비근침윤성 방광암 진단에 따른 보험금 지급에 대한 고찰 Ⅱ - 비근침윤성 방광암 고위험군에 대한 상피내암 보험금 한정 지급 관련 문제를 중심으로 - = The study of insurance payment for diagnosis of Non-muscle invasive bladder cancer II : With the related problem for the restricted insurance payment of intraepithelial carcinoma when diagnosed as high risk group as the center

국문 초록 (Abstract)

대다수의 암보험 약관에서는 방광의 상피내암 진단시, 일반암 보험금을 지급하지 않고, 소액의 상피내암 보험금만을 한정 지급하도록 규정하고 있다. 방광의 상피내암 경우, 종양의 형태 및 침윤성암으로의 진행률에 따라, Ta와 Tis 두가지로 달리 분류하고 있는, 방광암 고유의 T 병기 체계를 가지고 있다. 이러한 방광암 고유의 T 병기 체계로 인해, 조직병리적 정의 및 그에 따른 분류에 의해 작성된 약관에 따라, 일반암 보험금이 아닌 상피내암 보험금만을 지급하는 보험사가 규정하는 약관상 방광상피내암과, 실제 임상에서 진단 및 치료를 시행하는 비뇨의학과 전문의가 규정하는 임상적 의미의 방광상피내암은, 적용 및 치료의 범주에 있어, 명확한 차이점이 존재한다. 보험사에서는 국내의 요로상피암 진료지침서는 물론, 세계적으로 공인된 AUA guideline(미국 비뇨기과 학회의 진료지침) 및 EAU guideline(유럽 비뇨기과 학회의 진료지침)에서도, 그 적용 및 치료에 있어, 침윤성 방광암 기준으로 다루어야 함을 명시하고 있는, 고위험군 비근침윤성 방광암조차 광의적 범주를 예외없이 적용시켜, 일반암 보험금과 비교하여 훨씬 소액에 해당하는 상피내암 보험금만을 한정 지급함으로써 많은 문제점들이 나타나고 있다. 이러한 문제점들의 핵심은, 방광암의 침윤성암으로의 진행에 가장 중요한 위험 인자는, 병기가 아니라 암종의 세포등급임에도 불구하고, 보험약관에서 암보험금의 지급을, 일괄적으로 병기를 기준으로 질병을 분류하고 있는 한국표준질병 사인분류(KCD)에 기초하고 있는데 있다. 이에 먼저 고위험 비근침윤성 방광암 진단시 일반암 보험금 지급을 인정하지 않고, 상피내암 보험금 한정 지급을 다룬 판례 및 KCD 질병코딩 사례집의 오류를 검토해 봄으로써, 의학적으로 매우 중대한 문제점을 야기시키고 있는 법적 판단의 한계를 지적하고자 한다. 다음으로 이런 문제점들을 효과적으로 해결하기 위해, 향후 금융감독원, 보험사, 대한비뇨기과학회 및 대한병리과학회가 논의하여 보험금 지급에 관한 새로운 기준 정립의 필요성 및 기준 정립시까지 합리적 분쟁해결 대안을 제시해 보는 것으로 논의를 진행하고자 한다.

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

According to most of cancer insurance terms, a certain patient is paid not the full insurance for general cancer but the restricted insurance when diagnosed as intraepithelial carcinoma of bladder. In case of intraepithelial carcinoma of bladder, there is a inherent T-staging system classified under two heads. Due to this unique T-staging system, there are definite differences between insurance company (insurer) and clinical urologists. As to diagnosis and payment of insurance, the insurance companys (insurers) adopt a ralatively wide range of intraepithelial carcinoma of bladder diagnosis. On the other hand, clinical urologists clearly distinguish between non-invasive papillary Ta and invasive flat Tis. Despite high risk non-muscle invasive bladder cancer must be treated with invasive cancer guidance of medical treatment in KUA(Korean urology association) guideline, AUA(American urology association) guideline and EAU(European association of Urology) guideline, the insurance companys (insurers) only pay the restricted insurance to the insured who is diagnosed as intraepithelial carcinoma of bladder. This kernel problem is that the diagnosis of bladder cancer is concluded in accordance with KCD(Korean Standard Classification of Diseases) classified on mainly T-staging basis. The most important risk factor for bladder cancer progression is grade, not stage. Therefore, new payment standards of insurance payment must be prepared with agreement of the persons concerned. Hence, I will indicate the limit of legal decision for medical problem and present the rational alternative for conflict solution.