한국 남성 흡연, 금연 요인과 금연정책의 대응 : 사회생태학적 관점에서

김영수 서울대학교 대학원 2019 국내석사

흡연은 교정가능한 만성질환의 위험요인으로 술과 함께 공중보건의 가장 큰 과제가 되고 있지만, 다양한 금연정책에도 불구하고 한국 성인 남성의 흡연율은 높게 유지되고 있다. 이는 현재 흡연자들이 흡연을 지속하는 요인과 금연시도 및 성공의 요인들을 현재의 금연정책이 적절히 다루지 못하고 있다고 의심해 볼 수 있다. 그렇기에 이 연구에서는 금연정책에서 주로 다루고 있는 흡연 및 금연 관련 요인을 사회생태학적 관점에서 탐색하여 정책의 대안 모색을 위한 기초자료를 제공하려고 하였다. 연구를 위해 다양한 연령, 거주형태, 가족 구성으로 이루어진 성인 남성 흡연자들의 초점집중토의 자료와 금연정책 담당 실무자 8인의 심층면담을 실시하여 얻어진 자료를 주제분석의 방법으로 분석하였다. 연구결과 흡연자 대상 초점집단토의 분석을 통해 8가지 주제가 도출되었다. 여기에는 친밀감의 도구로서의 흡연, 술자리와 흡연, 먹는 것과 흡연, 담배 접근성 증가, 가족, 타인과의 관계와 금연, 장소와 금연, 금연시도의 경험, 금연정책에 대한 반응이 포함되었다. 실무자 대상 심층면담에서는 9가지의 주제가 도출되었다. 이는 사회적 관계와 흡연, 술과 담배, 담배 접근성 증가, 장소와 금연, 금연클리닉, 금연정책 및 행정 등이었다. 분석을 통해서 확인할 수 있었던 것은 흡연자와 정책 실무자 간에는 금연정책에 관한 인식에서 유사성과 차이점이 존재한다는 것이었다. 흡연행동이 지속되는 기전이 개인 간의 상호작용과 조직 수준의 요인들의 영향을 받고 있다는 점에서 현재의 개인 행동변화 중심의 생의학적 담배규제 정책은 변화가 필요하다.

지역보건의료 정책형성 네트워크 분석을 통한 시민참여 연구

박유경 서울대학교 보건대학원 2013 국내석사

최근 한국사회에서 공공정책에 미치는 시민사회의 영향력이 커지고 있는 추세이나 여전히 보건의료는 다른 분야에 비해 그 정도가 아직 미흡하다는 평가를 받고 있다. 지금까지 보건의료 분야에서 이루어진 시민참여에 대한 연구들은 국가정책 수준에서 수행한 경우가 많으며, 특히 시민단체와 관련한 참여 연구가 많다. 그러나 그 중요성에도 불구하고 실제 지역 주민들의 삶과 밀접한 지역사회 수준의 일반적인 민간참여에 대한 연구는 부족하여 현실에 대한 파악조차 잘 알지 못하고 있다. 이에 이 연구는 일차적으로는 지역 보건의료 정책과정의 시민참여 실태를 파악하고자 하며, 더 나아가 향후 보건의료 시민참여의 가능성에 대한 모색을 하고자 한다. 보다 실제적인 실태를 파악하기 위하여 정책네트워크 분석방법을 이용하였다. 이는 행위자들 사이의 관계를 계량적으로 구조화하고 특성을 분석하는 것으로, 다양한 참여자들의 상호작용이 이루어지는 현실의 정책과정에서 일어나는 참여양상을 파악하는데 유용하다. 이 연구는 사례연구로써, 서울시 두 개 구에서 정책 결정과정에는 도시보건지소 설립 과정을, 정책 집행과정에서는 대사증후군 관리사업을 사례로 선정하여 정책과정 참여기관, 조직 및 단체(이하 기관)를 대상으로 눈덩이 표집 방식을 통해 설문을 진행하여 각각의 정책네트워크를 파악하고자 하였다. 연구 결과, 정책결정과정인 도시보건지소 설립과정은 구청과 보건소로 대표되는 공공부문을 중심으로 이루어졌고 위계적인 정보·자원 흐름의 양상을 보였으며, 민간부문의 참여는 부지선정과 같은 과정에서 부수적인 갈등의 형태로 나타났다. 정책집행과정인 대사증후군 관리사업의 네트워크는 보건소와 지역사회 공공 및 민간기관 간의 협력관계로 대부분 이루어져 있었고 네트워크 형태가 중앙 집중적으로 주로 형성되어 있으나, 어떤 사례에서는 네트워크에 대한 인식을 가지고 이를 활용하여 보다 효율적으로 주민들에 접근하고자 하는 노력이 있기도 하였다. 그럼에도 불구하고 실제 지역사회에서 이루어지는 보건의료정책과정의 시민참여는 매우 부족하며 최근에 활발해진 주민참여적 제도의 확충과 각종 선언과 제안을 생각해볼 때 아직 형식적, 수사적 개념에 머무르고 있는 것으로 보인다. 결정과정에서는 사전에 의견이 형성되는 시점보다는 이미 진행되어가는 과정에서 정책의 주요 문제가 아닌 지엽적 문제를 해결하기 위한 참여가 이루어지고 있었고, 집행과정에서는 보건소 위주의 동원과 충분한 이해를 수반했다고 보기 힘든 소극적인 민간의 협력이 많은 부분을 차지하고 있었다. 그러나 이러한 가치적 인식과 실제적 인식 사이의 불일치의 요인으로 주민의 관심 부족과 역량 부족, 혹은 공공부문의 관료화와 인식 부족만을 탓할 수는 없다. 시민참여의 도구적 측면만을 강조하기보다는 보다 가치적 측면에 입각한 새로운 접근이 필요하고 적절한 시민참여가 원활하게 이루어질 수 있도록 하는 제반 환경을 마련해야 하며, 이는 시민참여의 섬세한 제도화로 이어져야 한다. 사례에서 보여준 한 가지 시사점은 완전한 상향식 접근이 아니더라도 보건소 담당자가 지역주민들에 접근하기 위하여 어떠한 태도나 전략을 가지느냐에 따라서 네트워크 형성과 참여의 가능성이 보다 열릴 수 있기에 시민들과의 충분한 정보교환을 통한 보다 넓은 인식의 공유와 신뢰기반을 쌓기 위해 노력할 필요가 있다는 것이다. 시민참여에 친화적인 지역 보건의료 정책과정이 되기 위해서는 정책단계의 초기부터 폭넓은 범위의 당사자들과 협의과정을 갖추어야 하며 정책 집행의 목표 수립, 활동, 평가에서도 민간부문과의 관계 형성을 충분히 이루어나갈 수 있도록 지원이 필요하다. 이 모든 작업은 어느 한 측에만 적용되어서는 불충분하며 정책의 기획과 집행의 다양한 수준에서의 상급자, 일선 담당자 차원, 그리고 정책의 제도적 차원, 일반 시민의 차원에서 충분히 논의하고 역량을 개발해나가야 할 것이다.

부분적 실외 금연구역 조성에 따른 흡연자의 규범 및 문화 특성 탐색 : : 서울시 소재 일개 행정동의 사례

조은별 서울대학교 대학원 2023 국내석사

금연구역 정책은 우리 생활 속 대표적인 담배규제정책 중 하나이다. 현재 국내 대부분의 실내 공중이용시설은 법정 금연구역으로 지정되어 있으며, 최근에는 각 지방자치단체가 조례를 제정하여 실외 공간까지 금연구역 범위를 확대하고 있다. 이에 따라 금연구역 내 전면 흡연 금지를 적용하는 것에 대한 흡연자의 반발이 심해졌으며, 이들을 중심으로 흡연구역 설치에 대한 요구가 증가한 상황이다. 금연구역 정책의 주요 목적은 사람들을 담배 연기로부터 보호하는 것이다(WHO, 2003). 특히, 금연구역 정책은 지역사회 내에서 흡연이 자연스럽게 받아들여지지 않도록 함으로써 흡연자의 행동이 변화하길 기대한다(Semple et al., 2022). 그러나 금연구역을 단순히 광범위하게 지정하거나, 금연구역 내에서 부분적으로 흡연을 허용할 경우, 의도했던 규범적 변화가 발생하지 않으며 더 나아가 흡연자들이 정책을 준수하지 않을 수 있다는 우려가 존재한다. 따라서, 상기 두 가지 전략의 효과에 대해 검토해 볼 필요가 있으며, 이러한 전략을 통틀어 ‘부분적 실외 금연구역 정책’이라고 표현한다. 본 연구는 부분적 실외 금연구역 정책이 흡연자 행동 이면에 존재하는 규범과 문화에 미친 영향을 기술하고, 의도했던 효과를 발휘하는지 탐색하며, 이에 따른 정책의 성과와 한계를 확인하는 것을 목적으로 한다. 따라서, 상기 정책을 대규모로 시행하는 동시에 가장 오랫동안 경험하고 있는 서울시 A동을 연구 대상지로 선정하였으며, 현장관찰과 개인 심층면접조사라는 두 가지 질적 연구 방법으로 연구를 진행하였다. 현장관찰은 A동 내에서 금연구역 정책이 실제로 어떻게 시행되고 있는지 파악하기 위해 2023년 4월 7일부터 4월 15일까지 총 3회 진행하였다. 관찰 내용은 A동 내 흡연 양상을 기술하고 심층면담 조사질문을 개발하는 것에 응용하였다. 개인 심층면접조사는 2023년 4월 13일부터 5월 9일까지 A동에서 생활하고 있는 현재 흡연자를 대상으로 성별, 나이, 생활 형태, 흡연 형태 등을 고려하여 총 18명을 모집하였다. 이를 통해 수집한 자료는 포괄적 분석절차(이동선 & 김영천, 2014)에 따라 분석하였다. 분석 결과, 연구 참여자들은 같은 동 안에서도 생활구역 특성에 따라 금연구역 정책의 강도를 다르게 인식하고 있었다. 이와 함께, 본 연구는 정책의 강도가 가장 높았던 생활구역을 중심으로 사회 전반적인 경향과는 다른 양상의 흡연규범이 유지되고 있으며, A동 내 직장 지역에서 이어져 온 흡연문화가 이에 큰 영향을 미치는 것을 발견하였다. 즉, A동은 금연구역을 적극적으로 확대하였음에도 흡연자의 규범과 문화를 바꾸지 못해 이들의 행동을 변화시키지 못했으며, 오히려 특정 생활구역에서 비공식적인 흡연구역이 확산하는 결과를 낳았다. 본 연구는 A동과 같은 직장 지역에서 금연구역 정책을 시행할 때, 내부 흡연문화에 대한 이해와 개입이 필요함을 환기하였다. 개인 단위의 금연에 한시적으로 초점을 맞추기보다, 조직 단위의 건강문화를 형성하여 직장 내 흡연의 역할을 바꾸고, 흡연을 포함한 건강증진 노력이 자연스럽게 발생할 수 있도록 지원하는 것을 제안한다. 또한, 본 연구는 금연구역 정책에 있어 주요한 두 가지 전략을 검토하였다. 첫째로, 광범위한 금연구역을 설정할 때는 비공식적인 흡연구역의 생성과 전자담배의 확산에 대해 감시할 필요가 있다. 둘째로, 금연구역 내 흡연구역의 지속적인 확대는 간접흡연 예방 측면에서의 효과를 저해할 수 있기에 유의해야 한다. 더해서, 흡연자의 흡연구역 확충 요구가 규범 위반 행동에 대한 정당성을 부여하는 시도임을 이해하고, 담배가격 인상과 금연지원 분야에 대한 가시적인 세금 활용을 통해 정책 의도를 분명하게 전달해야 할 것이다. 이상을 종합해보았을 때, 향후 금연구역 정책을 포함한 담배규제정책 시행 시 규범과 문화라는 요소를 충분히 고려하여 행동 변화를 효과적으로 유도할 필요가 있다. A smoke-free policy is one of the representative tobacco control strategies in our daily lives. In recent years, most indoor public facilities in Korea have been designated legal smoke-free areas. Also, local governments have been actively expanding smoke-free areas to outdoor spaces through ordinances. As a result, there has been strong resistance towards maintaining a ‘complete ban’ on smoke-free areas among smokers, calling for the expansion of designated smoking areas(DSA). The main objective of the smoke-free policy is to protect people from cigarette smoke. Additionally, the smoke-free policy expects to change smokers' behavior by lowering overall tobacco acceptability in society. However, there are concerns that if smoke-free areas are designated too broadly or partially allow smoking, the intended normative or cultural changes may not occur, and furthermore, smokers may not comply with the policy. Therefore, it is necessary to examine the effects of these two strategies, collectively defined as a "partial outdoor smoke-free policy". This study aims to describe the impact of the partial outdoor smoke-free policy on the norm and culture underlying smokers’ behavior and identify the achievements and limitations of the policy. For this purpose, A district in Seoul was selected as the study site that has the longest experience in operating large-scale partial outdoor smoke-free policy. Two qualitative methods, field observation, and in-depth interviews, were conducted for the study. Field observation was performed three times from April 7 to April 15, 2023, to understand the actual implementation of a smoke-free policy in A district. It was used to describe the smoke-free environment within District A and develop questions for in-depth interviews. For the individual in-depth interviews, 18 current smokers in District A were recruited from April 13 to May 9, 2023, considering factors such as gender, age, lifestyle, smoking status, etc. The collected data were analyzed according to the ‘comprehensive analysis procedure’ proposed by Lee & Kim(2014). As a result, the analysis revealed that District A exhibited varying levels of smoke-free policy intensity based on the characteristics of living areas. Interestingly, the study found that despite the highest intensity of the policy implementation in one of the living areas in District A, the smoking norm differed from the overall social trend. Particularly, the existing smoking culture in workplace areas within District A significantly influenced this phenomenon. Therefore, District A failed to reduce their smoking because it could not change the norms and culture of smokers, resulting in the spread of informal smoking areas in certain living areas. This study evoked the need for understanding and intervention in the internal smoking culture when implementing smoke-free policies in workplace areas such as District A. Rather than focusing on individual-level smoking temporarily, it is suggested to form an organizational-level health culture to change the meaning of smoking in the workplace and to support health promotion efforts. In addition, this study reviewed two major strategies in the smoke-free policy. First, when setting up a wide range of smoke-free areas, it is necessary to monitor the creation of informal smoking areas and the spread of e-cigarettes. Second, it should be noted that the continuous expansion of smoking areas may hinder the effect of secondhand smoke prevention in smoke-free areas. Furthermore, smokers' demand to expand smoking areas is an attempt to justify their norm-violating behavior, so the study proposed to clearly convey policy intentions by implementing price policies and visible tax use in the field of smoking cessation support. Taken together, it is necessary to effectively induce behavioral changes by considering normative and cultural factors when implementing tobacco control policies, including smoke-free policies in the future.

사법적 판단이 건강보험정책에 미치는 영향 : 우리나라 법원 및 헌법재판소 사례의 분석

조서연 서울대학교 보건대학원 2012 국내석사

국민의 보건의료서비스에 관한 가장 핵심적 제도인 건강보험제도영역에서 사법적 분쟁이 증가하고, 정책의 타당성에 대한 사법적 영향력도 증가하고 있다. 그러한 상황에서 사법적 판단이 다양한 영역에서 행해지는 구체적 건강보험정책을 지지하는가 혹은 반대하는가, 사법적 판단이 건강보험정책에 영향을 어떻게 영향을 미치고 있는가를 살펴보는 것은 궁극적으로 국민이 보건의료서비스를 받을 권리를 보장함에 있어 국가기구들이 어떤 역할을 하여야 하는가에 관하여 시사점을 제시해 줄 수 있을 것이다. 사법적 판단의 대상이 건강보험제도의 기본적 틀과 관련되는 경우, 사법부는 정책의 타당성보다 좁은 개념의 법률적 타당성만을 판단대상으로 하였을지라도 결과적으로 행정부의 손을 들어 줌으로써 정책에 힘을 실어 준 사례도 있고, 임의 비급여 사례와 같이 정면으로 건강보험 체계 밖에서 행하여진 계약의 적법성을 인정하여 정책에 변경을 초래한 사례도 있다. 약가 정책에 관련해서는 큰 틀에서 약제비 인하라는 방향에 대해서는 지지해 준 사례가 많으나, 글리벡 약가 인하 사례와 같이 법률적 논리로 정책에 제동을 건 사례도 있었다. 보건의료분야의 정보와 관련해서는 국민의 알 권리를 매우 중시함으로써, 국민들이 보건의료정책의 객체에 머무르지 않고 정책 결정의 참여자로서의 역할을 할 수 있음을 강조하기도 하였다. 법원의 패소판결 또는 헌법재판소의 위헌결정은 직접적으로 정책이나 법규의 변경을 초래하였고, 사법적 판단으로 인한 압박으로 인하여 행정부에서 정책 이행시 전반적으로 법적 검토를 충실히 하도록 하는 결과를 가져오기도 하였다. 구체적으로 정책 집행 단계에서 법률적 문제의 가능성이 여러 가지로 존재할 경우 그에 대하여 처분심의위원회 등에서 법적 검토를 행함으로써 특정 정책의 지속가능성에 영향을 미치고, 패소의 가능성을 미리 고려하게 한 것이다. 결국 사법이 건강보험정책과 관련하여 어떠한 역할을 하여야 하는가가 문제되는바, 법이 지향하는 정의, 합목적성, 법적 안정성의 이념이 건강보험정책이 지향하는 근본 가치라 할 수 있는 사회적 기본권(건강보장을 받을 권리)을 어떠한 방식으로 구현하고 보호할 것인가에 대한 고민이 지속적으로 필요하다 할 것이다.

보건복지관련법안의 가결요인 분석

신나희 서울대학교 보건대학원 2013 국내석사

국가수준의 건강정책, 즉 보건복지정책은 건강이 사회적으로 결정되는 다인(多因)적 구성체이며 정의의 문제와 결부된다는 전제에서 기인한다. 그러나 입법과정을 통한 보건복지정책의 산출은 현실적 수요에 대한 요구뿐만 아니라 정치적 영향력에 의해 좌우된다. 본 연구는 보건복지관련법안을 대상으로 법안의 가결에 정치적 요인이 실제 유의한 영향을 미치는지 규명하는 것을 목적으로 한다. 본 연구는 기존 이론과 선행문헌 고찰에 근거하여 정치행위자와 정책수단이 각각 보건복지관련법안의 가결에 영향을 미친다는 가설을 세우고 이를 실증적으로 규명했다. 이를 위해 국회 의안검색사이트를 통해 15-17대 국회의 보건복지상임위에 소관된 법안 733건을 추출하였다. 법안의 내용을 바탕으로 일차 자료를 만든 후 이를 바탕으로 단순 로지스틱 회귀분석 및 다중 로지스틱 회귀분석을 실시하여 종속변수에 미치는 독립변수 영향력의 크기를 측정하였다. 법안 전체에 대한 다중 로지스틱 회귀분석을 실시했을 때(모형 1), 개별 법안에 관계된 이익집단이 관료일 경우 법안의 가결확률이 낮아짐을 확인하였다. 의원발의 법안에 한정하여 다중 로지스틱 회귀분석을 실시했을 때(모형 2), 정당 변수는 법안의 가결 여부에 영향력을 미치지 않는 것으로 나타났다. 모형 1과 모형 2 모두 정책수단과 관련하여 복합규제를 사용한 법안일수록 법안의 가결확률이 높아졌고 국가의 시장개입 정도가 높을 수록 법안의 가결확률이 낮아지는 것으로 나타났다. 연구결과는 민주화 이후에도 입법과정에 강력한 영향력을 행사하는 관료의 영향력을 확인할 수 있게 해주었다. 또한 정책수단과 관련한 연구결과는 대상 시기(1996-2008년) 동안 보건복지관련 재화와 서비스의 제공이 시장기전을 통해서 이뤄지는 방향으로 정책결정이 선호되었다는 것을 실증적으로 입증했다.

Kingdon의 정책흐름모형을 적용한 보건의료복지 네트워크 정책 형성과정 분석 : 서울시 301 네트워크 사례

백지선 서울대학교 대학원 2020 국내석사

This research aims to analyze the process of the policy formation of ‘health, medical and welfare network’ based on Kingdon’s policy streams framework. This research analyzes the formation process of the Seoul 301 network policy using Kingdon’s theoretical hypothesis. This study regards the formation period is from 2013 to 2015 as 2013 is the year that the project was designed and 2015 is the year that the project was selected as a cooperative project for six municipal hospitals in Seoul. The study finds that the 301 network project gained attention as a policy alternative because of ‘mother and two daughters suicide in Songpa district’ and media. With this attention from the public, the medical service accessibility for the vulnerable population in healthcare became a policy issue to solve. Second, from a policy streams perspective, the flow of public health and public welfare delivery system made it easier to accept the 301 network project. Third, Seoul Mayor Park Won-soon, who succeeded in 2014, and the administration at the time acted as political streams. Fourth, the director of the Seoul municipal north hospital was the policy entrepreneur at the time; he played a crucial role in making the project—which was just a project from one of Seoul municipal hospitals—into a policy by capturing each individual stream. Fifth, the 301 network project brought light to the medical social work service. By comparing the difference between the 301 network project and the existing health safety net project in Seoul municipal hospitals, which was free community health service, people realized that the existing projects only focused on providing the voluntary medical service in the community or specific group as recipients. Medical social work service at the time did not have much attention because of limited budget and lack of human resources, but through the 301 network project, its role was newly recognized. The result shows that as the policy alternatives became a hot topic, policy problems gained attention and political stream played a role. However, the policy stream of the time was rather important than a political stream. Furthermore, even though social issues—one of the major components for the policy formation process—do not coincide with the policy issues, media can make an impact in the policy formation process. When the range of policy alternatives is in line with the existing policy flow, it can be powerful. In case of the bottom-up policy formation process, a policy entrepreneur plays a big role. Lastly, the uniqueness of the diffusion process of this case study is consistent with Kingdon’s theoretical hypothesis. This study has limitations in terms of generalization and objectification as a case study and also in the analysis contents due to the relatively short period of policy formation. In addition, the study does not reflect the positions of more diverse stakeholders related to the research cases. Follow-up research on the policy-making process of this case study is needed as this policy has spread nationwide. 본 연구는 서울시의 301 네트워크 정책형성 과정을 Kingdon의 정책흐름모형을 통해 분석하는 것을 목적으로 한다. 본 연구에서는 서울시의 301 네트워크 정책형성 시기를 서울시 북부병원이 사업을 기획하여 수행한 2013년도부터 서울시 산하 6개병원의 시정협력사업으로 채택되는 2015년까지로 보고 정책흐름모형의 이론적 전제에 따라 분석하였다. 분석 결과는 다음과 같다. 첫째, 정책문제의 측면에서 당시 사회적 이슈였던 송파 세 모녀 사건과 미디어의 영향으로 정책대안인 301 네트워크가 주목을 받았고, 이와 함께 수면 아래에 있던 의료취약계층의 의료서비스 접근성 문제가 정책문제로서 힘을 발휘하게 되었다. 둘째, 정책흐름의 측면에서 당시 공공보건의료와 공공복지전달체계의 흐름이 301 네트워크를 수용하기 용이한 방향으로 흐르고 있었으며, 셋째, 2014년 재임에 성공한 박원순 시장과 당시 행정부가 정치적 흐름으로 작용하였다. 넷째, 각각의 독립적인 흐름을 포착하여 서울시 산하병원의 일개 사업을 정책화하는데 정책기업가의 역할이 결정적이었는데, 정책기업가는 당시 서울시 북부병원장이었다. 다섯째, 정책대안이라는 측면에서 당시의 서울시 산하병원에서 제공하던 기존 건강안전망 기능과의 차이를 비교한 결과, 당시의 건강안전망 기능에 해당하는 사업은 지역사회 무료진료나, 특정 대상자를 중심으로 수행되어 301 네트워크와는 차이가 있었고, 당시 의료사회복지서비스의 경우, 적은 인력과 예산으로 고유의 역할이 부각되지 못하였으나, 오히려 301 네트워크를 통해 그 역할이 새롭게 인식되었음을 밝혔다. 본 연구의 함의는 다음과 같다. 첫째, 정책대안이 이슈화되면서 정책문제를 주목시켰고, 정치적인 흐름이 작용하였으나, 정치적 흐름보다는 당시의 정책적인 흐름이 보다 주요하였음을 확인하였다. 둘째, 정책형성 과정에 있어 주요한 구성요소인 사회적 이슈가 정책문제와 반드시 일치하지 않더라도 미디어의 영향으로 파급효과를 가져올 수 있음을 확인하였다. 셋째, 정책대안이 해결할 수 있는 범위가 기존에 추진하고 있는 정책의 흐름과 동일선상에 있을 때 정책대안으로서 힘을 발휘함을 확인하였다. 마지막으로 상향식 정책사례에서의 정책기업가의 역할의 중요성을 파악하였으며, 본 연구사례의 내용이 실험적이거나 선례가 없어서가 아니라 정책이 상향식으로 확산되는 과정의 독특성이 Kingdon 모형의 이론적 전제와 부합함을 확인하였다. 본 연구는 단일사례연구로서 일반화, 객관화 측면에서 한계를 갖으며, 분석사례의 정책형성 기간이 비교적 짧아 분석내용에 있어 풍부하지 못한 한계를 갖는다. 또한 연구 과정에서 연구사례와 관련된 보다 다양한 이해관계자의 입장을 반영하지 못하였다. 전국단위로 확산된 본 연구사례의 정책결정 과정에 대한 후속 연구가 필요하다.

보건의료 ODA에서 수원국 거버넌스의 효과와 역할 : HIV/AIDS 원조와 수원국의 부패통제 및 책무성을 중심으로

이화영 서울대학교 대학원 2014 국내박사

보건의료 해외원조의 효과성에 대한 거버넌스, 특히 수원국에서의 부패와 민주적 책무성의 중요성은 당연 명제로 받아들여지고 있음에도 불구하고 서술적 차원의 논의에만 머물러 있었으며, 원조 효과성과의 연결이 구체적인 측정의 단계로 이어지지는 못하였다. 더군다나 거버넌스가 어떠한 다른 제반 조건들과 동반되어 효과를 나타내는지에 대한 고민은 실증적 차원이 아닌 담론적 차원에서도 매우 부족하였다. 본 연구는 보건의료 해외원조 특히 Human Immunodeficiency Virus/Acquired Immunodeficiency Syndrome(HIV/AIDS)의 대응에서 수원국의 부패 통제와 민주적 책무성의 효과와 역할을 살펴보는 것을 목적으로 하였다. 이를 위해 두 가지의 연구과정을 거쳤는데, 우선 이론적 검토를 위하여 거버넌스와 보건의료 해외원조에서의 거버넌스, 또한 그 중에서도 부패와 민주적 책무성을 중심으로 개념의 흐름을 정리를 하였고, 본 분석의 대상인 HIV/AID 질병의 임상적·역학적 특성, 그리고 HIV/AIDS 발생의 원인 요인과 HIV/AIDS 원조를 위한 국제사회의 노력 그 중에서도 부패 통제와 책무성 제고에 대하여 논의를 하였다. 다음으로 수원국 정부의 부패 통제와 민주적 책무성 수준이 HIV/AIDS원조가 유병률과 발생률이라는 건강성과에 대해 가지는 효과에서 어떠한 역할을 하는지를 변수들 간의 관계가 잘 반영된 dynamic panel System-Generalized Method of Moments(GMM) 방법을 이용하여 측정하였다. 마지막으로 HIV/AIDS 수원국에서 낮은 HIV/AIDS 유병률이라는 결과조건이 나타나기 위해서는 어떠한 필요조건들이 있고, 수원국의 부패통제와 민주적 책무성이라는 거버넌스가 다른 요인들과 어떻게 결합되어 그러한 결과 조건을 형성하는가에 대하여 Fuzzyset/Qualitative Comparative Analysis(Fs/QCA)을 통하여 규명하였다. 분석 결과는 다음과 같다. 우선 거버넌스가 원조효과성에 미치는 영향력은 HIV/AIDS의 건강성과 지표에 따라 그리고 거버넌스의 차원에 따라 다르게 나타났다. 부패의 통제는 HIV/AIDS의 유병률에 대하여 독립적인 효과로도, 교호작용으로도 유의하지 않았고, 원조 변수를 포함한 다른 통제변수들도 유병률에 대하여 유의한 효과가 없었던 반면 HIV/AIDS 발생률에 대하여는 독립적인 효과를 보였다. 즉 부패의 통제는 원조 변수의 효과를 상승시켜주거나 상쇄시켜주는 작용은 없다고 할 수 있다. 책무성도 부패의 통제와 유사하게 HIV/AIDS의 유병률에 대한 효과는 유의하지 않았지만 발생률에 대하여는 원조와의 교호작용 변수가 음의 계수로서 5%수준에서 유의하였다. 즉 책무성이 일정수준 이상인 국가에서는 책무성의 점수가 높을수록 원조가 HIV/AIDS 발생률을 낮추는 효과는 더 커지지만. 그렇지 않은 경우 원조가 증가할수록 오히려 발생률을 증가시키는 악영향이 커지는 결과를 보였다. 이러한 결과는 이상 수치를 제외한 분석, 결측값을 대체한 후의 분석, 인권변수를 포함한 분석 등 다양한 민감도 분석에서도 크게 달라지지 않았다. 마지막으로 충분조건 검증결과를 통해 살펴본 낮은 HIV/AIDS 유병률을 만들어 내는 원인조건 조합의 분석에서는 인종언어분화수준과 이슬람교 비율이 낮고, 1인당 Gross National Income(GNI)는 높으며, 소득불평등은 낮고, 여성의 교육불평등 수준이 낮으며, TV보유 가구비율과 보건의료지출비율·피임도구 사용비율이 높고, 거버넌스 수준이 낮은 조합, 그리고 인종언어분화수준과 이슬람교 비율이 낮으며, 1인당 GNI는 높으며 소득불평등은 높으며, 여성의 교육불평등수준이 낮으며 TV 보유 가구 비율과 피임도구 사용비율이 높고 거버넌스 수준이 높은 조합이 낮은 HIV/AIDS라는 조건을 만들어내는 것으로 분석되었다. 첫 번째 요인에서는 거버넌스의 수준이 높지 않더라도, 다른 모든 요인들의 조건이 좋다면, 특히 불평등 수준이 낮으면 HIV/AIDS의 유병률이 낮을 수 있다는 것으로 해석할 수 있지만 국가적 맥락을 살펴보았을 때 이러한 조건이 형성되기는 어렵고, 또한 실제로도 사례국가의 수가 적은 것으로 보아 이러한 조합으로서 낮은 HIV/AIDS라는 조건이 형성되는 것은 현실에서 나타나기 쉽지 않음을 짐작할 수 있었다. 두 번째 원인 조건의 조합에서는 이슬람 비율과 소득불평등 요인이 HIV/AIDS의 건강성과에 단독으로 작용할 때와는 반대의 방향성으로 조합이 되었고 또한 높은 보건의료 지출비율이라는 조건이 포함되지 않았는데, 이는 이 두 가지 조건이 좋지 않더라도, 그리고 보건의료 지출비율 조건에 상관없이 거버넌스가 좋다면 이 요인에서의 부정적 영향을 상쇄할 수 있을 것이라는 해석이 가능하다 . 본 연구는 다음과 같은 이론적·정책적 함의를 지닌다. 우선, 보건의료 원조에서 거버넌스의 효과성에 대하여 그간의 연구 중 가장 변수들 간의 관계가 잘 반영된 측정단계로 제고하였고, 더욱이 구체적인 질환영역에서의 효과를 분석한 것은 처음이라는 점에서 의의가 크다. 또한 부패의 통제와 책무성은 같은 거버넌스의 요소라고 하더라도 원조의 효과성으로 나타나는데 작용하는 양상이 다른 것을 확인할 수 있었으며, 원조와 책무성의 유의한 교호작용을 통해 단순한 원조액의 증가는 수원국의 거버넌스 수준이 일정수준 이상으로 확보되지 않는다면 HIV/AIDS의 건강성과로 연결되기가 어렵다는 정책적 함의를 확인할 수 있었다. 이러한 거버넌스의 특성과 양상을 잘 파악하는 것은 수원국에 대한 거버넌스의 조건부 원조 혹은 거버넌스 자체를 위한 원조의 전략 수립 시 도움이 될 것이다. 또한, 본 연구는 낮은 HIV/AIDS 유병률에 필요한 조건, 그리고 관련된 요인들의 결합인과구조를 Fs/QCA를 통하여 처음으로 분석하였다는 의의를 지닌다. 원조의 효과성은 다른 요인들과 전혀 관련이 없이 좋은 거버넌스 만으로 제고시킬 수는 없으므로 거버넌스와 다른 요인들과의 결합적 요인들을 분석하는 것은 중요하다. 분석 결과, 정책시행에 있어 사회의 단결, 원활한 커뮤니케이션, 불평등 수준은 다른 요인들보다 HIV/AIDS의 건강성과에 더욱 중요함이 확인되었고, 사회경제적 요인이 건강성과에 필요한 조건임이 다시 한 번 확인되어 이러한 사회경제적 제반 요건의 개선에 대한 노력이 선행 혹은 동시에 같이 진행되어야 한다는 정책적 시사점을 주었다. 또한 좋지 않은 거버넌스를 다른 원인조건들로 상쇄하는 것 보다는 건전한 거버넌스가 다른 원인조건들과의 결합을 통하여 낮은 HIV/AIDS라는 조건을 만들어내는 것이 더 용이하고 현실적으로 실현가능한 경로임을 알 수 있었다. 이러한 분석의 결과는 HIV/AIDS의 유병률 문제는 어느 한 가지 요인에만 정책적 처방을 한다면 효과가 없거나 매우 미미할 것이며 거버넌스 제고에 더욱 노력을 해야 한다는 점을 시사해준다. 본 연구의 결과로 나타난 거버넌스의 특징과 양상을 고려하여 부패 통제와 민주적 책무성 제고를 위한 노력을 더 구체적이고 실질적인 수준으로 제시해보는 것이 남은 숙제라고 할 수 있을 것이다. Although importance of governance on effectiveness of development assistance for health, especially, control of corruption and accountability of recipient countries, is widely recognized around the world, there has only been descriptive level of discussions without specific measurements. In addition, there has never been any discussion on with what other conditions, governance shows effects on effectiveness of aid. This study aims to research roles and effects of governance, specifically, control of corruption and accountability of recipient countries, in national response to HIV/AIDS through foreign aid. For this, two studies were performed. First study is to measure effects of control of corruption and accountability in the effectiveness of HIV//AIDS aid on HIV/AIDS outcomes such as prevalence and incidence using dynamic panel system-GMM. The other study is to investigate using Fs/QCA what factors are necessary for low HIV/AIDS prevalence and with what other factors, control of corruption and accountability forms low HIV/AIDS prevalence. Results is as follows. First, effects of governance on aid effectiveness are dependent on type of HIV/AIDS outcomes and dimensions of governance. Control of corruption has neither significant independent nor interactive effect on prevalence and any other control variables do not show significant effect on prevalence. In other words, control of corruption has no synergetic or offsetting effect with aid. However, effect of accountability on incidence is significant at 5% level showing negative coefficient while accountability on prevalence is the same as control of corruption. This means that higher the accountability level is, greater the effect of lowering HIV/AIDS incidence become, in countries with an accountability above certain level while more aid raise the incidence of HIV/AIDS below certain level of accountability. This result is robust from various sensitivity analyses. Lastly, Sufficiency test through Fs/QCA shows two combination of factors can constitute ‘low HIV/AIDS prevalence’condition. First combination of factors is low share of ethnolinguistic fractionalization and Muslim, high GNI per capita, low inequality of income and female education, high share of house with TV and health expenditure, high share of condom use and low governance. Second combination is low share of ethnolinguistic fractionalization and Muslim, high GNI per capita and income inequality, low inequality of female education, high share of house with TV and condom use and high governance. First solution means that if all other conditions are favourable, especially, level of inequality is low, those countries can have‘low HIV/AIDS prevalence’condition, even if level of governance is not high. However, national contexts of examplary countries shows that this combination of conditions is difficult to happen in real world. In fact, the number of countries meeting showing this combination is low. On the other hand, second solution shows that good governance can offset negative effect of low share of Muslim and high level of income inequality on HIV/AIDS prevalence. This study have implications in terms of theoretical and policy perspective. First of all, this study raised the level of discussion about effect of governance in health aid from just descriptive discussion to specific measurement stage. Especially, this study is the first time to analyze the effect of governance in aid for specific disease. Another remarkable point is that control of corruption and accountability shows a different characteristics in influencing on HIV/AIDS outcome. Accountability is interactive with aid while control of corruption has independent effect, indicating that mere expansion of fund scale for HIV/AIDS can not be linked to good HIV/AIDS outcomes unless certain level of governance is prerequisite. Good understanding of characteristics of governance can be helpful when establishing strategies for aid conditioned on good governance or aid for governance itself. In addition, this study is the first to investigate necessary condition and conjunctural causation for low HIV/AIDS prevalence using Fs/QCA. Analyzing combination of other factors with governance is very important attempt because aid effectiveness cannot be levelled up only by good governance. The result of this analysis reconfirms once more that consolidation of society, good communication within society, low inequality are more important than any other factors and all sub-factors in socioeconomic category are important conditions for HIV/AIDS prevalence, which means that effort for improving general socioeconomic conditions is accompanied before or simultaneously with aid. Although “not-good governance” condition can also make low HIV/AIDS prevalence, offset by other good conditions, this is less feasible in real world than making ‘low HIV/AIDS prevalence’ condition with good governance. This result implies that improving governance is more practical path to low HIV/AIDS prevalence and policy intervention on mere certain one point may not be effective. Based on characteristics of each dimensions of governance from the results of this study, more specific and practical efforts for raising level of control of corruption and accountability can be planned in the future.

재난 시기 필수의료의 보장 - 보건의료체계는 어떤 방식으로 작동해야 하는가?

김진환 서울대학교 대학원 2023 국내박사

The vision of universal health coverage, which states that everyone should be able to enjoy good health is accepted as the standard on a global scale. According to the World Health Organization, universal health coverage is having access to health services whenever and wherever people need it without financial difficulties. In this case, health services go beyond the narrow definition of ‘medical’ to include the complete service, from health promotion and prevention to treatment, rehabilitation, and palliative care. This is because universal health coverage encompasses more than just the static idea of pursing human progress regarding health; it also functions as a social safety net that regulates many external circumstances that affect health. The COVID-19 pandemic, which started at the end of 2019, amplifies the importance of universal health coverage as a safety net by emphasizing once more that "purchasing" and "financial protection" are only components of universal health coverage. The understanding that a health system with a constrained understanding of universal health coverage cannot manage a catastrophe like the COVID-19 epidemic is proliferating. To guarantee people's health broadly and equitably, however, there is little knowledge regarding how the health system should respond to calamities beyond COVID-19. This study uses the COVID-19 pandemic as a primary backdrop and subject for analysis with the goal of developing a strategy to ensure essential health services while taking into account the indeterminacy of the term "essential" in disaster situations. To that end, knowledge was developed to ensure essential health services in future disasters by explaining the indeterminacy of essential health services and reviewing the process of establishing essential health services based on indeterminacy as well as the framework for ensuring essential health services. This research was divided into three sections. The first section theoretically reviewed the health care system and necessity during the disaster period. In the second part, a preliminary work list of essential health services was developed to be used in determining the scope of essential health services, and in the third part, monitoring, one of the small strategies, was implemented as an example of the COVID-19 pandemic. Chapter 2. In the theoretical resources and essential medical boxes, three concepts were reviewed. The first is a disaster in the context of essential health service, the second is essential and need as a concept presenting the normative orientation of essential, and the third is health system resilience as the health system's operating principle. The essential health service cube was proposed as a conceptual framework based on the review to address the indeterminacy of essential health services and the practical need for ensuring essential health services. If social vulnerability is central to a disaster setting, the essential health services provided during the disaster result from the social vulnerability embedded in the health system interacting with external risks or harm. The social understanding of disasters and the scope and content of essential health services that must be provided flow over time and space and have an indeterminate nature that no one person can handle alone. This indeterminacy highlights the importance of including a participatory process and deliberation that fosters a shared understanding and leads to necessary (social) changes in ensuring essential health services during disasters. However, the health sector's high technological complexity exacerbates indeterminacy and makes it difficult for citizens, experts, and governments to develop a shared understanding of events. The theory of need, on the other hand, suggests that it is impossible to create an irrefutable and "objective" list of needs on which everyone can agree. Instead, it suggests that determining essential health services is a political process, because needs are derived through competing people's various needs. This process should occur between the minimum level of social participation and the level of participation in the process of determining people's lives, with the absolute condition of the worst-off serving as a reference point. In other words, the equity approach is ingrained in the provision of essential health services during a disaster. A health system that can guarantee essential health services during a disaster should use peacetime (inter-disaster time) to actively consider time as a major running variable to adjust the system to future disaster situations. The concept of health systems resilience was used as a basic framework, and its three dimensions, absorptive capacity, adaptive capacity, and transformative capacity, were combined with Archer's morphogenetic theory to reinforce the theory's dynamic nature. Furthermore, it was intended to increase the theory's specificity and practicality by combining the framework with crisis standard of care, which contained specific contents to demonstrate absorptive and adaptive capacity in medical services. Based on these theoretical resources, a framework for determining the tentative contents of essential health services was developed, consisting of three dimensions: type of health services, health needs, and time scope. The process of determining the scope and content of essential health services is a social one, not one conducted by experts. However, there are almost no processes or spaces that allow it. Conscious of this practical absence, the following two chapters carried out tasks in the previous and later stages, based on the premise of a social consensus process. Specifically, the previous step of developing a preliminary list of essential health services to be included in the social consensus process using the essential health service cube (Chapter 3) and the subsequent step of monitoring the essential health service cube each area of the essential health service cube (Chapter 4) were done. Chapter 3. The process of establishing essential health services was examined, focusing on the discussion of Kapiriri et al. (2020), and the location of the process of establishing essential health services according to the uncertainty of essential health services was outlined. This means that health officials have decided that it is an essential health service that should be examined and guaranteed rather than ignored before creating a work list to ensure essential health services during disasters. To create a working list, it is necessary to decide who to consult and what standards and procedures to use to make decisions. This necessitates explicit consideration of time because when the disaster lasts more than two years and ends in three months, the scope of essential health services is bound to change. In other words, the same principle applies to determining the contents of essential health services, just as both essential and need are not stable, regardless of time but continuously changing. Based on the schematic process of setting up essential health services, health services were classified and ranked in terms of importance using the essential health service cube developed earlier. Instead of developing a new classification system, the classification system used in existing health systems, such as DRG and OPG, was arranged to make decisions quickly in emergency situations. Using expert opinions, the process of developing a working list of essential health services to be presented in the social consensus process was explained, and the actual list and presentation method were demonstrated. Chapter 4. In the case of essential health coverage, we propose the health system's principle for ensuring essential health services in a disaster situation, explain the principle of essential health services monitoring in light of the essential health service guarantee policy, and examine the outcome and process indicators. A socially agreed-upon vision for a desirable future should be created in the pre-disaster or inter-disaster period and forecasting and backcasting should be based on this. During disasters, the essential health service guarantee policy is based on the premise that the transition of the entire health system with forecasting and backcasting is divided into three categories: monitoring, designation, and direct provision. Monitoring is the process of monitoring the changing use of essential health services, designation is the process of granting formal functions and authority to medical institutions and associated entities that can provide adequate qualities and quantities of health services, and direct provision is the process of establishing medical institutions and directly providing health services in areas where monitoring or designation is insufficient. Various policies to improve the performance of the health system during the inter-disaster period, such as appropriately allocating resources and filling empty spaces while keeping disasters in mind, are similar to the policy of ensuring essential health services during disasters. Monitoring was carried out in accordance with the framework of essential health service guarantee, taking into account both the time when the event occurred and the time of observation, given that there is always a time gap between the occurrence and observation of health service utilization changes. Excess mortality was chosen as an outcome-lagging indicator, and three disease groups (colorectal cancer surgery, dialysis, and pneumonia) representing each area of the essential health service cube were chosen as a process-lagging indicator. The analysis of excess mortality, which corresponds to the outcome-lagging indicator, shows that the changes that occurred may not correspond to people's usual expectations, and that the specific aspects of the changes may vary significantly from population to population. Colorectal cancer surgery, a process-lagging indicator, demonstrates the impact of population groups that are disproportionately affected by hospital accessibility due to social distancing and highlights the need to identify and respond to population groups that will be more vulnerable because of social changes. Dialysis, the second case study, demonstrates that existing social vulnerabilities persist and worsen during disasters, and that they can only be avoided by intervening proactively in pre-disaster social vulnerabilities. The third analysis, pneumonia, suggests the importance of closely examining their lives, and there are population groups that do not enjoy much of the benefits while the pattern of disease is generally changed to an advantageous side due to disasters. Theoretical location emphasizes the importance of monitoring not to confirm the presence or absence of disaster impacts but to help to make specific decisions by directing the need for follow-up measures such as designation or direct provision by politically accountable agents. Furthermore, in the case of a socially vulnerable population, it is necessary to interpret the impact of the disaster period in comparison to the general population, as well as respond to and interpret the worst situations that the population may face in all cases. The contributions of the study are as follows: ● The study attempted to develop a practical plan for how the Korean health system should respond to future disasters using the COVID-19 pandemic as an example. The study's attempt to weave various policies into a framework can be used as a basic framework to envision the health system's prospects. ● The study examined concepts such as disaster, need, essential, and health system resilience before conducting a theoretical synthesis centered on the specific policy goal of ensuring essential health services during a disaster. The theorization will be one of several efforts to strengthen the nature of health sciences as a social science concerned with society as an open system. ● The study used a case study to develop a working list of essential health services associated with the ensuring strategy. It also presented monitoring results that were mindful of social vulnerability by utilizing relatively widely available national health insurance claim data. The principle of the health system to practically protect people's lives during disasters was explained in this paper, and the necessary conditions to implement them were investigated. It is hoped that by synthesizing theoretical knowledge and connecting it to real-world problems, the current state will be altered in order to respond to future crises. 누구나 보편적으로 좋은 건강을 향유할 수 있어야 한다는 보편적 건강보장의 가치는 많은 사회의 규범으로 공유되고 있다. 세계보건기구는 보편적 건강보장을 모든 사람이 각자 필요로 하는 보건의료서비스를 필요로 하는 시간과 장소에서 경제적 어려움 없이 접근할 수 있는 것이라 규정한다. 여기서 보건의료서비스는 건강증진과 예방, 치료, 재활, 완화의료에 이르는 서비스 전체를 아우르는 것으로, 좁은 의미의 ‘의료’로 통칭하는 범위를 넘는다. 보편적 건강보장은 건강을 내용으로 인류의 진보를 추구하는 정적인 개념을 넘어 건강에 영향을 미치는 다양한 외부요인을 통제하는 사회적 안전망의 기능까지 포함하기 때문이다. 2019년 말 시작된 코로나19 범유행은 ‘구매’와 ‘재정적 보호’가 보편적 건강보장의 부분일 뿐임을 여실히 드러내며 안전망으로서 보편적 건강보장의 의미를 다시금 부각하고 있다. 건강보장에 대한 협소한 관점으로는 코로나19 범유행에 대응하는 보건의료체계를 기획하고 실현할 수 없다는 인식이 주류화되고 있다. 그러나 코로나를 넘어 재난 전반에 대응해 보건의료체계가 어떤 방식으로 작동해야 사람들의 건강을 너르고 형평하게 보장할지에 대한 지식은 충분하지 못한 것으로 보인다. 이 연구는 코로나19 범유행 상황을 핵심 맥락이자 분석의 소재로 삼아 재난 상황에서 필수의 불확정성(indeterminacy)을 고려하여 필수의료를 보장하기 위한 전략을 세우려는 것이다. 이를 위해 필수의료의 불확정성을 설명하고, 불확정성에 기반한 필수의료의 설정 과정과 필수의료 보장의 얼개를 검토함으로서 향후 발생할 재난 상황에서 필수의료를 보장하기 위한 지식을 생성하고자 하였다. 이 연구는 이와 같은 관점에서 세 부분으로 구성하였다. 첫 번째 부분에서는 재난, 필수, 보건의료체계를 이론적으로 검토하였다. 두 번째 부분에서는 필수의료의 설정 과정을 개괄하고 필수의료의 범위를 정하는데 사용할 필수의료의 잠정적 작업목록을 만들고, 마지막으로 세 번째 부분에서는 검토한 이론적 자원에 기반하여 필수의료 보장의 얼개를 짜고, 소전략의 하나인 모니터링을 코로나19 범유행을 사례로 삼아 실제로 수행해보는 순서로 이루어졌다. 2장. 이론적 자원과 필수의료상자에서는 필수의료 보장의 맥락으로 재난, 필수와 필수의 규범적 지향을 제시하는 개념으로 필요, 보건의료체계의 작동원리로 대응탄력성을 검토하고 필수의료의 불확정성과 필수의료 보장을 위한 실용적 필요 모두를 충족시키기 위한 개념적 틀로 필수의료상자를 제안하였다. 재난의 중심에 사회적 취약성 개념을 두면 재난 시기 필수의료 문제는 의료체계에 내장된 사회적 취약성이 외부에서 기인한 위험 또는 위해와 상호작용한 결과가 된다. 재난이 사회적으로 이해되는 방식과 보장되어야 하는 필수의료의 범위와 내용은 모두 시간과 공간에 따라 유동하는 것으로 누군가가 하나로 정해줄 수 없는 성격을 띤다. 이런 불확정성은 공통의 이해를 만들어 내고 그를 통해 필요한 (사회적) 변화를 이끌어내는 참여와 숙의의 과정이 재난 시기 필수의료 보장의 전략에 포함되어야 할 필요성을 제기한다. 그러나, 보건의료 영역의 높은 전문성은 이런 불확정성을 증폭하고, 시민 일반과 전문가/정부가 사건에 대한 공통의 이해를 만들기 어렵게 만드는 극복해야 할 조건으로 위치한다. 그러나 필요의 이론은 반박할 수 없고, 누구나 동의할 수 있는 ‘객관적’인 필요의 목록을 구성하는 것이 불가능하고, 대신 사람들의 다양한 욕구가 경합하는 과정에서 필요가 도출된다는 점에서 필수의료를 정하는 일은 곧 정치 과정임을 시사한다. 이 과정은 사회적 참여를 최소한으로 방해받는 수준(참여 최적)에서 사람들의 삶의 양식을 결정하는 과정에 참여할 수 있는 수준(임계 최적) 사이에서 이루어져야 하며, 여기서 판단의 준거는 가장 나쁜 처우를 받는 사람(worst-off)의 절대적 조건으로 재난 시기 필수의료 보장은 곧 형평 접근을 내장하고 있다. 이런 방식으로 재난 시기에 필수의료를 보장할 수 있는 보건의료체계는 시간을 체계의 주요 변수로 적극적으로 고려함으로써 평시를 재난 상황을 염두에 두고 체계를 조정하는 시기로 활용할 수 있어야 한다. 이를 지시하는 기본 틀로 보건의료체계의 대응탄력성 개념을 활용하되, 그의 세 차원인 흡수 역량, 적응 역량, 전환 역량을 Archer의 형태발생 이론(morphogenetic theory)과 결합하여 이론의 동적인 성격을 강화하였다. 더불어 의료서비스에서 흡수 역량과 적응 역량을 발휘하기 위한 구체적인 내용을 담은 틀로 위기의료표준을 더해 이론의 구체성과 현실적합성을 높이고자 하였다. 이런 이론적 자원에 기반하여 필수의료의 잠정적 내용을 결정하기 위한 틀로 보건의료서비스, 보건의료필요, 시간적 범위로 구성된 필수의료상자를 만들었다. 필수의료의 내용과 범위를 정하는 과정은 전문가의 것이 아니라 사회적 과정이지만 현실에는 그를 가능하게 하는 절차 혹은 공간이 사실상 존재하지 않는다. 이런 현실적 제약을 고려하여 이어지는 두 개의 장에서는 사회적 합의과정의 존재를 전제로 하여 각각 앞 단계와 뒷 단계에 위치하는 작업을 수행하였다. 구체적으로는 필수의료상자를 이용하여 사회적 합의 과정에 투입될 필수의료의 작업목록을 만드는 앞 단계 작업(3장)과 필수의료상자의 각 영역에 속하는 의료서비스의 영향을 실제로 모니터링하는 뒷 단계 작업(4장)을 각각 수행하였다. 3장. 필수의료의 설정에서는 Kapiriri et al(2020)의 논의를 중심으로 필수의료 설정 과정을 살피고, 필수의료의 불확정성에 따른 필수의료 설정 과정의 위치를 개괄하였다. 재난 시기 필수의료 보장의 틀에서 작업목록을 만드는 일은 코로나19 범유행으로 인해 영향을 피할 수 없다고 하더라도 이를 방치하는 대신 건강당국이 나서 살피고, 보장해야 하는 것으로 필수의료라는 것이 있다는 판단을 내렸다는 뜻이다. 이와 같은 작업목록을 만들기 위해서는 누구에게 의견을 물을 것인지, 또 어떤 기준과 절차로 의사결정을 할 것인지에 대한 결정을 필요로 한다. 여기에도 시간에 대한 명시적인 고려가 필요한데 (i) 필수의료를 보장하는 작업은 재난이 발생한 이후에 이루어지는 것이 아니라 재난이 일어나기 전에 이미 준비가 되어 있고, 재난이 발생한 이후에는 상황에 맞도록 준비된 내용을 다듬는 방식의 정책 집행이 필요하며, (ii) 2년이 넘는 시간 동안 재난이 지속되는 상황과 3개월이면 끝나는 상황에서 필수의료의 범위가 달라질 수밖에 없기 때문이다. 즉, 필요와 필수가 모두 시간에 무관하게 안정적인 존재(being)가 아니라 계속해서 그 내용을 맞춰보고 채워 나가는 하기(doing)이듯, 필수의료의 내용을 정하는 일 역시 동일한 원리가 적용된다. 이런 필수의료 설정의 개략적인 과정에 기반하여 앞에서 개발한 필수의료상자를 틀로 삼아 보건의료서비스를 분류하고, 대략적인 중요도의 순위를 매겼다. 보건의료서비스를 분류하는 과정에서는 새로운 분류체계를 사용하는 대신 DRG, OPG와 같은 기존의 보건의료체계에서 활용되던 분류체계를 이용하여 긴급한 상황에서 빠르게 의사결정을 내릴 수 있도록 안배하였다. 이런 과정을 통해 전문가의 의견을 바탕으로 사회적 합의 과정에 전문가의 의견으로 제시될 필수의료의 작업 목록을 만드는 과정을 설명하고, 실제 만들어진 명단과 제시방식을 시연하였다. 4장. 필수의료 보장의 얼개와 사례에서는 재난 상황에서 필수의료를 보장하기 위해서는 보건의료체계가 어떤 원리에 따라 작동해야 하는지를 한국의 기존 정책과의 연관성 안에서 제안하고, 필수의료 보장정책의 얼개를 고려하여 필수의료 모니터링의 원리를 설명하고 결과 지표와 과정 지표에 대한 사례 분석을 수행했다. 재난전기 혹은 재난간기에는 바람직한 미래에 대한 사회적으로 합의된 전망(vision)을 만들어야 하며, 이를 기반으로 미래로 나아가는 예측(forecasting)과 미래에서 돌아오는 예측(backcasting)이 모두 필요하다. 전향예측과 후향예측을 주 전략으로 하는 전체 보건의료체계의 전환이 작동한다는 전제로 재난 시기 필수의료 보장정책은 모니터링, 지정, 직접 제공의 세 가지로 나눌 수 있다. 모니터링(monitoring)은 필수의료의 이용이 변화하는 양상을 살피는 것, 지정(designation)은 적절한 질의 필수의료를 필요에 부합하는 양으로 제공할 수 있는 의료기관 및 관련 주체에 공식 기능과 권한을 부여하고 일련의 지원을 제공하는 것, 마지막으로 직접 제공(direct provision)은 의료서비스의 시공간적 제약을 고려했을 때 모니터링이나 지정만으로 충분하지 않은 지역에 필수의료서비스 제공역량을 갖춘 의료기관을 세우고 건강당국이 서비스를 직접 제공하는 것이다. 평시 보건의료체계의 성과 향상을 위한 여러 정책에서 재난 시기를 염두에 두고 자원을 적절하게 배치하고 비어 있는 공간을 채우는 일이 곧 재난 시기 필수의료 보장정책과 크게 다르지 않다는 뜻이다. 필수의료 보장의 얼개에 근거하여 의료이용 변화의 발생과 관측 사이에 시간적 간격이 존재한다는 점에서 사건의 발생시점과 관측시점 모두를 고려한 방식의 모니터링을 수행하였다. 결과-후행 지표에 해당하는 초과사망과 과정-후행 지표 중 필수의료상자의 각 영역을 대표할 수 있는 세 가지 질병군(대장암 수술, 투석, 폐렴)을 골라 건강보험 청구자료를 분석하였다. 결과-후행 지표에 해당하는 초과사망 분석은 사람들이 갖고 있는 통상적인 기대와 실제 발생한 변화가 일치하지 않을 수 있고, 변화의 구체적인 양상은 인구집단에 따라 상당히 다를 수 있다는 사실을 실증한다. 과정-후행 지표에 해당하는 대장암 수술은 사회적 거리두기에 따라 병원 접근성에 영향을 많이 받는 인구집단에서 발생한 영향을 보여주며, 사회의 변화가 더 취약하게 만들 인구집단을 확인하고 대응할 필요성을 제기한다.. 두 번째 사례 분석인 투석은 기존의 사회적 취약성이 재난 시기에 지속, 강화되는 양상을 보여주며, 평시에 존재하는 사회적 취약성에 사전적으로 개입해야 이를 막을 수 있다는 점을 보여준다. 세 번째 분석인 폐렴은 재난으로 인해 질병의 양상이 대체로 유리한 쪽으로 바뀌는 중에도 그로 인한 이익을 크게 누리지 못하는 인구집단이 존재하며, 이들의 삶을 촘촘하게 살피는 일의 중요성을 시사한다. 이론적 위치를 고려하는 분석은 모니터링이 단지 재난 영향의 유무를 확인하는 데서 그치지 않고 정치적 책임이 있는 주체의 필수의료 지정, 직접 제공과 같은 후속 조치의 필요성을 지시하여 구체적인 의사결정을 바꾸기 위해 수행되어야 한다는 점을 강조한다. 더불어 사회적으로 취약한 조건에 처한 인구집단의 경우 일반 인구집단과 비교해서 평소에도 실현되지 못한 의료필요가 있을 가능성을 염두에 두고 재난 시기의 영향을 해석할 필요가 있고, 예상되는 변화가 나타나거나 나타나지 않은 모든 경우 해당 인구집단이 처할 수 있는 가장 나쁜 상황을 염두에 두고 대응하고 결과를 해석할 필요가 있다. 연구의 기여는 다음과 같다. 첫째, 연구는 코로나19 범유행이라는 징후적 사건을 사례로 한국의 보건의료체계가 미래의 재난에 어떻게 대응해야 하는지에 대한 실용적 기획을 그려내고자 하였다. 여러 정책을 하나의 틀에서 엮어내는 이 연구의 시도가 향후 보건의료체계의 전망을 구상하는 기초 자료로 활용될 수 있기를 기대한다. 둘째, 연구는 다소 기술적으로 다루어져 왔던 재난, 필수, 필요, 보건의료체계의 대응탄력성 등의 개념을 이론적으로 검토하고 재난 시기 필수의료 보장이라는 구체적인 정책 목표를 중심으로 엮어내는 이론적 종합을 수행하였다. 개방 체계로서 사회를 다루는 학문으로서 보건학의 사회과학적 성격을 강화하는데 기여하고자 하는 기획의 하나로 자리매김할 수 있기를 바란다. 셋째, 연구는 앞에서 검토한 재난 시기 필수의료를 이론으로 삼아 필수의료의 작업 목록을 정하고, 필수의료 보장 전략과 연결하고, 비교적 널리 사용되는 국민건강보험 청구자료를 이용하여 사회적 취약성을 염두에 둔 모니터링 결과를 제시하는 사례 연구를 수행하였다. 이 논문에서는 재난 시기 사람들의 삶을 실질적으로 지키기 위한 보건의료체계의 작동 원리를 설명하고, 이를 현실에서 구현하기 위해 필요한 조건을 탐색하였다. 이론적 지식을 종합하고 현실의 문제와 연결지음으로써 다시 찾아올 위기에 대응할 수 있도록 현재의 모습을 바꾸어 나가는 데에 작게나마 기여할 수 있기를 바란다.

코로나19 팬데믹에서 국가별 보건의료체계 수준이 방역조치 강도에 미치는 영향 - 정부신뢰의 조절효과를 중심으로 -

이민주 서울대학교 대학원 2022 국내석사

신종 코로나바이러스 감염증(코로나19)은 2019년 12월 중국 우한에서 처음 발생한 이후 전세계 모든 국가에 걸쳐 동시다발적으로 발생했다. 효과적인 대응 방법에 대한 이해가 부족하고, 백신과 항바이러스 약물이 없었던 초기 감염병 상황에서 각국 정부는 사회적 거리두기 등 비약물적 개입을 중심으로 한 방역조치를 실시했으나, 그 강도와 기간은 서로 다르게 취해졌다. 행정학, 사회학, 정치학 및 보건의료 분야 문헌들은 정부의 방역조치 대응에 있어 보건의료체계 대응역량과 감염현황을 공통적으로 고려된 조건으로 지적하고 있다. 흥미로운 점은 정부의 정책 결정에서 정부신뢰가 미치는 영향이다. 정부신뢰는 국민의 정책순응과 협력, 정책지지 또는 정부의 정당성으로 작용하며, 일관적이기보다는 성공적인 정책대응을 촉진하거나 오히려 방해하는 역할로 작용할 수 있다. 본 연구는 팬데믹 대응이란 공통의 국가적 과제에 당면하여 각국 정부가 방역 조치의 강도를 결정하는 과정에서 영향을 미치는 감염 및 신뢰 조건을 살펴보는 것이 목표이다. 연구를 위해 보건의료체계 수준과 정부신뢰, 방역조치 강도와 관련한 오픈데이터 소스를 활용했다. 방역조치 강도로는 옥스퍼드 대학교의 코로나19 정부대응 추적의 제한 및 보건조치 지수를 선정하였다. 독립변수로는 보건의료체계 수준을 보건의료치료 수준과 보건의료재정 수준으로 분류하였다. 보건의료치료 수준의 세부 변수로 병상수와 의료인력인 의사수, 간호사·조산사수를 선정하고, 보건의료재정 수준으로 정부의료비지출로 정하였다. 조절변수는 웰컴 글로벌 모니터의 정부신뢰와 정부의 보건의료권고 신뢰를 투입하였다. 그 외 통제변수로는 민주주의 지수, 1인당 국민총소득(GNI), 인구 100만 명 당 누적 감염자수를 정했다. 분석 대상 국가는 변수의 결측치를 제외한 후 총 92개국을 선정하고, 기초통계와 다변량 회귀분석을 시행하였다. 본 연구의 분석 결과, 정부신뢰가 높아질수록 보건의료체계 수준인 병상수가 방역조치 강도에 미치는 영향이 완화되었다. 이는 각 국가의 보건의료 체계 수준이 방역 강도에 미치는 영향에 미친 조절효과가 있음을 뒷받침하는 결과이다. 그러나 본 연구의 결과는 횡단 연구라는 한계가 있어 역동적인 코로나19 상황을 반영하기에 시간적 격차가 존재한다. 또한, 정부신뢰와 방역조치 강도가 복합적 요소로 구성되어 있어 연구 결과가 제한적이다. 이와 같은 한계에도 불구하고 본 연구의 결과는 생업과 일상에 큰 사회적 비용을 초래하는 방역조치의 의사결정에서 국민과 사회가 정부에 부여하는 사회적 정당성을 상징하는 정부 신뢰가 갖는 함의를 실증적으로 분석함으로써, 감염 예측 고도화, 공중보건 재난대응 역량강화 등과 더불어 정책과 정부의 신뢰를 관리하고 강화하는 노력이 중요하다는 점을 엿보도록 할 자료를 제공했다는 점에서 의의가 있다. Since the novel coronavirus infection(COVID-19) first had occurred in Wuhan, China in December 2019, and occurred simultaneously in all countries around the world. In the initial infectious disease situation where there was a lack of understanding of effective response methods and no vaccines and antiviral drugs, governments of each country implemented quarantine measures centered on non-pharmacological intervention measures such as social distancing, but the intensity and duration were different. Public administration, political science, and public health literature point out that the health care system and infection status are commonly considered conditions when responding to the government's quarantine measures. The most interesting is the effect of trust in the government’s policy-making. Government trust acts as the people's policy compliance cooperation, policy support, or government legitimacy, and can lead to facilitating or hindering policy responses. The purpose of this study is to examine the infection and trust conditions that influence the process of a government decision on the stringency to respond to a pandemic in terms of the common national task. For the study, open data sources related to the level of the health care system, government trust, stringency from World Health Organization, Wellcome Global Monitor 2018, Oxford COVID-19 Government Response Tracker. As an independent variable, the health care system level was classified into health care treatment level and health care finance level. As detailed variables of the level of health and medical treatment, the number of beds, doctors, as well as the number of nurses and midwives were selected, and the government medical expenditure was set as the level of health care finance. The moderator variables were the government trust of the Welcome Global Monitor and the trust in the government's health advice. Other control variables were The Economist's Democracy Index, the World Bank's Gross National Income (GNI), and the Johns Hopkins University Center for Science and Technology Information (CSSE), the cumulative number of infections per million people. A total of 92 countries were selected for analysis after excluding missing values ​​of variables, and basic statistics and multivariate regression analysis were performed. Results indicated that the higher the trust in the government, the less the effect of the number of beds, which is the level of the health care system, on the stringency. Trust in the government moderated the positive effect of the number of beds on the stringency. However, the results of this study have limitations as they are cross-sectional studies. Therefore, there is a time gap to reflect the dynamic COVID-19 situation. In addition, trust in the government and stringency are composed of complex factors, so the research results are limited. Despite these limitations, the results of this study are based on empirically analyzing the implications of government trust, which symbolizes the social legitimacy that the people and society give to the government, in decision-making on stringency that cause large social costs in livelihood and daily life. Significantly, it provided data to show the importance of efforts to manage and strengthen trust in policies and governments, along with advances in infection prediction and public health disaster response capabilities.

사회 연결망 분석을 이용한 국제사회의 대북지원 보건의료분야 협력 네트워크 구조

나숙인 서울대학교 대학원 2020 국내석사

국제사회와 한국 정부의 국제사회를 통한 대북지원은 북한의 핵 도발로 인한 변화에 따라 지원 규모의 차이는 있어 왔지만 지속적인 인도적 지원을 도모해왔다. 특히, 보건의료분야에 대한 꾸준한 지원은 북한이 보건의료분야에 대하여 비정치적 맥락의 성격을 갖고 있다고 생각하는 입장과 일치하기 때문이다. 그리하여 본 연구는 그동안 국제사회의 공식적인 보건의료 지원영역과 지원주체는 어떠한 양상과 속성을 갖고 있으며, 이들의 분야의 협력적 네트워크 구조는 어떤 특징을 가지는지에 대한 연구목적을 갖는다. 기존의 연구들은 보건의료분야의 관점에서 시작하는 국제사회의 북한 보건의료 원조에 협력하는 다수 행위자들 간의 상호작용의 패턴을 분석하기보다는 거시적인 측면에서 국제사회의 대북원조와 북한에 지원되는 보건의료분야의 개별 국제기구의 활동 초점을 중심으로 한 연구들이었다. 본 연구에서는 사회 연결망 분석방법을 이용하여 국제사회에서 북한을 중심으로 이뤄지는 보건의료분야의 대북원조 협력 연결망 구조를 파악하기로 하였다. 연구 자료로 OECD의 통계 데이터 베이스인 원조목적코드(CRS)와 OCHA의 재정추정서비스(FTS)를 활용하여, 1973년부터 2019년까지 지원된 31개 보건의료 지원영역과 해당 영역에 원조를 참여한 45개 지원주체와 이들 중 34개의 지원주체와 핵심 중간기관에 대한 분석을 각각 제시하였다. 핵심지원영역과 지원주체에 대한 분석결과는 북한은 31개의 세부영역 중 Material relief assistance and services(MRAS)가 전체 영역의 34.6%로 상회하였다. 그 다음으로는 Basic health care(BHC) 10.9%와 Basic nutrition(BN)7.3%가 가장 많은 지원을 받았다. 다음으로 지원영역과 지원주체에 대한 네트워크 분석 결과전체 네트워크에서 핵심 영향력을 가진 지원주체와 중재자 역할을 알 수 있는 중앙성 분석을 실시한 결과, Unicef는 전체 네트워크에서 핵심적 위치에 자리잡고 있으며, 위세중앙성 분석 결과 역시도 지원 주체 간의 중재자 역할을 하고 있는 것으로 나타났다. 지원영역과 지원주체에 대한 네트워크 분석결과의 특징을 정리하자면, 첫 번째 분석결과인 세 가지 핵심 지원영역과 전체 네트워크에서 활발한 지원을 받은 지원영역 세 분야가 일치하는 것으로 나타났다. 하지만 양적으로는 MRAS의 지원이 가장 높지만 BN에 대한 전체 네트워크의 중앙성이 더 높게 나왔다. 이는 BN에 대한 지원주체들이 더 넓고 다양한 연결망을 갖고 있다는 것을 의미한다. 두 번째 질문에 대한 분석결과는 34개의 국가들이 가장 많은 지원과 참여를 해 온 중앙기관은 Unicef, WFP로 전체 네트워크 내 연결중심성 값은 0.5로 동일한 결과가 나왔다. 그 다음으로는 IFRC로 연결중심성 값은 0.4117 이었다. 다음은 위세 중앙성 분석을 통하여 중앙기관 연결망 내에서 응집된 그룹의 결과를 통하여 유사한 목적을 갖고 있는지 알아보았다. 40개 중간기관의 위세 중앙성 분석 결과 네트워크 내에서 강한 응집력을 보인 기관들의 집단은 IFRC, Red Cross, OCHA, WFP로 나왔다. 이들 기관은 지원국가와 중심기관 연결중심성 분석 결과에서 모두 상위 10위 안에서 핵심 기관으로 선택되거나 중심 협력국가 많은 기관들이었다(연관 국가 스위스, 스웨덴, 노르웨이, 독일, 호주, 덴마크). 국제사회를 통한 북한의 보건의료분야에 대한 협력적 네트워크 구조에 대한 분석은 본 연구에서 사용한 두 가지 자료원만으로 많은 한계성을 갖고 있다. 북한의 비공식적 지원형태와 국제사회의 비국가 행위자들의 관계망 역시도 활발하기 때문이다. 그러나 본 연구는 국제사회의 공식적인 자료를 통하여 지원영역에 대한 세부분야와 지원주체들의 관계적 특성을 도출하여 국제사회의 북한에 대한 보건의료분야에 대한 실증적 근거를 마련하고자 하였다는 데에 의의를 둔다. Although the amount of aid channeled varied with North Korea’s nuclear provocation, the development assistance to North Korea from the international community and South Korean government via the international community have been fairly consistent. Aids directed to North Korea’s health care sector, in particular, have been relatively consistent mostly due to the non-political nature of the health care sector. This study, thus, aims to evaluate which sectors among health care have received the assistance and who are the main donors of it. It also aims to figure out some of the main characteristics of the network structure through social network analysis. Most of the previous studies focused on the activities of individual international organizations from a more macro level rather than analyzing the interaction patterns among the stakeholders involved in North Korea's health aid from a public health perspective. This study aims to layout the network structure among the stakeholders involved in North Korea’s health aid through social network analysis. Data have been obtained from the Organization for Economic Co-operation and Development Creditor Reporting System (OECD-CRS) and United Nations Office for the Coordination of Humanitarian Affairs (OCHA) Financial Tracking Service (FTS) from 1973 to 2019. Analysis was conducted based on 31 sub-sectors in health care and 45 stakeholders involved. Centrality analysis was also conducted among 34 stakeholders (out of 45) with organizations playing the central role in the network structure. Results indicated that out of 31 sectors that received the assistance, 34.6% of it was channeled towards the Material Relief Assistance and Services (MRAS) sector where it ranked the top. The next highest was the Basic Health Care (BHC) sector, where 10.9% of aid was channeled to this sector. Basic nutrition (BN) was the third highest where 7.3% of the aid was directed towards this sector. The results of the network analysis conducted among all the sectors and stakeholders involved indicated that UNICEF played a crucial role in the network structure of North Korea’s health aid. Results for centrality analysis and eigenvector centrality analysis, too, indicated that UNICEF was the key and most influential mediator in the entire network structure. The results for network analysis showed that the top three sectors (1. Material Relief Assistance and Services (MRAS) 2. Basic Health Care (BHC) 3. Basic Nutrition (BN)) that received most assistance collided with the top three sectors that had the most active network connections. However, empirical-wise, assistance towards the Material Relief Assistance and Services (MRAS) sector was highest but Basic Nutrition (BN) had higher centrality than MRAS. This indicates that there are more stakeholders involved in the BN sector, which means network structure among the BN stakeholders is comparatively more diverse as compared to other sectors. Results also indicated that out of all 34 stakeholders (countries and organizations), UNICEF​ and WFP were the two main mediators in the network structure. The degree of centrality for both UNICEF and WFP was 0.5. IFRC was the next highest, where its degree of centrality was 0.4117. Next, through the analysis of eigenvector centrality, network among the aggregated group around the central agency was analyzed. The results of eigenvector centrality analysis indicated that among 40 mediating organizations, IFRC, Red Cross, OCHA, and WFP showed the strongest aggregation. All of these organizations were either one of the top 10 central organizations or were organizations that had influential countries involved (influential countries such as Switzerland, Sweden, Norway, Germany, Australia, Denmark) With only two open data sources available to analyze network structure of sectors and stakeholders involved in North Korea’s health care sector, this study has its limitations. Moreover, this is also because the assistance directed to North Korea via the unofficial (not openly documented) route is still known to be fairly active. This study, however, was conducted with the aim to establish the empirical grounds by providing network analysis of North Korea’s health care sector. The significance of the study lies in the attempt to analyze the characteristics of the sectors that received assistance and the network structure of stakeholders involved via using the official open data.