view of insurance consumer, insurance planner, and claim representatives regarding the following five types of primary dispute determined by the 30 claim representatives. ① Proportional compensation clauses on Personal Health Insurance ② Deductible amount of money clauses on medical expense ③ limitation of amount of money clauses on medical expense by day ④ Exemption clause on Personal Health Insurance ⑤ limitation of charge cap clause. The results revealed that most of the insurance consumers have low recognition of the primary dispute, and insurance planner group has the highest recognition on the clause explanation duty. Therefore this study found that five types of primary dispute cannot be considered as a situation ‘general and common in transaction business without additional explanations’

국문 초록 (Abstract)

실손의료보험은 3,300만건에 달하는 보유계약을 유지하고 있는 제2의 국민건강보험으로 불리고 있는 보험상품이다. 매년 변경되는 실손의료보험 표준약관과 함께 보험회사와 보험소비자간 면부책에 대한 분쟁도 증가하고, 이러한 분쟁의 가운데에 실손의료보험의 설명의무 이행에 대한 논란도 가중되고 있다. 한편에서는 실손의료보험의 표준약관에 정한 면책사항은 보험설계사가 설명하기에는 지나치게 분량이 많고 복잡하여 일일이 설명하는 것은 현실적으로 불가능할 뿐만 아니라 오히려 지나치게 많은 정보의 제공으로 인해 보험소비자의 혼란을 가중시킬 수 있다는 지적이 있다. 그러나 다른 한편에서는 보험계약 체결 시에 보험약관을 보험설계사가 설명해주지 않을 경우에는 이를 알 수 있는 방법이 없다는 비판 또한 적지 않다. 「상법」과 「약관의 규제에 관한 법률」에서는 ‘중요한 내용’을 설명하도록 하고 있는데, 무엇이 중요한 내용인지에 대해서는 구체적으로 명시하지 않고 있어서 판례에서는 보험계약자나 그 대리인이 보험약관을 잘 알고 있는 경우이거나 거래상 일반적이고 공통적이어서 별도의 설명 없이도 충분히 알 수 있는 경우이거나 이미 법령에 정해진 사항은 설명의무를 면제하는 판결이 지속되고 있다. 이 중에서 ‘거래상 일반적이고 공통적인 것이어서 보험계약자에게 별도의 설명 없이도 충분히 알 수 있는 사항’에 대한 판단 기준이나 경계가 모호하여 이에 대한 분쟁도 지속되고 있다. 따라서 이 연구에서는 실손의료보험 계약에서 ‘거래상 일반적이고 공통적인 것이어서 별도의 설명 없이도 충분히 알 수 있는 사항’에 대하여 최근 빈발하는 다섯 가지 유형에 대하여 일반인과 보험설계사, 그리고 보상실무자 집단에 대한 이해도와 인식도를 조사하여 그 결과를 분석하였다. 일선 현장의 보상실무자 30명에 대한 조사를 통해 정한 실손의료보험의 주요 분쟁유형 다섯 가지는 ① 실손의료보험 비례보상 조항, ② 통원의료비 공제금액 조항, ③ 통원의료비 1일당 한도금액 조항, ④ 실손의료보험의 면책조항, ⑤ 본인부담금상한제에 대한 조항이다. 이에 대한 조사 결과 대부분의 일반인들은 각 항목의 인식수준이 매우 낮게 나타나고 있었으며, 설명의무 필요성에 대한 인식은 보험설계사 집단이 가장 높게 나타났다. 따라서 주요 분쟁유형의 5가지 항목은 모두 ‘거래상 일반적이고 공통된 사항으로서 이미 널리 알려진 사항’으로 볼 수 없는 것으로 분석하였다.

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