불응성 심부전증 환자에서 복막투석의 유용성

유동은 연세대학교 대학원 2006 국내석사

Congestive heart failure is the leading cause of hospitalization in adults older than 65 years of age. Despite considerable advances in the pharmacological management, including angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin Ⅱ receptor blockers, β-blockers, and aldosterone antagonists, a number of patients remain refractory to the therapy and require frequent hospitalization and infusion of multiple intravenous diuretics or inotropes.Since intermittent PD was introduced to treat severe cardiomyopathy refractory to diuretics in 1949, it has been used as a palliative therapy or as a bridge to definite surgery or transplantation in patients with RHF. Some studies have demonstrated that PD reduced hospitalization rates and improved functional capacity in these patients, but changes in echocardiographic findings after PD has not been well explored. Furthermore, the usefulness of PD in Korean RHF patients have never been studied. In this study, the effects of PD on hospitalization rates and days, functional status, and echocardiographic parameters were evaluated.Thirteen patients, in whom PD was performed to treat heart failure, were enrolled. Patients with serum creatinine levels more than 3.0 mg/dL and with acute cardiac event within 1 month before the start of PD were excluded. The clinical, laboratory, and echocardiographic findings before and after the start of PD were compared by carrying out a paired t-test or Wilcoxon signed rank test.The mean age of the subject was 62.1±10.8 years with sex ratio of 1.2:1. Heart failure was deemed secondary to valvular heart disease in 6 patients (46.2%), ischemic heart disease in 5 (38.5%), dilated cardiomyopathy in 1 (7.7%), and congenital heart disease in 1 patient (7.7%). Seven patients (53.8%) were considered functionally as NYHA class Ⅳ, and six (46.2%) as NYHA class Ⅲ.Among 13 patients, 11 patients experienced an improvement in functional status after the initiation of PD, and the mean NYHA class improved from 3.5±0.5 to 2.3±0.9 after PD treatment (p<0.005). Significant reductions in hospitalization rates (from 1.7±0.4 to 0.2±0.4 episodes/patient-year, p<0.001) and in hospitalization days (from 62.1±26.5 to 3.8±8.9 days/patient-year, p<0.001) were also observed after the start of PD. Echocardiographic findings revealed that right ventricular pressure was significantly reduced in both right-sided and left-sided heart failure patients (p<0.05), whereas there were no significant changes in left ventricular end-diastolic diameter and left ventricular ejection fraction after PD therapy.In conclusion, PD treatment improved quality of life, shortened hospitalization, and reduced right ventricular pressure in patients with RHF. It suggests that PD should be considered as an alternative therapeutic modality for RHF. 울혈성 심부전증은 노령 인구의 증가와 더불어 유병율이 점차 증가하는 대표적인 질환으로, 기본적인 치료로는 식이 요법과 약물 요법이 있으며, 초기 또는 중등도의 심부전증 환자에서는 이와 같은 치료만으로도 대부분 증상이 호전된다. 그러나 진행된 심부전증 환자에서는 약물 요법 이외에도 양심실 조율이나 관상동맥 우회술 등의 시술을 시행하기도 하는데, 이러한 치료에도 반응이 없는 경우 불응성 심부전증으로 분류된다.복막투석은 혈액투석과 더불어 급성 또는 만성 신부전증 환자에서 시행하는 대표적인 신대체요법의 하나이지만, 비요독증 환자를 대상으로 한 복막투석의 유용성에 대한 연구가 종종 있어 왔으며, 그 중에서도 불응성 심부전증 환자에서 복막투석의 효과에 대한 외국의 보고는 종종 있어 왔다. 국내에서도 불응성 심부전증 환자에서 복막투석을 시행하여 임상 상태가 호전되었다는 몇몇 증례 보고는 있었으나, 이들 환자에서 복막투석의 유용성을 체계적으로 분석한 연구는 아직까지 전무한 실정이다. 이에 본 연구자는 약물 불응성 심부전증 환자를 대상으로 복막투석의 유용성 및 효과의 기전에 대하여 알아보고자 하였다.2000년 1월 1일부터 2005년 12월31일까지 연세대학교 의과대학 부속 세브란스 병원 심장내과에 심부전증으로 입원하였던 환자 중 혈청 크레아티닌이 3.0 mg/dL 미만인 상태에서 약물 불응성 또는 약물 의존성 심부전증으로 인하여 복막투석을 시작한 환자 13명을 대상으로 복막투석 시행 전후의 NYHA class, 심부전증과 관련된 증상으로 인한 입원 횟수 및 일수, 그리고 심초음파 소견 등을 비교 분석하였다.대상 환자의 평균 연령은 62.1±10.8세이었으며, 성비는 1.2:1이었다. 복막투석관 삽입 후 임상적으로 안정화된 상태에서 평균 투석 횟수는 2.9±1.0회/일이었으며, 복막투석을 통한 제수량은 1일 평균 753.3±280.6 cc이었다. NYHA class는 복막투석 시행 전 3.5±0.5에서 복막투석 후에는 2.3±0.9로 유의하게 호전되었으며(p<0.005), 심부전증과 관련된 증상으로 인한 입원 횟수와 일수는 복막투석 전 각각 1.7±0.4회/년, 62.1±26.5일/년에서 복막투석 시행 후에는 0.2±0.4회/년, 3.8±8.9일/년으로 의미있게 감소되었다(p<0.001). 복막투석 후 심초음파 소견의 변화로 우심실압은 좌심실 부전 및 우심실 부전 환자 모두에서 의의있게 감소되었으나(좌심실 부전, 55.8±27.3 mmHg vs. 36.8±15.2 mmHg, p<0.05; 우심실 부전, 95.4±44.0 mmHg vs. 56.0±9.8 mmHg, p<0.05), 좌심실 이완기 내경이나 좌심실 구혈율에는 유의한 변화가 없었다. 대상 환자의 복막투석 시행 후 1년 생존율은 75.5%이었다.결론적으로, 불응성 심부전증 환자에서 복막투석은 우심실압을 감소시킴으로써 심부전증과 관련된 증상으로 인한 입원을 감소시킬 뿐만 아니라 삶의 질도 호전시킬 수 있을 것으로 생각된다.

심부전증에서 임상 양상에 따른 혈청 brain natriuretic peptide의 임상적 유용성 및 좌심실벽 긴장도와의 상관성

윤세정 연세대학교 대학원 2003 국내석사

울혈성 심부전증(Congestive Heart Failure)은 높은 유병율과 사망률을 보이는 질환으로 조기 진단과 적절한 치료를 위한 평가 기준이 필요하다. 현재 임상적, 그리고 심초음파도상의 중증도를 기준으로 환자의 상태와 예후를 평가하고 있으나 이들의 임상적 지표및 심초음파도는 임상의와 검사자의 숙련도에 의해 주관적인 판단의 한계로 인해 보다 객관적이고, 용이하고 반복검사시행이 가능한 정확한 진단적 접근방법이 필요하다. 최근 울혈성 심부전증에서 혈청 Brain (B-type) natriuretic peptide (이하 BNP )의 임상적 유용성과 다양한 임상적 지표와의 상관 관계를 보고된 바 있다. 본 연구에서는 혈청 BNP가 질환의 중증도 및 좌심실벽 긴장도 분석에 유용한 지표인지에 대해 대조군(n=114)과 함께 임상적, 심초음파도상의 지표와 비교 분석하고자 하였다. 울혈성 심부전으로 인한임상상을 주소로 내원한 환자 중 동반된 간 질환이나 신질환 등이 없는 환자를 대상(n=246)으로 심부전증을 임상 양상에 따라 네 군(Only diastolic heart failure, Chronic heart failure , Acute heart failure , Chronic heart failure with acute exacerbation)으로 분류하여 각각에서 혈중 BNP 및 심초음파도상의 지표를 비교 분석하였다. 심부전증 증상을 동반한 환자에서 혈청 BNP (상한치: 81.2 pg/ml)의 예민도와 특이도는 각각 53.3% / 98.4%를 보였다. 또한 혈청 BNP 수치는 NYHA 분류에 따라 차이가 있었으며 (p<0.0001), log BNP 는 좌심실 구혈율(r2=0.3015, p<0.0001), 산술 좌심실벽 긴장도 (Meridional wall stress index, r2=0.0452, p<0.0001)와 유의한 상관관계를 보였다. 혈청 BNP수치는 임상양상에 따른 각 환자군에서 유의한 차이를 보였고( only diastolic heart failure, n=84, Mean+SD, 89.8 ± 12.8 pg/ml; chronic heart failure, n=60, 208.2 ± 210.2 pg/ml; acute heart failure, n=28, 477.9 ±498.4 pg/ml, Chronic heart failure with acute exacerbation , n=74, 754.1 ± 419.2 pg/ml, p<0.0001), 또한 증상을 동반한 Only diastolic heart failure 군에서 diastolic dysfunction 을 동반한 대조군보다 유의하게 높았다(각각 89.8 ± 12.8 및 22.8 ± 5.1 pg/ml, p<0.0001). 혈청 BNP 는 심실의 과부하에 대해 보상 및 평형을 유지하기 위해 심실벽의 긴장도의 증가에 비례하여 분비되는 신경호르몬(neurohormone)으로서 심실벽 긴장도와 밀접하게 연관성을 가지며 심부전증의 임상 양상에 따라 유의한 차이가 있는 객관적이고 유용한 혈중 지표중의 하나이다. Congestive heart failure(CHF) is a serious disease with high prevalence and mortality rate, it necessitates standardized methods for early diagnosis and proper management. Up to now most physicians rely on clinical and echocardiographic severity for the diagnosis and treatment of CHF for which role of echocardiography is very important. But since there are some limitations in this tool, more accessible, inexpensive and accurate diagnostic approach is required. Recently, there were many reports about Brain( B-type) natriuretic peptide (BNP), a neurohormone secreted from ventricular myocardium in response to wall stress, significantly increases in CHF. This study was performed to find correlation of BNP with clinical and echocardiographic markers in determining the disease severity and myocardial wall stress. The subjects of this study were the patients without hepatic or renal dysfunction who admitted to hospital complaining the symptoms of CHF. We subgrouped them into four pattens according to the clinical progression (only acute diastolic heart failure(HF), acute HF, chronic HF, chronic HF with acute exacerbation ), then checked plasma BNP level and performed echocardiography. A sensitivity / specificity at a cutoff 81.2 pg/ml of BNP levels was 53.3% / 98.4% for detecting symptomatic CHF (Area under curve, 0.882; p<0.0001). BNP level was closely related with NYHA classification except relation between control group and NYHA 1 (p<0.0001). Log BNP was related with LVEF (r2=0.3015, p<0.0001) and Meridional wall stress index (r2 = 0.4052, p<0.0001). Analysis of subgroups of patients, who had only diastolic HF with LVEF ≥ 45% (n= 84, 89.8 ± 117.6 pg/ml), chronic HF (n= 60, 208.2 ± 210.2 pg/ml), acute HF ( n=28, 477.9 ± 498.4 pg/ml), chronic HF with acute exacerbation ( n= 74, 754.1 ± 419.2 pg/ml),( p< 0.0001) except relation between control group and only diastolic heart failure. In only diastolic heart failure group (symptomatic patients with normal LV systolic function and diastolic dysfunction), the level of BNP was significantly higher than control group with diastolic dysfunction (89.8 ± 12.8 vs. 22.8 ± 5.1 pg/ml, p<0.0001). Chronic ventricular loading results the overflow of BNP into the circulation in proportion to myocardial wall stress and might reflect to failure of adequate compensation under chronic condition of impending ventricular damage. BNP might also be a good indicator for differential diagnosis of broad spectrum of heart failure, especially in patients of early heart failure (only diastolic heart failure) with normal LV systolic function as well as establishing or excluding the diagnosis of congestive heart failure in patients with dyspnea.

鬱血性 心不全症에 있어서의 血漿, 赤血球 및 筋肉內 電解質에 關한 硏究

김진복 서울大學校 大學院 1966 국내박사

울혈성 심부전증 환자의 심초음파도 및 수축기 시간 간격에 관하여

원경희 梨花女子大學校 大學院 1985 국내석사

脚氣 産後 心不全症에 對한 硏究

홍재홍 서울大學校 大學院 1967 국내박사

不應性 心不全症에서 Prazosin의 效果에 關한 硏究

권현 全南大學校 1982 국내석사

To evaluate the hemodynamic effect of prazosin in patients of chronic refractory heart failure, echocardiographic measurement of left ventricular performances was performed in 14 patients. Acute hemodynamic effects were evaluated around 90 minutes after the administration of prazosin(6 mg) orally(Group A, 7 patients) and the chronic hemodynamic effects were evaluated after 7 days with prazosin treatment 24 mg daily in four divided doses(Group B, 11 patients). End-systolic dimension of left ventricle was decreased significantly but the end-diastolic dimension was not 90 minutes after treatment. Both end-systolic and end-diastolic dimensions were decreased with significance after a week of treatment. The stroke volume was increased in both groups, heart rate decreased in group B only, but left ventricular ejection time or cardiac output was not changed significantly with prazosin treatment. Ejection fraction, fractional shortening, mean rate of circumferential fiber shortening and stroke work were increased effectively after prazosin therapy in both groups. Total peripheral resistance was measurably decreased only in group B. All but one of the study group were improved clinically, usually from functional classes IV or III of New York Heart Association to classes III or II. In so far as it concerns with 5 patients, with whom we could followed clinically over a 2 to 8 months'period, no discernible tolerance to the drug was observed,

심부전증에서 관정맥동의 심초음파적인 측정

박근호 조선대학교 2002 국내석사

The coronary sinus(CS) is a small tubular structure just below the tricuspid valve. The dilatation of the coronary sinus as well as the inferior vena cava and the hepatic vein may provide echocardiographic signs of systemic congestion. To observe the difference in the size of CS in various heart diseases especially in patients with congestive heart failure, we m e a d the CS by using a two-dimensional echocardiogram in right ventricular inflow view(5-10 mm below the Thebesian valve at end-systolic phase) of 58 patients (M:F=20:38) with congestive heart failure(group 11, 63 patients(M:F=27:36) of various heart disease without congestive symptom(group 2) and 94 healthy volunteers(control group, M:F=52:42). In the normal control group the size of CS is 6.2±1.2 mm, and shows no significant difference between gender, and no significant correlation between size of CS and age. The size of CS in group 1 and 2 are 9.0±2.3 mm and 6.4±1.3mm. respectively. There are significant differences between group 1 and the normal control group(p<0.00l), and between group 1 and group 2 (p<0.00l), but no significant change between group 2 and the normal control group. In group 1, the size of CS shows a significant correlation to the duration of heart failure(r = 0.32, p<0.016), but there shows no significant correlation to body surface area, left ventricle dimension, and TR peak velocity. If the presence of heart failure diagnosed according to the size of CS , the predictive value is high at the size of CS exceeds 8.0mm. Accuracy is 84%. In heart failure, the size of IVC are 16.6±5.4mm, the variation rate of IVC during respiratory cycle are 0.40±0.13, and the variation rate of CS during cardiac cycle are 0.31±0.20. There is no significant correlation between the sue of CS and the size of IVC, hut there is a significant inverse correlation between the size of IVC and the variation rate of IVC(r=-0.434, p<0.05). There is a significant inverse correlation between the size of IVC and the variation rate of CS(r=-0.490, p<0.05). There is a significant correlation between the variation rate of CS and the variation rate of IVC(r=0.411, p<0.05). The measurement of the size of CS and variation rate of CS provide valuable information concerning presence and duration of congestive heart failure.

鬱血性 心不全症의 肝 신티그램에 關한 硏究

양웅석 부산대학교 1976 국내박사

울혈성 심부전증에 관한 임상적 고찰

이석희 부산대학교 1977 국내석사

Development of Prognostic Cardiac Biomarker in Dogs with Chronic Mitral Valve Insufficiency

Moon, Hyeong-Sun 강원대학교 2008 국내석사

The cardiac sodium-calcium exchanger (NCX-1) is an essential gene that manages the calcium homeostasis in myocytes. NCX-1 has been found to be over-expressed in humans and mice with congestive heart failure. The hypothesis of this study was that the level of NCX-1 expression in dogs could be used as a cardiac marker for predicting the progression of chronic mitral valve insufficiency (CMVI) in dogs. Therefore, the objective of this study was to determine whether NCX-1 may qualify as a prognostic cardiac biomarker in dogs with CMVI. Firstly, this study was performed to establish an optimal method utilizing relative quantification real-time reverse-transcription PCR from peripheral blood cells of normal dogs. Briefly, different methods of RNA extraction and reverse transcription were performed on peripheral blood cells from healthy dogs, primers were optimized and the validation process of relative quantification real-time PCR was done. Conclusively, this study has established an optimal method to evaluate the expression levels of NCX-1 relative to hypoxanthine phosphoribosyltransferase (HPRT) in healthy dogs. The level of NCX-1 expression in peripheral blood cells of fourteen healthy control dogs and thirty dogs at different stages of CMVI were evaluated. The expression of NCX-1 was significantly increased in CMVI classes III and IV (P < .05), while expression levels in classes I and II were not significant compared to healthy controls. The level of NCX-1 expression increased significantly in groups of dogs having moderate to severe CMVI. Therefore, NCX-1 can be an alternative cardiac biomarker for compensating limitations from cardiac biomarkers previously studied in veterinary fields. Cardiac sodium calcium exchanger (NCX-1)는 심근의 칼슘 항상성 과정에 관여하는 중요한 유전자로서, 사람과 쥐에서는 심부전 시에 NCX-1 유전자 발현의 증가가 관찰되었다고 보고된 바 있다. 따라서, 본 연구에서는 만성 이첨판폐쇄부전증이 있는 개에서 NCX-1 유전자 발현 정도를 확인하는 것은 개의 심장질환의 정도를 반영해 줄 것이라 가정하여, 새롭게 예후를 판단할 수 있는 생체 지표로서 활용할 수 있는지 연구해 보고자 하였다. 우선, 본 실험에 앞서 NCX-1 유전자의 발현 정도를 확인하기 위하여 relative real-time RT-PCR 방법을 정립하기 위해, 말초 혈액에서의 RNA 추출 및 reverse transcription (RT)를 위한 여러 방법들을 적용하여 최적의 방법을 정립하였다. 또한, real-time PCR을 위한 최적의 primer를 선택하여, relative quantification real-time RT-PCR 방법 사용의 선행 조건을 만족하는지 확인하였다. 이를 통해, 정상 개에서 housekeeping gene인 HPRT 유전자와 비교하여 NCX-1 유전자의 발현 정도를 확인할 수 있는 방법을 확립하였다. 앞서 확립된 real-time RT-PCR 방법을 실제 만성 이첨판폐쇄부전증이 있는 개에 적용해 봄으로써, NCX-1의 발현 정도를 평가하였다. 실험은 14마리의 정상견과 실제 만성 이첨판폐쇄부전증이 있는 환자 30 마리를 질환의 정도에 따라 네 등급으로 나눈 후, 말초 혈액에서 NCX-1의 발현 정도를 평가해 보았다. 그 결과 만성 이첨판폐쇄부전증이 있는 3-4 등급의 환자에서 분명한 NCX-1 유전자 발현의 증가가 보였고 (P < .05), 반면에 1-2 등급의 환자에서는 정상견과 비교하여 발현양의 차이가 나타나지 않았다. 즉, NCX-1 유전자의 발현이 만성 이첨판폐쇄부전증 질환의 정도가 증가함에 따라, 즉 비보상성 심부전 단계에서 발현양이 현격히 증가하는 것으로 확인되었다. 따라서, NCX-1은 앞으로 개의 만성 이첨판폐쇄부전증과 심부전증에서 치료 과정의 모니터링 및 예후 판단의 생체 지표로서 활용할 수 있을 것이다.