인적오류 유발요인이 정비원의 지각된 안전성과에 미치는 영향 : 원자력발전소를 중심으로

박양기 숭실대학교 일반대학원 2012 국내석사

The Effect of the Factors to Induce Human Error on Safety Perceived by Maintenance Men - Focusing on Nuclear Power Plants - PARK YANG-KI Department of Project Business Administration Graduate School Soongsil University Nuclear power generation has the very advantageous conditions in the carbon dioxide emission problem and the economic aspect. But if safety is not guaranteed, its advantageous conditions will not be meaningless. The accidents by facilities of the factors which can hinder safety of nuclear power generation were remarkably improved through improvement of technologies about facilities management and weak facilities but occurrence of the main accidents by human error, especially the one of maintenance men has increased. Therefore, this study was carried out to analyze the factors which have the effect on induction of human error by maintenance men, examine the differences according to service hours, participation types of job, companies' participation period and suggest the improvement to prevent human error. The factors to induce human error by independent variables through the precedent studies and the safety results perceived by dependent variables were adopted, the research models were designed and theses were set. The survey of 320 maintenance men of 8 subcontractors were analyzed and the following conclusion was drawn. First, the factors to induce human error were classified into the four ones of organization, duties, environment and human. Second, prevention of the factor to induce human error has found to have the significant effect on perceived safety results. Third, employment history has found to adjust the effect relationship between prevention of the factors to induce human error and perceived safety. Fourth, Companies' participation period has found to adjust the effect relationship between prevention of the factors to induce human error and perceived safety partially. Fifth, prevention of the factors to induce human error and perceived safety results has found to be partially different by participation types of job. Human error which occur under participation of maintenance men made the database by classifying it into factors to induce it and establishment of preventive measures were suggested by continuing to find the induction factors and referring to the research results. Additional studies on the aviation, railway, chemical plant fields are necessary because this study is difficult to generalize the various industrial fields which can be connected to fatal accidents when the ones will occur by limiting the research subjects to maintenance men of subcontractors. Also, the continuous efforts to prevent human error by maintenance men in nuclear power plants should be done through the specific case studies. 인적오류 유발요인이 정비원의 지각된 안전성과에 미치는 영향 - 원자력발전소를 중심으로 - 프로젝트경영학과 박양기 지도교수 안태호 원자력발전은 이산화탄소 배출문제나 경제성 측면에서 매우 유리한 조건을 가지고 있지만 안전성이 담보되지 않는다면 원전의 유리한 조건들도 아무런 의미가 없게 된다. 원자력발전의 안전성을 저해할 수 있는 요인 중 설비에 의한 사건은 그동안 설비관리에 대한 기술력 향상, 취약설비 개선 등을 통해 현저히 개선되었으나 인적오류 특히, 정비원들의 인적오류에 의한 주요사건 발생은 증가되고 있는 실정이다. 따라서, 본 연구는 정비원들의 인적오류 유발에 영향을 미치는 요인을 분석하고 이들이 정비원들의 지각된 안전성과에 미치는 영향과 정비원의 근무기간, 참여직종, 업체 참여기간에 따라 어떻게 차이가 있는지 알아보고, 인적오류 예방을 위한 개선대책을 제시하기 위해 수행되었다. 선행연구를 통하여 독립변수로 인적오류 유발요인을, 종속변수로 지각된 안전성과를 채택하여 연구모형을 설계하고 가설을 설정하였다. 가설을 검증하기 위하여 8개의 협력업체 정비원 320명에 대한 설문을 분석하였고, 다음과 같은 결론을 내렸다. 첫째, 인적오류 유발요인으로는 조직요인, 직무요인, 환경요인, 인적요인 이상 4가지로 분류되었다. 둘째, 인적오류 유발요인의 예방은 지각된 안전성과에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다. 셋째, 인적오류 유발요인의 예방과 지각된 안전성과의 영향관계에서 근무경력은 조절작용을 하는 것으로 나타났다.. 넷째, 인적오류 유발요인의 예방과 지각된 안전성과의 영향관계에서 업체의 참여기간은 부분적으로 조절작용을 하는 것으로 나타났다. 다섯째, 인적오류 유발요인의 예방과 지각된 안전성과는 참여직종별로 차이가 부분적으로 있는 것으로 나타났다. 인적오류 예방을 위해서는 정비원의 참여하에 발생한 인적오류는 유발요인별로 분류하여 데이터 베이스화하고, 유발요인을 지속적으로 발굴하여 연구결과가를 참조하여 예방대책 수립을 제시하였다. 본 연구는 연구대상을 원전의 협력업체 정비원을 대상으로 제한하여 다양한 산업분야에 대해 일반화하기에는 어려움이 있으므로 사고시 대형사고로 이어질 수 있는 항공분야, 철도분야, 화학플랜트분야에 대한 추가적인 연구가 필요하다. 또한 구체적인 사례연구를 통해 원전 정비원에 의한 인적오류 예방을 위한 노력이 지속적으로 이루어져야 할 것이다.

정보기술을 활용한 대고객서비스에서 인적오류의 영향에 관한 탐색적 연구

박웅희 전남대학교 대학원 2006 국내박사

Ergonomic approach which studies systematically the role of human beings is useful to grasp and systematize the root of errors. Especially, the efforts to reduce Human Error are exceedingly important in case of the technology-based service encounter in which the human beings and machinery interact through the interface. Generally speaking, critical opinion more observed error and failure than success and positive affair provides giving distinctively important information in the design of system. However, so far, most of the pretest in service was the study of the performance and the productivity with the Gap Model or the SERVQUAL Model. Recently, ergonomic approach of studying human roles in terms of some affairs which are systematically caused is used in service, which figures out and organizes the source of human error. This study intends to propose the approach to systematically analyze the Human Error which service provider can make in service encounter provided in the technology-base. It figures out the errors caused in the process of the service and analyzes human error that is able to commit in service encounter which would be delivered to the real service on the ground of pretest. Also, it could be seen how much the service quality is influenced by human error and the main reason of service failure generated by service dissatisfaction should be considered to the modification or reduction of human error. Through this supposition, a new approach is presented to be able to improve service quality. The study proceeds with two different parts of research. [Research 1] is planned to classify the pattern of human error and to search for the realm of generating human error in the position of service provider. [Research 2] is planned and objectively analyzed to look for the outbreaking place of human error and to see what the result would influence service quality. Reliability and validity about the measurement variables made by reference study and pretest are assessed to measure the service failure that consultants experienced in the service delivery process. The result of factor analysis shows the positive validity of each survey item and classifies human error into three groups through the cluster analysis. [Cluster 1] is named as [skill-based error trait group], [Cluster 2] as [knowledge-based error trait group], and [Cluster 3] as [rule-based error trait group] and then in the cross-table analysis the result of cluster analysis is used to human error pattern. Human error is found out where it occurred in the process of delivering the service. The result shows that communication stage(40.0%, 26.3%) and linking/connection stage(23.3%, 33.0%) take about 70% of all of the human error. This reveals that service failure on consultants is mainly generated in the process of communication and on customers is generated in linking/connection stage. Then, in order to explain the relationship between three different levels(human error pattern/process/construct), the cross-table analysis is conducted. It is presented how the occurrence of error affects the service capability. Human error is mostly occurred in the line of communication stage and customer-consultant, of communication stage and rule-based error, and customer-consultant and rule-based error. It is also presented that the occurrence of human error on both customers and consultants regardless of human error pattern provides the negative impact on the whole and respectively skill-based error provides the less negative impact. It would be proposed to know how important the generating place of human error plays a role in service delivery ability of service provider. It is known to essential factors as follows: linking/connection stage and reciprocal action between customer and consultant, communication stage and knowledge-based error, and reciprocal action between customer-system and rule-based error. This study makes a contribution to explain the service quality with ergonomic approach in service combined the concept, human error, with information technology. It also has significant meaning to elaborate upon the relationship of service quality and to analyze the human error like some slips and mistakes that people are able to make, in service encounter which can be delivered the genuine service. It might draw a distinction between this study and the former study of service quality that can be considered to the ongoing process of service through mutual interaction. This approach could explain the manipulation and reduction of human error as the main reason of service failure that can cause the service dissatisfaction. Therefore, It would be well-founded and reliable to find the alternatives improving the service quality through this approach. By doing this, we would see which is more or less influenced the service quality in consideration of human error and service quality & customer satisfaction, then indicate that it should have the error reduced in advance. 일반적으로 성공이나 긍정적인 사건보다는 오류나 실패사건을 관찰하는 비판적인 견해가 시스템을 설계하는데 더 중요한 정보를 제공한다. 그러나 서비스에 대한 선행연구 대부분은 갭(Gap)모형이나 SERVQUAL모형을 이용한 성과와 결과중심의 연구들이었다. 근래에 시스템적으로 발생하는 사고사건에서 인간의 역할을 연구하는 인간공학적 접근법을 서비스분야에서 인적오류의 근원을 파악하고 체계화하기 위해 사용되고 있다. 본 연구는 정보기술을 활용한 대고객서비스에서 발생하는 인적오류를 체계적으로 분석하는 접근법을 제안하고자 하였다. 선행연구를 바탕으로 실제 서비스가 전달되는 고객접점에서 인간이 범할 수 있는 인적오류를 분석하고 서비스가 이루어지는 진행과정에서 발생하는 오류를 찾아냈다. 또한 인적오류가 서비스품질에 얼마만큼 영향을 끼치는지를 분석하였으며 서비스불만족을 일으키는 서비스실패의 원인을 인적오류의 수정이나 감소에 두고 이를 통해 서비스품질을 향상시킬 수 있는 대안을 찾는 데에 주력하였다. 연구는 두 개의 연구영역으로 분리하여 진행되었다. [연구1]은 서비스제공자의 입장에서 경험한 인적오류의 유형을 분류하고 인적오류가 발생하는 영역을 찾아내기 위하여 계획되었으며, [연구2]는 서비스수요자의 입장에서 경험한 인적오류의 발생장소를 발견하고 그 결과가 서비스품질에 어떤 영향을 미치는가를 알아보기 위하여 계획되었으며 실증 분석되었다. 서비스전달과정에서 상담원이 경험한 서비스실패를 측정하기 위해 문헌연구와 예비조사를 통해 만들어진 측정변수에 대한 신뢰성과 타당성을 평가하였다. 요인분석결과 해당설문항목의 타당성이 확보되었음을 알 수 있었고 군집분석을 통해 인적오류를 3개의 집단으로 구분할 수 있었다. [군집1]을 「기능기반오류 성향집단」으로 명명하였고, [군집2]를 「지식기반오류 성향집단」으로 명명하였고 [군집3]을 「규칙기반오류 성향집단」으로 명명하여 이후 교차분석에서는 세 개의 군집을 인적오류유형으로 사용하였다. 인적오류가 서비스가 전달되는 프로세스 중 어디에서 발생하는지를 알아보았으며, 그 결과 의사소통단계(40.0%, 26.3%)와 접속/연결단계(23.3%, 33.0%)에서 대략 전체 인적오류의 70% 이상이 발생하는 것으로 나타났다. 이것은 서비스실패가 상담원의 경우에는 주로 커뮤니케이션과정에서 발생하고, 고객의 경우는 접속/연결단계에서 많이 발생하는 것으로 해석할 수 있었다. 이후 세 개 차원(인적오류유형/프로세스단계/구성요소 상호작용)간의 관계를 설명하기 위하여 교차분석을 실시하였으며 각각의 오류발생이 서비스능력에 어떤 영향을 끼쳤는지를 분석하였다. 인적오류는 「의사소통단계와 고객-상담원간」영역, 「의사소통단계와 규칙기반오류」영역, 「고객과 상담원간과 규칙기반오류」영역에서 가장 많이 발생하는 것으로 분석되었다. 또한 상담원과 고객 모두 인적오류의 유형에 상관없이 인적오류의 발생이 전반적으로 서비스에 부정적인 영향을 주는 것으로 나타났으며 상대적으로 기능기반오류는 부정적 영향정도가 낮게 분석되었다. 인적오류의 발생장소가 서비스제공자의 서비스전달능력에 어느 정도 중요하게 작용하는지를 파악해 보고자 하였으며. 그 결과 「접속/연결단계와 고객-상담원간 상호작용단계」, 「의사소통단계와 지식기반오류」, 「고객-시스템간 상호작용단계와 규칙기반오류」가 서비스전달능력에 가장 중요한 영향요인으로 분석되었다. 본 연구는 인적오류라는 개념을 정보기술이 결합된 서비스분야에서 인간공학적 접근법으로 서비스품질을 설명하는데 공헌하였으며 실제 서비스가 전달되는 서비스접점에서 인간이 범할 수 있는 실수나 실책 같은 인적오류를 분석하여 서비스품질과의 관계를 설명했다는데 의의가 있다. 또한 상호작용을 통해 서비스가 진행되는 프로세스를 고려한다는 점에서 기존의 서비스품질연구와 차별화하였다. 이와 같은 접근법은 서비스불만족을 일으킬 수 있는 서비스실패의 원인을 인적오류의 수정이나 감소로 설명할 수 있었으며, 이를 해결하여 서비스품질을 향상시킬 수 있는 대안을 찾는 근거를 마련하여 주었다. 인적오류와 서비스품질 및 고객만족과의 관계를 살펴보아 서비스품질에 큰 영향을 주는 오류유형과 영향이 적은 오류유형을 찾아내어 우선적으로 감소시켜야 할 오류를 제안할 수 있었다.

도시철도 4호선 승무원의 인적오류 유발요인 연구

최찬해 서울과학기술대학교 대학원 2020 국내석사

본 연구는 계속해서 발생하는 인적오류로 인한 도시철도 사고를 줄이기 위해 직무스트레스가 인적오류 발생에 유의한 영향을 끼친다는 것을 전제로 직무스트레스를 인적요인, 운전업무 스트레스요인, 환경적요인의 세 가지로 분류하여 수도권 도시철도 승무원이 인적오류를 일으키는 원인을 파악하고, 이러한 요인들이 인적오류에 어떠한 영향을 끼치는지 실증적인 분석을 통해 인적오류 저감 방안의 개선 방향을 제시하여 인적오류를 줄이는 것을 목적으로 한다. 본 연구를 수행하기 위하여 직무스트레스의 주요 원인을 인적요인, 운전업무 스트레스 유발요인, 환경적 요인으로 분류하여 이들 세 가지 요인이 승무원에게 미치는 영향을 조사하여 인적오류의 저감방안을 제시하기 위해 통계적 분석과정을 통해 연구 결과를 도출하였다. 철도공사와 한 개의 노선을 같이 사용하여 교직 절연구간이 존재한다는 것, 차량의 노후화로 승무원들에게 부담이 가중 된다는 점, 사업소나 주박지등 환경이 열악하다는 점, 중사업이 다른 호선에 비해 더 힘들다는 점 등의 서울교통공사의 취약호선인 4호선에 재직 중인 승무원 들을 대상으로 설문조사를 실시하고, 설문항목은 연구 목적 달성을 위하여 인적요인, 운전업무 스트레스 유발요인, 환경적 요인에 대한 문항을 고안하여 결정하였다. 설문은 서울교통공사 4호선에 근무하는 승무원 131명을 범위로 정하여 실시하였고, SPSS 통계 프로그램을 이용하여 분석하였다. 본 연구의 특징으로는 직무스트레스가 인적오류 발생에 유의한 영향을 끼친다는 전제로 직무스트레스의 원인을 인적요인, 운전업무 스트레스 유발요인, 환경적 요인으로 분류하고 각 요인별로 해당 요인을 잘 나타내면서 서울교통공사 4호선의 상황에 맞는 설문 문항을 작성하여 설문의 빈도분석을 통해 얻은 결과물을 사용하여 현장 승무원들의 인적오류 유발요인을 분석하였다. 또한 승무원들의 응답을 통해 승무원들이 직접적으로 느끼는 스트레스의 중요도를 도출해 냄으로서, 인적오류의 근본적인 원인을 파악하고 이를 저감하기 위한 방안을 마련 할 수 있다는 것에 그 이점이 있다. 도시철도의 경우 공공서비스를 제공하는 결과가 이용시민에게 바로 직접적인 효과가 나타나기에 인적오류에 관한 실증적인 연구는 개인의 스트레스 완화와 그에 더해 이용시민의 서비스 만족도 향상 및 도시철도의 안전성과 직접적인 관계를 갖는다고 할 수 있다. 도시철도 운영기업이 추구하는 안전한 도시철도를 만들기 위해 인적오류의 발생 요인을 파악하여 인적오류를 저감시키기 위한 제도적 확립과 더불어 조직 구성원이 책임의식을 가져야 한다고 할 수 있다. Based on the current situation of urban railroad accidents caused by human error that occurs continuously, this study classifies job stress into three factors: human factors, driving stress factors, and environmental factors, and identifies the causes of human error, and suggests a reduction of human error by analyzing the actual effect of these factors on human error. To carry out this study, the main causes of task stress were classified as human factors, stressors of operation and environmental factors, and the effects of these three factors on crew members were investigated and the results of the study were derived through a statistical analysis process to suggest a reduction plan of human error. The survey was conducted on crew members working on Line No. 4, the vulnerable line of the Seoul Transportation Corporation, such as the existence of a schoolwork cutting section using one line together, the fact that the aging of the vehicle adds a burden to the crew, the poor environment of business or parking, and the difficulty of heavy business compared to other lines, and the survey items were designed for the purpose of the research and decided on the environmental factors. The survey was conducted with a range of 131 crew members working on Seoul Transportation Corporation Line No. 4 and analyzed using the SPS statistical program. As a characteristic of this study, the causes of job stress were classified as human factors, drivers’ stress triggers, environmental factors, and each factor was well represented, and the results of the survey in accordance with the situation of Seoul Transportation Corporation Line 4 were analyzed using the results obtained through the frequency analysis of the survey. It is also advantageous to understand the fundamental cause of human error and to come up with measures to reduce the stress felt directly by crew members. In the case of urban railroads, the results of providing public services directly affect the users, so empirical research on human error can be said to have a direct relationship with the mitigation of individual stress and, in addition, the improvement of the citizens' service satisfaction and the safety of urban railroads. In addition to establishing an institutional framework to reduce human error by identifying the causes of human error in order to create a safe urban railway pursued by urban railroad operators, the organization members should have a sense of responsibility.

원자력발전소 전기설비의 인적오류 영향인자에 관한 연구

조원출 숭실대학교 2017 국내석사

Since the Fukushima nuclear power plant accident in 2011 and unplanned outages and forgery of test report of the equipment in Korea, the public's anxiety for Korea’s nuclear safety has become very high. In order to satisfy the public's interest and expectations, the current system should be continuously improved. Unplanned power plant shutdowns and station blackouts can be caused by a variety of things. However, there are human errors in every event. In particular, human errors related to electrical equipment accounts for a large portion. Korea’s nuclear power plants operate a human performance enhancement system for nuclear safe operation of power plants. Operators and maintenance workers need to put in more effort to improve human performance. They are using the operating experience of other local power plants for educational materials or simple revision of the procedure. Further efforts to prevent recurrence of human errors are needed. In this study, the causes of human errors in the electrical equipment were derived by analyzing outage and major failure cases of nuclear power plants. Literature review, expert opinion and case analysis were conducted as the research methods. As a result, detailed cause factors and preventive techniques for human error in electrical equipment were suggested. I analyzed the operation experience of the nuclear power plant in the last 10 years, the human error, and near miss events. Electrical equipment has experienced breakdown in the order of circuit breaker, emergency diesel generator, transformer, and motor. Contact failure was the most frequent cause of direct failure. Next, breakage, circuit breakdown were found. The aged deterioration of the equipment and the inadequacy of construction and installation were the main causes of failure. From the point of view of human error 3.0, the order of frequency causes of electrical equipment failure were slip or lapse, mistake, and violation. The type of human error in electrical equipment was mostly rule-based operation, as well as skill-based operation and knowledge-based operation. The type of job that caused errors the most was maintenance, followed by driving and checking. As a result of the study, human error prevention techniques were suggested for each cause of failure of the electrical equipment. Prevention techniques for contact failure and circuit breakage are Resilience Engineering through proactive coping capabilities. The work environment in which the concentration inhibitor exists is prevented through situational awareness, procedure use adherence, pre-job briefing, concurrent verification · independent verification, and post-job critique. Procedures and omissions prevent situations through situation awareness, prior review, prior check, questionable attitudes, and processes stop of work in case of uncertainty. Human error prevention techniques for insufficient knowledge are prevented through procedure use and adherence and situational awareness. Error prevention techniques for communicating shortage or exaggerated information are prevented by effective communication. Human error prevention techniques for performing poorly understood tasks before machine operation are situation awareness, pre-job briefing, post-job critique, verification techniques, and peer check. A worker's human error prevention technique that does a lot of work during inadequate time is to mark the workplace as a disturbance. If the organization actively supports the operating experience, it will contribute to the safe operation of the power plant by preemptively preventing the malfunction of the main electric job and the equipment failure. Through this study, it is found that the worker and the supervisor of the field electrical equipment applied not only the construction and maintenance of the electric equipments of the nuclear power plant but also the macro - human error concept which can contribute to the safety of the nuclear power plant. It also provides a basis for studying the various causes of human error that can be of practical assistance to electrical equipment related tasks. This study suggests the need for additional research to secure the preemptive coping ability of human errors and the research tasks on the causes of human errors in various jobs in the future. 2011년 이후 후쿠시마 원전사고와 국내원전 불시정지, 시험성적서 위조 등으로 원전안전에 대한 국민의 불안감은 매우 높아졌다. 원전의 안전운전에 대한 국민의 관심과 높은 기대수준을 만족시키기 위해서는 현재의 시스템을 지속적으로 개선해야 만 할 것이다. 발전소의 불시정지와 정전사고의 원인은 설비결함이나 조작오류 등 다양한 원인으로 발생할 수 있다. 그러나 모든 사건의 중심에는 인적오류가 존재한다. 발전소의 안전성을 향상시키기 위해 인적행위개선시스템을 운영하고 있다. 발전소 운전원과 정비원은 타원전의 운전경험사례를 교육용 자료나 절차서 개정 등에 활용하고 있으나, 새로운 설비의 도입과 신규 직원의 채용 등으로 인적행위 개선에 대한 노력이 더욱 필요하다. 특히 불시 발전정지와 소내전원 상실과 관련된 기기중 전기설비의 비중은 높아지고 있다. 전기설비에 대한 인적오류의 해결방안과 문제점에 대한 근본원인을 분석하고 근본원인별 인적오류 예방에 대한 노력을 통해 원전의 안전성을 확보해야 한다. 본 연구에서는 원전의 불시정지 및 주요 고장사례를 분석하여 전기설비 중심의 인적오류 원인을 도출하였다. 연구방법으로는 문헌검토, 전문가 의견, 사례분석을 수행하였다. 그 결과 전기설비 중심의 인적오류 원인요소별 세부 원인인자와 인적오류 예방 기법을 제시하였다. 최근 10년 동안 원전의 전기설비에 대한 운전경험과 인적오류, 사고근접사례를 분석하였다. 전기설비는 차단기, 비상발전기, 변압기, 전동기 순서로 고장경험이 많았다. 직접적인 고장원인으로는 접촉 불량이 가장 많았다. 다음으로는 단선, 회로고장, 회로개방으로 나타났다. 고장의 근본원인으로는 기기의 노후화와 제작설치시공 부적절이 가장 많았다. 전기설비의 고장원인을 인적오류 3.0 관점에서 분석한 결과 부적절한 수행오류가 대부분이었다. 인적오류의 업무형태별로는 절차기반, 기능기반, 지식기반 순으로 많았다. 인적 취약성 형태별 인적오류는 착오, 과소·과대평가, 고정관념, 혼동 순서로 나왔다. 오류를 유발하는 직무형태는 정비분야가 가장 높았으며, 다음으로 운전 및 점검분야 순서로 발생하였다. 본 논문의 연구결과에 고장원인별로 인적오류 예방기법을 제시하였다. 접촉 불량 및 회로 단선에 대한 예방기법은 선행적 대처 능력을 키우는 Resilience Engineering이다. 집중저해 인자가 존재하는 작업환경은 상황인식, 절차서 사용 및 준수, 작업전 회의, 동시확인·독립확인, 작업후 평가를 통해 예방한다. 절차서 및 단계누락에 대한 인적오류 예방기법은 상황인식, 사전검토, 사전점검, 의문을 갖는 태도, 불확실 시 작업 중지를 통해 예방한다. 지식불충분에 대한 인적오류 예방기법은 절차서 사용 및 준수와 상황인식을 통해 예방한다. 부족 또는 과장 정보제공의 의사전달에 대한 인적오류예방기법은 효과적인 의사소통으로 예방한다. 기기 조작 전 영향파악이 미흡한 작업수행에 대한 인적오류 예방기법은 상황인식, 작업전 회의, 작업후 평가, 확인기법, 동료점검이 있다. 불충분한 시간동안 많은 업무를 수행하는 작업자의 인적오류예방기법은 작업장 주변에 방해금지 표시를 하는 것이다. 주요 전기직무에 대한 인적오류 예방을 위해 회사에서 운전경험 반영을 적극적으로 지원한다면 전기설비 고장을 선제적으로 대처하여 발전소 안전운전에 기여할 것이다. 본 연구를 통해 현장의 전기설비 작업자와 관리 감독자가 거시적 인적오류 개념을 적용하여 원전의 전기설비 시공 및 유지보수를 계획 한다면 원전의 안전성을 확보할 수 있고, 전기설비관련 직무에 실질적인 도움을 줄 수 있는 다양한 인적오류 원인요소를 연구 할 수 있는 토대를 마련하였다. 향후 다양한 직무별 인적오류 원인요소에 대한 연구과제와 인적오류 관점의 선제적 대처 능력을 확보하기 위한 추가 연구의 필요성을 제시하였다는 점에서 학술적 가치와 실무적 도움이 될 수 있다고 할 것이다.

수정된 모형을 적용한 화학공장 근로자의 인적오류 유발요인 분석

주영종 숭실대학교 대학원 2023 국내박사

인적오류는 사고 발생 과정의 중요한 부분으로서, 기술의 발전으로 설비의 신뢰성이 향상되면서, 기술적인 요인보다는 인적오류로 인한 사고 비율은 상대적으로 점점 증가할 것으로 예상된다. 인적오류를 줄이기 위해서, 크게 2가지의 연구가 있어 왔다. 첫째는 작업자에게 영향을 미치는 영향요인(Performance Shaping Factor, PSF)에 초점을 둔 미시적인 접근 연구이고, 둘째는 안전문화가 작업자의 행동에 미치는 영향을 연구하는 거시적인 접근 연구이다. 선행연구를 통해, 인적오류에 대한 영향요인(PSF)은 서로 간에도 영향관계가 있는 것으로 나타났다. 본 연구에서는 미시적인 접근에서의 인적오류 영향요인(PSF)과 거시적인 접근에서의 안전문화를 조합하여 새로운 모델을 개발하였다. 모델의 가설을 검증하기 위해 화학업종 제조업체 직원 283명으로부터 설문 응답을 받아 이를 구조방정식 모형으로 분석하였으며, 모형은 기본모형, 대안모형, 통제변수 반영 모형으로 나눠 분석하였다. 본 연구 결과, 3가지 결론을 얻었다. 첫째, 기본모형에서 안전문화는 작업자의 컨디션에 영향을 미치는 모든 요인인 작업조건, 작업환경, 작업장 배치, 작업절차, 자원지원에 유의성 있게 정(+)의 영향을 주는 것으로 나타났다. 그러나 수정된 대안모형에서는 안전문화가 자원지원과 작업조건, 작업절차에만 영향을 미치는 것으로 나타났고, 작업장 배치와 작업환경과 같은 물리적 조건은 안전문화와 직접적인 영향관계가 없었다. 작업조건의 경우, 안전문화와 자원지원 모두로 부터 영향을 받았지만, 안전문화로부터는 부(-)의 영향을, 자원지원으로부터는 정(+)의 영향을 받는 것으로 나타났다. 이는 구체적인 지원 없이 안전문화만 강조하면, 오히려 작업조건에 부정적인 영향을 미쳐 인적오류를 더욱 많이 일으키는 요인으로 작용할 수 있음을 말해준다. 따라서, 인적오류를 줄이기 위해서는 안전문화 향상과 함께 충분한 자원지원이 이루어져야 한다. 둘째, 기본모형에서는 자원지원이 작업자의 흥분·화남·답답함에 영향을 미치는 것으로 나타났으나, 대안모형에서는 자원지원이 작업자의 흥분·화남·답답함에 작업조건, 작업환경을 거쳐 간접적으로 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이는 작업자가 화나거나 답답함을 느끼는 것은 주로 물리적인 작업환경 때문임을 말해준다. 작업자의 흥분·화남·답답함이 안전규정 위반의 직접적인 요인인 바, 안전규정 준수를 유도하기 위해서는 작업장 소음, 조명, 온도와 같은 작업환경 개선이 필요하고, 작업 시행 전에 작업계획을 세밀히 세워 작업자들이 이에 적응할 시간을 줌으로써, 작업자들이 동시에 여러 가지 작업을 하거나 급하게 뭔가를 처리할 필요가 없도록 적절한 작업조건을 만들어 주어야 한다. 셋째, 작업자의 피로도는 인적오류 중 행동실수(Slip), 기억실수(Lapse), 착오(Mistake)에 영향을 준다. 즉, 작업자가 피로를 적게 느낄수록, 행동실수(Slip), 기억실수(Lapse), 착오(Mistake)를 적게 일으킨다. 기본모형에서는 작업조건, 작업환경이 작업자의 피로도에 주요한 영향요인인 것으로 나타났고, 대안모형에서는 이들 외에 작업절차도 작업자의 피로도에 대한 영향요인 것으로 나타났다. 따라서, 작업자의 피로로 인한 행동실수(Slip), 기억실수(Lapse), 착오(Mistake)를 예방하기 위해서는 소음, 조명, 온도·습도와 같은 작업환경을 개선해야 하고, 작업절차서가 최대한 간단명료하게 작성되어, 작업자들이 직감적으로 작업절차의 내용을 이해할 수 있도록 해야 하며, 작업 시간 압박을 줄이고 작업 중에는 뭔가를 계산하거나 높은 수준의 사고(Thinking)를 할 필요가 없도록 작업조건을 개선할 필요가 있다. 그리고, 본 연구는 실무적으로 다음의 안전프로그램에 적용될 수 있을 것으로 기대된다. 첫째, 기존의 미시적인 접근 중 하나인 HRA(Human Reliability Analysis)에서 활용되는 변수인 PSF(Performance Shaping Factor)와 POE (Portion Of Effect) 중 POE를 본 연구 결과를 토대로 보다 객관적으로 도출할 수 있다. 이를 통해, 특정 작업에 대한 HEP(Human Error Probability)를 보다 정확하고 객관적으로 도출할 수 있다. 둘째, 만약 사고 조사 중 사고의 직접적인 원인이 설비 요인이 아니라 인적인 요인이었다면, 본 연구 결과를 토대로 작업자의 인적오류의 원인을 파악하거나 검증할 수 있다. 셋째, 많은 사업장에서 시행하고 있는 행동관찰 프로그램 (BBP, Behavior Based Performance 또는 BBS, Behavior Based Safety)에 본 연구에서 발견된 인적오류 유발요인별 영향관계를 적용하면, 작업자의 불안전한 행동을 줄일 수 있을 것으로 기대된다. BBP를 통해 관찰자는 피관찰 작업자에게 해당 행동으로 인해 발생할 수 있는 위험성을 친절하게 일깨워 주고, 불안전한 행동을 왜 했는지와 그 당시 피관찰 작업자의 상태를 물어 봄으로써, 관찰자는 피관찰 작업자의 불안전한 행동은 작업자 상태와 관련이 있다는 것을 일깨워줄 수 있으며, 조직은 BBP 데이터와 본 연구결과를 기초로, 작업자의 상태에 영향을 미치는 작업조건, 작업 환경, 작업절차, 작업장 조건, 자원 지원을 개선함으로써, 작업자의 불안전한 행동 유발 조건을 저감할 수 있다. Human error is an important part in accident occurrence process. Moreover, as technology advances, equipment reliability has been improved. Therefore relative portion of accidents resulting from human factor rather than equipment factor is expected to increase. In human error, there have been 2 domains of study. The first one is a micro approach, focusing on influencing factor (PSF, Performance Shaping Factor) to the worker. The second one is a macro approach, studying the effect of safety culture on workers' behavior. Through literature review, it was found that there is influencing relationship among human error influencing factors (PSF) as well. In this study, new model was developed through combination of micro & macro approach. For validation of hypothesis in the developed model, survey responses were received from 283 employees in chemical manufacturing company and it was analyzed by Structural Equation Modeling and 3 different models (Basic model, Alternative Model, Basic model + Control variable) were analyzed. Through this study, three conclusions were drawn. First, in the basic model, safety culture was found to have a significant positive (+) effect on all factors affecting the condition of workers: working conditions, working environment, work station, working procedures and resource support. However, in the modified alternative model, it was found that safety culture only affected resource support, working conditions, and working procedures, and physical conditions such as work station and working environment received no direct influence from safety culture. In case of working condition, both safety culture and resource support affected, but it was found that the safety culture had a negative (-) influence and the resource support had a positive (+) effect. This suggests that if only safety culture is emphasized without specific support, it can negatively affect working conditions and it can cause more human errors. Therefore, in order to reduce human error, sufficient resource support should be provided along with the improvement of safety culture. Second, in the basic model, it was found that resource support affects workers' upset, frustration indicating that the workers feel upset or frustrated mainly because of the physical work environment. Workers' upset, frustration are direct factors of safety rule violation. In order to improve compliance with safety rules, it is necessary to improve the working environment such as workplace noise, lighting, and temperature. Also, through detailed work plan in advance, organization should give workers enough time to get familiarized with work and create the right working conditions so that workers do not have to do multiple tasks at the same time or do something in a hurry. Third, worker's fatigue affects behavioral mistakes (Slip), memory errors (Lapse), and mistakes among human errors. In other words, the less fatigue the workers feel, the less slip, lapse and mistake occur. In the basic model, working conditions and working environment were found to be major influencing factors on workers' fatigue, and in the alternative model, working procedures were also shown to be influencing factors on workers' fatigue. Therefore, in order to prevent slip, lapse and mistake due to workers' fatigue, it is necessary to improve the working environment such as noise, lighting, temperature and humidity, and to keep the working procedure as simple and clear as possible so that workers can intuitively understand and it is necessary to reduce the time pressure and improve working conditions so that there is no need to calculate something or think at a high level during work. And the result of this study can be applied to safety programs as follows. First, PSF (Performance Shaping Factor) and POE (Portion Of Effect), which are variables used in HRA (Human Reliability Analysis), one of the existing micro approaches, can be derived more objectively based on the results of this study. Through this, it is possible to more accurately and objectively derive HEP (Human Error Probability) for a specific task. Second, If, during the accident investigation, the direct cause of the accident was found to be human factor rather than facility factor, the cause of human error can be identified or verified based on the results of this study. Third, if the influence relationship of each human error-causing factor found in this study is applied to the behavior observation program (BBP, Behavior Based Performance, or BBS, Behavior Based Safety) which is widely implemented safety program in many companies, it is possible to reduce the unsafe behavior of workers. During BBP, observer should kindly remind the observed worker of the possible negative consequence from his (or her) behavior. It is also necessary that observer should remind the observed worker that unsafe behavior and condition of worker is correlated by asking him (or her) why the unsafe action was taken and the condition of the worker at that time. And organization can reduce unsafe behavior of workers by improving working condition, working environment, working procedure, work station and resource support which influence workers' condition based on BBP data and the result of this study.

인적오류사건 분석을 통한 인적오류 저감 방안 고찰

심재경 조선대학교 대학원 2021 국내석사

Law of 1:29:300. There is Heinrich Law. Heinrich of the United States discovered that a major accident does not happen suddenly without any warning, but it is said that there are 29 common accidents and 300 minor accidents until one major accident occurs. Currently, the operating status of nuclear power plants in each country in the world is a total of 441 nuclear power plants in 38 countries around the world, including 95 in the United States, 57 in France, 48 in China, 38 in Russia, 33 in Japan, and 22 in India. However, Historically major accidents such as the TMI nuclear power plant accident(1979. 3.), Chernobyl nuclear power plant accident(1986. 4.), and Fukushima nuclear power plant accident(2011. 3.) have created a negative image of the nuclear power plant. The probability of human error occurring during human behavior includes errors of about 0.1% (function-based behavior 0.01%, rule-based behavior 0.1%, knowledge-based behavior 1% error occurrence) and The causes of sudden power plant shutdown due to human error are due to insufficient application of the ergonomic design principles of the main control room and on-site equipment, mis-operation, judgement errors, poor communication between operators, etc. It can be classified into three categories, such as the aspect of power plant operation depending on the lack of reflection of experience. This paper studies the use of human behavior improvement systems and human error prevention techniques used in the field to reduce human error in domestic nuclear power plants, and analyzes failure and shutdown incidents caused by human errors, leading to major error factors and barrier weaknesses. In addition, we will look into the non-use of human error prevention techniques, and consider ways to prevent recurrence and safe operation of nuclear power plants. In the last 10 years(2010-2019), the number of large and small failures in domestic nuclear power plants is 124, among them 19 failure cases were due to human error. If classified them by reactor type, there were 7 WH type, 6 standard nuclear power plants, 5 CANDU type, and 1 Framatome type. The major error-causing factors are divided into 4 categories, such as work requirements, work environment, Individual Capabilities, and human nature, and among the major error-causing factors for each type that contributed to human error cases, unskilled work, repetitive work, unclear work goal, multitasking, etc. Defensive(barrier) means includes physical barriers of human-machine connection and administrative barriers including supervisory methods, management methods, and procedures/programs. Looking at the vulnerability of defense(barrier), the causes of manager's requirements and inconsistency, lack of on-site attendance, and unskilled workers were identified. Looking at the non-use of human error prevention techniques, it was confirmed that a number of basic human error prevention techniques such as self-diagnosis, use and compliance of procedures, and preliminary work review were not used during pre-working meetings, independent verification, and peer inspection among human error prevention techniques. More than 50% of the error factors that caused human error cases were contributed by the operator. Therefore, customization of human error prevention techniques can be regarded as 'essential' for operators who operate directly circuit breakers, valves, and hand switches in the main control room and on-site. The educational goal of human error prevention techniques is to internalize techniques through repeated training. To do so, it is necessary to adjust the ratio of current theoretical and practical training hours. In addition, by increasing the proportion of practical training required for field operators, it is deemed necessary to improve the education culture not based on theory but based on practice. Operator Fundamentals include thorough monitoring of plant operating variables and conditions, precise control according to plant condition changes, plant operation according to conservative bias, effective teamwork, and a clear understanding of plant design and engineering principles. Recently, through WANO GL 2016-02, WANO SOER 2013-1, etc. the Operator Fundamentals are said to be important and reinforced. Together with the human error prevention technique, it has established itself as the most important rule that operators must follow. However, it is a reality that there is still a lack of training time for Operator Fundamentals and a lot of instructors. Therefore, by reinforcing the effectiveness of education, we cultivate professional instructors for human error prevention techniques and Operator Fundamentals. We conclude that long-term investment and efforts are needed to improve the capabilities of operators who will be in charge of the nuclear power plant industry in the future, including current operators. 1:29:300의 법칙. 일명 하인리히 법칙이 있다. 미국의 하인리히(H. W. Heinrich)가 발견한 것으로 큰 사고는 어떠한 전조도 없이 갑자기 일어나는 것이 아니라 1건의 큰 사고가 일어나기까지는 29건의 보통 사고가 있고 300건의 경미한 사고가 있다고 하는 것으로 작은 사고라서 다행이라고 여유롭게 있어서는 안된다고 경고하고 있는 것이다.[1] 현재 세계 국가별 원전운영현황을 살펴보면 미국 95기, 프랑스 57기, 중국 48기, 러시아 38기, 일본 33기, 인도 22기 등 전 세계 38개국에서 총 441기의 원전이 가동[4][5] 되고 있지만 과거 TMI원전 사고(1979. 3.), 체르노빌 원전사고(1986. 4.), 후쿠시마 원전사고(2011. 3.) 등의 역사적으로 큰 사고로 인하여 원자력발전소에 대한 부정적인 이미지가 생겨났으며 원전안전에 대하여 우려의 목소리가 생기고 있다. 최근 ‘신월성 2호기 증기발생기 저수위에 따른 원자로 자동정지(2019. 9.)’, ‘한빛 1호기 부주의한 제어봉 인출에 따른 보조급수계통 작동 및 원자로 수동정지(2019. 5.)’, ‘한빛 2호기 증기발생기 C 저수위에 따른 원자로 자동정지(2019. 1.)’ 등 국내 원자력발전소의 고장․정지 사건들의 원인이 인적실수로 결정었다.[4][5] 그로인해 원전에 대한 국내여론은 좋지 않으며 원자력발전소 운영사인 한국수력원자력(KHNP)은 인적오류를 저감할 수 있는 방안을 꾸준히 개발하고 현장에 활용되도록 노력하고 있지만 인적오류 사건이 재발되는 문제는 여전히 풀어야 할 숙제이다. 인적행위 중 발생하는 인적오류 확률은 의도적이든, 의도적이지 않던 0.1% 정도의 실수가 포함되어 있으며 인적오류에 기인한 발전소 불시정지 발생원인은 주제어실 및 현장기기의 인간공학 설계원칙 적용 미흡에 따른 시스템 설계측면, 오조작‧판단오류‧운전원간 의사소통 미흡 등과 같은 운전원 직무수행 및 관리소홀, 운전경험 반영 미비 등에 따른 발전소 운영측면 등 세 가지로 분류할 수 있다.[2][3] 본 논문은 인적실수에 의한 고장‧정지 사건을 분석하여 주요 오류유발인자, 방벽(방어) 취약점, 인적오류예방기법 미활용 등을 알아보고자 한다. 이 후 원자력발전소의 사건 재발방지 및 안전운영을 위한 방안을 고찰해보도록 하겠다. 최근 10년간(2010년∼2019년) 국내 원자력발전소의 크고 작은 고장건수는 124건(시운전 포함)이며 원인을 살펴보면 인적실수 19건(15.3%), 기계결함 27건(21.8%), 전기결함 22건(17.7%), 계측결함 34건(27.4%), 외부영향 16건(12.9%) 및 기타 6건(4.8%) 이 있다.[4] 그 중 인적실수에 의한 고장건수는 연평균 약 1.9건이 발생하고 있으며, 매년 1건 이상(2016년 제외)의 인적실수사건이 발생하고 있다.[4] 인적실수에 의한 고장사건 19건을 노형별로 분류하면 WH형(7건), 표준형원전(6건), CANDU형(5건), Framatome형(1건)이며 비율을 살펴보면 CANDU형(1.25/호기), WH형(1.17/호기), Framatome형(0.5/호기), 표준형원전(0.43/호기) 순으로 나타난다. 19건의 인적실수에 의한 고장사건을 주요 오류유발인자(TWIN), 방벽(방어) 취약점, 미활용된 인적오류예방기법 등으로 구분하여 분석한 결과, 인적실수 사건에 기여한 주요 오류유발인자(TWIN)는 작업환경(35.0%)→업무요구사항(28.3%)→개인역량(26.7%)→인간본성(10%) 순으로 많았고 그 중 업무미숙, 반복업무, 작업목표 불명확, 다중작업 등이 두드러지는 유발인자 였다. 취약한 방어(방벽)수단은 절차서/프로그램(48.1%)→감독방법(28.8%)→관리방법(11.5%), 인간-시스템 연계(11.5%) 순이었으며 관리자 요구사항 미부합, 현장입회 미흡, 미숙련 작업자 등이 취약한 수단으로 확인되었으며 노형별 공통적으로 절차서 품질 미흡, 교육훈련 미흡 등이 큰 취약한 수단임을 확인하였다. 미활용된 인적오류예방기법을 살펴보면 기본적 인적오류예방기법 중 자기진단, 절차서 사용 및 준수, 사전업무검토 등이 조건부 인적오류예방기법 중 작업전 회의, 독립확인, 동료점검 등이 다수 미활용 되었음을 확인할 수 있었다. 인적실수 사건을 유발한 오류인자 중 50%이상이 운전원으로부터 기여된 것으로 보면 실제로 차단기, 밸브, 핸드스위치 등 발전소 주제어실 및 현장에서 직접 조작하는 운전원에게 인적오류예방기법 내재화는 ‘필수불가결’이라 볼 수 있다. 인적오류예방기법은 반복교육을 통해 기법들이 체내화되어 의식하지 않더라도 사용되도록 해야한다. 현재 이론교육과 실습교육의 시간비율을 조정하고 실제 현장에서 조작을 하는 운전원 대상으로 실습교육 비중을 높여 이론중심의 교육문화에서 실습중심의 교육문화로 개선이 필요하다고 본다. 운전원 기본수칙(Operator Fundamentals)에는 발전소 운전변수 및 상태에 대한 철저한 감시(Monitor), 발전소 상태변화에 따른 정확한 제어(Control), 보수적 판단에 따른 발전소 운전(Conservative Bias), 효과적인 팀워크 구축(Teamwork), 발전소 설계 및 공학적 원리에 대한 확실한 이해(Knowledge) 등 크게 5가지로 구분하는 수칙이 있으며 최근 WANO GL 2016-02, WANO SOER 2013-1 등을 통해 운전원 기본수칙 강화를 중요시하게 되면서 인적오류 예방기법과 더불어 운전원들이 지켜야할 가장 중요한 수칙으로 자리매김하고 있다.[6] 그러나 아직 운전원 기본수칙에 대한 교육시간과 전문 강사가 부족한 것이 현실이다. 그러므로 교육 실효성을 강화하여 인적오류예방기법과 운전원 기본수칙 전문 강사를 양성하여 현재 운전원들 포함 미래 원자력발전소 운전을 담당할 운전원들의 역량향상에 장기적인 투자와 노력이 필요하다고 생각한다.

인적 오류로 인한 항공기 사고 예방 연구 : 인적오류에 영향을 주는 요인들을 중심으로

김인 공주대학교 국가사회안전대학원 2022 국내석사

인간은 안전해야 하고 또 안전하다고 느껴야 한다. 즉 안전하고 싶은 욕구와 안전하다고 느끼고 싶은 기본적인 욕구를 가지고 있어서 사건, 사고, 고장 등이 발생하면 그 원인을 찾아 해결하려고 한다. 이때 대부분은 하나의 결정적 원인이 사고를 초래했다고 설명한다. 결정적 원인은 과학의 급속한 발달로 기계에 대한 신뢰도는 향상되어 가고 있으나 인간의 능력은 제한적인 상태이기에 완벽하지 못하고 정확성도 떨어져 실수를 하게 되어 사고의 주요 원인으로 인적오류로 결론짓는 경우가 많다. 그렇다면 사람은 왜 실수를 범할 수밖에 없는가? 기계와 인간의 공동 작업으로 업무 수행 능력은 계속 발전되고 있으나 기계가 인간이 가지고 있는 유연한 사고 능력이나 응급상황에 대처할 수 있는 감성과 이성까지 대체할 수 있는 시대는 아니다. 실수를 할 수밖에 없는 존재인 사람을 실수를 범할 수밖에 없는 환경에 넣어 놓고 실수를 하지 말라고 강조할 것이 아니라 인적 오류를 예방하고 인적오류가 사고로 연결되는 것을 차단하기 위한 시스템을 설계하기 위해서는 인적오류를 유발하는 요인들 이해 할 수 있어야 한다. 인적 오류는 기계, 시스템 등에 의해 작동되는 장비가 정상 기능을 발휘하지 못하고 인간의 실수로 인하여 안전성, 효율성, 성능 등을 감소시키는 결정적인 행동으로 ‘의도하지 않고 저지른 실수’를 의미한다. 인적오류는 Mistake(착오), Slip(실수), Lapse(망각)등으로 분류할 수 있는데, 인적오류를 예방하기 위해서는 ‘인간에게는 어떤 특성이 있는가.’ 라는 점에 대한 이해가 필수적이라 할 수 있다. 인적오류 발생의 요인은, 어떤 방향에 강항 욕구가 생기면 그 방향으로 직진하는 장면행동, 습관적인 동작을 하게 되는 주연적 동작, 잡념, 망각, 숙달, 무의적인 행동, 수면부족, 의사소통, 억측판단, 생략반응등이 있다. 이러한 요인들에 의해 항공 종사자들 간의 인적오류 예방을 위해서는 의사소통이 원활하게 이뤄져야 하며, 숙달된 교관 조종사에 의한 실수를 차단해야 한다. 피로의 가장 큰 원인인 수면부족을 예방하여 비행간 집중력을 높이고, 만약 피로가 쌓여있을 때는 비행을 과감히 거부할 수 있는 제도의 도입과, 비행 실시 전 위험관리 절차를 통해 위험요소를 사전에 파악하고 통제 대책을 수립해야한다. 인적오류 예방을 위한 5중 방호벽을 구축하여 사고발생 근본원인을 분석, 개선하여 예방 대책을 수립한다면 실수·사고를 원천적으로 차단할 수 있을 것이다. 조종사의 실수가 항공기 사고로 연결되지 않도록 예방하기 위해서는 혼과 열정을 담은 적극적인 안전 활동이 필요하다.

인적오류 분석을 통한 사고예방에 관한 연구 - 비행착각을 중심 -

서승철 공주대학교 경영행정대학원 2007 국내석사

대부분의 항공기 사고는 예방할 수 있었으며 사고원인들의 주요원인은 계적인 결함보다는 인간의 실수에 의해 발생된 것임을 알 수 있다. 군항공기 사고의 74%가 대한한공 사고의 88.9%, 일본 소형항공기 사고의 84%, 세계 민간항공 사고의 50% 이상이 인적 과실에 의한 사고였다. 사고는 예기치 않은 곳에서 발생하며, 비가시적인 것이 허다하여 취약점이 있는 틈을 타서 찾아드는 것이므로 사고의 원인을 수단의 부족이나 불가항력인 것으로 허다하여 취약점이 있는 틈을 타서 찾아드는 것이므로 사고의 원인을 수단의 부족이나 불가항력인 것으로 전가하는 자세를 배제하고 “항공기 사고는 예방할 수 있다”는 능동적, 적극적, 정신자세가 필요한 것이다. 따라서 본 연구는 인적 요소에 대한 정확한 개념을 정립하고 인적오류와 비행착각에 의한 항공기 사고분석을 통하여 인적오류와 비행착각 요소의 문제점을 도출, 제거 할 수 있는 인적 요소의 효율적 관리를 위한 기법 및 교육의 필요성을 제시하여 항공기 사고를 예방하는데 있다. 조종사의 결함 및 과실에 의하여 발생하는 인적사고의 발생정도는 조종사가 비행중 조종사에 필요한 상황을 시. 청각을 통하여 지각하는 정보의 “인지과정”이 1단계이며, 인지된 상황이 위험스러운 상황인가 또는 위험스럽지 않은 상황이라면 어떻게 처리해야 할 것인가를 선별하고 판단하는 두뇌의 “판단과정”이 2단계이며 판단된 내용을 손, 발의 운동기관을 통하여 조작 처리하는 “조치과정”을 3단계로 나눌 수 있다. 이러한 인적오류에 의한 사고발생과정은 비행중 어떤 상황에서 불확실한 인지과정, 부정확한 판단과정, 부적절한 조치과정 등의 발생과정에서 불안전 상황이나 비상상황 발생 시 현 상황에 대한 정확한 인지를 해야 하나 불확실한 인지과정이 판단이나 조치과정보다 훨씬 높은 사고 발생률 60%이며, 부정확한 판단과정은 35%의 사고 발생률을 그리고 부적절한 조치과정은 5%라는 가장 낮은 사고 발생률을 나타낸다. 비행중 비상시 인지판단 및 조치의 1, 2, 3단계는 실제 조종중, 특히 급박하고 위험스러운 사태에서는 극히 짧고 순간적인 시기에 연속적으로 이루어지기 때문에 단순한 하나의 행동으로 보이며, 인적사고는 3단계중 어느 한 단계에서 착오 또는 지연되어 발생하는 것으로 특히 인지의 착각과 지연 및 판단의 착오 때문에 발생하는 사고가 인적사고 전체의 95%에 이른다. 실제적으로 항공기를 운항하기 위한 조종사나 승무원들이 제규정 및 절차를 준수하고 사고로 이어질 수 있는 극한 상황 초래시 정확한 상황 인지와 가장 적절하고도 신속한 조종행위를 취한다면, 사고는 예방되어 지거나 사고 발생시 상해나 손실을 최소화 할 수 있다는 것이다. 또한 조종사는 비행중 항공기 내, 외부의 여러 가지 요소와 주변의 환경으로부터 영향을 받아 조종기능이 일시적으로 저하되거나, 또는 수시로 변하는 가변성을 가지고 있으므로 조종사나 승무원들의 행동은 항상 불안정 적이고, 많은 사고위험 요소를 내재하고 있다. 그러므로 조종사나 운항 승무원들은 항공기 운항중 사전에 공중에서 일어날 수 있는 불안전 상황 발생에 대한 인적, 물적, 환경적 증상을 조기에 발견하고 이것을 안전하게 해소하기 위한 행동 과정에서 오류 및 판단착오의 근원과 적절한 조치과정에 대한 충분한 이해와 지식을 습득하여 비행중 비상사태에 발생시 안전하고 효과적으로 대처할 수 있는 기량과 가장 적절한 조치요령이 꼭 필요한 것이다. 사람의 몸은 원래 2차원의 세계에서 살 수 있도록 모든 신체의 운동이 발달하여왔다. 그러나 항공기의 등장과 더불어 인간이 3차원의 세계로 진입한 지금에 있어 생겨난 이 비행착각을 100% 방지하여 줄 수 있는 방법은 현재까지 없으며 앞으로 과학과 기술이 발전한다 하여도 이를 대체할 수 있으리란 기대는 정말로 착각인 것이다. 그러나 다만 우리가 사전 심적 자세나 적절한 주의 분배 등을 통하여 이 비행착각을 어느 정도 감소할 수 있는 것이다. 여기서 의미하는 감소란 비행착각을 느끼는 정도에 있어서 상당부분 적은 자극으로 우리에게 전해지고 결국은 우리가 이를 회복할 수 있는 정도를 이야기하는 것이다. 성공적으로 비행착각에 대처할 수 있는 방법은, 비행착각의 원리 및 일어날 수 있는 조건에 대하여 충분한 이해가 있어야 하며, 구름이나 시정이 악화된 곳에서는 즉시 계기비행으로 전환하여야 한다. 이때 명심해야할 것은 구름 속 진입을 인지 후 계기비행으로의 전환이 아니라 미리 계기비행으로 전환이 완전히 된 후에 구름 속에 진입하여야 한다는 실행적인 의미인 것이다. 계기 비행으로 전환시는 머리의 움직임을 최소로 하여야 하고, 구름에 진입시 가능한 수평비행 상태를 유지하고 상승, 강하 중이라면 일단은 그 자세의 높이가 적정수준(3-5도) 이내여야 한다. 구름 속에서 가능한 POWER의 변화를 최소로 하여야 하며, 운중 비행시는 시선을 어느 한 곳에 집중하지 말고 자세계를 중심으로 CROSS CHECK를 적절히 활용해야 한다. 항공기 사고는 전술한 바와 같이 결정적인 어떤 한가지 요인에 의하거나 불가항력적인 요소에 의해 발생되는 경우도 있지만 그러나 대부분의 사고에 있어서는 여러 요인들이 결합하여 발생되고 있다. 여기에는 기계적 결함이나 환경적 결함 그리고 인적결함, 기타 관리 및 감독 소흘로 인한 사고들이 있겠지만 항공기 사고의 70%이상이 인적 요소에 의한 것이며 특히 조종사의 불확실한 인지와 부정확한 판단에 기인한 부적절한 조치의 연속 과정이 가장 큰 원인중의 하나라고 하겠다. 예를 들면, 항공기가 비행 중에 특정 장치에 이상이나 고장이 발생했을 때, 조종실내의 모든 가용정보와 자원을 최대한 이용하여 항공기가 가장 안전하게 운행할 수 있도록 조종해야 하는데 만일 조종사가 적절히 훈련되어 있지 않다면, 사고의 예방 효과를 기대하기란 매우 힘들다는 것이다. 이러한 인적요소에 의한 사고를 예방하고 격감시키는 방안은 여러 가지가 있겠으나 본 연구에서는 조종실내에서 전 가용자원을 가장 효율적으로 운용함으로서 안전비행에 기여할 수 있는 방안이 가장 중요하며, 이러한 방안은 최초 민간 항공분야에서 비롯된 것이다. 조종실 자원관리로서 이 제도를 인적요소와 기기 즉, 조종실내의 모든 장치와 장비 그리고 인지되는 상황등 가용한 자원과 정보를 최대한 활용하고 적절히 조치할 능력을 조종사 및 승무원이 향상시킨다면 인적요소에 의한 사고는 감소될 것이다. 인적자원과 고가의 전투장비를 유지하는 차원에서라도 항공기 사고는 최소화시켜야 하며, 사고예방을 위해 가장 중요한 것은 첫째, 비행전이나 비행중 비행규정 준수를 철저히 해야하며 또한 조종사의 인적, 물적 환경적 사고요인중 인적사고요인에 대한 정확한 검토 및 분석자료를 최대한 활용해야 하며 둘째, 비행중 악기상 또는 항공기의 기계적 결함 등에 의한 사고발생시 정확한 상황인지, 판단 그리고 가장 적절한 조치를 할 수 있는 기술향상과 더불어 조종실내의 이용 가능한 모든 자원을 최대한 활용할 수 있는 기술향상과 더불어 조종실내의 이용 가능한 모든 자원을 최대한 활용할 수 있는 능력을 극대화하여야 하겠으며 셋째, 항공기 사고 발생시 동일 또는 유사 사고 발생을 예방하는 차원에서 사고 또는 사고 발생 초래시 반드시 전 항공관련분야에 자발적으로 신속히 보고 및 전파되어 항공기 사고를 사전 예방하려는 의지와 노력을 배가시켜야하며 나아가 반드시 예방차원에서 인적요소에 대한 체계적인 종합관리도 사고예방에 초석이 되리라 확신한다. 또한 더 효율적인 인적오류에 의한 항공기 사고예방에 대한 연구는 앞으로도 계속 연구 및 제시되어 항공기 사고를 예방해야한다.

國內 原子力發電所 運營에 있어서의 人的誤謬 分析

김제성 한양대학교 산업대학원 1996 국내석사

항공정비사의 인적오류와 LMX가 직무스트레스에 미치는 영향

엄태진 연세대학교 정경대학원 2021 국내석사

항공산업은 원자력 등과 같이 사고의 빈도는 낮으나 사고 발생 시 심각한 손실을 나타내는 특성이 있으므로 항공사고의 예방이 무엇보다도 중요하다. 특히, 항공정비사의 인적오류와 이를 유발하는 주요 요소인 직무스트레스는 항공사고 예방에 큰 영향을 준다. 이러한 항공정비사는 전문적인 직종으로 1명을 육성하기 위해 많은 시간이 요구되며 이론적인 교육과 정비현장에서의 경험이 모두 중요하다. 이러한 항공정비사의 특성상 리더와 부하직원과의 교환관계(LMX)가 직무스트레스와 인적오류에 많은 영향을 주게된다. 선행연구에 따르면 직무스트레스의 증가는 인적오류를 유발할 수 있으며, 인적오류를 경험한 집단의 경우 직무스트레스가 증가하는 양의 되먹임 현상을 유발할수 있고, LMX는 이러한 직무스트레스를 매개하므로 항공정비사의 인적오류 후 직무스트레스와 LMX에 대한 중요성을 인지하여야 한다. 본 연구에서는 항공정비사의 인적오류가 직무스트레스에 미치는 영향과 LMX가 매개 효과로 작용하는지 알아보고자 하였다. 연구가설 1인 항공정비사의 인적오류가 직무스트레스에 미치는 영향은 본인과 부서원의 인적오류가 직무스트레스에 정(+)의 영향을 주는 것으로 나타났다. 연구가설 2인 항공정비사의 인적오류가 LMX에 미치는 영향은 본인과 부서원이 인적오류가 LMX에 부(-)의 영향을 주는 것으로 나타났다. 연구가설 3인 항공정비사의 LMX가 직무스트레스에 미치는 영향은 LMX가 직무스트레스에 정(+)의 영향을 주는 것으로 나타났다. 연구가설 4인 인적오류와 LMX가 직무스트레스에 미치는 영향은 본인과 부서원의 인적오류가 직무스트레스에 영향을 주는 것에 대해 LMX의 매개효과가 있는 것으로 나타났다. 상기 연구 결과 인적오류를 경험한 항공정비사의 직무스트레스가 증가하는 것을 알 수 있으며, LMX가 인적오류와 직무스트레스 사이에서 어느 정도 완충 역할을 수행하고 있음을 알 수 있다. 이러한 결과를 바탕으로 한 연구의 함의는 다음과 같다. 첫째, 인적오류를 경험한 항공정비사는 그렇지 않은 항공정비사에 비해 직무스트레스가 상대적으로 더 높은 것을 의미한다. 이로 인해 증가한 직무스트레스는 다시 인적오류를 유발하는 양의 되먹임으로 작용하여 항공사고를 유발할 수 있으므로 인적오류를 경험한 항공정비사에 대한 직무스트레스의 관리가 필요하다. 둘째, 인적오류를 경험한 항공정비사는 그렇지 않은 항공정비사에 비해 LMX가 상대적으로 더 낮은 것을 의미한다. 항공정비사는 팀 단위로 업무를 수행하며 의사소통 및 팀워크의 결여는 항공사고를 유발할 수 있으므로 인적오류를 경험한 항공정비사와 해당 부서의 LMX 관리가 필요하다. 셋째, 높은 LMX를 가지는 항공정비사는 낮은 LMX를 가지는 항공정비사에 비해 직무스트레스가 상대적으로 더 낮다는 것을 의미한다. 마지막으로, 높은 LMX를 가지는 항공정비사는 낮은 LMX를 가지는 항공정비사에 비해 인적오류를 경험하였을 때 직무스트레스의 증가가 상대적으로 더 낮다는 것을 의미한다. 즉, 인적오류가 직무스트레스에 부정적 영향을 미치며 LMX는 인적오류가 직무스트레스에 영향을 미치는 데 있어서 매개효과를 하는 것을 알 수 있다.