수학문집 활동 프로그램 개발 및 적용

백상숙 한국교원대학교 교육대학원 2016 국내석사

본 연구에서는 다양한 교수학습 방법 중 교육부가 추진하는 목표와 기본방향에 부합하고, 원만한 인간관계를 형성하며 협동적 학습능력과 수학학습에 대한 창의적이고 긍정적인 태도를 가질 수 있는 수학활동들을 선별하여 수학문집 활동 프로그램으로 구성하고자 한다. 본 연구의 목적은 고등학생을 대상으로 하는 수학문집 활동 프로그램을 개발하고 적용하는 과정을 통해 수학에 대한 정의적 영역의 특성에 어떠한 영향을 미치는지 관찰함으로써 수학문집 활동 프로그램에 대한 시사점을 제공하는 것이다. 이를 위하여 다음과 같은 연구문제를 설정하였다. 1. 수학에 대한 다양한 수학문집 활동 프로그램을 개발한다. 2. 개발한 프로그램을 적용한 수학문집 활동에서 나타나는 학생들의 수학에 대한 정의적 영역의 특성(자신감, 흥미, 가치인식, 수학불안)은 어떠한가? 이 연구문제를 해결하기 위해 경북 영주시에 위치한 일반계 Y여자고등학교 2학년으로 구성된 수학문집 편집팀 18명을 연구대상으로 선정하고 연구를 실시하였다. 연구문제 1을 위해 교육과정 및 각종 문헌 자료들을 검토하여 고등학생들에게 적합하며 수학학습에 대한 창의적이고 긍정적인 자세를 가질 수 있는 고등학교 수학문집 활동 프로그램을 개발하였다. 연구문제 2를 위해 개발된 프로그램 및 자료를 5월부터 10월까지 연구대상들에게 방과 후 시간이나 주말에 적용하였다. 그 과정에서 학생들이 주어진 프로그램을 해결하면서 변화되는 수학에 대한 정의적 특성을 관찰하고 기록하였으며 각 프로그램에 대한 활동지 및 소감문, 질문지를 수합하고 인터뷰를 녹취하였다. 이렇게 얻은 자료들에 대해 수학에 대한 흥미, 자신감, 가치인식, 수학불안 등의 요인에 어떤 변화가 있는지에 대해 분석하였다. 그와 병행하여 수학에 대한 정의적 영역의 특성 검사지를 사전과 사후로 나누어 검사를 실시하며 수치적으로 확인하고자 하였다. 본 연구의 결과로 볼 때 연구자가 개발한 수학 문집 활동 프로그램의 결과로부터 다음과 같은 결론을 얻을 수 있다. 첫째, 현행 및 2015 수학과 교육과정의 목표와 기본방향 및 학습자의 수준을 고려하여 수학교과에 대한 흥미와 긍정적인 태도를 이끌 수 있는 수학문집 활동 프로그램을 개발하였으며 수학이 일상생활에 밀접하게 관련이 있음을 인식할 수 있는 기회와 통합적 사고력과 창의성이 향상될 수 있는 기회를 제공하였다. 둘째, 수학 문집 활동 프로그램은 수학에 대한 정의적 영역의 특성 중 흥미, 자신감, 가치인식에서 긍정적인 영향을 미치는 것으로 나타났다. 학생의 수학 학습에 대한 흥미가 유발 되고 수학에 대한 자신감이 향상되며 실생활 속의 수학의 가치 인식이 매우 높아져 수학문집활동 프로그램이 효과적이라는 결론을 얻었다. 1) 수학 관련 글짓기와 그리기를 표현하기 위해 자료를 찾으면서 생활 속에 수학이 얼마나 많이 쓰이는지 알게 되고 수학이 단지 이론적인 학문이 아니라는 인식의 변화가 있었다. 2) 학생들은 수학과 관련된 도서를 읽으면서 문제풀이 이외의 수학적 내용과 수학사 및 실생활과 연관된 이야기에 흥미로워 하며 수학 독후감에 대해서도 긍정적인 인식을 가졌다. 3) 이야기 수학 만들기 프로그램을 통해 주제를 선정하고 이야기 속에 문제를 연관 지어 창작활동을 하며 창의적 사고력 향상에 도움이 되었다는 인식과 수학에 대한 흥미와 자신감이 향상되었다. 4) 수학구조물 제작 및 탐구활동과 수학 UCC 제작을 통해 수학적 원리를 발견하고 수학에 대한 시야가 넓어졌다는 긍정적인 인식의 변화와 함께 협력과 배려, 합리적인 역할 분담에 대해서도 배울 수 있었다는 결과가 나왔다. 5) 수학문집 제작을 위한 편집활동을 통해 책을 완성해나가면서 사고를 정교화하고 인문학적 소양과 자연과학적 소양을 고루 겸비하는 의미 있는 활동과 더불어 수학에 대한 가치인식이 향상 되었다. 셋째, 수학문집활동 프로그램을 통해 수학에 대한 정의적 영역의 특성 중 수학불안과 관련된 특성은 긍정적인 변화를 이끌어내는데 다소 부족했다는 결론을 얻었다. 이는 고등학생들의 입시에 대한 부담감과 시험성적에 대한 부담감이 워낙 커서 불안감을 떨쳐버리기가 쉽지 않다고 볼 수 있다. 이상에서 본 연구는 수학 문집활동 프로그램이 학생들에게 수학이 일상생활과 밀접한 관련이 있음을 인식할 수 있는 기회를 제공하고 수학에 대한 정의적 영역의 특성변화에 긍정적인 효과를 가져 온다는 의미 있는 시사점을 얻을 수 있다. 수학문집 활동 프로그램을 진행하는 동안 정의적 영역의 특성에서 긍정적인 변화를 볼 수 있을 뿐 아니라 수학적 의사소통도 활발하게 이루어짐을 볼 수 있었다. 수학적 의사소통능력 신장과 연계하여 수학문집 활동 프로그램을 적용할 필요가 있음을 제안한다.

요양병원 치매환자 삶의 질 향상 연구 : 의료인 심층면담 중심으로

백상숙 연세대학교 보건대학원 2016 국내석사

Population ageing is unprecedented in Korea without parallel in human history. As a consequence of ageing of the Korean society, the number of elderly people with dementia and the needs of social caring for them have increased dramatically. This needs of social care services and medical treatment have resulted in a rapid expansion of the number of long-term care hospitals in Korea. They provide the medical treatment as well as the social care provision. To suggest the improvement plans for enhancing the quality of life among people with dementia in the hospitals, in-depth interviews have been conducted with six health professionals who have worked for the dementia patients in long-term care hospitals. Five themes emerged in relation to influencers of quality of life of people living with dementia in the geriatric hospitals. Those include the treatment of behavioral and psychological symptoms of dementia, the management of dementia patients, the physical environment for dementia patients, having something to do and the social interaction. These five factors have been included in the in-depth interview questions. The findings highlight the importance of policy making system regarding the elderly population, raising awareness and understanding dementia patients and individual needs of the complexity of living in group living situations at hospitals. Furthermore, the results show that contributing factors of lowering the quality of life among the dementia patients include the deficits in the abilities of the caregivers, insufficient provision of skilled health professionals, poorly equipped hospital environments and inadequate funding by the National Healthcare Insurance Service. As for enhancing policies, opinions of respected authorities, based on clinical experience should be included in the policy making process. It is also recommended that the government should set out a nationwide dementia awareness campaign, raising public awareness about dementia. In addition, the government policy reforms are suggested to improve care for patients in geriatric hospitals. Payment systems should cover individual care fees, physical therapy and non-pharmacological treatments for dementia patients who demonstrate behavioral and psychological symptoms of dementia. Another plan is to introduce 'special care units dementia' in order to better meet dementia patients' needs in the hospital. Finally the study results revealed that more of the dementia curriculum are to be covered in both nursing education and continuing professional development courses. 급속한 노령화로 말미암아 치매환자가 늘어나고, 여성의 사회참여 확대로 치매환자에 대한 사회적 돌봄의 요구가 늘어났다. 이에 치료와 돌봄 서비스가 제공되는 요양병원은 양적 팽창을 이루었다. 하지만 요양병원 입원환자 중에서 가장 큰 비중을 차지하는 치매환자의 삶의 질에 대한 국내 연구는 많지 않았다. 이에 본 연구의 목적은 요양병원 내 치매환자의 삶의 질 저해요인을 알아보고, 향상을 위한 개선방안을 제시하는 것이었다. 이를 위해 요양병원에서 근무하는 의료인 6명을 대상으로 심층면담을 실시하였다. 자료의 분석은 스트라우스와 코빈(Strauss, Corbin, 1998)이 제시한 분석절차를 활용하였다. 의료인이 밝힌 요양병원 치매환자 삶의 질 저해요인은 병원 외부환경요인과 내부환경요인으로 요약되었다. 첫 번째 외부환경요인은 정책환경 문제이다. 의료기술의 발전과 치매에 대한 이해의 폭이 확대되어 다양한 치료요법을 통해 치매문제증상이 개선될 수 있는 치료환경이 가능해졌다. 그럼에도 불구하고 치매환자를 치료 대상자로 보기보다는 복지적 접근 대상자로 보는 정책기조에 문제점이 있었다. 두 번째로 대중의 인식 부족이 치매환자의 삶의 질을 저하하는 요인이었다. 치매와 알츠하이머병을 동일시하여 모든 치매가 치료 불가능하다고 믿는 것, 주위에 알리기 꺼려하는 보호자 인식, 모든 치매환자가 새로운 관계 형성을 두려워 할 것이라는 생각 등이 대표적 개념이었다. 내부환경요인들은 조직 내적인 문제이면서 외부환경문제에 복합적으로 영향을 받는 것이었다. 결과로 도출된 세가지는 인력의 양적·질적 문제, 시설문제, 수가문제이었다. 인력 문제는 비약물 요법을 위한 전문 인력 부족, 문제행동군 관리인력 부족, 간호·돌봄 제공자의 태도 문제가 대표적 개념으로 드러났다. 두 번째 시설문제는 치매환자의 특성을 고려하지 않고 급성기 질환자와 동일한 시설 기준을 적용하는 것이었다. 더불어 배회·폭력성 등의 문제행동군 환자를 관리할 수 있는 시설환경 미비가 지적되었다. 세 번째, 요양병원 수가와 관련하여 간병비와 비약물 요법에 대해 급여 지급이 안되는 부분이 문제가 되었다. 또한 문제행동군 환자를 치료 후 인지장애군으로 분류가 되면 수가만 떨어지고 병원 평가에는 직접 반영이 없어 치료 저해 요인으로 작용하는 것으로 나타났다. 문제행동을 동반하는 환자에 대해 방치를 부추기는 현행 수가체계는 환자의 치료기회를 박탈하여 삶의 질을 저해하고 있었다. 총 다섯 가지로 요약된 삶의 질 저해요인을 극복하기 위한 방안은 다음과 같았다. 첫 번째 정책환경을 개선하기 위해 치매관련 정책 마련 시 현장의 치매전문 의료인으로부터 의견을 수렴하는 방안이 제안되었다. 더불어 보건과 복지 정책의 유기적 연계가 필요하다고 보았다. 두 번째로 대중의 인식 개선을 위해 현행 치매관리법 내 조항을 적극 활용하는 방안이 있다. 이는 구체적으로 치매극복의 날 관련 홍보 사업을 확대하고 다각화하는 실천이다. 또한 치매연구사업을 통해 인식개선 프로그램을 마련하고, 치매상담센터 내에서 이를 운영하는 방안이 제시되었다. 세 번째로 병원 내 인력의 양적·질적 개선을 위해 병원 사용자 중심으로 인력 인증기준을 개선할 것과 치매전문 인력 양성을 위한 교육제도의 개선이 필요하다고 밝혔다. 네 번째 시설환경 개선을 위해 치매환자 중심으로 병원 시설 인증기준의 마련이 필요하다. 나아가 문제행동군 치매환자 관리병동을 제도화하는 방안이 제시되었다. 마지막으로 수가체계 개선을 위한 구체적 방안은 간병비와 비약물 요법의 급여화와 함께 치매환자의 사회복귀율을 병원평가에 반영하여 환자를 사회에 복귀시키는 병원의 역할 강화이었다.

한국 고령 환자 전환기 의료 관리체계 개선 방안 : 미국, 호주 비교법 제도 연구

백상숙 연세대학교 대학원 2018 국내박사

한국 고령 환자 전환기 의료 관리체계 개선 방안 -미국, 호주 비교법 제도 연구- 환자가 서로 다른 장소 혹은 서비스 사이를 이동할 때, 보건의료의 연속성 확보를 위해 필요한 일련의 서비스를 전환기 의료라고 한다. 본 논문은 논의의 범위를 제한하기 위해 병원에서 퇴원하는 고령 환자가 지역사회로 이동할 때의 전환기 의료를 다루도록 한다. 한국은 급속한 인구 고령화로 노인에 대한 사회적 돌봄 요구가 확대되어왔다. 이에 부응하여 고령 환자 가족의 돌봄 부담을 줄이기 위한 노력은 지역, 요양병원, 급성기 의료기관까지 확대되고 있다. 현재 정부는 의료비 상승을 억제하기 위해 의료의 효율성을 높이고 재원 기간을 단축하면서 노인이 지역사회에서 가능한 오래 살 수 있는 정책을 개발하고 있다. 입원 서비스가 필요하지 않은 환자는 가능한 빠르게 퇴원하고 전환기 의료서비스를 받은 후 커뮤니티 케어로 연계하는 시스템이 갖추어져야 의료 문제가 있는 고령 환자도 지역에서 어울려 살아갈 수 있다. 이러한 외부적 요인뿐 아니라 노화로 인해 항상성이 감퇴한 고령 환자는 입원·와상 중 여러 요인이 복합적으로 작용하여 섬망, 폐렴, 욕창, 낙상, 신체 기능 저하와 같은 문제를 겪기 쉽다. 그러므로 퇴원 후 예후가 좋지 않은 고령 환자에게 포괄평가, 전환 계획, 정보·교육, 의뢰·전송, 후속관찰과 집중 케어를 제공하여 퇴원 후 삶의 질 향상을 위한 지지 체계로써 전환기 의료 도입이 필요하다. 미국과 호주는 고령 환자의 재원 기간을 단축하면서 지역으로 전환을 촉진하는 전략으로써 전환기 의료를 활용하고 있다. 미국은 고령자 의료보장제도 메디케어를 다루는 환자 보호 및 적정부담 보험법(Patient Protection and Affordable Care Act, 이하 ACA)에, 호주는 커뮤니티 케어를 다루는 노인케어법(Aged Care Act 1997)에 관련 조항이 있다. 의료와 커뮤니티 케어 접점에 있는 전환기 의료를 의료법과 커뮤니티 케어법에서 각각 다루고 있는 두 국가의 선행 사례를 비교·분석하여 시사점을 도출하고, 한국의 상황에 적합한 방식의 고령자 전환기 의료 도입 방안을 저자는 본 논문에서 제안하고자 한다. 미국 전환기 의료의 목적은 노인포괄평가, 계획, 서비스조정, 연계, 자가관리에 대한 교육을 핵심 내용으로 프로그램을 구성하여 재입원율을 낮추고, 메디케어 지출을 억제하는 것이다. 호주 전환기 케어의 목적은 환자의 독립생활능력 향상, 재원 기간 단축, 가능한 집에서 오래 생활하는 데 있으며, 환자의 신체 기능과 1년 이내 노인 거주시설 입소율 감소를 프로그램 평가 지표로 삼고 있다. 따라서 호주의 전환기 케어는 미국의 서비스 범위보다 넓다. 호주는 병원 환경에서 필요한 진료가 종료된 환자의 재원 기간을 줄이고, 퇴원 후 상처 드레싱 등 자택 방문 서비스, 변화된 환경에 잘 적응하도록 기능회복을 도울 수 있는 재가 집중치료요법 등도 제공한다. 미국은 CMS, 호주는 AACQA(the Australian Aged Care Quality Agency)로 전환기 의료관리 거버넌스 담당기관이 있으며, 서비스 공급은 민간 기관이 주축이 된다. 미국은 전환기 의료를 도입하면서 기존의 Medicare FFS에 전환기 관리료를 추가하는 것 외에, 다학제 중재 일차의료모형인 환자중심의료홈(PCMH)에서 전환기 의료를 포함한 환자 관리를 할 수 있게 했으며, 지불방식은 인두제와 성과기반 인센티브를 혼합하였다. 책임의료조직(ACO)에서 참여하는 새로운 수가시험 모형 BPCI Model은 입원 72시간 전부터 퇴원 후까지 혹은 퇴원 이후 30, 60, 90일 간 통합의료를 제공할 때 전환기 의료를 포함하였다. 성과기반지불모형(MSSP)을 채택한 ACO는 효과적인 환자 관리로 발생한 이익을 나눠 갖는다. 또한 민관협력, 지역기반전환기 프로그램(CCTP)에서 재입원율이 높은 병원은 지역기반조직(CBO)과 파트너쉽을 맺고, CBO의 전환기 케어 관리자가 퇴원 환자에게 전환기 의료를 제공하는 시험이 진행 중이다. 전환기 의료관리를 위해서는 두 개 이상의 기관이 협력해야 하므로 미국의 PCMH, ACO, CCTP와 같이 서로 다른 기관의 협력체, 혹은 파트너쉽에 기반할 때 그 효과가 크다. 전환기 의료관리의 실효성을 위해서는, 특히 간호사 역량강화와 인력 양성, 포괄수가와 새로운 서비스 전달 모형 시험 등 정책과 사업을 병행해야 하므로 저자는 본 논문에서 단계적 개혁을 통해 한국형 제도 도입 방안을 제안한다. 우선 1단계 사업으로 퇴원 환자를 공급하는 종합병원과 전환기 의료기관이 파트너쉽을 맺고, 보건복지부가 전환기 의료기관을 지정한다. 이 때 전환기 의료 관리자로 간호사를 핵심 인력으로 한다. 전환기 의료기관은 전담인력 채용에 대해 시범사업 초기 임금 보조와 같은 지원을 받고, 적정 포괄수가로 지급받는다. 파트너쉽을 맺은 종합병원은 의료질 평가 지원금, 정책 협조 및 타 의료기관과 협력에 대한 인센티브를 제공받고, 장기적으로 고위험군 고령 환자 재입원율이 높은 기관에 수가 삭감 페널티 적용도 검토한다. 이러한 전환기 의료 도입 1단계를 거친 후, 전환기 고령 환자의 기능회복 서비스를 추가한 전환기 홈케어 에이전시를 도입하는 2단계로 진행할 것을 제안한다. 2단계 전환기 케어로 확대할 경우 호주와 같이 이용자 부담, 환자 의향 존중 원칙에 따라 다학제 치료요법이 중심이 되는 통합케어프로그램 도입이 필요하다. 단, 2단계에서는 커뮤니티 케어 역량 강화, 다학제 인력 양성, 양질의 일자리 창출과 병행해야 효과적이다. 전환기 의료 도입은 고령화 사회에 보건의료체계 변화 요구에 따른 것으로 미국과 호주의 공통점은 전환기 의료와 케어를 법에 도입한 시기에 고령자 보건의료 혁신을 위해 국가 주도로 연구개발 강화에 나섰다는 것이다. 미국은 CMS(Center for Medicare & Medicaid) Innovation Center를 설립해서 예산 승인 없이 새로운 지불방식과 서비스 모델을 상시 개발, 시범 운영하도록 했다. 호주 역시 노인케어법을 제정하면서 고령자 대상 혁신 프로그램을 상시 개발, 테스트 할 수 있는 연방정부와 주정부의 매칭펀드 ‘The Aged Care Innovative Pool’을 조성했다. 그러므로 전환기 의료의 성공적 도입을 위해서는 장기적 비전을 갖고, 병원에서부터 시작하여 지역의 커뮤니티 케어 통합서비스 형태로 단계적 발전을 계획해야 한다. 우선적으로 필요한 전략은 핵심 인력인 간호사의 역량 강화와 확보 방안, 일련의 전환기 의료 서비스에 대한 포괄 수가의 개발, 지역기반의 적격 기관 지정 및 지원 정책 마련, 종합병원과 적격 전환기 의료 기관의 파트너쉽 구축이다. ______________________________________________________________________ 색인어: 전환기 의료, 노인 의료, 환자 중심 의료, 비교법 제도, 커뮤니티 케어, Care Transition, Transitional care, Transition care, Patient-centered care, Community care