손해사정사제도의 개선방안에 관한 연구

최유정 국민대학교 법무대학원 손해사정전공 2018 국내석사

Our daily lives are exposed to dangers due to various unpredictable accidents. The contemporary insurance system was established to eliminate the instability inherent in the lives of modern economic agents that are vulnerable to the risk of random accidents. With today's economic growth and social diversification, the interest in insurance has increased as well, pushing up the insurance industry to an unprecedented level. Insurance has become a necessary part for our lives in the same context that adequate social policy is indispensible in modern society. The government has been forced to make every effort to protect the affected people. As a result, one of the effective ways to ensure fair damage compensation based on fair damages appraisal is to maintain damages assessment system. The damage assessment refers to the work of calculating the damage amount and the insurance payment by examining the damages suffered by the covered victim in an accident. In addition, a nationally recognized qualified professional who performs such duties fairly is called the adjuster of damages. However, the market environment is getting worse as the number of claims adjusters continues to increase despite the recent erosion of the claims adjuster market In this environment, similar qualified professionals (hereinafter referred to as lawyers, patent attorneys, certified labor consultants, tax accountants, and appraisers) are increasingly entering into the related fields where they can expand their expertise beyond their familiar turf. It is the right time to review the appropriateness of the present claims adjuster qualification system, and strengthen professionalism and expand the range of social advancement in order to actively respond to unprecedented changes in the environment surrounding the qualified professionals and to firmly establish the claims adjuster as the best specialist in the insurance field. The author intends to identify the appropriate measures for the implementation of the integrated qualification examination. Despite the fact that damage appraisal is a practical and important part of protecting the interests of the people, the provisions governing the damage appraisal system are only stipulated in the Insurance Business Act. A lot of legal problems are occurring as a result, highlighting the urgent need for a systemic improvement. The qualification system for claims adjusters has been operated for about 40 years since its introduction in 1978. Article 188 of the Act stipulated the "work of the claims adjuster and others" rather than the “work of the claims adjuster." It was never stipulated, therefore, that the work of the claims adjuster is a unique task that can be performed only by the professionals who are qualified to work as claims adjuster. Nor is there any provision prohibiting person other than the claims adjuster from performing this work. There is a potential dispute brewing here because no clearly defined distinction has been made with regard to the job scope of similar qualifications. Therefore, the author seeks to improve the system thereby facilitating performance of our duties as a qualified independent professional. The damage appraisal system was introduced to prevent potential disputes between the policy holders in advance. In this law, the job scope of claims adjuster is limited to the "justification of opinion", thereby potentially raising public doubt on the fairness and expertise of damages assessment works carried out by the claims adjusters. In the case of professionals with similar qualifications, provisions on the proxy authority limited to the tasks in individual laws and regulations have been clarified to ensure efficiency in the qualification system. Therefore, the author intends to expand the work scope of the claims adjusters under the Insurance Business Act to recognize the right of dispute settlement related to the payment of insurance benefits, while minimizing the possible violation of the Attorney-at-the-Law Act and suggesting measures to minimize potential disputes with the lawyers. Presently, the subordinate regulations of the "Supervision Regulations of Insurance Business Act" stipulate the remuneration of claims adjuster. On June 22, 2017, however, some amendments have been introduced to the Insurance Business Act in the National Assembly on the grounds that these regulations conflict with the Commercial Law. Therefore, the authors will review the main contents of the bill to clarify the debtor of the claims adjusters, and propose a plan to unify the compensation standards of the independent claims adjusters and the contract claims adjusters. In other words, this study is aimed at strengthening the qualification examination system of the claims adjusters and at strengthening the institutional basis of the claims adjuster. It is expected that this will provide a condition for providing more useful services to insurance consumers. 우리들의 생활은 예측할 수 없는 각양각색의 불의의 사고로 인하여 위험에 노출되어 있다. 이러한 사고의 위험으로부터 경제주체들의 경제생활의 불안정을 제거할 목적으로 보험제도가 마련되었으며, 오늘날 경제성장과 더불어 사회생활이 다변화하여 보험에 대한 관심이 높아가고 보험 산업도 비약적으로 발전하게 되었다. 보험은 현대사회에서 사회정책을 필요로 하는 것과 동일한 의미에 있어서 우리들의 생활에 반드시 필요한 제도가 되었다. 정부에서도 피해국민의 보호에 온갖 노력을 기울이지 않을 수 없게 되어 공정한 손해사정을 통해 적정한 피해보상을 기하기 위한 방법의 일환으로 손해사정인 제도를 운영하고 있다. 손해사정이란 보험사고로 피해자가 입은 피해 규모를 조사하여 손해액 및 보험금을 산정하는 업무를 말하며 이와 같은 업무를 공정하게 수행하는 국가 공인 전문 자격인을 손해사정사라고 한다. 그러나 손해사정사의 시장이 침식되었으나 손해사정사의 수가 지속적으로 증가하여 시장 환경은 더욱 악화되고 있다. 이러한 환경 속에서 유사자격사(이하 법무사·변리사·공인노무사·세무사·감정평가사를 지칭함.)는 전문 직업 영역을 넘어 전문성을 확대할 수 있는 유관 분야로의 진출은 일반적으로 증가하는 추세이다. 최근 전문자격사의 유례없는 환경변화에 적극적으로 대응하고 손해사정사를 보험 분야의 최고전문가로 확고히 정립시키고자 손해사정사 자격시험 제도의 적정성 검토하여 전문성을 강화하고 사회적 진출 폭을 확대할 수 있도록 통합자격사 시험의 개막에 대한 적절한 방안을 모색해 보고자 한다. 이와 더불어 손해사정사는 국민의 권익 보호에 실제적이며 중요한 부분을 차지하고 있음에도 불구하고 손해사정사 제도는「보험업법」에 일부 규정하고 있어 법적으로 미비한 부분이 많아 개선이 시급하다. 1978년 손해사정사 자격제도가 도입되어 약 40년간 운영되고 있으나 제188조는 “손해사정사의 업무”가 아닌 “손해사정사 등의 업무”로 규정한 바 손해사정사의 업무를 손해사정사 자격을 취득한 자가 수행할 수 있는 고유의 업무로 규정하지 않고 있으면서도 손해사정사가 아닌 자로 하여금 업무를 수행 할 수 없다는 금지규정도 두고 있지 않는 실정이다. 이에 유사자격사들 간의 업무 영역에 따른 분쟁의 소지가 있어 독립된 자격사로서 업무를 수행할 수 있도록 개선 방안을 모색하고자 한다. 당초 손해사정사제도의 도입취지는 보험계약 당사자 간의 발생하는 분쟁을 미연에 방지하고자 하였으나 동법에서는 손해사정사의 업무 범위를 “의견개진” 까지 만을 법률로 허용함으로서 손해사정사가 수행하는 손해사정에 대한 공정성과 전문성의 시비가 제기되고 있다. 유사자격사의 경우 개별 법령에 당해 업무에 국한한 대리권에 대한 규정을 명확히 하여 효율적인 자격제도가 운영되고 있는 바, 「보험업법」상 손해사정사의 업무범위를 확장하여 보험금 지급에 관련한 분쟁 조정의 대리권을 인정하되, 변호사법 위반 소지를 해소함은 물론 변호사직역과의 분쟁을 최소화하기 위한 방안을 제시하고자 한다. 마지막으로 「보험업법감독규정」인 하위규정에 손해사정사 보수에 대하여 규정되어 있으나 이는 상위법령인 「상법」과의 충돌을 이유로 2017.06.22. 국회에 보험업법일부개정법률안이 발의되어 계류 중으로 주요내용을 검토한 후 손해사정 보수채무자의 주체를 명확히 함은 물론 독립손해사정사와 위탁손해사정사의 보수 기준을 일원화하는 방안을 제시하고자 한다. 즉 본 연구는 손해사정사의 자격시험 제도를 강화하고 손해사정사의 제도적 기반을 더욱 견고하게 만드는 데 목적을 두어 보험소비자에게 보다 더 유용한 서비스를 제공할 수 있는 여건이 조성될 수 있을 것으로 기대해 본다.

경찰과 손해사정사의 교통사고조사와 정비수가에 관한연구

김용인 국민대학교 법무대학원 손해사정전공 2018 국내석사

오늘날 자동차는 현대인의 생활에 없어서는 안 될 필수품으로 인식되고 있으며, 전 세계 자동차 생산 5위 국가로서 2017년 6월말 현재, 대한민국에 등록된 자동차 수는 2천 2백만 대에 이르고 있다. 이처럼 자동차 증가로 인해 통행수단도 도보에서 차량으로 전환되어지고 편리한 반면에 차대 차 사고는 급속히 증가되어 사고를 줄이는 것과 원상회복을 위해 빠른 보상시스템은 대한민국 사회와 국민의 안녕을 위한 큰 과제이며 숙제가 되어가고 있는 현실에 있다. 본 논문은 교통사고 발생 시 경찰의 교통조사, 보험사의 사고현장조사의 큰 흐름으로 형성되고 있는 현장출동조사 실정과 나아가 정비수가 부분에 대해 살펴보고 또한 국민들의 일상생활에 밀접한 관련이 있어 각 단체의 현상 문제와 개선방향에 대해 연구한 것이다. 먼저 경찰의 교통사고조사에 있어 도로교통법 제54조 제2항에서는 사고가 발생한 경우에 경찰서에 신고 의무를 부과하고 있으나 도로교통법이 도로에서 일어나는 교통상의 모든 위험과 장해를 방지하고 제거하여 안전하고 원활한 교통을 확보함을 목적으로 하고 경찰의 조직적인 힘이 필요한 경우만 처벌대상으로 하고 있음을 알 수 있다. 교통사고가 발생된 이후 처리과정에서 경찰이 개입하거나 개입하지 않는 것에 따라 운전자에 대한 제제는 상상할 수 없을 정도로 크고, 큰 중과실 사고에 대한 처리과정을 더욱 그렇다 할 것이다. 경찰에 신고하였다고 하여 형사처벌이나 행정적 제제를 가하는 반면 경찰에 신고하지 않고 보험처리로 종결하는 것에 대해 국가형벌권의 불이익을 주지 않는 것 또한 문제일 수 있다는 것이다. 교통사고처리 특례법은 업무상 과실 또는 중대한 과실로 교통사고를 일으킨 운전자에 대해 형사처벌 등의 특례를 인정함으로써 교통사고 피해자에 대한 신속한 피해회복과 가해자에 대한 형사처벌에 대해 간편하고 신속하게 함으로써 국민생활의 편의를 도모하자는 취지에서 1982년부터 시행되어 온 것이다. 교통사고가 발생되어 경찰에 접수된 수많은 사건 중 교통사고처리특례법 위반 대상자의 약 63%가 공소권 없음으로 처리되고 있는 현실임을 알 수 있다. 여기에서 경찰에 신고 되지 않고 보험사에 접수하여 보험으로만 처리된 사건까지 원칙적으로 공소권 없는 사고로 본다면 실제 발생한 교통사고 처리절차에 있어 많은 사건이 필요이상으로 사고 조사하는 과정에 국민들을 번거롭게 하고 있는 부분들을 확인 할 수가 있다. 보험사의 입장에서는 교통사고 발생 시 보험사의 사고현장 조사하는 손해사정사의 업무는 ‘손해 발생 사실의 확인, 보험약관 및 관계 법규 적용 적정성 판단, 손해액 및 보험금의 사정’관련 서류작성・제출대행 및 보험회사에 대한 의견 진술로 보험업법 제188조에 규정하고 있음을 알 수 있다. 즉, 사고가 발생함으로써 원상회복을 위해 손해액과 보험금을 사정하는 것이 가장 중요하며(3항), 이를 위해 손해 발생 사실의 확인(1항) 및 보험약관과 법규 적용(2항)을 한 후 서류작성(4항)과 보험사에 의견의 진술(4항)을 하는 일련의 과정이 손해사정사및 손해사정법인(이하 손해사정사)의 행위를 손해사정사의 업무라 한다. 이러한 제반 업무를 수행하기 위해서는 보험사고 현장을 면밀히 조사확인하고 이를 분석, 수집하는 것이 고유한 업무 내용이며, 위 각 직무들의 보조 업무도 손해사정사 보조인의 고유한 직무라 할 것이다. 보험사는 보상관리시스템의 구체적인 사고처리 프로세스인 eClaim 인터넷과 네트워크가 강조되는 iClaim과 현장중심의 mClaim으로 구성시키는 과정에, 사고현장조사건의 고객만족도인 “신속”함과 손해액 부분에 대인 보다는 대물부분에 비율이 높다보니 두 가지 문제의 해결방안 찾아 신속하게 사고현장을 “수집”한다는 명목으로 협력정비업체, 견인업체, 경정비. 명예보상, Agent (이하 “현장출동서비스업체”라 한다)를 선정하여 보험업법 제188조 손해발생사실의 확인(1항)업무를 위탁한 것이다. 보험사는 사고현장조사의 업무인 손해 발생 사실의 확인(1항)의 업무를 (현장출동서비스업체)에 위탁하여 직접적인 여러가지 보험업법상 문제 원인을 가지고 있어, 현장조사업무시스템에 개혁과 구조조정의 핵심사안으로 떠올렸지만 보험사의 노력은 거의 기존의 (협력정비업체, 견인업체) 시스템을 답습하며 변화의 소리만 있었지 별다른 내용 없이 또 다른 문제를 자초하며 분쟁이 발생되고 있는 실정에 놓여있는 것을 알 수 있다. 일부 보험사는 현장출동 Survey손해사정법인 중심으로 변화의 시도를 하고 있으나 근본적으로 개혁 할 수 있는 시스템의 변화는 가져오지 못하고 있는 상태임을 알 수 있었다. 이처럼 현장출동조사 업무부터 부적합한 업체에 이원화로 비효율적인 업무 시스템을 손해사정사의 현장투입으로 일원화하여 저비용 고효율 시스템으로 전환 할 수 있는 개선방법과 경찰의 교통사고 조사업무와 손해사정사의 현장조사업무에 있어 공소권 없는 사고 건에 중복되어지는 부분은 손해사정사가 현장에서부터 처리 할 수 있는 해결방안에 대해 다루었다. 두 기관의 사고 조사하는 업무를 경찰청과 손해사정회사의 MOU체결을 통해 손해사정사를 경찰서에 파견시켜 민원삼당창구에서 공소권 없는 사고는 손해사정사가 현장에서 직접 민원상담 보상안내하는 시스템으로 실현 시키는 것이다. 사고차량의 피해회복을 위해 손해액 산출하는 과정에 정비업체의 정비수가 문제까지 One󰠏Stop으로 해결 할 수 있는 방안은 손해사정사가 사고현장에서 수많은 변수가 있을 수 있는 유형과 현장상황을 사실그대로 가장 잘 파악 할 수 있도록 사고현장에 직접입회 활동하며, 적정한 손해산출을 위해 확인하는 업무가 차량손해사정사의 직무라 할 것이다. 경찰과 손해사정사의 교통사고조사는 국민을 위해 신속하고도 간편한 업무처리로 국민을 위해 어떻게 적용해야 하며 바람직한 방법은 무엇인지를 살펴보고 국민들이 일상으로 돌아가 생활 하는데 도움을 줄 수 있도록 해결 방법에 대해 연구한 것이다. 위 내용에 대하여 입법체계나 경찰청과・손해사정회사의 MOU체결 등 경찰청의 현실업무에 있어 협약이 어려울 수 있고, 대처방안 역시 관습적으로 실행해온 부분이 많아 근거 면이나 설득력이 떨어져, 현실감이 멀다 할 수 있으나 교통사고 피해자에 대한 신속한 피해회복과 국민생활의 편의를 위해 사회적 책임을 져야 할 보험사의 바람직한 방향 설정과 차량손해사정사의 역할에 현장중심의 보상체계로 이뤄질 수 있도록, 검토 되어야 할 내용들을 담아 인식시켜 주는데 있어 이 논문의 의미를 두었다. Today, automobile is recognized as a necessity of life for modern people, and especially in Korea, which ranks fifth in the world for automobile production, the number of automobiles registered is reaching 22 million, as of the end of June, 2017. With such a growing number of cars, the mode of transport is converting from walking to vehicle and becomes more convenient, whereas car󰠏car accident has been increasing rapidly. Accordingly, reducing car accident and providing a quick compensation system are the biggest challenges for the well being of Korean society and people. This study was conducted to look at the real state of field investigation that had been formed as a big trend in traffic investigation by the police and scene󰠏of󰠏accident investigation by the insurance company when a traffic accident occurred and further, automobile repairment fee as well and understand the phenomenon problems of each organization and improvement directions as they are closely related to people’s everyday life. In the first place, with respect to the traffic accident investigation by the police, the Paragraph 2 of Article 54 of the Road Traffic Act requires a driver to report to the police office when an accident breaks out, but punishment is limited to only when the police’s organized power is needed with the aim of preventing and removing all dangers and obstacles on the roads and securing a safer and smoother transportation. The sanctions on the driver are unimaginably big depending on the police’s intervention or nonintervention when handling the traffic accident after it broke out and will be more so when dealing with the accident of gross negligence. Another problem is that when a driver reports to the police, he/she receives a criminal penalty or is given administrative sanctions, whereas if a driver deals with the accident through insurance without reporting to the police, he/she does not get punished. The Act on Special Cases concerning the Settlement of Traffic Accidents has been enforced since 1982 with the aim of providing convenience for people by granting an exception on the driver who caused a traffic accident due to professional negligence or gross negligence (in criminal penalty, etc) and recovering the damage of road accident victims and punishing the traffic accident assaulter quickly and easily. Indeed, about 63% of the violators of the Act on Special Cases concerning the Settlement of Traffic Accidents, among many cases reported to the police after traffic accident is being treated as “no right of arraignment.” In addition to this, if we see even the accidents that were covered by insurance without being reported to the police as “accidents of no right of arraignment” in principle, many accidents are giving annoyance to people more than needs, in the accident investigation process. The Article 188 of the Insurance Business Act prescribes that when a traffic accident breaks out, claim adjuster’s responsibility when investigating the site of accident includes ‘confirmation of the fact of any loss, evaluation of appropriacy of insurance clauses and related laws and regulations, and agency business of document preparation and submission regarding ’assessment of the amount of damages and insurance money.’ In other words, when an accident occurs, assessing the amount of damages and insurance money for restoration to original state is the most important (Clause 3), and to achieve this, a series of process ranging from confirmation of the fact of any loss (Clause 1), application of insurance clauses and related laws and regulations (Clause 2), document preparation (Clause 4) and statement of opinion to the insurance company (Clause 4) by claim adjuster and damage assessment firm (hereinafter, called as ‘claim adjuster’) is claim adjuster’s responsibility. To perform all of such duties, making a close investigation of the accident scene and analyzing and collecting such data is claim adjuster’s own business, and the incidental works to each of such duties as mentioned above are also claim adjustment assistant’s own business. The insurance company selects maintenance firm, towing company, minor maintenance firm, compensation firm, agent (hereinafter, called as ‘field investigation firm’) to consign the confirmation of the fact of any loss in the Article 188 of the Insurance Business Act (Clause 1), under the pretext of looking for a solution for two problems of “expediting” the scene󰠏of󰠏accident investigation case for customer satisfaction and high percentage of accident case against a thing rather than personnel and “collecting” the data on the accident scene quickly, when forming eClaim, specific accident handling process in the compensation management system, iClaim emphasizing internet and network, and mClaim that is field󰠏centered. The insurance company can potentially cause various, direct problems in the Insurance Business Act as it consigns the confirmation of the fact of any loss (Clause 1), scene󰠏of󰠏accident investigation to the (field investigation) firm. This is why the reform and restructuring of the field investigation system emerged as key issues, but the insurance company followed the same bad methods of hiring maintenance firm or towing company. There was crying out for change only, but they brought another problem upon themselves without any particular result, thus causing disputes, in fact. Some of the insurance companies are attempting change centering on the field investigation survey and damage assessment firms, but could not bring about actual change in the system. As mentioned above, this study addressed the improvement methods to unify the inefficient work system with dualized consignment of field investigation survey to inappropriate firms by sending the claim adjuster to the scene and convert the system to a low󰠏cost and high󰠏efficiency system and the solution plans to allow the claim adjuster to deal with the case(s) from the accident scene investigation especially on the overlapped cases without the right of arraignment because the police’s traffic accident investigation and the claim adjuster’s field investigation are dualized now. In other words, the purpose of this system is to send claim adjuster to the police according to the MOU agreement between the National Police Agency and the damage assessment firm and consult with citizens about civil complaints, especially accidents without the right of arraignment and provide instructions for compensation directly at the scene. As a measure to solve even the automobile repairment fee with one󰠏stop solution in the process of calculating the amount of damages for recovering the damages of the accident vehicle, the claim adjuster should be placed directly on the scene of the accident to better identify the type of accident that might have numerous variables on the scene of the accident and the field situations as they were and calculate the appropriate amount of damages, and this is the vehicle claim adjuster’s duty. This study looked at how the police’s and the claim adjuster’s traffic accident investigation should be applied for people as a quick and simplified handling procedure and what a desirable method would be and tried to find the solution methods to help people go back to their daily lives. With respect to the contents as stated above, the MOU agreement may be difficult to be concluded in terms of the legislative system and the National police’s actual duties including MOU between the National police and the damage assessment firm and the coping measures are also conventional and thus less groundless and less persuasive and not realistic, but this study is significant in that it provides the contents that should be reviewed so that the insurance company’s desirable direction setting and the claim adjuster’s role can be performed centering on a field󰠏based compensation system, with the aim of promoting convenience for people in recovering the damages of traffic accident victims as quickly as possible.

실손의료보험 보상실무에 관한 연구 : 금융분쟁조정결정 및 판례를 중심으로

정회근 국민대학교 법무대학원 손해사정전공 2018 국내석사

1963년 실손보상 상해보험의 도입으로 시작된 실손의료보험은 소비자권익보호를 최우선 과제로 2009년 손·생보 통합 표준약관을 제정했고, 2017년까지 10차에 걸친 개정을 진행해 왔다. 실손의료보험은 국민건강보험의 보충적 역할을 감당하는 제2국민건강보험으로 국민건강보험의 낮은 보장성을 보충하고, 신의료기술 및 신약품을 보장하여 신의료기술 개발재원 확보에 기여하는 등 다양한 이해관계자의 요구사항을 수용하면서 발전해 왔다. 하지만, 현재 실손의료보험은 수년간 지속적으로 높은 보험금 지급률과 과도한 운영비 지출로 인해 손해율이 급등하고, 이로 인해 보험료가 지속적으로 증가하는 문제점에 봉착해있다. 이러한 문제점을 개선하기 위하여 자동차보험의 할인·할증제도와 유사한 제도를 도입해서 보험금을 많이 수령한 고객에게 보험료를 선택적으로 올리고 보험금을 청구하지 않은 고객에게는 보험료를 할인해 주는 공평한 보험료 부과 체제를 만들고, 불필요한 보험금 누수를 막기 위해 본인부담상한제 분위정보 및 산정특례 정보 등 공공기관과 민간보험사간의 정보공유가 절실한 상황이다. 아울러 실손의료보험 지급 보험금 중 2/3를 차지하고 있으면서도 제도적인 통제를 받지 않는 비급여 의료비로 인해 손해율이 급증하는 상황에서, 실손의료보험의 지속적·안정적 성장을 위해서는 시장 자율로 맡겨져 있는 비급여 진료에 대한 관리를 강화할 필요가 있는데 건강보험 비급여 대상에 대하여 급여영역과 동일한 수준으로 가격, 진료량 등에 대한 제도적 통제장치를 마련하고 보험권 스스로도 보험금 지급절차 개선을 위한 노력과 비급여 의료비 표준화 작업등을 추진해야 한다. 이를 위해 범정부 차원에서 국민, 의료계, 민영보험사, 정부기관의 이해관계를 종합적으로 조정할 수 있는 강력한 컨트롤 타워를 국무총리실에 두고 국민건강증진과 의료비 절감을 시도하여야 할 것이다. 한편 실손의료보험의 담보종목은 입원 및 통원의료비로 간단해 보이지만, 모호한 약관문구와 잦은 표준약관 및 제도변경, 신의료기술의 발달에 따른 신기술의 도입으로 인해 보험금 지급관련 분쟁이 보험 민원내용 중 가장 많은 비율을 차지하고 있다. 이러한 보험분쟁을 효과적으로 감소시키기 위한 방안으로 그동안 많은 이슈가 되어 왔던 주요한 보험 분쟁조정결정 및 판례를 살펴보고 실무에 어떻게 적용 할 것인지에 대해 연구함으로써 해당 분쟁이 되풀이 되지 않도록 하는 것이 중요하다고 하겠다. 실손의료보험은 국민건강보험의 보장률이 일정수준이상 도달할 때 까지는 현재와 같이 국민건강보험의 보충적 역할을 담당하는데 그칠 수 있겠으나, 향후에는 실손의료보험의 보장영역을 예방적 치료로까지 확대하여 질병의 발생으로 인해 피보험자가 겪는 고통을 미리 예방하고, 보험금 지급이 확대되는 것을 방지함으로써 국민 모두가 이용 가능한 사회 안전망으로써 국민건강증진에 기여할 수 있도록 발전해 나가야 할 것이다. In 1963, private health insurance, which was initiated with the introduction of the loss compensation insurance, made the protection of consumers' rights the top priority. In 2009, it established the integrated standard terms of insurance such as general insurance and life insurance. It has been revising 10 times by 2017. Private health insurance is the second National Health Insurance that covers the supplementary role of National Health Insurance. It compensates for low protection of national health insurance and contributes to securing new medical technology development fund by guaranteeing new medical technology and new medicine. It has evolved to accommodate the needs of stakeholders. However, private health insurance has suffered from the continuous increase in the insurance loss rate due to high insurance coverage rate and excessive operating expenses over the years, resulting in a continuous increase in insurance premiums. In order to solve these problems, a system similar to the discount and premium system of auto insurance was introduced to selectively raise premiums for customers who received a large amount of insurance premiums, and to create a fair insurance premium system that discounts premiums for customers who did not claim insurance premiums. In order to prevent insurance leaks, information sharing between public agencies and private insurance companies, such as information on the self pay upper limit and information on the calculation of special exemption, is urgently needed. In addition, while the loss ratio is rapidly increasing due to non-provisional medical expenses that do not receive institutional control even though it accounts for two-thirds of private health insurance payment, in order to continuously and steadily grow private health insurance, management of non payed medical care should be enhanced. In addition, institutional controls for the price and amount of medical care for health insurance non-payment targets should be provided to the same level as the salary area, and the insurance companies themselves should promote efforts to improve the insurance payment process and standardization of non-payment medical expenses. To this end, the government should set up a powerful control tower in the Prime Minister's Office that can comprehensively coordinate the interests of the public, the medical community, private insurance companies, and government agencies. This should be done to promote public health and reduce medical costs. In the meantime, collateral items of private health insurance are simple for hospitalization and out-of-hospital medical expenses. However, disputes related to payment of insurance claims due to ambiguous terms, frequent changes in standard conditions and system, and introduction of new technology due to development of new medical technology occupies a large proportion of contents of insurance claims. In order to effectively reduce these insurance disputes, it is important to prevent the relevant disputes from being repeated through major insurance dispute settlement decisions and judgments that have been many issues in the meantime. Until the coverage rate of the National Health Insurance reaches a certain level or more, private health insurance can only play a supplementary role of National Health Insurance as it is now. However, in the future, it will be necessary to expand the coverage area of private health insurance to prophylactic treatment so as to prevent the suffering of the insured by the occurrence of the disease in advance and to prevent the insurance money from being expanded, thereby contributing to the improvement of the public health.

傷害保險에 관한 硏究 : 질병으로 인한 의료처치 중 의료사고를 중심으로

황정혜 국민대학교 법무대학원 손해사정전공 2018 국내석사

Today, exposure to injury is increasing due to the development of various technologies and increased leisure activities. As the necessity of accident insurance is further raised as a result of such development in the social economy, the number of accident insurance is also rapidly increasing as the number of injuries insurance subscription increases. However, the commercial law provisions on accident insurance are only three provisions, and there is no clear provision on the accident of injured insurance under commercial law, making it possible for the insurance company to develop a guarantee liability and cause for exemption. Accordingly, we would like to review the concept of accident insurance and come closer to the objective and unified standard of judgment on insurance accidents. In this paper, we will examine medical accidents as one of the current and growing risks of increased exposure to injury. Although claims for medical accidents have been increased in recent years, the reasons for exemption are different in life insurance and damage insurance, and even if they are damage insurance, the reasons for exemption are also stipulated in accordance with the prescribed terms. In the case of medical accidents, consider how they are applied in life insurance and damage insurance, and how to interpret the reasons for exemption according to the changes in the policy. Accordingly, we will review major Supreme Court precedents and the regular schedules of the Financial Supervisory Service (FSS), and review the case cases and statutes abroad. The study is therefore largely divided into three parts. First, what is the concept of accident insurance, and what are the insurance accident requirements for the insurance accident liability incurred by the insurance policy holders for accident are reviewed in the terms and conditions. In addition, the Supreme Court will review its judgment criteria on how to interpret the requirements set by insurance companies. Second, consider the difference between the reasons for exemption between life insurance and damage insurance in relation to the medical accident exemption provision, and how to interpret the medical accident exemption according to changes in the terms and conditions in the damage insurance. Third, the relevant Supreme Court precedents and regular activities of the Financial Supervisory Service should be reviewed in relation to the medical accident exemption clause, and the application of the medical accident exemption clause should be considered. Fourth, consider how to apply the medical accident exemption clause to the cause of medical accident if the insurance policy violates the responsibility to explain the accident occurrence. Through such research papers, disputes may be helped by providing a clear basis for the requirements of accident resulting from accident at the insurance company and the applicability of the medical accident exemption clause. 오늘날 각종 기술의 발달 및 여가활동의 증가로 인하여 상해 발생 위험의 노출이 증가되고 있다. 이러한 사회경제의 발달로 인하여 상해보험의 필요성이 더욱 대두되어 가입이 증가되는 만큼 상해보험의 보험사고도 급증하는 형태이다. 그러나 상해보험에 대한 상법 법률조항은 3개의 조문에 불과하며, 상법상 상해보험의 보험사고에 대하여 명확한 규정이 없어 보험사의 담보책임 발생여부 그리고 면책사유에 관한 해석에 대하여도 관점에 따라 해석이 다각도로 이루어질 수 있는 까닭에 분쟁이 빈번하게 발생되고 있다. 그래서 먼저 상해보험의 개념은 무엇이며 담보하는 보험사고를 판단하는 기준에 대하여 검토하고 객관적인 통일된 기준에 좀 더 다가가보고자 한다. 본 논문에서는 상해위험의 노출이 증가된 현재 급증하는 위험중의 하나로 질병치료 중 발생된 의료사고에 대하여 상해보험에서의 보험사고에 해당하는지의 여부에 대하여 살펴보고자 한다. 상해사고로 인한 치료과정 중 발생된 의료사고의 경우 상해보험에서 당연 담보책임이 발생하므로 논란이 되지 않는다. 그러나 질병치료중 발생된 의료사고의 경우에는 상해보험에서 담보책임 발생할 것인지에 대하여는 분쟁이 있다. 최근 들어 건강검진, 암수술, 기타 질병수술, 약물치료등과 같이 질병 치료 중 의료분쟁의 빈도가 증가되고 있다. 이러한 분쟁이 증가되면서 의료기관에 대한 손해배상청구권과는 별도로 피해자가 가입하고 있는 개인 상해보험에서도 의료사고에 대한 보험금 청구가 증가되고 있다. 그러나 과거 손해보험사와 생명보험사의 상해보험에서 의료사고에 대한 면책사유를 달리 규정하고 있었으며, 손해보험사에서 판매된 상해보험이라 할지라도 약관 개정이 되면서 상해보험의 약관에 따라 면책사유도 달리 규정되어 있는 복잡한 특성이 있다. 이러한 복잡성 때문에 질병처치 중 발생된 의료사고에 대하여 담보책임발생여부를 해석함에 있어 분쟁이 발생된다. 이처럼 의료사고의 경우 생명보험과 손해보험에서 어떻게 적용되는지, 그리고 같은 손해보험이라도 약관 변천에 따라 면책사유를 어떻게 해석 적용하는 것이 타당한 해석방법인지 검토해보고자 한다. 따라서 이와 관련된 주요 대법원 판례 및 금융감독원의 분쟁조정례 등을 검토해보고 해외 판례 및 법령을 검토해보고자 한다. 따라서 본 연구는 크게 세 가지로 나누어 이루어져 있다. 첫째, 상해보험의 개념은 무엇이며, 상해보험의 보험사고에 대하여 보험자의 담보책임이 발생하기 위한 보험사고 요건은 무엇인지 약관에서 살펴본다. 그리고 관련 대법원 판례 속에서 보험사고의 요건을 어떻게 해석하는지 판단기준을 검토해보기로 한다. 둘째, 의료사고 면책조항과 관련하여 생명보험과 손해보험의 면책사유 차이점에 대하여 검토해보고, 손해보험에서의 약관 개정에 따른 동 의료사고 면책조항을 어떻게 해석 적용하는지에 대하여 살펴본다. 셋째, 의료사고 면책조항과 관련하여 관련 대법원 판례 및 금융감독원 분쟁조정례 등을 살펴보고, 질병치료 중 발생된 의료사고의 상해보험에서 담보책임 발생여부에 검토해보도록 한다. 넷째, 의료사고 발생에 있어서 보험자의 면책약관 설명의무위반시 의료사고 면책조항 적용을 어떻게 할 것인지에 대하여 살펴본다. 이와 같은 연구논문을 통하여 상해보험의 보험사고인 상해사고의 요건과 의료사고 면책조항의 적용여부에 대하여 명확한 기준을 제시함으로써 보험금 지급청구에 있어서의 분쟁을 줄이는데 도움이 될 것이다.

보험사 표준약관상 장해분류표 개선방안에 관한 연구 : 척추체 질환 및 흉.복부 비뇨기계 장기 중심으로

양자윤 국민대학교 법무대학원 손해사정전공 2018 국내석사

On July 12, 2017, the KIRI held a revision of the table for improvement of the physical impairment classification table. The first step in the public hearing was to reduce the ambiguous sections of the existing physical impairment judging criteria by clarifying the ambiguous sections of the existing physical impairment judging criteria, and the second, the second, and the latter phase of a decade or more, which will be more scientific and objective than the degree of physical impairment. Lastly, the calculation will be made for the disabled. However, the revision of the table for improvement of the physical impairment classification table has been criticized as a guideline for the benefit of the insurance industry rather than the policyholder, and the physical impairment classification table benefits is not only the benefit of impairment benefits, but also the reason for impairment arising out of other factors, such as injuries or disasters. In addition, the long-term injury insurance policy of the long-term injury insurance policy is sold from 2009 to the present. However, it is very vulnerable to guarantee impairment caused by illness in the wake of the injury caused by disasters or accidents in mind in 2005. In particular, it is classified as one of the same regions of the abdomen, divided into 13 parts of the body, where the reakdown of the body of the abdomen can be divided into 13 parts. Even though there are numerous diseases that exist in numerous cases, such as a disease that exists in numerous cases, one can only receive one of the highest rates of water in the region. Therefore, the jaw and urinary organ organs should be divided into different parts of the abdomen, such as the thorax, abdomen and organs of the urinary organs, thereby ensuring proper compensation for the degree of severe impairment Conversely, however, it is the spinal cord that has the highest rates of payment compared to the degree of impairment. In the case of a clinically invasive lesion, the degree of nerve damage is critical, and if assessing the symptoms of the intervertebral discs, the symptoms of the disease should be clearly defined, and the actual condition of the disorder should be evaluated for the actual surgery. This is because there are many cases where patients perform unnecessary surgery and claim insurance premiums, and various medical conditions are considered to result in excessive payment of health care. Furthermore, in other cases, the deviation of the intervertebral discs is not a target for impairment. Therefore, it should be significantly reduced or deleted. The revision should also refer to the passage of ambiguous statements on the classification of the disability category to present opinions to reflect the opinions of the people and to be able to apply retroactively to the current situation to prevent disputes about the current particles. However, the most fundamental improvement will be the stablishment of a system of disability assessment systems that allow consumers to deal with various damages and problems that result from the mismatch of disability ratings. In 2010, the Korea Medical Center, which was published by the Korea Medical Association, and other foreign nationals in Korea, will be able to achieve a unified classification of the constitution and the systematic classification of the nation's people and the disabled. 우리나라 신체 장해평가제도와 관련된 법률과 제도는 상당히 다양한데이러한 제도와 법률마다 평가기준이나 방식 또한 상이하다. 현재 대부분의 국내법의 근간이 되는 일본 노동기준법에서 유래된 근로기준법상 1~14등급의 장해급수를 그대로 쓰는 방식과 자동차보험의 McBride방식, 그리고 현재 생명. 손해보험사가 표준화하여 쓰고 있는 약관상 장해분류표에서는 AMA방식을 쓰고 있다. 또한 장애인 복지법에서는 독자적인 평가방법으로 총 1~6등급의 기준을 가지고 있다. 이러한 평가방법들에서 언급되는 “장해(障害)”와 “장애(障碍)”라는 용어는 전문가들조차도 혼동하여 쓰고 있다. “장애”란 질병이나 손상을 치료하더라도 영구적으로 남는 기능저하 또는 형태 변화를 말하는 의학적 개념이고, “장해”란 의학적 신체기능 장애를 기초로 직업, 연령, 성별 등을 고려하여 평가한 사회적, 경제적 신체기능 이상을 의미하는 법적인 개념이라는게 공통적 의견이면서도, 보험사 표준약관상 장해 분류표 총칙에 정의된 장해의 정의를 보면 “장해라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다.”라 하여 그 용어와 개념이 공통된 의견에서 벗어나 있다 할 수 있다. 이러한 생명. 손해보험사가 표준화하여 쓰고 있는 장해분류표에 대해 12년만의 개정을 앞두고 장해분류표 현황 및 개선 필요성의 주제로 2017년 7월 12일 보험연구원 주최로 표준약관의 장해분류표 개정 공청회를 가졌다. 공청회에서 발표된 제도개선 방안은 첫째, 기존 장해 판정기준의 모호한 부분을 좀 더 명확하게 명시함으로써 불필요한 분쟁을 줄이는 것이고 둘째, 10년 이상의 시간동안 발전된 의학 현실이 반영함으로서 의료현실에 부합하지 않아 의학적 객관성을 확보하는 것, 셋째로 일상생활에 지장이 있는 장해 상태임에도 ‘장해분류표상’ 판정기준이 없어 장해를 인정받지 못하는 사례가 발생하는 보장 미흡부분에 대하여 누락된 장해에 대해 기준을 신설하거나 장해 지급률이 장해 정도에 비해 적정하지 않는 경우를 개선하는 것, 마지막으로 장해 판정 기준이 의학 전문용어 등으로만 기술되어 가입자가 이해하기 어려웠던 부분을 주석이나 참조를 추가하여 이해하기 쉽도록 하겠다는 것이다. 본 연구에서는 위의 개선안에서 몇 가지 구체적이고, 추가적인 문제점과 개선안을 고찰해보고자 한다. 첫째, 장해분류표는 장해급여금 뿐만 아니라 보험료의 납입면제의 기준이 되는 것인데, 이 납입면제의 사유에는 상해나 재해뿐만 아니라 그 외의 요인 즉, 질병적인 측면으로도 장해가 발생됨을 모두 포함하는 것이다. 또한 손해보험사 장기상해보험 상품에는 질병후유장해라는 특약이 2009년부터 현재까지 판매중인데 이 특약도 사고가 아닌 질병으로 인한 장해를 보장한다. 그러나 2005년 개정된 장해분류표는 재해나 사고를 원인으로 하는 장해만을 염두에 두고 분류표를 만들다보니, 질병으로 인한 장해의 보장에 대해서는 매우 취약한 편이다. 특히, 신체 훼손이 가장 크게 나타날 수 있는 ‘흉·복부, 비뇨.생식기계 장기의 장해’에 대하여 장해분류표에서는 신체부위를 13개로 나누고, ‘흉·복부, 비뇨.생식기계 장기의 장해’에 대하여 한 개의 동일 부위로 분류하고 있다. 그러다 보니 수없이 많이 존재하는 질병이 중복해서 발병한다 해도 매우 중증의 질환이 되었을 때, 해당 부위에서는 가장 높은 장해 지급율 한가지만을 적용하는 불합리가 존재한다. 따라서 흉·복부와 비뇨.생식기계 장기의 장해는 흉부, 복부(소화기장기), 비뇨. 생식기계 장기로 최소 3개의 다른 신체부위로 분류함으로서 중증의 장해정도에 맞는 적절한 보상을 받을 수 있도록 해야 한다. 그러나 이와 반대로 장해정도에 비해 높은 장해 지급률이 책정되어 있는 부분이 있는데 바로 척추체 장해이다. 의학적으로 척추장해 판정시 신경증상 정도가 중요한 요소이나, 추간판탈출증 장해를 평가하는 경우 신경증상 정도에 대한 명확한 검사방법과 장해 상태의 정의가 없어 사실상 수술여부로 장해를 판정하고 있다. 그러다보니, 장해판정을 위해 불필요한 수술을 시행하고 보험금을 청구하는 사례가 있으며, 발전된 의료현실을 고려할 때 각종 치료로 상태 호전에도 불구하고 장해지급율 판정에 있어 과도한 측면이 있으므로 보험가입자의 모럴 헤져드(Moral hazard)를 야기할 수 있다. 장애인복지법이나 국가배상법에서도 추간판탈출증은 장해대상이 아니다. 따라서 척추체 장해에 대하여 장해 지급률을 대폭 축소하거나, 합리적인 평가방법을 다시 세워야 할 것이다. 하지만 가장 근본적으로 개선해야 할 방안은 장해평가등급의 불일치로 인한 소비자들이 각종 피해와 문제를 해소할 수 있는 장해평가 체계의 일원화 일 것이다. 2010년 대한 의학계에서 TF로 발간한 “장애평가기준” 으로 미국도, 일본도 아닌 우리나라 국민의 체질과 의료 환경에 맞는 장해분류표 및 산재되어 있는 여러 신체 장해 평가체계의 일원화를 이룰 수 있도록 해야 할 것이다.