온정적 간섭주의는 자율성의 이름으로 정당화될 수 있는가? : 온정적 간섭주의와 환자의 자율성 및 환자의 최선의 이익에 대한 고찰

조선우 한국의료윤리학회 2014 한국의료윤리학회지 Vol.17 No.3

In medical practice, the ethical principle of respect for patient autonomy sometimes clashes with the principle of beneficence. Whereas previously medical treatment was guided primarily by the objective of patient beneficence, in recent decades the right of patients to make their own medical decisions has received more emphasis, especially in western countries. At the same time, an increasing amount of attention has been given to the problems of beneficence-based, paternalistic interventions. Whether respecting patients’ autonomy should be ranked above the principle of beneficence has become one of the central questions of biomedical ethics. In an effort to answer this question, this article examines the discussion of Sjöstrand et al. on the possibility of justifying paternalism in the name of patient autonomy. It is argued that the problems of paternalism and neglect for patient autonomy stem from a misunderstanding of a patient’s best interest. Furthermore, it is claimed that patient autonomy should be thought of, not as an independent and rival consideration, but rather as a crucial part of the best interest of the patient. 자율성 존중의 원칙은 악행금지의 원칙, 선행의 원칙, 정의의 원칙과 함께 생명의료윤리의 가장 중요한 원칙들 중 하나로 여겨지고 있다. 비첨과 췰드리스는『생명의료윤리의 원칙들』에서 이 네 가지 원칙을 주어진 상황에 따라 서로에게 제한을 가하면서 균형을 이루어야 하는 것으로 제시하고 있는데, 현실적으로 의료현장에서 우리가 많이 접하게 되는 상황들에서 두드러지는 것은 자율성 존중의 원칙과 선행의 원칙 사이의 충돌이다. 고대로부터 선행은 보건의료에서의 일차적 의무들을 나타냈고, 의사들이 자신들이 가지고 있는 정보와 환자의 상태에 대한 판단에 근거하여 환자를 치료하는 것은 당연한 것으로 여겨져 왔다. 그러나 지난 몇십 년 동안 특히 서구 사회에서는 독립적인 판단을 내릴 수 있는 환자의 권리가 주목을 받으면서, 선행의 원칙에 근거하여 이루어지던 온정적 간섭주의적 개입의 문제들이 부각되어 왔다. 그리고 이와 동시에 여러 학자들은 자율성에 대한 지나친 강조에 대해 우려하기도 했다. 이러한 담론들 속에서 비첨과 췰드리스가 지적하고 있듯이 환자의 자율성 존중이 그 환자들에 대한 의료 전문인의 선행보다 우선해야 하는지의 문제는 생명의료윤리학의 중심 문제로 자리잡게 되었다. 이 글은 이 문제에 답하는 하나의 방식으로, 자율성을 근거로 하여 온정적 간섭주의가 정당화될 수 있음을 보임으로써 이 둘을 화해시키려고 시도한 셔스트란드 등의 논의를 검토하고, 이러한 과정에서 보건의료에서의 자율성 문제에 대해 살펴본다. 이 글은 이러한 논의를 통해 역설적으로 자율성 존중의 원칙의 한계가 드러난다고 주장하고, 온정적 간섭주의는 자율성이 아닌 선행의 목적, 즉 환자의 최선의 이익에 대한 고려를 근거로 정당화되어야 한다고 주장한다. 또한 이 글은 이러한 논의의 연장선상에서 환자의 자율성은 어떤 우선적이고 독자적인 고려 사항이라기보다는 환자의 최선의 이익의 일부로 사고되어야 한다고 주장한다.

환자와 자율성의 한계

이인국(Lee Paul Inkook) 가톨릭생명윤리연구소 2016 인격주의 생명윤리 Vol.6 No.1

민주주의 사회에서 환자의 권리 주장, 사생활 보호 및 자율성 확립은 아주 중요한 이슈가 된다고 말할 수 있다. 근래에 들어 생명윤리학자와 법학자들은 온정적 간섭주의에 기반한 전통적 의료윤리를 비난해왔다. 그들은 전통적인 온정적 간섭주의는 자율성 행사에서 환자의 이익을 아주 제한적으로 존중한다고 주장한다. 분명 우리는 생명윤리 분야에서 자율성의 승리 시대에 살고 있다. 환자의 자율성을 존중한다 함은 환자의 권리를 수용하고 그들의 인격적 가치와 신념을 제대로 인식하고 선택하여 그에 알맞은 행위를 하는 것이라 말할 수 있다. 어느 한 사람의 자율성을 위배한다는 것은 그 사람 자신의 목표가 아닌 다른 사람의 목표에 따라서 그 사람을 단지 수단으로 취급하는 것이라고 말할 수 있다. 하지만 의료 행위의 현실에서 특히 환자-의사의 관계에서 실제 무슨 일들이 일어나고 있는가에 대한 깊은 성찰이 필요하다. 적어도 어떤 환자들은 자기들에 대한 치료의 결정에 직접 참여하기를 원하기도 하지만, 더 많은 환자들은 자율성 주창자들이 원하는 것처럼 의료치료 결정에 따르는 부담감을 거부한다. 의료 행위 현장에서 환자들이 진정으로 원하는 것은 그들의 권리 주장이나 자율성 확립이라고 하기 보다는 의사와의 관계에서 신뢰와 진정한 인간관계의 형성을 원한다고 말할 수 있다. In a society of participatory democracy, rights, and privacy, autonomy of the patient becomes an important issue. In recent years, bioethicists and lawyers have criticized traditional medical ethics basically based on the traditional dominance of paternalism, saying it scants the patient's interest in autonomy. Certainly, we live in the time of the triumph of autonomy in bioethics. To respect the autonomy of patients is to acknowledge their right to hold views, to make choices, and to act based upon their personal values and beliefs. To violate a person's autonomy is to treat that person merely as a means in accordance with other's goals without regard to that person's own goals. However, it is necessary to look into the real world what is happening in every day medical practice, especially in the patient-physician relationship. At least some patients desire and contend to make their own medical treatment decisions. Yet many other patients reject the full burden of decision autonomists would wish upon them. One might say of patients who decline to make their own medical decisions that they have exercised their autonomy in deciding not to decide. In clinical practice, what patients really desire is not exercising their rights and maintain their autonomy in medical decisions but crave for trust and passionate human relationship with physicians.

말기환자를 위한 영적돌봄과 자율성 존중

지영현(Jee, Young Hyun) 가톨릭생명윤리연구소 2011 인격주의 생명윤리 Vol.1 No.1

말기환자는 죽음 앞에서 자신의 존재에 대해 깊은 상념을 지닌 사람이다. 이들은 현대의학으로는 치유가 불가능한 병으로 인해 신체적, 사회 심리적 그리고 영적인 소외를 경험한다. 이러한 경험은 말기환자를 자기상실의 고통과 두려움에 빠뜨린다. 이 같은 상황에 직면한 말기환자들을 위해 할 수 있는 것은 희망을 안겨주는 것이다. 그 희망은 초월에서 찾을 수 있다. 한계와 나약함을 지닌 인간존재를 넘고 시간과 공간을 넘어 구원이라는 영원(永遠)안으로 인도할 때, 인간존재는 새로운 세계에 대한 희망과 꿈을 갖게 될 것이다. 알폰소 데켄은 말기환자에게 희망을 가져다주는 최상의 방법으로 자율성의 존중을 제안한다. 자율성을 잃어버린 환자는 자기존재상실의 위기에 직면하게 된다. 이러한 환자는 스스로 자신의 존재의 필요성을 잃어버려 마치 있으나 마나한 불필요한 존재처럼 자신을 인식하게 되어 우울증적 반응을 보이거나 심지어 자살을 시도하기도 한다. 이처럼 자율성존중이란 인간이 존엄성을 지닌 가치 있는 존재가 되기 위해 가장 중요한 윤리원칙이다. 말기환자들의 자율성을 존중하기 위한 방법으로는 우선적으로 환자를 존엄한 존재로 인식하고 존중하는 자세 곧 전인적인 이해가 필요하다. 환자에 대한 전인적 이해는 영적 돌봄(spiritual care)을 통해 이루어진다. 영적 돌봄은 한 사람의 신체적인 면과 사회심리적인 면 그리고 정신적인 면 모두를 포함한다. 또한 지나온 과거(history)와 앞으로 다가올 미래까지도 포괄한다. 그리고 한 개인이 가지고 있는 삶의 무게, 가치관, 세상과의 관계 그리고 그 안에서 얻게 된 아픔과 상처 그리고 치유까지도 영적 돌봄의 영역이다. 그러므로 영적 돌봄은 한 사람의 존엄성을 존중하며 세상에 존재할 가치가 있는 사람으로 인정하는 사건이다. 이 사건은 말기환자에게 스스로 새로운 힘을 갖게 하고 자신의 존재가치를 인정받음으로서 새로운 삶(구원)으로의 여행을 준비할 수 있게 한다. 이러한 영적 돌봄은 영적 돌봄 전문가-성직자-만의 몫이라기보다 환자를 돌보는 모든 의료인과 봉사자들 그리고 가족들의 몫이기도 하다. 그러므로 말기환자의 자율성을 존중하는 일과 영적으로 돌보는 일은 같은 맥락에서 다루어져야 한다. Terminal patients are the ones who face death and have question on their existence. They experience physical, social, psychological and spiritual isolation because of the disease which modern medicine cannot cure. This experience also leads them to suffering and fear about their self-loss. The kind care to these people is to help them to have hope, which comes from the world transcendental. They can have hope when they see the world which transcends the limits and weaknesses of human conditions and the limits of space and time, and when they see the new reality of eternity which is salvation. Alphonso Decken suggests Respect of Autonomy as the best way to give hope to the terminal patients. The patients who have lost their autonomy face crisis of self-loss. They tend to develop depression or often commit a suicide, feeling themselves unnecessary. That is why this respect of autonomy is one of the basic ethical principles and conditions for dignified human beings. One of the ways to respect autonomy of the terminal patients is to recognize them as dignified human beings, in other words, to understand them as a whole person. This comes from spiritual care. Spiritual care is to care the persons physically, socio-psycologically and spiritually. This includes dealing matters of the past and the future. It also includes dealing with pains and wounds and healing. Thus spiritual care attempts to respect and recognize the terminal patients as dignified, and valuable human beings. This encounter helps them to have courage, and prepares them to continue a journey into eternal life. This spiritual care is not a work only of the clergy, but is a work of those who provide medical treatment, voluntary helpers and the family. Therefore respect of autonomy and spiritual care for the terminal patients need to be dealt in the same context.

중환자실에서 억제대 사용에 대한 생명윤리학적 고찰

김지연,Kim,Jee Yon 가톨릭생명윤리연구소 2014 인격주의 생명윤리 Vol.4 No.1

신체 억제대는 중환자실에서 환자의 안전을 지키고 계획된 치료과 정의 유지를 돕기 위해 사용되는 간호 행위이며 중환자실 입원 환자 의 약 30 ~4 0 % 가 억제대를 적용하고 있는 것 으로 보고되고 있다. 본 연구의 목적은 중환자실에서 사용하는 억제대에 관한 생명윤리학적 고찰을 통해 그 문제점들을 분석하고 가능한 대안을 제시함으로써 우리 중환자실이 한층 더 인간 중심의 치료적 환경을 만들어 가는데 이바지하고자 함이다. 연구의 진행은 문헌고찰을 통해 중환자실에서 사용하는 억제대의 사용현황과 문제점을 확인하고 연구자가 중환자실 간호사로써 근무하면서 경험한 사례들을 중심으로 억제 대와 관련된 문제들을 생명윤리적학적 접근을 통해 분석하였다. 본 연구에서 제시한 세 가지 사례를 통해 억제대가 환자의 안전을 지키기 위한 선한 의도로 사용되지만, 방법 상 환자의 자율성과 존엄성을 침해 할 수 있으며 중환자실 입원 기간 중 간호사-환자 관계에 부정적 영향을 미칠 수 있다는 것을 확인하였다. 억제대를 사용함에 있어 생명윤리적인 문제가 발생하게 되는 것은 억제대를 적용하는 대상이 인간이라는 점 때문이며, 환자의 자율성과 존엄성을 유지시키고 환자가 가진 또 하나의 권리인 ‘안전’을 동시에 지키기 위해서 무엇보다 의료인에게 인간 본질에 대한 이해와 인간의 기본 권리에 대한 교육이 필수적으로 이루어져야 한다. 이러한 교육 을 통해 의료인은 억제대를 사용함에 있어 환자들의 개별적인 의학적 상황과 그들의 기본 권리를 고려한 판단 을 할 수 있어야 하고, 억제대를 사용하는 것 으로 인해 환자들의 자율성과 존엄성이 침해 받지 않도록 의료기관의 관 리자들은 지속적인 주의를 기울임 으로써 의료인의 억제대에 대한 인식과 태도뿐만 아니라 행위의 변화까지 유도해야 한다. 중환자실에서 사용하는 억제대의 제거가 이 연구의 궁극적인 목표는 아니다. 그보다는 환자의 자율성과 존엄함을 덜 제한하는 환경 속에서 환자들에게 안전하고 인간다운 간호를 제공하기 위해 의료진은 노력해야 할 것 이라는 점이다. Physical restraints are a n u rsin g practice which appear to be away to protect patients and to maintain planned therapies in Intensive care units (ICU s). It has been reported that approximately 30 % to 4 0 % of ICU inpatient and apply physical restraints. The purpose of this study is to analyze bioethical issues with the use of physical restraints in ICUs and to contri bute to making ICUs more aware of the need to create a human centered environment. This study exa ines the current use of physical restraints in ICUs and the bioethical and moral questions thrugh a review of the literature. Using a bioethical approach, these questions are addressed with a focus on the cases that author has experiencd while working as ICU nurse. Three cases presented in this study prove that physical restraints can be used for a good purpose, bet that the way in which they are used can violate the patient's autonomy and dignity and negatively influence the relationship between patient and nurse. the bioethical problem occurs because restraints are used on human beings. Most of all,it is required for medical professionnals to understand the nature of human beings and to be educated about basic human rights in order to maintain the autonomy and dignity of the patient as well as protecting the patient 's safety. This education ill help medical professionals to be able to determine the medical needs of each patient while respecting individual autonomy. In addition, administrators of medical facilities should pay permanent attention to the infringement of the individual rights during use of physical restraints and should be led in changing the perceptions, attitudes, clinical practice of medical professionals.The main purpose of the study is not to cause the removal of restraints from ICUs, bu t rather to create anenvironment that does not restrict the patient's autonomy and dignity, while still providing safe and humanistic nursing to the patients.

응급진료에서 치료거부와 원칙으로서의 자율성

김아진 이화여자대학교 생명의료법연구소 2015 생명윤리정책연구 Vol.9 No.1

자율성을 언급할 때 우리는 일차적으로 개인적 자율성(individual autonomy)을 말하게 된다. 의료적 결정에서 자율성이 주된 원칙으로 타당한 이유는 다양한 것을 고려하여 자신의 이익의 측면에서 결정을 할 수 있는 사람은 환자 자신이기 때문이다. 환자는 자기결정에 대한 권리가 있으며, 의사는 환자의 의사결정능력을 최대한 보호하고 환자의 결정을 존중할 의무를 갖는다. 환자가 치료를 거부하게 되면, 의사는 직관적으로 환자의 의사에 반한 치료 이득이 환자의 자율적 결정보다도 우선시 되어야 할 수 있을 것이라고 여기기도 한다. 그러나 경우에 따라 의사가 생각하는 임상적 이득은 환자에게 큰 고려사항이 아닐 수도 있다. 특별한 예외가 없다면 자율적 결정이 최선이라고 여기는 ‘개인적 자율성’에 대하여 응급상황의 치료거부에서는 ‘원칙으로서의 자율성’이 적용되어야 한다. ‘원칙으로서의 자율성’은 환자의 권리뿐 아니라 자율적 결정을 위한 의사의 의무를 강조한다. 이 의무에는 의사가 임상적 이득을 선행하면서 행사할 수 있는 영향력을 최소화 하는 것을 포함된다. 환자에 대한 의사의 영향력들은 환자-의사 관계의 신뢰형성을 방해할 수도 있기 때문이다. 신뢰 관계는 치료거부에 대한 구체적인 절차를 통해서 만들어진다. 이러한 원칙으로서의 자율성은 병원 전 단계와 병원 단계 모두에서 적용가능하며, 이를 위하여 환자의 의사결정능력에 대한 객관적 평가, 의사 소통능력, 개인의 가치관 등을 파악할 필요가 있다. People come to speak primarily of personal autonomy when mentioning autonomy. A reason that autonomy is valid as the main principle in decision making is because a person, who can make a decision, is a patient oneself in the aspect of own benefit considering diverse things. A patient has a right to make a decision. A doctor has obligation of maximally protecting a patient’s decision-making ability and of respecting a patient’s decision. If a patient comes to refuse treatment, a doctor ever considers intuitively that a patient’s treatment benefit against a doctor will need to be possibly given priority over a patient’s autonomous decision. However, a clinical benefit of which a doctor thinks may not be a big consideration as for a patient. If there is no special exception, ‘the principled autonomy’ needs to be applied to the treatment refusal of emergency in terms of ‘individual autonomy’ that regards an autonomous decision as the best. ‘The principled autonomy’ emphasizes a doctor’s obligation for autonomous decision as well as a patient’s right. This obligation is included what minimizes the influence that a doctor can exercise with considering a clinical benefit. That is because a doctor’s impacts on a patient can hinder the confidence formation in the patient-doctor relation. The confidential relationship is made through specific procedure on treatment refusal. This principled autonomy is applicable to emergency in pre-hospital and in-hospital phase. The treatment refusal is valid only given being premised the full understanding level. Hence, there is a need to grasp objective evaluation of a patient’s decision-making ability, communication ability, and an individual’s value.

공유의사결정의 선행 개념으로서의 자율성

김지경(Kim Ji-Kyeong) 이화여자대학교 생명의료법연구소 2021 Asia Pacific Journal of Health Law & Ethics Vol.15 No.1

오늘날 의료 현장에서 환자의 의사결정 참여가 중요시되면서 ‘공유의사결정’ 개념이 주목받고있다. 이는 비첨과 췰드리스가 주창한 “생명의료윤리의 네 가지 원칙들” 중 하나인 “자율성 존중의 원칙”을 바탕으로 한다. 그러나 공유의사결정에서 환자의 자율성을 강조하는 것에 비해, 실제로 공유의사결정과 자율성 개념의 관계에 대한 논의는 부족하다. 개별적으로 이루어지고 있는 각각의 개념을 통합할 수 있는 논의의 설명이 필요하다. 공유의사결정은 의료적 의사결정의 과제에 직면했을 때, 의사와 환자가 최선의 가능한 증거들을 공유하고, 환자가 정보에 입각한 선호도를 달성하기 위한 선택지를 고려할 수 있도록 지원하는 접근방식이다. 오늘날 환자의 권리에 대한 인식이 높아졌음에도 불구하고, 현실적으로 공유의사결정을 실현시키는 데에는 여전히 어려움이 존재한다. 본고에서는 그중에서 특히 한국의 의료적 의사결정 과정에서 실질적으로 보장되고 작용하고 있는 가족의 개입에 주목하고자 한다. 공유의사결정 과정에서 가족이 개입하고 결정을 주도하는 것은 근본적으로 환자의 자율성을 침해하는 요소로서 작용한다. 생애말기 환자를 대상으로 하는 의사결정 과정에서 ‘자율성’ 개념은 기존의 추상적이고 절대적인 자아에서 도출되어, 거시적인 삶의 가치를 말하는 데 쓰이는 것이 아닌, 각 환자가 겪는 구체적인 맥락 속에서 이루어진 그의 결정이 도덕적 반성이라는 절차를 거침으로써, 자율적이라고 평가될 수 있는 의미를 지녀야 한다. 이러한 자율성의 개념을 기초로 할 때, 공유의사결정 과정에서 실질적으로 나타나는 다양한 관계에서 파생되는 문제에 대한 고민과 더불어 더욱 정교한 ‘공유의사결정’ 모델을 마련하기 위한 토대가 될 것이다. Today, as patients’ participation in decision-making is becoming more important in the medical field, the concept of “sharing decision-making” is drawing attention. This is based on the “principle of respect for autonomy,” one of the “Principle of Biomedical Ethics” advocated by Tom L. Beauchamp and James F. Childress. However, compared to emphasizing patient autonomy in shared decision-making, discussion on the relationship between shared decision-making and the concept of autonomy is insufficient. It is necessary to explain the discussion that can integrate each concept being done individually. Shared decision-making is an approach that helps doctor and patient share the best possible evidence when faced with medical decision-making challenges, and allows patients to consider options to achieve informed preferences. Despite the increasing awareness of patients’ rights today, there are still difficulties in realizing shared decision-making in reality. Among them, this paper focuses on the intervention of families that are practically guaranteed and working in the medical decision-making process in Korea. Family intervention and leading decisions in the process of ‘sharing decision-making’ fundamentally act as a factor that violates patient autonomy. In the decision-making process for patients at the end of their lives, the concept of “autonomy” should not be derived from the existing abstract and absolute self and used to speak of macroscopic life values, but should be evaluated as autonomous by going through the process of moral reflection. Based on this concept of autonomy, it will be the basis for preparing a more sophisticated ‘sharing decision-making’ model along with concerns about problems derived from various relationships that actually appear in the sharing decision-making process.

의료적 의사결정에서 자율성 능력 모델의 한계와 그 대안의 필요성

송윤진 한국법철학회 2016 법철학연구 Vol.19 No.3

The principle of patient autonomy, which is increasingly being emphasized in the medical field today, has not sufficiently discussed and its scope of consideration has been limited to an area of individual decision or choice itself. In medical decision making, the patient is a prescriptive subject who has the ultimate authority to make decisions about his or her health and body, but is also vulnerable and dependent because of medical treatment and care by others. However, the discourse on autonomy used in the medical field does not consider the nature of the patient but reduces discourses of autonomy to the choice or decision of individuals with reasonable judgment ability. I am looking for the cause of this tendency in the conventional way of discussing the concept and basis of autonomy, which I call the autonomy competence model. According to the autonomy competence model, the concept of autonomy is an individual ability to think independently of himself or herself from the outside, which is an individual competency. If such a perspective is put into the medical decision making process, physical vulnerability and interdependence of the patients in the medical situation are hard to be considered properly. In addition, the dualistic approach of the autonomic competence model has limitations in functioning as a framework to reflect the characteristics of diverse and complex medical decision-making processes. Furthermore, this fixed frame of competent model of autonomy would result in unintended negative consequences. Under this background, this paper critically examines the standard autonomy discourse from the viewpoint of the autonomy competence model and finds alternatives to overcome these problems, which are caused by the autonomy competence model being applied to the medical decision-making process. As one possibility, I focus on the theory of relational autonomy that feminism attempts. Various attempts at the theory of relational autonomy can present new perspectives in expanding the concept of autonomy in the medical field. In particular, it should be able to better explain the nature of the patient, who is a party to medical decision making, and to closely observe the characteristics of the complex medical decision-making process. On the other hand, the various approaches of the relational autonomy theory without a single point of view reveal limitations in systematically constructing the entire discourse of patient autonomy. Therefore, further research will be required to develop an alternative autonomy model that can be systematically applied to the medical field while accepting the advantages of relational autonomy. 오늘날 의료영역에서 환자의 자율성 원칙은 점차 강조되고 있는 반면 그 개념 및 근거에 대한 논의가 제대로 이루어지고 있지 않으며 개인의 결정이나 선택 그 자체의 문제로 과도하게 집중되는 경향을 보인다. 물론 의료적 의사결정을 내리는 환자는 본인의 건강 및 신체에 대한 최종적인 결정권한을 가지는 규범적 주체이지만, 그와 동시에 타인에 의한 의료적 치료와 돌봄을 필수적으로 요하는 의존 상태를 경험하게 된다. 따라서 의료 영역에서 환자의 자율성은 합리적 판단 능력을 가진 개인의 독립적인 자기결정으로 환원될 수 없다. 그럼에도 불구하고 의료 영역에서 자율성 담론이 개인적 자율성 논의로 수렴되는 이유를 필자는 자율성의 개념 및 근거에 대한 종래의 논의 방식에서 찾고 있으며, 이를 ‘자율성 능력 모델’이라고 지칭한다. 자율성 능력 모델에 따르면 자율성 개념은 외부로부터 독립하여 스스로 자신에 관한 일을 숙고하여 결정하는 개인의 능력이며 이러한 의사결정능력을 겸비한 주체가 자기결정권을 행사하는 것을 의미한다. 이러한 관점이 의료적 의사결정과정에 그대로 대입될 경우 의료상황에 놓인 환자의 신체적 취약성 및 상호의존성은 제대로 고려되기 어렵다. 더욱이 자율성 능력 모델이 취하는 이원화 방식은 다양하고 복합적인 의료적 의사결정과정의 특성을 반영할 수 있는 논의 틀로 기능하는 데 한계를 지니며 더 중요하게는 의료적 의사결정에서 적극적인 도움을 필요로 하는 환자의 요청을 자율성을 존중한다는 명목 하에 외면하는 결과를 초래할 수 있다. 이러한 문제의식 하에 본고는 표준적인 자율성 담론을 자율성 능력 모델의 관점에서 비판적으로 조망해 보고, 이러한 자율성 능력 모델이 의료적 의사결정 과정에 그대로 적용됨으로써 생기는 문제점들을 지적한 후 이를 극복할 수 있는 대안을 모색한다. 그 한 가지 가능성으로서 본고는 여성주의가 시도하는 관계적 자율성 이론에 주목한다. 관계적 자율성 이론들은 복합적인 의료적 의사결정과정의 특성 및 환자의 속성을 자율성 논의 안에 적용할 수 있는 장점을 가지만, 다양한 이론적 시도들을 하나의 통일된 체계로 구성하기 어려운 한계 역시 가진다. 따라서 관계적 자율성의 장점을 수용하면서도 의료영역에 체계적으로 적용할 수 있는 대안적인 자율성 모델을 개발하기 위한 후속 연구가 요청된다고 하겠다.

생명의료 영역에서의 넛지 전략과 관계적 자율성: 환자와 의사 관계를 중심으로

목광수 한국생명윤리학회 2022 생명윤리 Vol.23 No.2

Nudge strategies, which result from insights from behavioral economics on human cognitive abilities and psychology, have been used in various fields, including public policy field. This is because a nudge is a strategy of libertarian paternalism that steers individual decision-making of benefits, while preserving freedom of choice and autonomy. Recently, it has been argued that nudge strategies, which have been restrictively used in the public health, also should be introduced into the patient-physician relationship of clinical context. This is because nudge strategies are expected to solve the dilemma between paternalistic beneficence and respect for autonomy which physicians have often faced in the clinical context. The purpose of this paper is to examine whether nudge strategies can be ethically justified or permissible in the patient-physician relationship and to explore how they can do. According to the analysis of this paper, nudge strategies as libertarian paternalism can be ethically used for a limited purpose to correct the bias that distorts patients’ relational autonomy. However, when these are used to induce a judgment beyond this purpose, they amount to manipulation in dispute. This paper argues that such manipulation is ethically permissible in the clinical context of ordinary treatments premised on verbal consent. This is because a kind of paternalistic influence is inevitable among most interactions including nudge strategies in the patient-physician relationship and, in nudge strategies of ordinary treatments, the patient's expected damage is relatively small compared to the patient's expected benefits. However, this paper also argues that such manipulation is not ethically permissible in the clinical context of high values and high stakes, requiring written consent including informed consent. This is because, despite the paternalistic specificity of clinical context, the patient's expected damage is relatively severe compared to the patient's expected benefits. Thus, this paper argues that nudge strategies should be carefully used in the clinical context, considering the guarantee of relational autonomy, 인간의 인지와 심리에 대한 행동 경제학(behavior economics)의 통찰을 토대로 제시된 넛지(nudge)는 공공 정책 영역을 포함해 다양한 영역에서 광범위하게 활용되고 있다. 넛지는 행위자의 자유 또는 자율성(autonomy)을 침해하지 않으면서도 혜택을 도모하도록 의사결정을 유도하는 자유주의적 간섭주의(libertarian paternalism) 전략으로 보이기 때문이다. 이러한 추세에 따라 생명의료 영역의 공공 의료(public health) 정책 영역에서 제한적으로 사용되던 넛지 전략이 최근 들어서는 생명의료의 환자와 의사 관계에도 도입되어야 한다는 주장이 활발히 제기되고 있다. 왜냐하면 환자와 의사 관계에서 의사들이 종종 직면하는 자율성 존중의 의무와 환자에게 선행을 베풀어야 한다는 의무 사이의 딜레마를 넛지 전략이 해결해 줄 것으로 기대되기 때문이다. 본 논문의 목적은 공공 의료 영역을 포함한 공공 영역에서 폭넓게 사용되고 있는 넛지 전략이 생명의료의 환자와 의사 관계라는 임상 영역에서 윤리적으로 정당화될 수 있는지를 검토하는 것이다. 본 논문은 자유주의적 간섭주의인 넛지 전략이 환자와 의사 관계에서는 환자의 관계적 자율성을 왜곡하는 편향성을 교정하여 관계적 자율성을 보장하려는 중립화의 제한적 목적으로 사용될 수 있지만, 이러한 중립화를 넘어서서 환자의 선택을 유도하게 하는 것은 조종(manipulation)에 해당한다고 분석한다. 본 논문은 이러한 조종이 구두 동의를 전제하는 평범한 치료의 임상 맥락에서는 허용할(permissible) 수 있다고 주장한다. 왜냐하면, 환자의 의사 관계 자체가 간섭주의적 성격이 있어 넛지 전략의 수용이 다른 개입과 크게 다르지 않을 뿐만 아니라, 평범한 치료의 임상 맥락에서는 넛지 전략 수용으로 인한 환자의 손해가 환자가 얻게 될 치료 혜택과 견주어 볼 때 크지 않기 때문이다. 그러나 본 논문은 서면 동의를 요구하는 중대한 결정의 임상 맥락에서는 이러한 조종이 정당화될 수 없다고 주장한다. 비록 환자와 의사 관계 자체에 간섭주의적 성격이 있지만, 중대한 결정의 임상 맥락에서는 넛지 전략 수용으로 인한 환자의 손해가 환자가 얻게 될 치료 혜택과 견주어 볼 때 적지 않기 때문이다. 따라서 본 논문은 공공 의료 영역에서 널리 사용되는 넛지 전략이 환자와 의사 관계라는 직접적이며 간섭적인 관계에서는 이러한 구분에 따라 제한적으로 사용될 필요가 있다고 주장한다.

종합병원 간호사의 잡 크래프팅, 환자안전문화인식과 환자안전관리활동

김정숙,김지수 간호행정학회 2022 간호행정학회지 Vol.28 No.4

Purpose: This study aimed to examine the association of job crafting and perception of patient safety culture with patient safety management activities among hospital nurses. Methods: This study used a questionnaire that contained the scales of Job Crafting, Patient Safety Culture, and Patient Safety Management Activities. The participants were 211 nurses from two hospitals. Data were analyzed using descriptive statistics, correlations and simultaneous multiple regression. Results: The mean scores of the variables were as follows: job crafting, 3.42 out of 5; perception of patient safety culture, 3.77 out of 5; and patient safety management activities, 4.30 out of 5. The items “using professional autonomy” of job crafting and “patient safety knowledge/attitude” and “teamwork” of patient safety culture were associated with the patient safety management activities among nurses. Conclusion: Nurses’ patient safety knowledge and attitude of striving for patient safety influenced nurses’ patient safety management activities. To enhance nurses’ patient safety knowledge and attitude, hospitals should develop continuously provide education programs. Nurse managers need to strive for supportive teamwork and encourage adherence to patient safety rules. For nurses’ patient safety management activities, nurse education should highlight nursing as a profession that entails autonomous nursing care, which includes responsibility for patient safety. 연구목적: 본 연구의 목적은 종합병원 간호사의 잡 크래프팅, 환자안전문화인식과 환자안전관리활동의 관계를 파악하기 위한 것이다. 연구방법: 본 연구를 위해 설문조사를 이용한 횡단연구를 실시하였다. 설문지에는 잡 크래프팅, 환자안전문화, 환자안전관리활동의 도구를 포함하였다. 본 연구를 위해 2개 종합병원으로부터 211명의 간호사를 대상으로 설문조사를 실시하였으며 수집된 자료는 서술통계, 상관관계, 그리고 동시적 다중회귀분석으로 분석하였다. 연구결과: 잡 크래프트는 5점 만점에 3.42였고, 환자안전문화인식은 5점 만점에 3.77점, 그리고 환자안전관리활동은 5점 만점에 4.30점이었다. 잡 크래프트의 하부요인 ‘적극적 업무태도’를 제외하고는 모두 환자안전관리활동과 유의한 양의 상관관계를 나타냈다. 회귀분석결과에서는 환자안전문화인식 하부요인 ‘환자안전 지식/태도’ ‘팀워크’와 잡 크래프트 하부요인 ‘전문직 자율성 발휘’가 환자안전관리활동에 영향을 미치는 변수로 파악되었다. 결론: 간호사의 환자안전 지식/태도는 환자안전관리활동에 영향을 주었다. 따라서 간호사의 환자안전 지식과 태도를 향상시키기 위한 교육프로그램을 개발하고 지속적으로 교육할 필요가 있다. 또한 간호관리자는 팀워크 증진을 위해 노력하고, 환자안전지침을 준수하도록 간호사를 격려해야 한다. 환자안전간호를 촉진하기 위해서는 간호 전문직의 자부심을 가지고 환자안전관리활동을 할 수 있도록 최신안전간호지견을 교육하고, 간호사의 역할이 환자안전에 중대한 영향을 미칠 수 있음을 교육하는 것이 필요하다.

환자의 동의와 자율성의 법적ㆍ윤리적 고찰

이한주(Lee, Han Joo) 강원대학교 비교법학연구소 2014 江原法學 Vol.42 No.-

의사의 충분한 설명에 의한 환자의 동의(Informed Consent) 문제는 환자의 권리로서 중요한 의미는 지니는 것으로 인식되어 왔다. 이는 의사의 설명의무와 함께 환자가 의료행위의 중요 결정과정에서 타인 또는 외부의 간섭 없이 스스로 결정을 내릴 권한을 부여하는 것으로 의사-환자의 관계가 변화하게 계기가 되었다. 특히 의료행위 과정에서 생성되는 개인의료정보는 개인정보의 중요성만으로도 충분히 논의의 대상이 될 수 있지만, 이러한 정보(충분한 설명)를 통해서 환자의 결정이 이루어질 수 있게 된다는 점에서 윤리적 측면에서의 ‘자율성’과 법적 측면에서의 ‘자기결정권’에 대해 논의할 수 있다. 특히 과거 칸트와 밀의 자율성이 생명윤리학적인 측면에서 많은 영향을 미쳤지만 사실상 그대로 적용하는 것은 많은 한계를 가질 수밖에 없었고, 비첨 & 칠드리스, 밀러 등이 제시한 자율성 존중의 원칙이 의사의 설명의무에 따른 환자의 자율성으로 논의되었다. 법적인 측면에서도 지금까지 환자와 의사(의료기관 포함)간의 의료사고와 같은 법적인 분쟁이 발생할 경우 어떻게 해결할 것인가의 문제를 중심으로 많은 논의가 진행되어 왔는데, 개인의료정보를 헌법적인 차원에서 논의해야 할 필요성을 확인하고, 정보에 대한 자기결정권이 어떤 의미를 지니고 있는지 살펴보고자 한다. I criticize the dominant conception of autonomy in biomedical ethics. And I discuss the need for a vision of patient. First, I analyze the conception of autonomy put forth by Kant and Mill, and Beauchamp & Childress. So, this conception is not practical relevance in medical practice. For the purpose of overcoming this limitations, I explore the experience of autonomy for people with chronic impairment and illness. Beauchamp and Childress had contributed much for the conception of autonomy. Their’s principle of autonomy has been introduced in lots of biomedical ethics references explaining the conception of autonomy. But autonomy in biomedical ethics is different from autonomy in I. Kant and J.S. Mill. The core right which is for the protection of personal information is the right to informational self-determination. This right will be able to be defined as determining and managing by information subject in the process of collection, use, provision, disuse etc of personal information. But in means of including not only private but also public territory, personal information is regarded as independent fundamental right that is not provided in constitution. The right to informational self-determination concretely is composed with information approval claim, information reading claim, information correction claim, information block and elimination claim etc. Personal medical information in personal information means information of all which relates with the medical treatment by the medical staff and medical institution etc.