국민건강보험제도의 변화에 따른 병원경영전략에 관한 연구 : 국립대학교병원을 중심으로

국문 초록 (Abstract)

본 연구는 국민건강보험제도에 대한 이론적 고찰과 건강보험 재정 안정화 및 건강보험 보장성 강화를 위한 건강보험 급여범위 및 본인부담금의 변화, 의약품 실거래가 상환제, 의약분업, 선택진료, 신의료기술 평가, 종합전문요양기관 인정제 등 국민건강보험 제도의 변화가 의료기관에 미치는 문제점을 살펴보고, 이에 국립대학교병원이 갖는 국가기관으로서의 공익성과 특수법인으로서의 수익성을 고려하여 적절한 병원경영전략을 모색 해 보았다.
건강보험의 재정안정 및 보장성 강화
건강보험 재정안정화를 위하여 재정지출 억제 방안으로 처방․진찰료 통합 인하, 진찰․조제료 체감제, 진찰료 야간가산 시간 변경 등 이는 급여비 지출 감소와 환자의 본인부담금 인하 효과는 있었지만 요양기관에게는수익절감을 가져왔다. 그리고 보장성강화를 위한 중증환자 등의 본인부담율 인하 및 본인부담금상한제 실시로 환자의 본인부담금비율에 비해 청구비율이 높아짐에 따라 중증환자의 비율이 높은 국립대학교병원의 경우 현금 회전율이 저하 되었고, 급여본인부담율의 인하로 환자의 본인부담금 중 선택진료비 및 비급여 진료비 비중이 높아 짐에 따른 민원이 증가하고 있다.
의약품 실거래가 상환제
의약품 실거래가 상환제의 경우 1999.11.15일 시행이전 고시가 상환제 운영시 입찰을 통해 약제를 구입하는 국립대병원 및 대형병원에서는 실거래가 차액 수익은 실거래가 상한제 도입과 함께 수가를 9% 인상 시켜 줄 만큼 규모가 컸다고 볼 수 있다. 그러나 실거래가 상환제의 경우 의약품의 실거래가 또는 실거래가가 상한금액보다 높은 경우 상한금액을 적용하게 되어 있어 약가 마진은 물론이고 상한가 인하시 재고 약제비 차액의 손실이 불가피하며, 이에 의료기관의 적정재고 관리와 제도적으로 의료기관의 손실 방지를 위한 대안이 요구된다.
의약분업
의약분업은 의사 또는 치과의사가 진단․처방하고 약사가 의사 또는 치과의사의 처방에 따라 의약품을 조제하는 제도이다.
약국에서 임의조제가 금지되고 처방전없이는 전문의약품을 구입 할 수 없게 되어 불편하지만 의약품 오남용을 제도적으로 예방하게 되며, 처방전 공개로 환자가 자신의 복약 정보를 공유하게 되었다.그러나 원외처방 중 과잉 약제비의 환수(진료비삭감)를 처방 의료기관에 만 전과하는 것은 형평성에 맞지 않으며, 제도적 개선이 요구됨.
선택진료제도
환자의 권익을 더욱 보장하고 그 밖의 현행 규정을 개선․보완하고자 `09.3.1자로 선택진료의사지정비율을 “재직의사 80%”에서 “실제 진료 가능한 재직 의사의 80%범위내”로 강화, 진료과목당 비선택진료의사 최소 1인 이상을 배치토록 하고, 건강보험심사평가원에 선택진료의료기관의 현황 통보를 하도록 하였다. 이로 인하여 건강보험심사평가원으로부터 선택진료 의사 인력에 있어도 자유롭지 못하며, 신고업무가 추가되었고 병원의 선택진료료 수익 감소가 불가피하게 되었다.
신의료기술 평가
신의료기술평가제도의 시행으로 안전성․유효성을 입증받지 못하였거나, 검토중인 경우 의료기관에서 시행을 하더라도 환자에게 진료비를 산정 할 수 없게 되었다.
기존의 신의료기술등의 결정 및 조정기준에 의거 신의료기술 시행시 의료기관에서 신청후 검토기간중 법정비급여로 산정할 수 있었으나, 의료기관의 입장에서는 신의료기술을 시행하더라도 신의료기술평가를 통과 하기 전에는 진료비 산정이 불가 함으로 인해, 기존에 접근성이 용이하던 반면, 신의료기술평가 통과 전 시행은 대형병원을 제외하고 연구지원이 힘든 일부 병원에서는 도입이 힘들 것으로 보여진다.
종합전문요양기관 인정제
요양급여와 중증질환에 대한 질 높은 의료서비스 제공을 위해 종합전문요양기관 인정제도가 매3년마다 신청하는 모든 종합병원을 대상으로 평가를 실시하고, 시설, 장비, 의료인수, 의료서비스수준 등 인프라 외 중증질환 진료실적(60%), 의료인력(30%), 교육기능(10%)에 대한 상대 평가를 통하여 중증환자 진료의 실질적인 경쟁력을 갖춘 병원이 종합전문요양기관이 되도록 하는 정부의 방침으로, 서비스 향상과 지속적인 평가관련 관리와 지방의 종합전문요양기관에서는 중증환자의 수도권 진출을 막을 수 있는 차별화된 생존전략을 모색하여야 할 것이다.
위에서 살펴 본 바와 같이 의료정책 및 국민건강보험제도 등의 변화 흐름의 인식은 병원경영 의사결정에 있어 매우 중요하다. 인력관리 및 의료장비 도입과 약제 및 치료재료의 관리에 있어, 의료정책 및 국민건강보험제도 변화의 인지와 정확한 해석으로 빠르게 대처해야 할 것이며, 의료 경쟁시대에 국립대학교병원은 국립병원으로서의 공공성과 대학병원으로서의 연구 및 교육 특수법인으로서 수익성 창출을 위하여 노력해야 할 것이다. 국가차원에서 하는 시범사업들에 관심을 가져 지역내 인프라를 구축하고 공익적 서비스 개발과 정책사업 참여로 지역민에게는 공익적 서비스를 제공하고 의료서비스 전문화 및 차별화로 병원별 특화된 서비스를 개발하여야 할 것이다. ‘현재 특화되고 있는 분야이거나 향후 특화 가능 분야’, ‘성장가능성이 높은 분야이거나 서비스 취약분야라고 평가되는 분야’, ‘국립대학교병원으로서의 이미지를 부각 시킬 수 있는 분야’, ‘교육,연구,진료가 상호 연결될 수 있는 분야’ 등으로 볼 수 있다.
의료정책에 따른 환자중심의 질 높은 의료 서비스와 특화된 서비스를 개발하여 공공의료기관으로서의 경쟁우위와 병원성장의 핵심역량이 될 수 있을 것으로 사료된다.

목차 (Table of Contents)

• Ⅰ. 서 론 1
• 1. 연구배경 1
• 2. 연구목적 2
• Ⅱ. 이론적 고찰 4
• 1. 사회보장(Social Security)의 정의 4
• 2. 의료보험제도의 형태와 유형 5
• 1) 의료보험제도의 유형 5
• 2) 진료비지불제도 유형 8
• 3. 국민건강보험 제도의 개요 14
• 1) 국민건강보험 제도의 의의 및 특성 14
• 2) 건강보험제도의 법적근거 15
• 3) 국민건강보험제도의 기능 16
• 4. 국민건강보험제도의 발전과정 17
• Ⅲ. 국민건강보험제도의 체계 23
• 1. 국민건강보험제도의 적용 현황 23
• 2. 국민건강보험제도의 관리운영체계 및 관리조직 25
• 1) 국민건강보험공단 25
• 2) 건강보험심사평가원 26
• 3. 국민건강보험제도의 재원조달체계 27
• 4. 건강보험료 부과·징수체계 29
• 5. 국민건강보험의 보험급여체계 33
• 1) 급여의 종류 34
• 2) 급여의 내용 34
• 6. 국민건강보험의 수가관리 39
• 1) 수가계약 내용 및 절차 39
• 2) 상대가치 수가제도 43
• 3) 질병군별(DRG) 포괄수가제도 45
• Ⅳ. 국민건강보험제도의 변화에 따른 병원경영전략 47
• 1. 국민건강보험제도의 변화 47
• 1) 건강보험의 재정안정 및 보장성 강화 47
• 2) 건강보험 약제관리체계 53
• 3) 의약분업 58
• 4) 선택진료제도 61
• 5) 신의료기술 평가(Health Technology Assessment,HTA) 62
• 6) 종합전문요양기관 인정제 64
• 2. 국민건강보험제도의 변화에 따른 요양기관의 문제점 66
• 1) 건강보험의 재정안정 및 보장성 강화 66
• 2) 건강보험 약제관리체계 66
• 3) 의약분업 67
• 4) 선택진료제도 68
• 5) 신의료기술 평가 68
• 6) 종합전문요양기관 인정제 69
• 3. 병원의 대응전략 70
• 1) 국립대학병원의 특성 70
• 2) 국민건강보험제도 변화에 따른 경영전략 71
• Ⅴ. 결론 74
• 참 고 문 헌 76