재가 말기 암환자 임종간호의 비용-편익 분석 : 입원대안으로

황나미 서울대학교 대학원 2000 국내박사

균형성과표를 적용한 의료기관가정간호사업 성과평가지표 개발

신혜선 연세대학교 대학원 2013 국내박사

장기요양보험제도 재가급여 이용 노인의 시설 이행 영향요인 : 요양시설로의 이행과 요양병원으로의 이행 비교

신유미 서울대학교 대학원 2021 국내박사

국문초록 장기요양보험제도 재가급여 이용 노인의 시설 이행 영향요인 - 요양시설로의 이행과 요양병원으로의 이행 비교 - 서울대학교 대학원 사회복지학과 신유미 이 연구의 목적은 장기요양보험 재가급여 이용 노인의 시설 이행에 영향을 미치는 요인을 분석하는 것이다. 인구고령화가 사회적인 이슈로 부각되면서 노년기 삶의 질에 대한 사회적 관심이 높아지고 있으며, 국내외적으로 노인이 건강을 유지하면서 지역사회에 더 오래 머물 수 있도록 지원하는 정책적 노력이 이어지고 있다. 비교적 건강한 노인의 지역사회 거주는 개인의 삶의 질을 높이고, 정부의 재정부담을 줄이는 효과가 있다. 후기고령인구의 증가로 장기요양 서비스 이용 노인이 많아지면서, 장기요양 서비스 이용 노인의 지역사회 거주를 지원하기 위한 방안도 논의되고 있다. 한국에서는 장기요양보험제도가 그 중심에 위치한다. 이 제도는 노인이 건강이 나빠지고 일상생활에서 타인의 돌봄이 필요해지는 경우에, 전문가의 적절한 도움을 받을 수 있도록 지원하는 제도이다. 비교적 건강한 노인은 재가급여를 통해 지역사회에 머무르고, 더 전문적인 돌봄이 필요한 정도로 건강이 악화되면 요양시설로 이행하는 것으로 설계되어 있다. 그러나 우리가 마주하는 현실은 장기요양제도가 온전히 작동하지 않고 있을 가능성을 시사한다. 요양시설 입소 노인의 상당수가 비교적 건강한 3등급 이하 노인으로 채워져 있고, 의료기관인 요양병원이 요양시설처럼 이용된다. 이 연구는 장기요양 서비스 이용 노인의 지역사회 거주를 지원하는 방안을 논의하기에 앞서, 재가급여 이용 노인이 시설로 이행하는 이유가 무엇인지를 규명할 필요가 있다는 인식에서 출발한다. 장기요양제도가 먼저 도입된 서구에서는 다수의 연구가 수행되었으며, 노인의 요양시설 이행에는 건강 수준, 돌봄 자원이 주된 영향을 미치는 것으로 정리된다. 노인은 신체적, 인지적 건강 수준이 나빠질수록 더 많은 도움을 필요로 하며, 이러한 변화는 시설 이행에 가장 큰 영향을 미치는 요인이다. 다음으로 건강 수준이 비슷하다면, 노인이 보유한 돌봄 관련 자원이 영향을 미친다. 돌봄 자원은 다시 가족을 중심으로 한 비공식 돌봄 자원과 경제적 자원으로 구분된다. 가족에게 수발을 받지 못하거나, 요양시설의 비용을 감당할 수 있는 경우에 시설 이행 가능성이 증가한다. 그러나 서구의 연구 결과만으로 한국 노인의 시설 입소 이행을 해석하기는 어려워 보인다. 한국에서는 요양병원이 요양시설과 유사한 기능을 수행하고 있어서 노인에게 사실상 두 가지 선택지가 주어져 있으며, 서구와 다른 의료급여, 건강보험 등의 제도적 특성도 고려해야 한다. 이에 본 연구에서는 노인 개인의 건강 수준, 돌봄 자원 외에 제도적 특성을 고려하여 연구모형을 설계하고, 요양시설로의 이행과 요양병원으로의 이행을 구분하여 재가급여 이용 노인의 시설 입소 영향요인을 분석하였다. 분석에는 국민건강보험의 행정자료인 『노인코호트DB』를 자료로 사용하고, 2008년부터 2015년 사이에 장기요양 재가급여를 이용하기 시작한 노인 60,664명을 분석대상으로 하였다. 분석방법은 사건사 분석(event history analysis)을 적용하였다. 장기요양 서비스 결정의 종단적 변화를 설명하는 이론적 모형에 따르면, 현재의 서비스 이용 상태는 미래의 서비스 이용 상태에 영향을 미친다. 서비스 이용 기간에 따라 서비스 이행 가능성이 달라지기에, 장기요양 재가급여 이용 노인의 시설 이행을 제대로 이해하기 위해서는 재가급여 이용 기간의 영향을 고려해야 한다. 사건사 분석방법은 재가급여 이용 노인이 시설로 이행하는 사건이 발생하기까지의 기간을 고려하여 이행의 영향요인을 확인할 수 있어, 본 연구에 적합한 방법이라 판단하였다. 장기요양 서비스 이행에 영향을 미치는 다수의 변수가 시변변수임을 감안하여 이산시간 해저드 모형(discrete-time hazard model)을 사용하였다. 또한 서비스 이행을 요양시설로의 이행과 요양병원으로의 이행으로 구분하여 각 이행에서 영향요인을 확인하기 위해 경쟁위험 모형(competing-risks model)을 적용하였다. 재가급여 이용 노인의 시설 이행에 영향을 미치는 요인은 장기요양 서비스 결정의 종단적 모형(dynamic modelling of long-term care decisions)에 기초하여 선정하였다. 이는 의료사회학의 의료서비스 이용 행동 모형(behavioral model of health services utilization)에 비공식 돌봄과 서비스 이용 기간을 추가하여, 장기요양 서비스 이용 변화를 설명한다. 구체적으로는, 요양 필요 정도를 보여주는 노인의 건강상태 요인과 돌봄 자원 상황을 나타내는 비공식 돌봄 요인과 경제적 요인을 포함하였다. 비공식 돌봄 요인은 공적으로 제공받는 재가급여 외에 사적으로 추가 수발을 받을 수 있는지를 보여준다. 경제적 요인은 상대적으로 비용이 많이 드는 시설서비스를 구매할 수 있는지, 시장에서 추가 재가서비스를 구매하거나 생계부담 없이 배우자나 자녀에게 추가 수발을 받을 수 있는지 등을 나타낸다. 그리고 재가급여 이용 기간을 포함하는데, 이는 노인을 돌보는 자의 숙련도 및 초기비용과 관련되어 기간 의존성을 보여주거나, 기존 자원의 소진을 나타내기도 한다. 변수 측정의 한계로 통제변수로 다루지만, 맥락적 특성을 보여주는 지역 및 인프라의 영향도 재가급여 이용 시기 변수와 함께 분석모형에 투입하였다. 성, 연령, 독거 등 인구사회적 요인의 영향도 통제변수로 포함하였다. 주요 분석결과는 다음과 같다. 첫째, 이산시간 해저드 모형의 결과는 장기요양 서비스 결정의 종단적 모형으로 예측한 바와 같이, 노인의 건강상태가 좋지 않은 경우 전체 시설 이행 해저드가 높았다. 추가로 비공식 돌봄을 받지 못하는 경우에 전체 시설 이행 해저드가 높았으며, 재가급여 이용 기간이 길어질수록 전체 시설 이행 해저드는 감소하였다. 그러나 경제적 요인의 경우, 가설과 반대로 나타났다. 서구와 달리 재가급여 이용 노인의 경제적 자원과 시설 이행의 부적관계가 확인되었는데, 이는 경제적 자원이 재가급여를 유지하며 지역사회에 머무를 사적 돌봄 자원으로 작용하는 것이라 볼 수 있다. 이는 공적으로 제공되는 재가급여가 부족한 상황에서 경제적 자원에 따라 재가급여를 유지하며 지역사회에 머무를 기회가 다름을 보여주는 결과라 하겠다. 둘째, 경쟁위험 모형의 결과를 보면, 노인의 건강상태, 비공식 돌봄, 재가급여 이용 기간의 효과는 대체로 예측한 바와 같이 요양시설로의 이행과 요양병원으로의 이행에서 그 방향은 동일한데 정도에서 차이가 나타났다. 그러나 경제적 요인의 효과는 두 가지 이행에서 그 방향이 반대로 확인되었다. 재가급여 이용 노인이 경제적 수준이 높으면 요양시설 이행 가능성은 낮고 요양병원 이행 가능성은 높았다. 두 가지 이행에서 확인된 경제적 요인의 효과를 종합해 보면, 저소득층인 1,2분위는 요양시설 이행 가능성이 높고, 중산층 이상인 3,4,5분위는 요양시설 이행 가능성이 낮았다. 그 중에서도 고소득층인 5분위는 요양병원 이행 가능성이 높았다. 이는 재가급여 유지의 형평성 문제와 요양시설에 대한 불만족이 복합적으로 작용한 결과로 해석된다. 재가급여 이용 노인이 저소득층인 경우에 요양시설로 이행하는 급여전환을 할 가능성이 높은데, 이는 부족한 재가급여를 채우기 어렵기 때문으로 보인다. 중산층과 고소득층인 경우에는 생계부담이 없는 가족에게 추가 수발을 받거나 시장에서 재가서비스를 추가 구매하여 부족한 재가급여를 채우며 재가급여를 유지하는 것으로 판단된다. 그 중에서도 고소득층은 개인 맞춤형 간병인을 고용할 수 있고 의사가 상주하여 상대적으로 선호되는 요양병원으로 이행하는 제도이탈까지 감행하는 것으로 생각된다. 이 연구는 이론적 측면에서 서구의 장기요양 서비스 결정의 종단적 모형을 한국 사회에 적용하여 재가급여 이용 노인의 시설 이행을 설명하였다는 의미를 지닌다. 한국의 경우 전국민 대상의 건강보험체계를 바탕으로 장기요양보험제도가 설계되어 있고, 재가급여 이용 노인에게 요양시설과 요양병원이라는 두 개의 상이한 제도 하에서 운영되는 시설이 선택지로 주어져 있다. 서구와 달리 한국에서는 재가급여 이용 노인이 경제적 수준이 높으면 전체 시설 이행 가능성이 낮은데, 요양시설 이행 가능성은 낮고 요양병원 이행 가능성은 높게 나타났다. 이러한 결과를 통해 한국의 상황에 맞는 개입 전략이 필요함을 보여주었다. 정책적·실천적 측면에서도 다음의 함의를 갖는다. 공적으로 제공되는 재가급여가 부족한 상황에서 노인이 사적으로 보충할 수 있는 인적·물적 돌봄 자원이 없이는 재가급여를 이용하며 지역사회에 머물기 어렵다는 것을 보여주었다. 노인을 수발하는 비공식 돌봄자는 대부분 배우자 또는 성인자녀이다. 장기요양 서비스 이용 노인 대부분이 고령이기에, 이들을 수발하는 가족들도 상당히 높은 연령일 것으로 추정된다. 이러한 고령의 가족돌봄자에게 부족한 재가급여를 채우기를 기대할 것이 아니라, 공적으로 제공되는 재가급여를 개인단위로 책정하여 공급할 필요가 있다. 또한 소득수준에 따라 재가급여를 유지하며 지역사회에 머무를 수 있는 기회가 달라지는 문제를 해결하기 위해, 부족한 재가급여를 채우는 일이 급선무이다. 경제적 어려움으로 인해 재가급여를 유지하지 못하고 시설로 이행하는 일은 없어야 할 것이다. 이와 함께 요양시설에 대한 불만족 문제를 해결하기 위해 장기요양 시설의 질을 높이는 작업도 필요하다. 동시에 요양병원 기능 정상화도 이루어져야 한다. 주요어 : 장기요양보험제도, 재가급여 유지, 요양시설 이행, 요양병원 이행, 이산시간 해저드 모형, 경쟁위험 모형 Abstract Transition from Community-Based to Institutional Long-Term Care in Korea - A Competing Risks Analysis on National Health Insurance Data(NHID) - Shin, Yumi Department of Social Welfare The Graduate School Seoul National University The purpose of this study is to determine factors associated with the transition from community-based to institutional long-term care in Korea. As the number of older people using long-term care services increases, the emphasis is placed on supporting them to live in the community. Living in a community and maintaining health is known to improve the quality of individual life and reducing the government's financial burden. Long-term care insurance was designed to enable beneficiaries with mild levels of physical and cognitive function to live in the community while using in-home services, and to transition to facility services when the level of functioning becomes severe. However, the long-term care insurance system seems to have limitations in supporting older people using in-home services to stay in the community. Most of the facility users are reported as mild beneficiaries. The long-term care hospitals, which are medical institutions, are operated like long-term care facilities, and patients who do not require medical treatment are hospitalized for a long time. Korea has a health and long-term care insurance system different from that of the West and responds to long-term care needs with two insurances. In fact, it seems that old people using in-home benefits have two facility service options in Korea: a long-term care facility and a long-term care hospital. Therefore, this study analyzed the factors affecting the transition of older people using in-home benefits while dealing with these institutional characteristics. Distinguish between the transition to a long-term care facility and the transition to a long-term care hospital, and verified how the effects of the old person's health level and care resources differ in the two transitions. This study analyzed long-term care beneficiaries who started using in-home benefits between 2008 and 2015 using data from ‘Elderly Cohort DB’, which is the administrative data of the National Health Insurance(NHI). This study investigated the influence of factors affecting the transition to facility services of in-home service users by applying the event history analysis method. Considering that many variables affecting the transition of long-term care services were time-varying variables, a discrete-time hazard model was used. In addition, a competing-risks model was applied to identify how the effects of factors affecting the transition to facility services were different in each transition by dividing the transition to a long-term care facility and the transition to a long-term care hospital. The main results were as follows: First, as predicted by the dynamic model of long-term care decisions, the results of the discrete-time hazard model showed that the overall facility transition hazard was high when older people using in-home services were in poor health. In the case of not receiving additional informal care, the overall facility transition hazard was high, and the overall facility transition hazard decreased as the period of home benefit use increased. However, unlike in the West, the negative relationship between the economic resources of home service users and the transition of facilities was confirmed. It seems that economic resources act as private care resources for in-home service users to stay in the community. Second, the results of the competing-risks model showed that the effects of old people's health status, informal care, and home benefit period appeared in the same direction in transitions to long-term care facilities and long-term care hospitals, as predicted, but the degree of the effects was different. However, the effect of economic factors was confirmed in the opposite direction in the two transitions. When the economic level of in-home service users was high, the possibility of transitioning to long-term care facilities was low and the possibility of transitioning to long-term care hospitals was high. Combining the effects of the economic factors identified in the two transitions, the low-income quintile 1st and 2nd had a high probability of transitioning to a long-term care facility, and the 3rd, 4th, and 5th above the middle class had a low probability of transitioning to a long-term care facility. The highest income (the top quintile) was more likely to transition to a long-term care hospital. It is presumed that home benefit users will transition to a long-term care facility if they are low-income, maintain home benefits if they are middle-class, and leave the long-term care insurance system to transition to the health care insurance system for the high-income group. This is interpreted as the result of a complex action between the issue of equity in maintaining home-based benefits and dissatisfaction with long-term care facilities. This study has the following implications. First, this study has the meaning of explaining the facility transition of long-term care beneficiaries using in-home services by applying the longitudinal model of long-term care service decisions in the West to Korean society. Unlike in the West, in Korea, if home benefit users had a high economic level, the likelihood of transition to facilities was low. The results showed the need for an intervention strategy tailored to the Korean situation. Second, the results showed that it is difficult for long-term care beneficiaries to stay in the community using home benefits without the human or material care resources that can be supplemented privately in a situation in which the publicly provided home benefits are insufficient. There should be no transition to institutions without maintaining home benefits due to private failure to fill the lack of public care. It is urgent to fill the insufficient home benefits and it is necessary to formulate and supply the publicly provided home benefits on an individual basis. At the same time, it is necessary to improve the quality of long-term care facilities in order to solve the problem of dissatisfaction with long-term care facilities. Further, normalization of the function of the long-term care hospital should also be achieved. Keywords: long-term care insurance beneficiaries using home and community-based services (HCBS), transition to a long-term care facility(LTCF), transition to a long-term care hospital(LTCH), national health insurance data(NHID), discrete-time hazard model, competing-risks model