존엄사의 법제화와 완화의료

이지은(Lee, Ji eun) 숭실대학교 법학연구소 2015 法學論叢 Vol.34 No.-

우리나라에서 보라매 병원 사건, 김할머니 사건 등을 계기로 연명의료 중단에 관한 논의는 활발했음에 비해 연명의료와 병행되는 완화의료에 대해서는 존엄사와 관련된 논의가 상대적으로 적었던 것으로 보인다. 존엄한 죽음은 무의미하고 인공적인 연명의료를 강요하지 않는다는 의미 외에도, 죽음의 과정에서 수반되는 정신적 육체적 고통으로부터 인간의 존엄을 수호한다는 의미도 가진다. 그런데 법적으로 허용되는 존엄사의 범위를 소극적 안락사에 한정한다면, 생명 단축의 부작용을 가져오는 완화의료의 적법성이 필연적으로 문제된다. 또한 존엄사의 문제에 있어 환자의 자율성 존중을 강화하기 위한 법제도가 타당성을 갖기 위해서는 연명의료 절차에서 의사의 개입에 대한 명확한 기준이 제시되어야 한다. 그러므로 완화의료의 문제는 연명치료 중단의 문제와 밀접한 관련 속에서 논의되어야 할 것이며, 환자의 의사에 따른 연명의료 중단 이후 시행되는 진정제 투입 등의 처치를 법적 관점에서 어떻게 볼 것인가에 대한 해석이 반드시 필요하다. 프랑스는 존엄사에 대한 논의의 초기부터 완화의료를 환자의 권리로 인정하였고, ‘고통 없는 자연스러운 죽음’을 중심으로 존엄사의 법제화가 이루어졌으므로 프랑스의 존엄사법 제·개정 논의는 우리나라의 입법 과정에서 참고할 가치가 있다. 특히 최근까지 논란의 중심이 된 레오네티법 개정안, 소위 ‘숙면(熟眠)법안’의 진정치료를 완화의료의 허용범위와 관련하여 검토하고자 한다. The development of life-sustaining treatment such as inventing the respirator makes new legal controversies. The Case of “grandmother Kim" and ”Boramae Hospital“ sparked a discussion on the death with dignity. So the disscussion on the terminating meaningless life-sustaining has been agitated for years. But the problem on the treatment palliative care paralleled with life-sustaining treatment was neglected. The death with dignity means not only the refuse of artificial life-sustaining care, but also the defend of human’s dignity from the physical and emotional pain. So we must focus a discussion on whether the legality of the palliative care after terminating life-sustaining treatment could be legal or not, when it can have an effect on lifetime of patient. Because certain palliative care-for example, “terminal sedation” that provoked intense debate in the legislative procedure in France-coulde be considered as an active euthanasia. From the beginning of the discussion on the death with dignity, the palliative carewas recognized as the rights of patients in France. Therefore, it deserves consideration their legislative changes on the rights of death with dignity in France, speciailly on the “deep, and terminal sedation until death”.

Current Status and Future Directions of Research on Palliative Sedation

In Cheol Hwang 한국호스피스완화의료학회 2022 한국호스피스.완화의료학회지 Vol.25 No.4

Patients with terminal cancer experience very severe symptoms during the end of life, and palliative sedation (PS) may be considered if those symptoms are refractory to any other treatment. This brief report presents ethical considerations, practices, and recent concerns on PS. PS is quite different from euthanasia. There is a lack of consensus and standards on protocols, but its notable effects have been reported in hospice care settings. Most studies to date have reported no difference in survival between patients receiving PS and those not, and PS must be conducted proportionally with the lightest level of sedation. The most common indication for PS is delirium, and midazolam is the main sedative used. It is recommended that information regarding PS should be provided to patients and their caregivers repeatedly as early as possible. Existential suffering alone is not an indication for PS, and there is a lack of evidence on bispectral analysis. Additional research on PS is needed in Korea.

호스피스 완화 병동에서 불응성 증상 조절을 위한 할로페리돌과로라제팜의 사용

남궁욱,김정민,어현선,정은진,김정아,이수형,박기현 대한가정의학회 2019 Korean Journal of Family Practice Vol.9 No.1

Background: Terminally ill cancer patients suffer from refractory symptoms, and the last option of treatment is to consider sedatives. However, due to concerns that sedation may shorten survival time, some people prefer not to take sedatives. The purpose of this study was to investigate the effects of sedative administration on survival time among terminally ill cancer patients. Methods: Two hundreds and thirty-seven patients who were hospitalized to the hospice care unit of public hospitals in Seoul from January, 2015 to March, 2016 were analyzed retrospectively. The univariate and multivariate Cox’s proportional hazard regression model was used to determine independent factors related to survival time. Results: The usage of sedation was necessary because the incidence of insomnia was 61.4% in the lorazepam only group, and the incidence of delirium was highest in the haloperidol group and the haloperidol with lorazepam group. Interestingly, multivariate analysis showed that male (HR, 1.766; P <0.001), decreased consciousness (HR, 1.803; P=0.003), anorexia (HR, 1.506; P=0.012), resting dyspnea (HR, 1.757; P<0.001), elevated serum bilirubin (HR, 1.657; P=0.001), and the haloperidol with lorazepam group (HR, 0.535, P<0.001) were each significantly associated with survival time. Furthermore, patients in the haloperidol with lorazepam group survived longer than patients with no such medications. Conclusion: There is no evidence that treatment with sedative medication shortens the survival time of patients with terminally ill cancer with refractory symptoms. 연구배경: 말기 암 환자들은 증상 조절이 되지 않는 신체적, 심리적불응성증상으로고통을받게되는데이때마지막치료로진정제투약을 고려하게 된다. 그러나 진정제 투약이 남은 생존기간을 단축시킨다는 우려 때문에 일각에서는 진정제 사용에 부정적이거나 소극적이기도 하다. 본 연구에서는 진정제 투약이 생존기간에 미치는 영향에 대해 알아보고자 하였다. 방법: 2015년 1월 1일부터 2016년 3월 31일까지 서울시 거점 공공병원 호스피스 완화병동에 입원 또는 전과되어 사망한 237명의 말기암 환자를 대상으로 후향적 의무기록 조사를 시행하였다. 진정제 투약이 필요하였던 불응성 증상을 분석하였으며, Cox’s proportionalhazard regression model을 이용한 단변량, 다변량 분석을 통하여 생존기간과 관련된 독립인자를 구하고 생존에 미치는 영향을 평가하였다. 결과: 진정제 사용이 필요한 사유를 살펴보면, lorazepam 사용군은불면이 61.4%, haloperidol 사용군과 haloperidol 및 lorazepam 모두 사용한 군에서는 섬망이 각각 82.4%, 76.2%로 가장 많았다. 생존기간에영향을 주는 요인에 대한 다변량 분석을 시행한 결과 남성(hazardratio [HR], 1.766; P<0.001), 의식 저하(HR, 1.803; P=0.003), 식욕 부진(HR, 1.506; P=0.012), 안정시 호흡곤란(HR, 1.757; P<0.001), 혈청 총 빌리루빈 상승(HR, 1.657; P=0.001), haloperidol 및 lorazepam 모두 사용(HR, 0.535; P<0.001) 모두 생존 기간에 대한 의미가 있는 독립적인 예후인자로 확인되었다. 결론: 불응성 증상이 동반된 말기 암 환자에게 진정제 투약이 생존기간을 단축시킨다는 근거는 없다고 할 수 있다. 진정제 투약이 필요한 상황이라고 판단된다면 환자의 증상 완화를 위해 지체 없이 시행하여 존엄한 삶의 마무리가 될 수 있도록 해야 한다.

호스피스ㆍ완화의료와 의사조력자살 간 경계에 관한 규범적 고찰

엄주희 ( Ju-hee Eom ),김명희 ( Myung-hee Kim ) 연세대학교 법학연구원 2018 法學硏究 Vol.28 No.2

Physician-Assisted-Suicide is a form of death that can be classified as a same category with Assisted Suicide, Assisted Dying and Aid in dying. Worldwide, such as US, Canada, Europe, Australia, laws on Physician-Assisted-Suicide have been enacted, or the justification of that has already been addressed through court precedents. Increasing awareness of rights and a movement to expand autonomy in all areas have led to claims and legalization of Physician-Assisted-Suicide in the last few decades. In Korea, the law on decision-making at the end of life about forgoing life sustaining treatment has been in force since 2018 as a single law with Hospice palliative care. In the implementation of Hospice palliative care especially, palliative sedation, there is controversy that the indirect effect of medical care can lead to hastening death, and in part, the appearance and method of sedation is similar to Physician-assisted-Suicide. Therefore, it should be noted that there has been controversy in claiming the legitimacy of Physician-Assisted-Suicide with the legitimacy logic of hospice palliative care in the case of foreign cases and legislation. By analyzing the differences between palliative sedation and Physician-Assisted-Suicide and the reason of legal justification, implications will be derived that can be applied to Korean legislation which made the first step on the legal medical decision-making system at the end of life.

임종기 환자 의료 결정에 대한 의사의 태도: 완화적 진정을 중심으로

김평만,오승민,박미현,김영훈 한국의료윤리학회 2016 한국의료윤리학회지 Vol.19 No.1

Palliative sedation (PS) is used to deal with refractory symptoms in terminally ill patients when all other palliative approaches have failed. While it is not performed with the intention of hastening death, it remains one of the most contentious medical practices in the context of palliative medicine. This study aims to investigate the perception of doctors towards PS and other types of end-of-life care, and to provide insight for developing medical guidelines for PS. A survey involving a written questionnaire was conducted on doctors in five hospitals in South Korea. The questionnaire contained five statements concerning medical decisions about types of end-of-life care, including PS. Doctors were asked whether they agreed or disagreed with each statement. A total of 84 questionnaires were analyzed, with a response rate of 93.2%. The percentages of agreement with the given statements on PS, voluntary active euthanasia (VAE), physician assisted suicide (PAS), withholding life-sustaining treatment, and withdrawing life-sustaining treatment are 47.6%, 8.3%, 4.7%, 73.8% and 20.2%. The majority of the doctors surveyed in this study do not support PS for terminally ill patients in severe pain. The results of this study suggest that appropriate medical guidelines and post graduate medical ethics education on the end-of-life decisions should be provided for doctors in Korea. 완화적 진정은 말기 환자가 임종할 때까지 지속적인 깊은 진정을 유도하는 의료행위로, 임종을 앞당기려는 의도 없이, 다른 방법으로는 조절이 불가능한 여러 증상을 경감시키려는 목적으로 시행되는 완화의료적 접근이며, 안락사나 의사조력자살과는 분명하게 구분되는 의료 행위이다. 그러나 그 경계의 모호함으로 인하여 직접적인 시행에는 지속적으로 논란이 있다. 이에 본 연구에서는 완화적 진정을 중심으로 임종기 의료 결정에 대한 의사의 태도를 파악하고 이를 토대로 진료지침 및 관련 교육과정 개발을 위한 기초자료를 제시하고자 한다. 이를 위해 전국 5개 병원의 전문의 88명을 대상으로2013년 5월 및 9월에 직접적 지면기입방식의 설문조사를 시행하였다(응답율 95.5%). 설문지는 기존의 임종기 의료 결정에 관한 인식 조사 연구에서 사용된 것으로 크게 능동적 적극적 안락사, 의사조력자살, 연명의료의 유보 및 중단, 그리고 완화적 진정에 대한 내용으로 구성되었다. 그 결과 연명의료유보(73.8%), 완화적 진정(47.6%), 연명의료중단(20.2%), 능동적 적극적 안락사(8.3%), 의사조력자살(4.7%)의 순으로 찬성하였으며, ‘모르겠다’라고 응답한 비율은 완화적 진정(27.3%), 연명의료중단(20.2%), 의사조력자살(15.4%), 능동적 적극적 안락사(10.7%), 연명의료유보(9.5%) 순으로 나타나완화적 진정에 대한 전반적인 인식 정도가 낮음을 알 수 있다. 이에 완화적 진정과 능동적 적극적 안락사나 의사조력자살과의 구분 등 임종기 의료 결정에 있어서의 진료지침의 개발과 이에 대한 졸업 후의학교육의 시행이 시급히 이루어져야 하며, 이에는 단순하게 한 순간의 의료 행위 여부 만을 결정하는 것이 아니라 환자 및 보호자, 사회문화적 환경을 고려한 연속적인 의사소통 과정으로 이해되어야만한다는 점도 반영되어야 할 것이다.

Palliative Sedation in End-of-Life Patients in Eastern Asia: A Narrative Review

이승훈,권정혜,원영웅,강정훈 대한암학회 2022 Cancer Research and Treatment Vol.54 No.3

Although palliative sedation (PS) is a common practice in the palliative care of cancer patients in Western countries, there is little related research on the practice in Korea. PS can be classified into several categories according to sedation level and continuity. PS is clearly distinct from euthanasia. While euthanasia is illegal and regarded as unethical in Korea, there is little ethical and legal controversy about PS in terms of the doctrine of double effect. Most studies have asserted that PS does not shorten the survival of terminal cancer patients. Since preference for PS heavily depends on stakeholder value, it should be preceded by shared decision-making through full communication among the patient, family members, and medical team. This is a narrative review article analyzing previous studies, especially from the three Eastern Asian countries, Korea, Japan and Taiwan, which share similar cultures compared with Western countries. Practical issues concerning PS—for example, prevalence, type and dosage of medications, salvage medication, timing of its initiation, and assessment—are described in detail.

임종기 환자 치료 결정에 있어서 그리스도교 바탕의 온정적 간섭주의 의사 환자 관계

오승민(Oh, Seung Min) 가톨릭생명윤리연구소 2012 인격주의 생명윤리 Vol.2 No.1

완화적 진정은 의사조력자살과는 그 시행 의도에 있어서 분명한 차이가 있는 임종기 치료 결정의 한 방법으로, 다른 방법으로는 어떻게 할 수 없는, 임종기 환자의 고통을 완화시킬 수 있는 의료 행위이다. 모든 의료 행위의 시행에는 그 의료 행위를 시행 받게 되는 환자의 자율적인 동의가 필수적이다. 따라서 완화적 진정에도 환자의 자율적인 동의는 필수적이다. 하지만 완화적 진정과 같은 임종기 환자의 치료 결정에 있어서 환자의 자율성에 대한 존중에는 분명한 한계가 있으며 환자의 상황에 대한 잘못된 연민을 바탕으로 한 접근은 피해야 한다. 환자의 자율성이 제한되는 상황에서 의료진의 온정적 간섭주의(paternalism)에 따른 결정의 단점을 최소화하기 위해서 사회적 가이드라인 설정의 필요성이 제시되고 있다. 그러나 개별의 임상 상황에서 가장 중요한 것은 사회적 가이드라인 준수 여부가 아니라 현재의 계약적 관계에서는 이루어지기 힘든, 신뢰를 바탕으로 한 선행 중심의 의사-환자 관계이다. 즉 임종기 환자의 치료 결정에 있어서 그리스도교 연민을 가진 의사의 온정적 간섭주의적 접근은 큰 중요성을 갖고 있다. 완화적 진정에 대한 가장 좋은 시행 결정 방법은 상호 신뢰를 바탕으로 한 선행 중심의 온정적 간섭주의 의사 환자 관계를 토대로 환자의 존엄성을 최대한 보존해주도록 하는 데 있다. 그리스도교 연민을 가진 의료진의 온정적 간섭주의 바탕의 임종기 의사 결정이 최선인 것이다. Palliative Sedation has a significant difference with Physician Assisted Suicide on the intention of the procedure, and is one of End-of-Life Decision-Makings for patients who are in refractory symptoms. All medical practices require patients' autonomous agreement, who will be taken the medical practice, but, during End-of-Life care decision-makings such as Palliative Sedation, respect for patients' autonomy should be considered with a significant limitation and the approach by mistaken compassionate emotions should be avoided. The necessity of guidelines for End-of-Life care Decision-Makings has been increased in order to minimize the demerits of paternalistic decisions when patients' autonomy is restricted, but, these guidelines have so much weak effects on each individualized patients' situation during the medical practice. It is not the focus whether one abides by the guidelines or not ; doctor patient relationship relied on the principle of beneficence-in-trust should be the key to resolving the conflict between paternalism and patient autonomy. The proper method to determine the decisions on Palliative Sedation is based on the principle of beneficence-in-trust. The best interests of patients, including autonomy, are held in trust by the physician and patient alike. Furthermore, the End-of-Life care decision-makings of physicians who have compassion related swith Catholicism also should be considered strongly as the key.

벨기에 법에서의 질병과 삶의 종말

Yves-Henri LELEU,박수곤(번역자) 한국법학원 2015 저스티스 Vol.- No.146_1

벨기에 법에서는 다양한 개별입법을 통하여 개인의 자기결정권을 보장하고 있는 것으로 평가할 수 있다. 특히, 오늘날 대부분의 국가에서 문제가 제기되고 있는 생명윤리 분야에 관한?구체적으로는 조력출산, 배아에 대한 연구, 성전환, 안락사 등의 분야에 관한 - 특별입법들에서 이와 같은 문제들을 규율하고 있다. 그리고 이들 개별 입법들에서는 신체에 대한 결정을 ‘독자적 결단’(colloque singulier)의 차원에서 이루어질 수 있도록 하고 있는데, 그 표현에서 알 수 있듯이 각 개인이 단독으로 醫師와 함께 행동을 한다는 것을 의미한다. 다만, 의사의 개입은 반드시 필요하며, 이는 독자적 결단이 성립하기 위한 필요조건이다. 국가기관은 의료적 처치, 즉 여기서는 안락사가 이루어진 이후에 개입하게 되는데, 이 또한 안락사에 관한 결단을 사후적으로 허가하기 위한 것이 아니라 의사와 개인이 내린 결정이 법에서 정한 조건을 충족하였는지를 단지 사후적으로 검증하기 위한 것이다. 본고에서는 특히 안락사에 대한 형사처벌을 면하게 한 2002년 5월 28일 법을 중점적으로 소개하였다. 즉, 안락사는 출구가 없는 환자가 이를 신청할 수 있으며, 심각하고 치유불가능한 병리적 증상 또는 우발적 증상에서 기인하는 완화되기 어려운 고통을 겪는 환자이면 족하고 그가 생의 말기에 놓여 있는지의 여부는 중요하지 않다. 한편, 의사는 환자의 이러한 신청이 있더라도 개인적인 사정을 들어 안락사의 실행을 거부할 수 있다. 그리고 의사는 환자의 상태가 사망에 어느 정도 가까운 상태에 놓여 있는지에 따라 차이가 있기는 하나, 한 명 또는 두 명의 다른 의사들의 의견을 청취한 후, 안락사에 관한 법정 요건이 충족되었는지의 여부를 심사한다. 안락사를 실행한 의사는 이후 검증위원회에 보고서를 제출하여야 하며, 동 위원회 또한 법정요건이 충족되었는지의 여부를 심사한다. 다른 한편, 미성년자에 대한 안락사도 2014년 2월 24일 법에 의해 보다 엄격한 요건과 부모의 동의를 전제로 하여 인정되기에 이르렀다. 그럼에도 불구하고 법에서는 안락사에 대한 자발적이고 숙고된 신청을 할 수 있는 능력이 없는 자에 대해서는 안락사를 허용하고 있지 않다. 다만, 무의식 상태에 놓인 자가 사전에 안락사 신청서를 작성해 둔 경우에는 예외가 인정되기도 한다. 아무튼, 안락사에 관한 현행법의 한계를 묘사하기 위하여 특히 세 가지의 특별한 유형을 살펴보았는데, 구체적으로는 초고령자에 대한 안락사, 신경정신과 환자에 대한 안락사 그리고 교정시설에 수감된 자들에 대한 안락사의 문제가 그것이다.

벨기에 법에서의 질병과 삶의 종말

이브앙리르뢰 ( Yves Henri Leleu ) 한양대학교 법학연구소 2015 법학논총 Vol.32 No.1

벨기에 법에서는 다양한 개별입법을 통하여 개인의 자기결정권을 보장하고 있는 것으로평가할 수 있다. 특히, 오늘날 대부분의 국가에서 문제가 제기되고 있는 생명윤리 분야에 관한 - 구체적으로는 조력출산, 배아에 대한 연구, 성전환, 안락사 등의 분야에 관한 -특별입법들에서 이와 같은 문제들을 규율하고 있다. 그리고 이들 개별입법들에서는 신체에 대한 결정을 ‘독자적 결단’(colloque singulier)의 차원에서 이루어질 수 있도록 하고 있는데, 그 표현에서 알 수 있듯이 각 개인이 단독으로 醫師와 함께 행동을 한다는 것을 의미한다. 다만, 의사의 개입은 반드시 필요하며, 이는 독자적 결단이 성립하기 위한 필요조건이다. 국가기관은 의료적 처치, 즉 여기서는 안락사가 이루어진 이후에 개입하게 되는데, 이 또한 안락사에 관한 결단을 사후적으로 허가하기 위한 것이 아니라 의사와 개인이 내린 결정이법에서 정한 조건을 충족하였는지를 단지 사후적으로 검증하기 위한 것이다. 본고에서는 특히 안락사에 대한 형사처벌을 면하게 한 2002년 5월 28일 법을 중점적으로 소개하였다. 즉, 안락사는 출구가 없는 환자가 이를 신청할 수 있으며, 심각하고 치유불가능한 병리적 증상 또는 우발적 증상에서 기인하는 완화되기 어려운 고통을 겪는 환자이면 족하고 그가 생의 말기에 놓여 있는지의 여부는 중요하지 않다. 한편, 의사는 환자의 이러한 신청이 있더라도 개인적인 사정을 들어 안락사의 실행을 거부할 수 있다. 그리고 의사는 환자의 상태가 사망에 어느 정도 가까운 상태에 놓여 있는지에 따라 차이가 있기는 하나, 한 명 또는 두 명의 다른 의사들의 의견을 청취한 후, 안락사에 관한 법정 요건이 충족되었는지의 여부를 심사한다. 안락사를 실행한 의사는 이후 검증위원회에 보고서를 제출하여야하며, 동 위원회 또한 법정요건이 충족되었는지의 여부를 심사한다. 다른 한편, 미성년자에 대한 안락사도 2014년 2월 24일 법에 의해 보다 엄격한 요건과 부모의 동의를 전제로 하여 인정되기에 이르렀다. 그럼에도 불구하고 법에서는 안락사에 대한 자발적이고 숙고된 신청을 할 수 있는 능력이 없는 자에 대해서는 안락사를 허용하고 있지 않다. 다만, 무의식 상태에 놓인 자가 사전에 안락사 신청서를 작성해 둔 경우에는 예외가 인정되기도 한다. 아무튼, 안락사에 관한 현행법의 한계를 묘사하기 위하여 특히 세 가지의 특별한 유형을 살펴보았는데, 구체적으로는 초고령자에 대한 안락사, 신경정신과 환자에 대한 안락사 그리고 교정시설에 수감된 자들에 대한 안락사의 문제가 그것이다. Le droit belge consacre dans sa legislation le droit de l’individu a l’autodetermination, par de nombreuses lois regulant des questions bioethiques qui se posent dans la plupart des pays (procreation medicalement assistee, recherche sur embryons, transsexualisme, euthanasie, …). Dans toutes ces lois, les decisions relatives au corps sont prises dans le cadre d’un ≪ colloque singulier ≫, expression qui designe le fait que seul l’individu agit avec le medecin dont l’intervention est necessaire a l’accomplissement de la decision. L’autorite publique intervient apres le traitement medical, non pour autoriser la decision mais pour controler a posteriori le respect des conditions legales par le medecin et par l’individu. La presente contribution expose la loi du 28 mai 2002 depenalisant l’euthanasie. L’euthanasie peut etre demandee par un patient en situation medicale sans issue, au stade terminal ou non, eprouvant une souffrance inapaisable resultant d’une affection pathologique ou accidentelle grave et incurable. Le medecin, qui peut refuser pour des raisons personnelles de donner suite a cette demande (clause de conscience), verifie les conditions, sur l’avis d’un ou deux autres medecins en fonction de la proximite du deces. Il fait ensuite rapport ecrit de l’euthanasie qu’il a realisee a une Comission qui verifie si les contitions legales ont ete remplies. L’euthanasie des mineurs est permise depuis une loi du 24 fevrier 2014 a des conditions plus restrictives et sur accord des parents. La loi ne permet pas l’euthanasie des personnes qui ne sont pas capables de formuler une demande volontaire et reflechie, sauf si elles sont inconscientes et ont redige une declaration anticipee d’euthanasie. Trois cas particuliers sont etudies pour illustrer les limites de la loi : l’euthanasie des personnes de tres grand age atteintes de plusieurs maladies non graves, l’euthanasie des patients neuropsychiatriques et l’euthanasie d’un delinquant interne.